3 destinos, 2 lenguajes y un único cuidado...

Entrada para el "Carnaval de cuidados" sobre la temática de los informes de enfermería.

Cuando se da un intercambio de ideas sin prejuicios ni prepotencia se obtiene el mejor fruto de la llamada "inteligencia colectiva".

Tratando de responder a la necesidad mostrada por los usuarios de recibir información sobre la atención recibida de modo que le fuese fácil de entender surgió la duda de si los llamados "informe de cuidados de enfermería" (ICE) deben contener lenguaje técnico-profesional o estar adaptados a su destinatario legal: el paciente. Se habló básicamente de que los informes SI deben contener lenguaje técnico mientras que las RECOMENDACIONES deben estar redactadas de modo que garanticen su compresión por parte del usuario.

Mi análisis y mi experiencia con este tema son limitados, pero me llama la atención la aparente "desconexión" entre los dispositivos asistenciales (como si el paciente fuese una persona diferente en cada nivel de atención) y el reflejo de esa desconexión al plano documental. Muchas veces ese desconocimiento viene "de dentro" pues much@s 'individu@s' llamados a 'empujar' en el sentido de mejorar el reflejo de la comunicación de las necesidades de cuidados entre profesionales se desmarcan con desprecio cuando no tratan de bloquear cualquier avance escudándose en una supuesta actitud despectiva de los compañeros de ese "otro lado".

Ahora bien
¿a quien destinamos nuestros cuidados y por ende la información a la que legalmente tienen derecho?
-A los pacientes...
¿sólo? (···)

Claro que no. Los ICE son un derecho del usuario pero tienen otros dos "destinos" que no debemos olvidar:

*Un destino "Institucional" que puede tener como consecuencia su uso para la distribución de los recursos a asignar en el cuidado de los ciudadanos y que sirve claramente de herramienta de investigación de la seguridad, eficacia y eficiencia de los cuidados que se prestan. También entraría en este destino del ICE el servir de herramienta base de la continuidad asistencial entre niveles asistenciales... pero ello requiere (creo) un desarrollo más profundo.

*Un destino "Legal" que sirve como certificado de lo que los profesionales valoraron, definieron, planificaron , actuaron y volvieron a evaluar durante la estancia del paciente en su institución.

¿Cómo operativizar efectivamente que el ICE sea la herramienta de continuidad asistencial que necesita el sistema de salud?

El principal problema que he observado  en lo referente a la continuidad asistencial es que, hasta hace poco, no había existido un 'repositorio común' de los documentos en los que se sustancia la asistencia sanitaria a un usuario y que cualquier alerta "punto a punto" debía pasar varios puentes de mensajería para dar con el destinatario... por desgracia en mi medio sigue siendo así; una enfermera que 'genera' un alta en una unidad debe enviar una copia de ese ICE a un punto centralizador de su centro que es quien los envía al punto centralizador de ese "otro lado" para que sea allí donde se distribuya a los profesionales que tienen a su cargo la CIP del usuario (total 36 horas siendo optimista).
Pero ¿es necesario este rollo sobre el camino del ICE?
Sólo conociendo los detalles y los porqués de nuestro actual proceder podremos remodelarlo para mejorarlo. En este caso en los lugares donde se cuenta con una "carpeta de salud" o una Historia clínica electrónica unificada la solución al problema de la alerta temprana pasa por la automatización de ciertos disparadores que pongan en el buzón del profesional adecuado el enlace al informe en cuestión. Donde no se dispone de las herramientas avanzadas las soluciones exigen la más dura de las tareas... hablar, coordinarse... querer hacerlo porque se sabe que es lo mejor para el usuario.

¿Puede el mismo documento dar la información necesaria/requerida en cada 'destino'?

Sin duda NO. Los ICE redactados desde las aplicaciones de cuidados deberían generar 2 versiones:

Una versión "resumida en lenguaje plano" impresa que incluyese las recomendaciones al paciente (con los enlaces a los recursos de apoyo web/multimedia en forma de bidi) y cuya comprensión sería necesario garantizar con un esfuerzo de "lectura conjunta" (como indicó Mª Luisa Ruiz en un comentario a la entrada anterior de este tema) desde mi punto de vista es la mejor forma de garantizar que el ICE cumple su principal función en beneficio de su destinatario legal. Esta versión quedaría incluida en formato electrónico en el repositorio institucional con un enlace a la versión completa del mismo.

Una versión "completa" no impresa incluida en el repositorio institucional con los códigos de los diagnósticos, objetivos y actividades realizadas y con los comentarios y observaciones que, al alta, se quiera hacer llegar a los profesionales que van a continuar con la labor asistencial. La entrega de la versión resumida se incluiría como actividad "al alta" con un enlace al documento entregado al usuario. La generación de esta versión del informe sería el "disparador" de la alerta dirigida al buzón del dispositivo o profesional que tenga asignada la labor de continuidad asistencial.

En fin, no me alargo más que tampoco es tanto lo que puedo aportar y espero que del intercambio surjan las ideas verdaderamente interesantes.

EDICIÓN 21/11/2014

Hoy en Facebook José Luis Castellano Cabrera comentó esto respecto a la entrada:

El documento me parece clave. Le puedo sacar partido no perdiendo de vista lo ideal, la utopía:
- que sea el paciente el que lidere su proceso salud-enfermedad, la forma en que participa y es servido por el sistema sanitario, acompañado por sus familiares y amigos
- que su paso por este sistema de atención sanitaria no sea a trompicones entre niveles escalonados o estancos, sino un paseo entre ámbitos de atención sanitaria
-que faciliten este proceso todos los profesionales implicados, liderados por enfermería (no distingo entre comunitaria / hospitalaria, especializada en valoración-gestión de casos-IC / asistencial).

La historia clínica está viva y sirve de conductor si está centrada en el enfermo y este mismo participa en la elaboración: tecnológicamente es cada vez más factible, profesionalmente sólo lo será si nos centramos en el paciente.

Atropellado resumen de un debate necesario

Ayer el Colegio de Baleares tuvo el valor y la decencia de:

*Reconocer públicamente el grado de descontento que muchas enfermeras sentimos con todo lo que rodea a la colegiación y a los colegios profesionales.
*Realizar un debate público con voces autorizadas sobre el tema contemplando los posibles puntos de vista y líneas argumentales.

En primer lugar os dejo el vídeo de las 2 horas y media de debate-coloquio

streaming de video de infermeriabaleartv en livestream.com

Las líneas argumentales "pro-colegiación" son peregrinas o han sido desmontadas por la realidad... como la de el "prestigio social"; si tras todos estos años seguimos buscando visibilizar los cuidados será que tenemos poco o ningún prestigio social (y al las pruebas del uso chabacano de la imagen de la enfermería me remito). Estoy seguro que a la línea argumental de la "solidez económica" le quedan 2 telediarios... luego saldrán los lamentos de falta de control... por no hablar de la opacidad de la mayoría de los colegios provinciales, autonómicos y de la "Máxima" opacidad.

Hay un doble debate sobre la necesidad de una organización colegial y sobre la obligatoriedad de la misma que se centra en una especie de "poder" de representación delegada... y me pregunto ¿ante quien?, ¿para qué? ¿es esa representación lo verdaderamente importante? Una profesión se ve reflejada por sus organizaciones y en cómo estas interactúan con el resto de la sociedad, no sólo con el poder político o con la administración sino con las organizaciones de los destinatarios de su servicio.

Y en todo este embrollo ¿cual es el papel de las sociedades científicas?... a mi me preocupa que a una organización se le quiera asignar el papel de "garante" de la calidad y adecuación de las actividades de formación continuada y, al mismo tiempo, se encargue de impartirlas (directamente o mediante sociedades interpuestas); me preocupa la "diversificación" de aspectos comerciales (merchandesing, software...) lejanos, a mi entender de la "salvaguarda" de los valores y ética profesional.

Sea como sea una organización que englobe a todas las enfermeras debe ofrecer un valor añadido a sus miembros y a la sociedad de la que emana y a la que sus profesionales cuidan.

Para ver lo que se fue opinando tenéis el hastag #colegiacion y su Storify.

NOTA 17/11

Como material de obligada lectura para saber los motivos de unos y de otros esta entrada de Juan F Hernandez Yañez "¿Liderazgo? No, matonismo"

Mi visión del 14/11

La sociedad en la que vivimos está en crisis, fracturada y falta de referentes, no se trata de un problema únicamente económico sino que abarca los elementos más profundos de la esencia de nuestras relaciones como sociedad.

Ante un conjunto de problemas tan importante es deseable una reacción, pero no una reacción mediada por quienes por acción y omisión han acompañado el camino hasta este punto; no una reacción que repite modelos y lenguajes de tiempos pretéritos, no una reacción que busca una revancha o un "duelo en sol" con los poderes que "nos oprimen".

Mientras quienes traten de encabezar y capitalizar la movilización y el descontento de nuestra sociedad sean parte del artilugio que nos ha traído hasta aquí, mientras no se ofrezca aire fresco y transparencia en la organización de la sociedad y en los procesos de toma de decisiones, mientras se trate de coartar e interrumpir las nacientes vías de participación de l@s ciudadan@s emancipados al fin de estructuras que piden opinión cuando les conviene y ostentosamente llaman democracia a la opacidad... en esas circunstancias que no cuenten conmigo.

El miércoles no perderé ni tiempo ni dinero en engrosar las cifras de intervenciones suspendidas porque si mi pasión es la prestación del servicio sanitario público y universal ¿con qué moral dejar a la gente sin el servicio por el que seguramente lleven esperando meses?  En la última huelga en la que me vi implicado capté la realidad de esta incongruencia cuando el éxito de la movilización se medía en "daños" a los usuarios... así no se puede avanzar...

ACLARACIÓN 13/11

Quiero aclarar que mi postura personal PARA NADA tiene que ver con la posición de algún sindicato profesional que anda vendiendo una bonita moto... que alguien les colocó... o que pactaron como cortina de humo pública a acuerdos no enunciables (si, me refiero al tema liberados).

1, 2 y punto.

Existen las redes sociales en la vida "de verdad" y en lo virtual pero ni nosotros somos lo mismo en unas y otras ni la información tiene el mismo comportamiento o le damos el mismo uso.

Nuestras redes sociales nos alimentan y nos apoyan, nos permiten adquirir conocimiento e información y nos posicionan con quienes nos rodean y consideramos iguales pero vengo observando que (en mi entorno 1.0) el comportamiento de las personas que destacan en la red social tiende a una "acaparación" de la información de todo tipo obtenida por múltiples vías y con diversas habilidades para usos meramente egoístas escusados en un supuesto 'bien común' que se desmorona entre las incongruencias del día a día y las difíciles circunstancias actuales.

Es por esto que lo mejor parece que es salir de casa como si uno fuese a un "theatre" y procurar ayudar participando sólo en las heridas que curan y dejando que el río de la rumorología con su sonido de egos que chocan se confunda con el sordo clamor de los que sólo hablan y hablan sin ofrecer NADA.

En las redes 2.0 he coincidido (y los he seleccionado tras apartar a "cacerolistas virtuales" y "vengo con mi libro" ) con gente que hace más de lo que dice, que participa arrimando el hombro, que genera ilusión y debate, que se equivoca y lo acepta... mucho me temo que mi experiencia en la red 2.0 y su reflejo en la 1.0 contradice aquella conclusión que destaqué de la tesis de Pilar Marqués:

El grado de prestigio sí aumenta con el grado de relaciones externas, de lo que se deriva que el acceso a información no redundante e innovadora otorga al individuo una posición de reputación en su equipo.

Dirán los "grandes" del gurusismo que es una visión cetrina y observacional de mi red... y no les faltará razón por eso estoy diciéndolo aquí, en la soledad de mi montaña.

Carnaval de... cuidados

Desde hace un par de días tenemos una "Tuitversación" (Conversación en twitter) que se inició con este comentario de @Bebra_enf

"Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria" A día de hoy creo asignatura pendiente bit.ly/TvXuuH
— Beatriz Braña(@Bebra_enf) octubre 31, 2012

a la entrada sobre "Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria" de la Red Ciudadana de formadores en seguridad del paciente que nos venía a recordar que la documentación que se le entrega al usuario ha de estar en lenguaje sencillo; algo que las grandes iniciativas como la Colaboración Cochrane y el Instituto Joanna Briggs  vienen haciendo desde hace tiempo.

Cerebro y cambio organizacional

Por múltiples motivos y circunstancias cada quien en su fuero interior SABE que nuestras organizaciones necesitan cambiar aunque sólo sea para adaptarse a cómo cambian nuestros usuarios y su forma de acercarse y usar los servicios que les prestamos.

Pero de saber que los cambios son necesarios a aceptar que afecten nuestro día a día, las relaciones que cada día establecemos y cómo damos solución a las barreras/problemas que surgen hay mucho camino... un camino que transcurre en nuestra mente.

Aprendiendo a ser "former"

Cada nueva faceta en nuestras interacciones sociales o laborales requiere, cuando menos, expresiones diferentes de las habilidades que pudiésemos tener o simplemente adquirir y entrenar algunas nuevas... cuando publique esta entrada ya habrán pasado unos días desde mi abandono del "lado oscuro" y seguramente aún continúe con la sensación extraña de aturdimiento, como cuando me caigo en la bici.

Recuerdo que cuando acepté embarcarme en eso la gente me daba la enhorabuena y yo respondía "Eso a la vuelta, ahora deséame suerte" y es una norma que he seguido empleando cada vez que alguien aceptaba la responsabilidad de entrar en esa zona desconocida añadiéndole mi disposición a apoyarle en lo que hubiese menester y capacidad.

Sería hora de balance sino fuese porque creo que el balance lo debe hacer la gente que me aguantó estos 3 años y medio; por mi parte lo doy por bueno si alguien cree que compartí con él algo que le resultase útil para ayudar a las personas a las que atendemos.

Durante los próximos días seguro que estaré disfrutando de mi aprendizaje en todo lo que el quirófano ha cambiado durante este tiempo y seguro que los contrastes "realidad nivel 0"  y "visión nivel 1" me llamarán la atención, sólo es una pequeña parte de esa oscuridad que intentaré ir transmitiendo mediante la etiqueta que acompaña a esta entrada.

Toca aprender a ser "former" que no "ex" cosa que en mi vocabulario dejé a las relaciones sentimentales hace ya más de 20 años... no sé si otros "former" me podrán dar algunas claves de su experiencia para no acabar siendo un "Homer" ladrador y que también todo ese aprendizaje lo pueda compartir pues no me cabe duda que hay mucha gente inteligente y capaz que puede lograr cosas desde una responsabilidad así...

No suelo insertar vídeos, pero ayer cantando esta canción...

14 anos dempois... peor, ou non.

Hoxe fai 14 anos que asinei o documento de toma de posesión e viñen traballar na administración pública dende a "explotación" da que daquela era a Fundación Hospital Verín.

Viñen principalmente porque non me gustaba o feito de que me descontaran cartos por poñerme enfermo e moito menos que me obligaran a poñerme de baixa (por varicela, para evitar contaxiar ós doentes) e me descontaran os cartos... tamén viñen porque aínda sendo fixo ó ser laboral podía darse o caso de que un día chegara e recibira unha carta anunciandome que en 15 días perdería o traballo sen mais explicación.

As condicions laborais foran draconianas nun principio (40 horas semanais e non querían paga-la nocturnidade nin aplicar ratio por ela) pero se foran achegando ás da administración. Tede en conta que eu non confundo condicions laborais con temas profesionais e de organización como as funcions e tarefas a realizar.

Logo está o tema de que unha cidade pequena ofrece mellores oportunidades para os fillos... pero non foi algo decisivo.

Agora, 14 anos dempois atópome cunha situación laboral demasiado semellante á que se supón que non quería; cunha capacidade adquisitiva mermada ata os niveis de aquel ano 1998 e con que calquera que non loitara por sacar aquela OPE ou anteriores lle vai contar o tempo como interino co mesmo valor que o meu como fixo nun futurible concurso de traslados... e non sei de onde vou sacar un sorriso...

Nosotros, el poder o el Poder de nosotros

Hoy es el Blog action day y aunque en las pasadas ediciones he participado con mi blog personal este año el tema "el poder de nosotros" me pareció que ni pintado para una de los hilos de estos últimos tiempos en la red que no es otro que la aparente vanalización de lo que compartimos y su aparente repercusión en el mundo no-virtual salvo, curiosamente, en las noticias.

Lo cierto es que en este caso hasta dudo de la traducción de la frase "the power of we" y me inclino por un paso adelante y democratizador "Nosotros, el poder" muy digna de encabezar una nueva constitución.

Esta misma semana hemos podido ver como lo que compartimos SI puede ser útil y valioso pues; aunque la ventriloquía institucional calló muchos, encabezados por @comisióngestora, mostramos algo más que una simple repulsa o un asombro descafeinado ante una sentencia decimonónica con una simbólica acción: #Thecofiaday ¿Que se podría hacer sin redes 2.0? Seguramente, pero desde los tiempos de las primeras "masas instantáneas" (flashmob) se ha visto que hay una fuerza diferente en esto.

La fuerza del "nosotros", la inteligencia colectiva ¿puede estar sobrevalorada? la diferencia entre la opción escogida por mayoría (elección) que ha de ser respetada y el asumir VERDADES impuestas por una mayoría (o una minoría bien apalancada) aún en contra de los argumentos y el sentido común es tan tenue que, desde siempre, ha existido un miedo atávico entre "las mentes bien pensantes" a dar 'todo el poder al nosotros'... Ciertamente viendo las multitudes rugientes ante 22 tíos con un balón es para reflexionar... pero algo debe haber de cierto en ese poder y, para mí, es indudable su vínculo con una educación básica de nivel y el acceso libre a la información.

Por ello sigo blogueando mientras se pueda, porque aunque los blogs han estén siendo engullidos por el circo del mass-media son un resquicio a la circulación de la información libre que nuestros iguales pueden procesar y tomar en cuenta para ir conformando esa inteligencia colectiva... o no.

Distante, distinto #thecofiaday

8 de la mañana. Habeis recogido el turno de la noche y os poneis sl chollo como cualquier otro día... Pero NO; hoy es un día destinado a terminar con alguno de los problemas de TODOS los anteriores... Y es que ya está bien de promesas de reformas lejanas... Si el actual ordenamiento satisface a algunos que se les aplique de día Y DE NOCHE.

Desde la distancia apoyo esta puesta por la coherencia que debe servir de llamada de atención porque no se pueden sostener indeterminadamente situaciones de alegalidad ni la sanidad está para que declaren ilegal una practica que le permite un funcionamiento fluido

El aprendizaje más importante; el de lo que no marcha.

Hace 7 días inicié una segunda oleada sobre un tema que creo que ofrece grandes oportunidades a los usuarios, a los profesionales y al sistema y que otros van sabiendo abordar con el apoyo de la tecnología (la estrategia de apps de la agencia de calidad del sas incluye dos que van en esa linea).

Durante estos días he tenido un auténtico comportamiento de spammer en la red; he enviado 75 tweets "dirigidos" a una selección de usuarios tras una búsqueda con las palabras "paciente" "asociación" y "enfermos" y una búsqueda entre los seguidos por algunas de las cuentas (Media managers, Dircom etc); envié también 12 mensajes en Facebook a otras tantas cuentas seleccionadas con los mismos criterios... no me puedo quejar de la redifusión; en twitter recibí 38 RTs alguno de ellos muy currado como el que os pongo abajo.

Segunda oleada de "El paciente y su seguridad"

Lo digo en mi bio y no es por decir (aunque con esta racha de lesiones no sé...) pero soy corredor de fondo, no de los rápidos pero tampoco de los de retirada fácil...

En vista de que tengo ya otro proyecto similar de "Encuesta+entrada" en ciernes hoy iba a comunicar el cierre del formulario de la encuesta sobre el uso de listas de comprobación por los usuarios y a poner su resumen en abierto... pero sigo pensando que habrá algo que pueda hacer para que los usuarios contesten... y lo voy a hacer.

Por lo de pronto dejo esta entrada para mostrar mi intención de perseverar por los medios sociales (twitter y facebook) y pedir ya por adelantado disculpas a las escasas 30 compañeras que han respondido ya manifestando que mi principal intención es conocer la opinión de los usuarios respecto al tema.

31/10/2012 Doy por finalizado ese proyecto Gracias a los que participaron.

En nuestras montañas... la soledad

Desde hace tiempo digo que si el número de entradas de este blog disminuye no es por falta de ideas sino por aprecio a lo que much@s otras compañer@s están escribiendo en sus blogs... y prefiero comentar allí y participar.

Medscape app a seguir y mejorar

La formación continuada ha de ser una de las constantes de nuestro desarrollo profesional; sin embargo lejos de la idea difundida por parte de la industria educativa del país no son los títulos el objetivo de esta preocupación por la formación sino la mejora de conocimientos y habilidades tanto por la adquisición de nuevos como por el refresco y la actualización de los ya adquiridos.
Además, la formación continuada ofrece unas posibilidades de intercambio con personas que desarrollan su actividad en otros centros u ámbitos, generando enriquecedoras conversaciones.... Un momento, ¿Es cierto esto último en el aprendizaje on-líne?

Lo es en las que usan plataformas como moodle o similares que habilitan foros de intercambio, pero no es el caso de la herramienta que hoy trato de presentar: Medscape para iPad.

Tras una descarga algo larga , pero gratuita a la hora de escribir esta entrada, tendremos el icono en nuestro escritorio listo para que, al introducir los datos de nuestra cuenta o al hacernos una nueva (también gratuita por ahora) podamos terminar su configuración.

Aunque al inicio de esta entrada he mencionado la formación continuada Medscape ofrece bastante más:
Referencia: Útil herramienta para consultar procedimientos, patologías y tratamientos aunque incluye también productos de herbolario.
Interacciones: Espacio específico sobre interacciones de fármacos.
Noticias: Específicas del campo al que te suscribas
Archivo: Para guardar las referencias o noticias de tu interés.

El apartado de formación está acreditado por la ANA a través de la ANCC (American Nursing Credentialing Center) y se enfoca en actividades cortas relacionadas con la actualización de conocimientos basándose en la comprensión lectora de publicaciones científicas o de artículos de resumen de evidencias; dicha compresión lectora se corrobora con un pequeño test al final de cada artículo o apartado de artículo (según su extensión).









El listado de las actividades disponibles no es tan largo como en la versión web.

Todo el historial de actividades de formación realizadas queda registrado y accesible mediante el CE Tracker; lástima que es de acceso privado exclusivo y no un enlace o área que se pueda compartir con los diversos empleadores donde ellos mismos puedan comprobar la formación realizada.

Cada actividad de formación lleva aparejado un certificado que puedes imprimir con un número de certificador que se puede comprobar en la web de ANCC.

Como deficiencias cabe indicar que si bien los temas de los artículos engloban todas las especialidades de la atención sanitaria lo hacen siguiendo el patrón de la medicina y sin presentar ninguna atención a los artículos sobre enfoques en cuidados o modelos de atención de enfermería; tampoco se aprecian artículos que sirvan para aumentar la base de conocimientos sobre campos básicos de la ciencia y su aplicación en la práctica diaria ni sobre la lectura crítica.

El apartado noticias, presenta la misma estructura constituyendo la enfermería una "carpeta" más entre el listado de especialidades médicas; aún así y dado el uso de fuentes propias y de la agencia Reuters no deja de ser recomendable.

En resumen, Medscape es un buen punto de referencia para una enfermera que quiera actualizarse  sobre contenidos de las especialidades médicas, pero como planteamiento a imitar tendría mucho que mejorar y también requeriría cambios en nuestra forma de consumir formación continuada y de entender su utilidad.

Sobre la misma app para iPhone teneis este artículo disponible...

Palabras retorcidas

"Os comunicamos que vamos a discontinuar este producto" Esa ha sido la raiz de estos pensamientos sobre cómo se materializa la usura y cómo se camufla tras arabescos linguisticos.

No será la primera ni la última vez... Se trata de productos que dejan de ofrecer márgenes por diferentes motivos; especialmente porque su patente caduca y su fabricación en masa en países con larga tradición de "dumping social y ecológico" reduce los costes tendiendo a cero lo que compensa (?) los costes del largo transporte hasta el mercado.

En un documento de muy recomendable lectura (PDF) se hace un análisis de cómo los costes de los servicios son difíciles de reducir y cómo la productividad de los mismos (nº de atenciones por unidad de trabajo) tampoco son fáciles de aumentar con lo que, en comparación con la fabricación de productos, los servicios se encarecen con el tiempo.

¿Y nadie considera que los servicios de conocimiento (y los servicios de salud lo son) se "regeneran" a cada paso? Cualquier profesional sanitario sabe que si no se mantiene actualizado la calidad de su servicio se acabará resintiendo, pero esta crisis parece provocar magias haciendo desaparecer de la perspectiva lo que es más importante... es por ello que la formación continuada se "discontinua" o sufre una escasez de fondos que la abocan a un papel marginal... esto podría ser una oportunidad, pero también es un peligro.

Nadie va a formar a los profesionales a cambio de nada... y sobre todo, nadie va a formar a los profesionales para mejorar su rendimiento en el entorno de su trabajo sino es desde dentro.