Facer canteira cirúrxica

 Vai 4 anos contabamos con certo pesar a realidade dun relevo xeracional nos cadros de persoal de coidados nos blocos cirúxicos e cómo tratar de "reter" as experiencias e sabidoría desas pioneiras.

Mais está claro que a peza fundamental que garante os coidados é a formación básica das graduadas e como o sabemos de sempre, tratamos de fornecerlles dunha visión básica dos coñecementos e habilidades precisos para "sobrevivir".

En 2015 no bloque cirúrxico da GASBI fixemos un pequeno traballo "informal" no que tirando do noso coñecemento sobre o terreo e ollando referencias como o "Framework for perioperative competencies" da EORNA(1) fixemos unha priorización mediante unha enquisa ós profesionais do noso centro.

Daquela experiencia saliu un póster (2) para o congreso da ACIRCAL que se fixo en Ponferrada en 2015 cuia conclusions eran: 

"Mientras no se resuelva la especialización de enfermería en el área de cuidados especiales quirúrgicos estandarizar la formación de los alumnos del prácticum de enfermería les proporcionará unos conocimientos básicos como punto de partida inicial a una posible actividad laboral en dicha área.

Sería conveniente disponer de una herramienta que permitiese valorar la adquisición de conocimientos por parte de las alumnas y su satisfacción con la planificación de las prácticas."

Para respostar á segunda parte das conclusions fixemos un intento de planifica-los tempos nos que os alumnos deberan ser postos en contacto con esas competencias/habilidades para acadar unha planificación das prácticas.

E tamén unha proposta de calificación das alumnas baseada na aquisición das competencias/habilidades segundo o seu nivel.

Mais non podíamos parar ahí e tiñamos que avaliar tamén a percepción das alumnas sobre a adquisición desas competencias/habilidades no seu paso polo quirófano con este formulario.

Os resultados os presentamos en AEES 2016(3) e volos resumo aquí:

"Se recogieron 21 encuestas de los alumnos de las 3 primeras rotaciones en el bloque quirúrgico durante el curso 2015-16 la media total de la puntuación asignada por los alumnos fue de 4,53±0.77 

Sólo 4 competencias promediaron por debajo de 4 todas con DE muy altas; 3 de estas son las referidas a conocimientos de esterilización. 

Casi la mitad de las competencias mostraron DE superiores a un tercio de la media. 

Los alumnos que rotaron en anestesia y URPA otorgaron una puntuación media de 3,41±1,44 y los de Quirófano otorgaron una media de 5,10±0,81 resultando la diferencia significativa (p=0,012). 

No se observó diferencia entre ninguna de las rotaciones, tampoco entre el tipo de competencia (básica, avanzada o experto). 

Se observó diferencia significativa entre las competencias relativas a la seguridad del paciente (4,65±0,72) frente a las que no lo están (3,94±0,79)."

Mais topamos coa "realidade" de que á hora da avaliación académica das alumnas as competencias/habilidades que nós valorabamos non cadraban coas que marcaba a "signatura"... 

No curso 2019/20 sendo profesor asociado da Universidade de León non fun quen de acadar unha adaptación e cheguei a pensar que este problema non lle preocupaba a ninguén ata que atopei este artigo "Development and psychometric testing of Perceived Preoperative Nursing Care Competence Scale for Nursing Students"(4) entón a pregunta volta a ser; Perciben os alumnos que as súas competencias son avaliadas axeitadamente?

E A qué ven todo esto?; como contei un par de anos dempois daquelo comenzou un relevo xeracional no noso bloque cirurxico que coa pandemia se precipitou e dándolle voltas coido que si queremos asegurar un relevo xeracional deberamos reformar a formación básica dos alumnos e ter un forte programa de formación continuada para @s profesionais que, por mor da tolemia das listas de contratación "todos para todo", acaban traballando en quirófano... e nelo as sesions clínicas teñen un papel fundamental mais diso falarei noutra entrada si podo.

Bibliografía.

1) https://eorna.eu/competencies/ (o documento actual no se corresponde co consultado pois foi actualizado en 2019)
2)E Vidal M, L Panero D, C Bernedo G, et al. Propuesta de plan formativo para enfermería pregrado en quirófano Póster XVII Congreso ACIRCAL Ponferrada 2015

3)S Nuñez, Fernandez S, Fernandez C, et al. "¿Cómo ven los alumnos pregrado las competencias adquiridas en la rotación en quirófano? I Congreso internacional y III nacional de Enfermería y Salud: Tiempo de enfermería León 2016. 

4) Şimşek P, Özmen GÇ, Kemer AS, Aydin RK, Bulut E, Çilingir D. Development and psychometric testing of perceived preoperative nursing care competence scale for nursing students(Pprecc-ns). Nurse Education Today [Internet]. 1 de enero de 2023 [citado 4 de diciembre de 2022];120:105632. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691722003689

Diagnosticar para tratar. Una apuesta de futuro.

El pasado mes de Junio en plena desescalada de la primera oleada pandemica por COVID19 desde los servicios centrales de SACYL se pasó vía correo corporativo una encuesta bajo el título "Retos a afrontar por nuestra organización" que parecía tratar de explorar la opinión de los profesionales de todo el servicio de salud.

Alguna de las preguntas de la encuesta

En primer lugar he de decir que parto de que "siempre se puede hacer mejor" pero reconozco que este "simple" movimiento es un avance y lamento el, a mi entender, escaso índice de respuesta (13,2% global y un 10,3% en atención hospitalaria). La verdad es que ni yo esperaba que se publicaran los resultados y esa era la respuesta que más recibía a la hora de difundir la existencia de la encuesta a mis contactos así que puede que parte de esa escasa respuesta se deba a la falta de confianza que décadas de ignorar a las bases han sembrado.

Aún así los resultados publicados dejan algunas pistas interesantes de qué necesidades priorizamos, qué cambios creemos que hay que introducir, cuales herramientas necesitamos y qué nivel de satisfacción tenemos los profesionales relacionadas con los elementos motivadores clásicos.

Los informes permiten comparar entre ámbitos de atención salvo centros sociosanitarios que dependen de otra consejería (quizás sería interesante ver sus necesidades y expectativas respecto al sistema sanitario) y por hospitales y áreas de salud (dudo de la utilidad de comparar pero si veo interesante conocer los resultados en la propia área/centro de trabajo).

No voy a sustituir vuestra propia lectura de los informes pero dejo cosas que me llaman la atención:

*Una de las prioridades más votadas es "Desarrollo de enfermería" (seguimiento de los pacientes crónicos, consultas,atención domicilio, educación sanitaria, actividades preventivas) y eso pese a que un 42,2% de quienes contestaron son médicos y sólo un 27,3% enfermeras.

*Al contrario de lo que cabría pensar el retorno a las gerencias separadas AP/AH es una de las prioridades menos votadas incluso en AP.

*Que la historia clínica integrada (que incluya a la atención sociosanitaria) sea la herramienta más solicitada en todo el sistema y en especial en atención hospitalaria (>90%) da a entender que lo conseguido hasta ahora es poco.

*En mi centro la comunicación interna es el elemento que menos satisfacción genera (a pensa un 43,9% incluyendo "indiferentes") y ello no es "culpa" sólo de los gestores.

Os recomiendo explorar esos resultados, sacar vuestras conclusiones y trabajar para que vuestras ideas sean escuchadas pues diagnosticar y no tratar es un fallo ético que nuestra organización no se puede permitir y más en estos momentos de zozobra.

Marie Kondo Quirurgico

Se habla mucho de la influencia del "factor humano" en los incidentes y eventos adversos en atención sanitaria sobre todo en los entornos en los que se realizan actuaciones que suponen especial riesgo para el paciente por su situación o por el potencial daño que esta suponga en si misma. En estos entornos además es donde suelen confluir profesionales con diversa formación y roles que han de manejar múltipes equipos a cada cual más complejo y con necesidades de suministros particulares.

El quirófano es, sin duda, uno de esos entornos en los que las interacciones entre humanos y dispositivos son complejas y representan un riesgo por si mismas para el normal desarrollo de las intervenciones.

Un ejemplo de cómo esas interacciones y la configuración del entorno pueden influir de forma negativa es el artículo "Minor flow disruptions, traffic-related factors and their effect on major flow disruptions in the operating room" publicado en BMJ Quality & safety el mes pasado por Anjali J. con Ken Catchpole entre sus autores.

Tras un entrenamiento serio y dos test de concordancia pusieron a un grupo de observadores los vídeos de 28 intervenciones quirúrgicas diversas en 3 quirófanos diferentes con el objeto de estudiar las desviaciones en el flujo de trabajo; para ello mapearon los quirófanos definiendo las áreas, identificaron a los actores y sus tareas y clasificaron las desviaciones usando una modificación de lo propuesto por Palmer.(1)

Dicha clasificación proponía 5 categorías para el origen de las desviaciones: Fallos de equipos, Riesgos ambientales, Usabilidad, Interrupciones y.... distribución.

Las desviaciones del procedimiento debidas a la distribución en quirófano se definieron como "acontecimientos en los que el personal quirúrgico tuvo que adaptarse a un espacio inadecuado, a una visibilidad limitada y a la colocación de conectores, equipos, muebles y estructuras fijas en el quirófano"


Para clasificar la gravedad de las desviaciones usaron la escala propuesta por Parker (2) cuyos dos primeros valores consideraron "menores": 1- Sin impacto/desviación menor, 2- interrupción momentánea (reconocimiento de la interrupción, sin pausa en la tarea); y los otros 4 "mayores": 3- Distracción momentánea (pausa <10 seg), 4- Tarea primaria interrumpida (pausa >10 seg), 5- Tarea primaria suspendida (tarea secundaria activada) y 6- Repetición de la tarea.

Como resultado del análisis estadístico (regresión) encontraron que aunque sólo un 26% de las desviaciones eran "mayores" su aparición se relacionaba con la frecuencia de las desviaciones "menores" y estas con la actividad de la enfermera circulante en la zona a los pies de la mesa de operaciones aunque la mayor concentración de desviaciones se da en la zona de anestesia. Todo ello se correlaciona con lo conocido ya gracias a otros estudios de Catchpole.

Lo interesante de este estudio es que más de la mitad de las desviaciones observadas se catalogaron como debidas a "distribución"; de hecho la principal conclusión es que:

 "Los problemas de diseño y distribución del quirófano pueden crear barreras para el rendimiento y contribuir a interrupciones en el flujo de trabajo".

Que eso ocurra en quirófanos diseñados hace 30 o 20 años aún me parece asumible, pero que hospitales nuevos de desarrollo "ultramoderno" tengan quirófanos mal diseñados que obliguen a los profesionales a hacer malabarismos para mantener un trabajo fluido indica que no se sabe quien va a hacer qué ni con que equipos tal vez porque no se tiene en cuenta a los profesionales en esta fase... aunque si se trata de "orden" quizás mejor que contratasen a Marie Kondo.

Vídeo sugerido por @manyez

Bibliografía:

1) Palmer G ,Abernathy JH ,Swinton G , et al. Realizing improved patient care through human-centered operating room design. Anesthesiology 2013;119:1066–77.doi:10.1097/ALN.0b013e31829f68cf

2) Parker SE ,Laviana AA Wadhera RK , et al. Development and evaluation of an observational tool for assessing surgical flow disruptions and their impact on surgical performance. World J Surg 2010;34:353–61.doi:10.1007/s00268-009-0312-z
 

¿Tatuaje o calcomanía?

La experiencia que tantas veces nos engaña y nos arrastra a la zona de confort resulta ser útil si has dedicado tiempo a observar con atención.

A lo largo de los últimos 40 años hemos podido ver cómo lo "verde" lo "eco" lo "bio" lo "orgánico" lo "slow" lo... en fin; hemos podido ver como planteamientos que parten de principios que podríamos compartir u apoyar han acabado "comprados" por el sistema...

Y es que las sociedades humanas se caracterizan por explotar hasta la extenuación cualquier movimiento o producto que parezca de interés (le llaman "oportunidad") y en seguida al rebufo de planteamientos perfectamente válidos y lógicos aparecen oportunistas, chamanes y vendedores de crecepelo de todo tipo.

No sé qué piensan otras personas pero yo no he visto atención sanitaria prestada por profesionales no humanos por mucho que existiera un empeño particular en que dichos humanos parecieran actuar ajenos a las emociones propias, o peor aún, a las de las de las personas implicadas en su atención.

El gran problema de un sistema sanitario público es que ha de ser equitativo y que por muy bien y mucho que se recaude los fondos nunca serán suficientes para cubrir TODAS las necesidades y los profesionales tanto clínicos como gestores hemos de saber priorizar a qué se dedican los recursos disponibles.

El tiempo es de todos el recurso más difícil de gestionar para los profesionales sanitarios pues lo han de dividir entre la asistencia clínica en si con sus fases de historia/exploración/etc, la necesaria interacción con otros profesionales, la interacción con los usuarios y sus allegados, la interacción con gestores y otros agentes, la necesaria actualización de conocimientos, la investigación... si sólo leer a qué debe dedicar su tiempo un profesional produce cierta congoja no es de extrañar que el día a día sea percibido como agotador.

Pero eso no quita la obligación de actuar como personas a la hora de interactuar con otras personas y a tener en cuenta en esas interacciones el valor de las emociones propias y ajenas... si se ha aprendido a identificarlas y lidiar con ellas.

Tal vez en eso falle la formación no sólo la formación continua, la formación post-grado y la formación de grado... incluso puede que falle la formación básica, la primaria porque la identificación de las emociones propias y ajenas debería ser algo que lleváramos tatuado, algo inherente a nuestra interacción con otros y no algo que se incorpore como fruto de una moda como las calcomanías que venían con los chicles.

La gran cuestión es cuan prioritario es para el sistema esa atención a las emociones y en ello se ha de poner en la balanza tanto los beneficios (entiendanse no únicamente económicos) como los posibles riesgos de cualquier cambio en el complicado castillo de naipes que es el complejo sistema sanitario.

Abundan los ejemplos de medidas que parecen contar con efectividad, digamos, emocional (digo parecen porque una cosa es correlación y otra causalidad) pero que ignoran sistemáticamente posibles  riesgos de su implantación exactamente igual que muchos ensayos con fármacos o intervenciones hacen.

En todo caso como bien plantea @jaume_riu a veces hay un tufillo que no pronostica nada bueno.

Como licenciado en Filosofía me produjo perplejidad la aparición de una nueva carrera universitaria llamada Humanidades. La misma perplejidad que, como enfermer@, me produce ver hoy la aparición de masters en humanización de la asistencia sanitaria #trampantojosyotraszarandajas

— Jaume Riu (@jaume_riu) 4 de xullo de 2018

De extraordinaria a excepcional y cobro porque me toca

Una cosa tengo clara: en nuestro medio la desverguenza de los que participan en algún ámbito de decisión es proporcional a la mansedumbre de l@s afectad@s.

En lo que respecta a la contratación de empleados públicos las administraciones aquí nos ofrecen una irregular muestra de una legislación fuerte desde un prisma de la seguridad del empleo, pero con muchos fallos en lo que respecta a la determinación y cobretura de plantillas orgánicas... de ahí y del jugoso negocio que para la parte social significa el elevado número de profesionales sin empleo fijo surgió el esperpento del alto porcentaje de personal interino, eventual, temporal, "acumulado" y tantas otras formas de pseudocontratación que los malabaristas han puesto en escena en estas décadas.

Pero en Septiembre de 2016 el Tribunal de Justicia de la Unión europea (TJUE) soltó una bomba no intencionada sobre tanta precariedad e ignominia... la sentencia del caso Diego Torres que reconoce el derecho de los interinos a indemnización al cesar de sus contratos y equipara (por si no estuviera claro) los derechos de los trabajadores eventuales a los fijos pareció no mover nada... en principio, pero cuando los juzgados españoles empezaron a aplicarla no quedó más remedio que "mover carta"... o que lo pareciera.

Así que en el cenáculo de las decisiones se pergueñó la idea de acompasar la conversión de los interinos a fijos mediante oposiciones "en diferido" de forma que "que parezca una oposición" pero eso si; en 2019 que así vemos qué pasa con lo que está pensando ahora el TJUE y mientras ponemos a esta gente a pagar cursos...

Porque Teniendo una OPE que se puede suspender a una semana de su celebración y devolver el dinero a quien lo pide y muchos meses despues (o ni suspenderla y devolver el dinero 10 años después sólo a quienes lo reclaman judicialmente) ¿para qué usar el sistema de concurso (o el de concurso abierto y permanente) para profesiones "del conocimiento" cuya capacidad apenas se puede ver reflejada en un examen y mucho menos en uno tipo test? ni que se tratara de "estabilizar" a esa gente.

¿A nadie se le ha ocurrido que puede ser ilegal y que es ilegítimo que quienes forman parte del tribunal de una oposición hagan formación para la misma?¿Nadie ve ahí una concurrencia de intereses?

La escandalosa experiencia de la "Santa OPE extraordinaria" no parece haber servido de nada...

55: la barrera económica de la edad

A la edad de 55 años los documentos jurídicos que rigen la relación laboral en la administración señalan que los profesionales sanitarios pueden solicitar dejar de realizar su labor en horarios nocturnos (noches y guardias) pero dicho derecho no se puede ejercer en igualdad pues según la categoría profesional algunos tienen derecho a "compensar" la pérdida de poder adquisitivo con actividades complementarias (consultas, cirugía menor ambulatoria y pruebas) y otros no.

Por ejemplo las enfermeras nos debemos resignar a perder los ingresos procedentes de la realización de noches y guardias pues parece que no existen en los hospitales actividades de logística o relativas a los sistemas de información que se deban realizar por profesionales de la clínica.

Esta pérdida de ingresos vinculada a la edad y la gran carga asistencial y el desgaste psicoemocinal que la variación de turnos provoca llevan a muchas compañeras a ansiar el traslado a atención primaria al rededor de ese crítico momento; dicho movimiento se encuentra ahora enfrentado con la realidad de que nuestro sistema de salud está formando a las élites de nuestra profesión para ser especialistas entre otras cosas de atención familiar y comunitaria.

Pese a que soy de los que postulan que no todos los puestos de trabajo en atención primaria deben ser ocupados por especialistas de EFyC encuentro demencial que vayan ya más de 5 promociones de esta especialidad y que apenas una CCAA haya convocado esas plazas a oposición tras completar lentamente el proceso de crear la categoría profesional y dotarla de plazas. No es coherente dar formación sino se van a dar plazas. Evidentemente por la misma lógica y en cumplimiento de la misma legislación se debe convocar la prueba que permita el acceso a la titulación de especialista EFyC a las enfermeras que en su momento reunían los requisistos de acceso.

Entonces ¿qué alternativa queda ahora para las enfermeras que cumplen 55 años y quieren dejar de realizar noches sin perder sus ingresos? Como ya señalé creo que la realización de tareas logísticas o relacionadas con los sistemas de información puede permitir compensar esos ingresos en horario complementario. Algunas de dichas tareas pueden ser la recogida de datos para estudios epidemiológicos (EPINE por ejemplo), realización de toma de muestras para controles ambientales o la realización de estadísticas que ayuden en la toma de decisiones sobre cuidados.

Hacia una regulación profesional europea... o no.

Una de las ventajas de formar parte de una estructura supranacional se suponía que era la libre circulación de "personas y bienes".

En la unión europea esa libre circulación parecía materializarse con los acuerdos de Schengen, la moneda única y acuerdos como el Espacio Europeo de Educación Superior pero a día de hoy seguimos encontrándonos con la paradoja de que en el mercado laboral la circulación no es tan libre como nos dicen algo que saben muy bien las enfermeras que tienen que emigrar a otros estados de la unión.

Si las titulaciones básicas no se reconocen mucho menos otras titulaciones "especializadas" como las que tienen que ver con la enfermería quirúrgica, algo que pude comprobar de primera mano en las Jornadas Pirenaícas de enfermería quirúrgica tanto hablando con compañeras españolas emigradas en Francia como en la mesa específica sobre el tema en la que pudimos interpelar a las ponentes de Francia y Bélgica sobre la actividad de EORNA al respecto.

Lo cierto es que desde 2005 existe una directiva europea de reconocimiento de cualificaciones profesionales que no acaba de ser implementada entre otras cosas por que en un buen número de profesiones (unas 5590 un 40% de ellas en sanidad) hay bastantes divergencias entre los estados a la hora de reconocer como equivalentes las respectivas titulaciones nacionales.

La comisión europea publicó el 10 de enero una propuesta de directiva para establecer un llamado "test de proporcionalidad" antes de que se adopten nuevas regulaciones profesionales en la unión, enmarcado dentro del apartado de libertad de provisión de servicios y libertad de movilidad de servicios en aplicación de la directiva de 2005 citada arriba.

Dicha propuesta pasó a ser debatida en la comisión de mercado interior del parlamento europeo (@EP_singlemarket) que abrió a finales de 2016 un procedimiento legislativo.

Los complicados mecanismos de la UE establecen que este tipo de propuestas han de ser informadas por los parlamentos nacionales sobre el cumplimiento del principio de subsidiariedad lo que en España lleva a cabo la comisión mixta congreso-senado correspondiente teniendo como ponente para esta norma a Pere Joan Pons (uno de los diputados del PSOE que votó NO a la investidura de M. Rajoy). El 14 de marzo realizó su ponencia y el 29 de marzo el diario de las cortes generales publicó la conformidad.

El 6 de Junio llegó el dictamen del comité económico y social europeo que era obligatorio. Dicho comité lo componen organizaciones de empresarios, fuerzas sindicales y representantes de profesiones liberales (grupo III) y su dictamen, del cual son ponentes Arno METZLER y Stefano PALMIERI, (DOCX) dice:

Además, el CESE quiere llamar la atención sobre la especial sensibilidad de los ámbitos de la salud y la protección de los pacientes. Si bien la Comisión puede adoptar medidas complementarias a las de los Estados miembros, debe respetarse la plena responsabilidad de estos, así como la posibilidad de poner en marcha medidas más estrictas para proteger a los pacientes, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 168 del TFUE 

La comisión de mercado interior publicó el 23 de Junio un primer borrador de informe que contenía entre otras esta enmienda:

This Directive shall not apply to healthcare services consisting of activities intended to assess, maintain or restore the state of health of patients whether or not they are provided via healthcare facilities.

El procedimiento marca que se debe escuchar también la opinión de otras comisiones del parlamento europeo; por ejemplo, debería haber opinado la comisión de empleo y asuntos sociales, de hecho se publicó un proyecto de opinión, cuya ponente fue Paloma López Bermejo (@PalomaLopezB) que argumentaba que la propuesta es contraria a los principios de atribución, subsidiariedad y proporcionalidad entre otros motivos por:

El artículo 53 del TFUE, relativo a la necesidad de garantizar el reconocimiento mutuo de las cualificaciones  y  la  coordinación  de  las  disposiciones  legales  relativas  al  acceso  a  las actividades  por  cuenta  propia,  no  confiere  a  la  Comisión  competencias  para  decidir  sobre  la  validez  de  las  nuevas  regulaciones  de  profesiones,  en  particular  en  el  caso  de  la  asistencia sanitaria, sobre la base del artículo 53, apartado 2, del TFUE.

Más adelante 19 de Julio el ponente de la comisión publicó otro borrador de informe que  fué enmendado el 20 de Septiembre para incluir:

Subraya que el sector sanitario, que cubre el 40 % de todas las profesiones reguladas en el mercado único, también entra en el ámbito de aplicación de la Directiva 2005/36/CE; pide, por consiguiente, una iniciativa de la Comisión que proporcione orientaciones a los Estados miembros en materia de asistencia sanitaria, de forma similar a la Comunicación de la Comisión de 10 de enero de 2017 sobre las necesidades de reforma en siete sectores.

Luego, la comisión de medioambiente, salud pública y seguridad alimentaria (ENVI) si emitió su opinión PDF (Ponencia de Françoise Grossetete @GrosseteteF ) que propone excluir a las profesiones sanitarias del marco de la implantación de dicha directiva.

Dada la naturaleza de servicio público del trabajo realizado por los profesionales sanitarios, cuya especificidad, a juicio del ponente, no se tiene suficientemente en cuenta en el proyecto de Directiva, el proyecto de Decisión propone excluir del ámbito de aplicación de este texto a dichas profesiones.

Vemos pues un tira y afloja en aspectos legales y formales que debería resolverse en un estado de equilibrio entre la libertad de movimiento de los profesionales, libertad de elección de los usuarios y las necesarias garantías de protección de la salud de la población asegurando una adecuada formación de los profesionales que circulan por la UE.

Finalmente el pasado día 4 de Diciembre se produjo la votación del informe de la comisión en única lectura que según la nota de prensa de dicha comisión dejó el tema en el aire.

En cuanto a la regulación de las profesiones que prestan servicios sanitarios,"se concederá a los Estados miembros un margen de discrecionalidad suficiente para garantizar un alto nivel de protección de la salud humana".

Para terminar esta entrada os propongo un juego; entre los informes que la comisión de mercado interior recibió en el trámite del procedimiento destaco:

*Regulación inteligente del mercado único en el ámbito de los servicios profesionales
*Efectos económicos de la reforma de los servicios profesionales
*El nuevo indicador de restricción para los servicios profesionales: una evaluación.

Este último propone un baremo para calcular cuan restrictivo es un mercado laboral para una profesión "liberal" en base a los siguientes parámetros

-Exclusividad normativa: Norma que otorga competencias exclusivas
-Requisistos de cualificación: Años de estudio, Itinerarios curriculares, obligatoriedad de las prácticas, examen nacional de acceso...
-Otras restricciones: Registro obligatorio, cuota obligatoria...
-Requisistos para el ejercicio: Incompatibilidades, control de derechos de voto...

¿qué tal si sacamos el índicador de los diferentes paises de la UE para enfermería?


ahh, ni en el parlamento europeo ni en el comité económico y social europeo nadie parece saber quien es este señor...

EDICIÓN 21 H

Bueno, pues sí que "la persona esa de la que me habla" ha podido estar en el parlamento europeo, por lo menos en LobbyFacts aparece como que en algún momento se acreditó en el mismo como parte del Lobby "European Network of nursing regulators".

Dicha entidad que se autodefine como "una estructura informal" celebró su asamblea de 2017 en la sede del CGE el 11 de Septiembre pero en su web sólo se encuentran citas a documentos del ENVI con algunos links rotos y un documento del observatorio social europeo del mes de abril y lo que es más increíble: ni una solo foto de... "esa persona".

Visibilizar la situación

El pasado 30 de noviembre el consejo de colegios profesionales de enfermería de castilla y león ha difundido a los medios las conclusiones de lo que llama "Estudio de la profesión enfermera en castilla y león".

Se trata sin duda de un esfuerzo para poner datos y visibilizar la situación actual y las preocupaciones futuras que la prestación de cuidados de salud enfrenta en nuestra comunidad autónoma realizado tirando de fuentes oficiales y de una encuesta realizada a los profesionales de castilla y león.

Pese a que no encuentro un enlace o referencia a un documento de informe completo me voy a arriesgar a hacer algunos comentarios.

En primer lugar creo que l@s enfermer@s de castilla y león debemos felicitarnos porque el consejo regional ejerza sus funciones de liderazgo estratégico y de comunicación social de la profesión dicho esto más allá de las diferencias que mantengo en cuanto a la falta de transparencia de dicha entidad (que pagamos tod@s) y el déficit democrático que en mi opinión significa que en la elección de esos representantes ni participamos directamente ni somos consultados por los COE provinciales.

En cuanto a lo reflejado en el resumen de prensa del informe veo algunas cuestiones que conviene puntualizar para tratar de mejorar.

Al parecer el estudio se plantea correctamente partiendo de conocer las necesidades de la población para tratar de responder a si el número de profesionales de plantilla son suficientes. Se trata de medir indirectamente esas necesidades en base al índice de envejecimiento sin abordar otros indicadores disponibles sobre prevalencia de patologías (sobre todo patologías crónicas) por no hablar de los indicadores más difíciles de conseguir como las necesidades de actividades de promoción de la salud en la comunidad, necesidad de presencia en el sistema educativo y sobre todo cobertura de necesidades en el SISTEMA SOCIOSANITARIO tan vinculado al envejecimiento que el mismo estudio emplea como "medidor" de necesidades de la población.

Se menciona la necesidad de poner "profesionales en la gestión" pero no se hace ninguna recomendación al respecto, por ejemeplo, en cuanto a la formación PREVIA al acceso a los puesto de gestión.

Me resulta curioso que se quiera hablar de un cambio de modelo (bien enunciado estratégicamente en la diapositiva 8) y se siga haciendo énfasis en lo asistencial pues el indicador empleado al hablar de enfermería en atención primaria es "presión asistencial media" lo que no es desdeñable pero deja fuera de foco una de las principales razones de ser de la enfermería familiar y comunitaria: la promoción de la salud.

También me llama la atención que tanto en el análisis respecto a población como en lo relativo a la actividad referida a número de tarjetas sanitarias individuales no se mencione los criterios de estratificación que la propia consejería emplea en la planificación de la actividad.

Al estudiar el apartado de reestructuración de efectivos no se hace un análisis paralelo de la capacidad de formación de las facultades de enfermería y ciencias de la salud y del desempleo profesional lo que deja incompleta la imagen de la "tasa de reposición" que, insisto, además no tiene en cuenta muchas otras necesidades de la población que nuestra profesión puede y debe cubrir.

Por último se analiza la conciliación de la vida laboral y familiar olvidando otro aspecto de este tema que es el llamado "techo de cristal" que yo llamo "inversión de género" pues si la propia encuesta de este estudio es respondida por un 81% de mujeres se podría estudiar la proporción por sexos en los puestos directivos, mandos intermedios, el propio consejo de colegios y los COEs provinciales y tratar de proponer los factores determinantes y algunas soluciones.

EDICIÓN 19H

Como casi cualquier texto escrito a vuelapluma este contiene un montón de errores ortográficos y gramaticales y algunas omisiones intencionadas o no.

En efecto al hablar de satisfacer las necesidades de la población he omitido uno de mis temas recurrentes en los últimos tiempos al hablar de recursos del sistema: el compuesto de habilidades (skill mix). En este van implícitos no sólo las especialidades como la mencionada Enfermería Familiar y Comunitaria sino también los espacios de "práctica avanzada"; pero también, y como es lógico al hablar de un "sistema", de los cuidados prestados por otros profesionales ejerciendo tareas delegadas (que no responsabilidades ni funciones) y que tienen un gran papel en la ya citada como "flanco débil" del informe atención sociosanitaria.

Tampoco menciona el estudio (ni yo en primera intención) la aún anecdotica o casi nula presencia de figuras o puestos de trabajo exclusivos dedicadas a la investigación en el campo de los cuidados omitiendo incluso sus propios esfuerzos al respecto (Foro METIS por ejemplo) por no hablar de posiciones que podrían estar asociadas a la innovación y nuevas tecnologías.

No mencionamos el papel de la profesión en la asistencia y prevención de accidentes laborales y enfermedades del trabajo, puestos singulares en planes como el de prevención de la drogadicción... sé que es imposible un estudio que abarque TODAS las facetas y posibilidades pero si creo que algunas de importancia quedaron fuera o se valoraron de forma parca; en todo caso este puede ser el camino para visibilizar a la profesión y sus posibilidades ante la sociedad a la que servimos y sólo puedo pedir que se haga de forma periódica y lo más profesionalmente posible.

Como colofón aprovecho una interacción que ha tenido esta entrada en twitter para recalcar porqué insisto en la correcta evaluación de las necesidades de la población

En Murcia la media de enfermeras hospitalarias/1000 habitantes es de 2'7. Del Área I (Arrixaca) q tiene 4'8 hasta el Área II con 1'7. La IV con 1'85 y el resto sobre 2 y pico.
Peor q CyL... 🙈🙈🙈

— anton Reina || (@antonReina) 03 decembro 2017

En efecto, así visto en Murcia hay menos enfermeras que en Castilla y León... ¿son iguales las necesidades de la población? Y si Murcia cuenta o contase entre sus enfermeras con más puestos de práctica avanzada, mejor implantación de la práctica basada en la evidencia (empezando por PREEVID) e incluso dotación de puestos de especialistas ¿no se podría decir que están mejor?: Empleando el ratio enfermeras/1000 habitantes no.

Sacando la integral del cuidado

Siendo una integral básicamente "una generalización de la suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños." Podríamos buscar la integral de la función salud-enfermedad y veríamos como esos infinitos sumandos infinitamente pequeños componen el cuidado.

Siempre digo que lo mejor de las tecnologías está en la conversación y creo que no es posible "pintar" en un monologo (como esta entrada escrita por una sola persona) toda la riqueza de una buena conversación con múltiples voces y visiones, pero vale la pena intentarlo.

El pasado 23 de Agosto M. Tome Lopez (@visitadora) lanzó este tuit que recordaba uno de aquellos documentos de Estándares y Recomendaciones del ministerio de sanidad y consumo centrado en el la necesidad de tener normas para determinar las plantillas de las unidades de hospitalización polivalentes de agudos.

@Ebevidencia
Unidad de Enfermería en Hospitalización polivalente de Agudos.
Estándares y Recomendaciones
MSPS pic.twitter.com/JZmf1DCFlx

— visitadora (@mtomelopez) 28 agosto 2017

A partir de ahí se generó una enorme conversación con múltiples participantes que no enumero para no dejarme a nadie sin mencionar pero quiero destacar que aún estando en desacuerdo con los argumentos o las formas de algun@s me atrevo a decir que, salvo el que suscribe, ha pasado por ahí buena parte del acervo intelectual futuro de la enfermería española.

Como toda conversación multitudinaria y espontánea gozó de una enorme flexibilidad a costa de ser caótica por lo que derivó en múltiples hilos tocando varios temas.

El motivo inicial de la conversación era la necesidad de usar herramientas que permitieran ajustar las plantillas de enfermería (y su "compuesto de habilidades" añado) a las necesidades de los usuarios y que ese ajuste fuese lo más "normativo" posible pero también flexible y multidireccional.

Como no podía ser de otra forma salieron a relucir tanto las normativas y recomendaciones de EEUU (Pennsylvania, California...), UK y Portugal como las herramientas que podrían ayudar a materializarlas y los estudios que evidencian en esos entornos que esa forma de adecuar las plantillas ofrece mejores resultados tanto en salud a las personas como en rendimiento de los centros y del sistema de salud.

Entiendo que se tenga prisa; es perentorio detener la hemorragia de eventos adversos ligados al exceso de presión asistencial y la omisión de cuidados, pero las herramientas a adoptar han de tener en cuenta las características diferenciales del SNS y de la estructura de profesiones sanitarias que décadas de sinrazón y dejadez nos han traído.

Entiendo también que la saturación de proyectos "luminosos" en los que abunda la imagen fácil y escasea la higiene ética de los políticos ocurrentes indigne a quienes queremos tener recursos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes a nuestro cargo y me gustaría ver una solución real entre tanto destello.

Por otra parte y como era de esperar también surgió en la conversación la necesidad de "saber lo que hacemos" (las infinitas acciones infinitamente pequeñas -o no-) por ahí entramos en los registros de cuidados, los sistemas TIC de registro, las taxonomías (NNN y ATIC sobre todo), el RD de 2010 sobre CMBD y el informe de cuidados y llegamos a la necesaria modelización del cuidado partiendo de sus axiomas.

Uso de Metodología Deductiva para formalizar el conocimiento acerca del Cuidado. Base en la investigación del Grupo MISKC en @CuidadoUAH

— Sara Herrero (@SaraHerreroJ) 09 setembro 2017

He dicho muchas veces que tenemos un problema de actitud si, pero también tenemos un problema con las herramientas tanto a pie de cama como a nivel de gestión e investigación (en #cuidadosybits tenéis más información) pero creo que tiene razón quien señala que:

Llevamos casi 20 años reinventando el Proyecto SIGNO, y durante esos 20 años, nos han estado entreteniendo con la excusa de “medir” y no actuar, no modificar esos ratios.
No conozco ninguna otra profesión, y mucho menos sanitaria, en la cual se definan hasta la saciedad las tareas que realiza y posteriormente se cronometre el tiempo dedicado a cada una de esas tareas para calcular las necesidades de plantilla. Si no fuera dramático y ridículo, podríamos decir que se trata de una estrategia brillante para “marear la perdiz”.

Se están recorriendo 17 caminos diferentes en parte por la propia estructura política del estado y los intereses particulares de personas eminentes y en parte porque desde el inicio de la implantación de las tecnologías se han recogido los vicios ancestrales del sistema y se han ido acumulando parche sobre parche sin una estrategia ni un plan más allá de la foto y el voto.

Yo mantengo mi esperanza en que la inteligencia colectiva y multiversatil nos ayudará a salir de esto pero hay que respirar profundo y no cejar en el empeño.

Tenemos algunas claves; para conocer las necesidades de los usuarios en cada entorno de trabajo podemos emplear algunas escalas; de esas valoraciones, de la propia situación clínica del paciente y de lo planificado por otros miembros del equipo de salud dependerán los objetivos a conseguir y las acciones a realizar. 

Así pues como si se tratase de un cálculo integral por aproximación tendríamos una medida "superior" de necesidades y una "inferior" de acciones para cubrirlas. Ambas deberían llevar al paciente a su mejor momento de salud posible.

De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630

El código en el que se escriban tanto valoraciones como acciones ha de ir evolucionando y adaptándose a la potencia de la tecnología existente lo importante sería que desde un principio el registro no fuese un fin en si sino una herramienta tanto para la atención al individuo como para la adecuación de los recursos a las necesidades a nivel de unidad, de centro, de área y de comunidad.




Nota: Es evidente que no soy matemático ni pretendo serlo, sirva esto para excusar las barbaridades inexactas cometidas en un campo de exactitud tan exquisita.

¿Y si lo hacemos al reves? Definamos lo básico

Una de las constantes en las últimas "tuitversaciones" sobre el ejercicio profesional tanto si hablamos de cuestiones clínicas como de distribución y organización de recursos que tanto los puestos de trabajo singularizados para la práctica avanzada como las especialidades están escasamente desarrollados.

Se atribuye a esta falta de "despliegue" de las capacidades de la profesión tanto peso en todas sus facetas que bien parece que no hay actividad profesional que pueda reconocerse si no es "especializada" o "avanzada".

Ya en este blog hemos comentado que en esa carrera hacia adelante de la especialización se ha caído en el error de imitar a otros con similares problemas de "roce" y también hemos mostrado que lo que llamamos "compuesto de habilidades" (skillmix) tiene un papel esencial en la aparición de eventos adversos.

Tras darle vueltas (en concreto 100 a la piscina de 25 metros) he caido en la cuenta de que lo que nadie hace es definir cual sería el puesto de trabajo básico, el cimiento de todo ese edificio de capacidades y, también hay que decirlo, títulos e ínfulas.

Creo que para acertar con tal definición la "prueba del algodón" sería:

¿Puede tal puesto ser ejercido por un profesional recién titulado sin un incremento significativo del riesgo de eventos adversos (ligados al cuidado) y con seguridad física y mental para el propio profesional?

Hagan sus propuestas y ampliaremos esta entrada con el debate.

Does ICN knows what is a nurse and what is it for?

From long time ago when i read our "representatives" talking about nursing staff levels comparing different country comes over me a sense of weariness.

It seems that all is valid for the purpose of that people, but bad arguments only lead us to bad destinations and the key question is What is de good argument? and Where are the good data?.

Nursing have the mission of caring individual or collective health as part of a healthcare system this it will be done based on an assessment of their health status. Thus the good argument at time to speak about staffing level are the needs of the individual and population. This argument is hard to materialise and varies from global to local level.

But the big problem at the time os compare nursing staffing at international level is a certain mode of deregulation of nursing academic and laboral definitions. Each country uses several definitions for nursing related jobs from not academic voluntaries to doctorates. Even in a economic integrated space like european union healthcare workers in nursing jobs positions don't have a regulatory scheme.

I think that the logical answer for this question can come from the association of regulatory authorities of nursing like the ICN. In fact, ICN have a "definition" of nursing (you can try to perfectionate) that is a good point of departure.

But everyone can know that for a lot of reasons the health needs of a population are different and for historical, cultural and economic reasons the formation and academic status of nursing too. ICN can't change this magically but they could send a clear message about a structure of nursing titles making a framework inside of that the national governments can design layers of job positions acording patients needs.

I navigated de ICN pages searching some resource about that and i found ICHRN and inside this a document called Nursing Human Resources Planning and Management Competencies. It describes competencies for management of human resources organized in six domains and especified for four levels of work in human resources management.

Then ICN knows what is a nurse manager and what they must do, but do ICN know what do the nurses wherever they work?.

In the pages of the ICHRN there are no more information about our trouble (the page of "publications" is empty), but under the area "networks" there is a document called "Regulation Terminology" wich contains definitions of interest for our purposes like these:

or these one:

I think there are enough information to try to build the framework that i said. What do you think?

Precariedad estructural e institucional

La precariedad y el desempleo en enfermería son hechos innegables que afectan a un gran número de profesionales muchos de los cuales ante esa situación "emprenden" la ruta de la emigración forzosa no por que tengan "inquietud" o amplitud de miras.

Diversos factores marcan el desequilibrio estructural entre el número de enfermeras nuevas que "demanda" el SNS y el número de ellas nuevas que sale cada año de nuestras universidades; factores que evolucionan más rápido que la capacidad de reacción de las instituciones que tal vez pudieran hacer algo, pero que no son hoy mi motivo principal de reflexión.

Desde hace unos 10 años recibo puntualmente la carta de la tesorería de la Seguridad social en la que constan todas mis cotizaciones a las arcas comunes; la conocida como "vida laboral" bien podría emplearse como certificado de experiencia profesional dado que ningún servicio de salud valora otra cosa que el tiempo con un contrato (ni  desempeño, ni cumplimiento...) y evitaría sobrecarga administrativa.

El caso es que, además este tipo de certificado documenta a la perfección qué es de verdad la precariedad laboral; como ilustra el tuit de Hector en este momento existe un grupo muy importante de profesionales sanitarios que encadenan cientos de contratos de corta duración incluso por horas... a pocos de esos contratos "temporales" se les puede vincular con la cobertura de incidencias de corta duración (bajas o permisos retribuibles) sino que se hacen de forma estructural... ¿Porqué lo sé? lo dice el propio ministerio de economía:

Si hechamos la cuenta vemos que un 36,53% del personal de las instituciones sanitarias del SNS son calificados como "otro personal" que engloba al personal interino, sustituto, acumulo y toda la retaíla de nomenclatura que se usa para el personal sin contrato estable: Precariedad institucional.

En cierta forma las senciencias recientes parece que van a poner límite a esta tendencia de la administración o puede que lo empeoren pues a poco que se hechen cuentas si hay que indemnizar a los interinos con 20 días por año trabajado al incorporar oposiciones o traslados los "gestores" tratarán de no incorporarlos o, como solución óptima, replantear la selección vía concurso abierto y permanente para que los interinos pasen a fijos... veremos.

PRECARIEDAD INEVITABLE

En cualquier caso es innegable que existe un volumen de trabajo que requiere contratación eventual y no hablo de las vacaciones... y que esas coberturas puntuales que surgen en diversas localizaciones del sistema: distintos centros de salud, distintas unidades de hospitales etc. Situaciones previsibles algunas y otras que no lo son que requieren sustitución.

Conozco 2 alternativas para tratar de organizar estas coberturas:

1) Plantilla volante: Personal con contrato continuado (desde plaza fija hasta contratos de acumulo de tareas renovado por periodos sucesivos) con o sin turno anual/semestral que va siendo asignado a las diferentes coberturas surgidas bien imponiendole el turno bien porque los turnos de las unidades y el de la plantilla volante son iguales para posibilitar esa cobertura. También se es común en esta alternativa que se llame al personal para solicitarle que cambie de turno para algunas coberturas.

2) Lista express o pool: En la bolsa de contratación de algunas CCAA se ofrece la opción de apuntarse para listas especiales que otorgan cierta puntuación extra en las que se ofrece disponibilidad rápida para contratos cortos (recuerdo hasta 5 días). Evidentemente existe la posibilidad de negar la cobertura del contrato hasta cierto límite y por ciertos motivos. Me consta que en algunos centros los propios jefes de unidad (supervisores) pueden llamar para las coberturas realizandose luego la parte burocrática del contrato.

Como tercera fórmula he leído sobre las Plantillas reforzadas; en algunas unidades de gestión se plantea la posibilidad de una "autogestión" con plantillas que disponen de más personal pero que se comprometen a generar las coberturas de las ausencias cortas por lo menos por motivos que no sean accidente laboral u otros que ya son cubiertos al 100% por el sistema (riesgo de embarazo o de lactancia por ejemplo) no conozco ningún ejemplo de su funcionamiento.

Ninguna alternativa es perfecta porque no garantizan la adecuación de los profesionales a las área de trabajo con los consiguientes riesgos, ni el 100% de la cobertura de las necesidades.

El problema es complejo y por mucho que se quiera la solución no es huir hacia adelante con especializaciones imitando el modelo de otros porque el cuidar requiere una intensidad y presencia que no requiere la medicina.

Si seguimos ese camino volveremos a cubrir bajas de enfermeras especialistas en obstetricia-ginecología (matronas) en AP con enfermeras "normales" por falta de matronas en paro... Es cierto que hay puestos de trabajo que requieren cierta preparación específica y cuya cobertura fija o puntual debe realizarse con garantías y para ello ya he realizado alguna propuesta.

Así pues la precariedad estructural ha de combatirse con planificación de la formación de nuevos profesionales en virtud de las necesidades de reposición del sistema y el sistema ha de planificar sus plantillas (cantidad y mix de capacidades) en virtud de las necesidades de la población a la que atiende.

Y la precariedad institucional necesita soluciones que equilibren dentro del marco de financiación actual (salvo que reformemos la constitución) la garantía entre la adecuación de los profesionales a las necesidades de los pacientes y los derechos laborales/estabilidad en el empleo.

Para otro día dejo el tema de los contratos a tiempo parcial que genera el ejercicio del derecho a la reducción de jornada y volver a la carga con el tema de los ratios.

Los límites a los recortes los pones tú

El pasado día 1 pude asistir al II curso de habilidades no clínicas orientado a la seguridad del enfermo agudo en el cual pude aprender muchas cosas y actualizar referencias de otras.

Una de las sesiones del curso la dio Carmen Segovia enfermera que es la coordinadora del curso de comunicación en situaciones críticas de la ONT (manual en .PDF) y mientras degranaba lo importante que es la escucha activa y la comunicación no verbal y sus elementos pensaba yo en cómo es que la mayoría de las quejas que se reciben en los servicios de atención al paciente no son las causadas por los recortes sino aquellas que salen de que manejamos mal estas herramientas.

En efecto la comunicación no verbal transmite más de la mitad del mensaje en una comunicación persona a persona y puede reforzar un mensaje tan importante como es solicitar el consentimiento para una donación así como arruinar un mensaje relativo a los cuidados al alta...

Lo bueno de la comunicación no verbal es que no requiere una carrera universitaria para realizarla de forma correcta, lo malo es que sin entrenamiento adecuado no acabamos de ser conscientes de su existencia, su importantica y su uso.

Las herramientas de la comunicación no verbal son individuales y no dependen ni de la jornada laboral a realizar ni del número de compañer@s presentes en el turno.... vamos, que los "enemigos privatizadores" no pueden recortarla pero nosotros con un mal uso de la misma si podemos hacer parte del trabajo que, se supone, quieren los elementos de ese "complot": Desprestigiar la sanidad de titularidad pública.

Podemos unir nuestras manos y pedir cosas buenas como un acceso universal al sistema, una financiación suficiente,  un reparto que reequilibre territorios, una gestión objetiva transparente y participada... podemos también unirlas para pedir la luna pero si cada mañana nuestras caras, nuestros gestos, nuestras miradas... hacen "culpable" de lo que nos pasa al ser humano que está en la silla, en la cama, en la camilla, en la mesa del quirófano todo lo construido se vendrá abajo en la siguiente llamada a las urnas.

El equilibrio oferta-demanda de enfermería en EEUU

Tengo claro que por fortuna el sistema de salud y el mercado laboral en el que vivimos tiene poco que ver con el de EEUU; pero dado que los "destinados a gobernar" tienden a favorecer una visión de la sanidad (y de la salud) emanada directamente de las ideas liberales de Reagan-thatcher creo que puede ser interesante mirar cómo se mueven las cosas por allá.

La falta crónica de personal de enfermería en las plantillas en EEUU y sus trágicas consecuencias en eventos adveros ha sido puesta de relieve por múltiples estudios, entre ellos los muy brillantes de la doctora L. Aiken. Aún no tratandose de un mercado homogeneo la falta de enfermeras era un problema nacional en EEUU y provocó no sólo cambios en el reclutamiento y retención de profesionales (con estrategias como los famosos hospitales magnéticos) sino también cambios legislativos para que la conformación de las plantillas tuviera en cuenta las necesidades de los pacientes a los que se atiende. Así pues los centros pueden verse 'obligados' a demandar más profesionales y no trabajar con ese estilo que estamos importando de obligar a los que están a trabajar más por unos dineros o días extra.

Pero ¿y la oferta? Pues allí ha ocurrido un cambio que hace pensar. Se ha dado un giro y se forman más enfermeras que nunca de modo que se prevee un superavit de profesionales de enfermería para el 2025, fecha lejana... o no tanto.

Este crecimiento se inserta dentro de un incremento general en los empleos en sanidad en EEUU basados a su vez en un fuerte incremento de la demanda... demanda que nace de las propias necesidades demográficas si, pero también de la falta de prevención durante los últimos 15 años.

Es posible que aquí además de copiar los irracionales mecanismos de mercantilización de la salud y la precarización del empleo (la mayoría del mercado laboral allí se mueve por empresas de trabajo temporal) se copie algo positivo como la legislación para adaptar las plantillas a las necesidades (tal y como ya hace Portugal o trata de hacer el NICE) o el incentivo a los centros con menos eventos adversos??

De momento lo que parece que tenemos asegurado aquí es una cantidad ingente de enfermeras con formación universitaria y muchas de ellas con amplios curriculums de postgrado que bien podrían servir para cambiar el paradigma y hacer de nuestra profesión el referente en la atención personalizada y cercana (en el hogar por ejemplo).

Resultados sensibles a la competencia profesional

Muchas veces la apariencia de falta de relación entre efecto y causa(s) provoca que se minusvalore alguna de estas en favor de las más "visibles".

Cuando hablamos de resultados negativos para los usuarios de sanidad (Eventos adversos) uno de los planteamientos principales es el de la adecuación del número de profesionales disponibles en relación con las necesidades de atención de los usuarios, pero en estos planteamientos solemos olvidar el aspecto competencial de los profesionales y su influencia en esos resultados.

Como tratamos de indicar en la anterior entrada sobre #StopRNReplacement la mezcla de competencias de los profesionales presentes en las distintas instancias y espacios de atención son parte determinante de los resultados obtenidos y no se deberían alterar sólo con la vista puesta en el ahorro económico inmediato.

Pero no hemos de limitar nuestra visión sobre los resultados en los usuarios a aquellos indicadores clave claramente dependientes de los cuidados sino que, para dejar absolutamente demostrada la necesidad de unos cuidados profesionales, debemos apuntar a resultados clínicos "completos" como mortalidad, morbilidad, reingresos... 

Sobre ello versaba la editorial de febrero de Journal of advanced nursing firmado por L Sasso, A. Bagnasco y R Watson (1) traducida a continuación, espero que resulte útil.
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La competencia clínica en enfermería sigue insuficientemente definida, difícil de medir y controvertida. Sin embargo, la investigación y la educación sobre competencia continua y, en todo el mundo, la competencia profesional sigue "en agenda"(2). Además de los aspectos anteriores de la competencia, faltan pruebas de que sea directa e independientemente efectiva para mejorar el cuidado. En otras palabras, no sabemos si existen resultados sensibles a la competencia clínica de las enfermeras o a las competencias clínicas específicas. El sentido común parece decir que cuanto más competentes sean los profesionales mejores serán los resultados clínicos; es lógico asumir eso. Sin embargo, el sentido común y las deducciones lógicas no son evidencias. Así que continua el desafio (cuando ya se ha alcanzado algún resultado respecto a resultados sensibles a cuidados) de demostrar que existen cuidados sesibles a la competencia.

Naturalmente, el tema de los resultados sensibles al cuidado es objeto de controversia; se han identificado muy pocos y algunos de los que suponemos son a su vez indicadores clave relacionados con los cuidados de enfermería (tales como el desarrollo de UPP siempre en la cima de los resultados sensibles al cuidado (3)) no tan sensibles a la competencia (4). Además, tratar de distinguir la contribución de enfermería a los resultados clínicos entre los de otros profesionales sumado a las características del centro y del propio paciente es bastante difícil. Sin embrago, hay un resultado principal de cualquier contacto con los servicios de salud que no puede ser discutido en términos de medida y precisión tal es la muerte, y la mortalidad tras la atención sanitaria es un resultado sensible a la enfermería definifitvamente(4). El ejemplo principal es la mortalidad tras cirugía. Si bien hay muchas variables implicadas tales como la competencia quirúrgica o anestésica, por ejemplo, dos aspectos de enfermería parecen estar relacionados con la mortalidad quirúrgica: Pacientes por enfermera y porcentaje de enfermeras con educación superior; la primera relacionada inversamente con la mortalidad y la última directamente relacionada(5). El motivo por el que existe relación entre el número de pacientes por enfermera y la mortalidad es, probablemente, que cuantos más pacientes tiene a su cargo una enfermera es menos posible que pueda atender a todos los aspectos del cuidado con consecuencias adversas. La razón por la que el procentaje de enfermeras con educación superior se relaciona con la muerte de pacientes es menos obvia. Está claro que algo en las tituladas superiores marca la diferencia y que ese efecto es robusto. La educación universitaria busca aumentar la conciencia del profesional sobre las consecuencias de su práctica clínica, incluyendo los resultados en seguridad del paciente. Por tanto el aspecto referido al grado de cualificación debe indicar en qué grado son conscientes de las consecuencias de sus actos y están mejor preparadas para garantizar la seguridad del paciente. Se necesitan más estudios para comprender los "ingredientes" específicos de la educación enfermera que hacen que las enfermeras tituladas proporcionen cuidados más seguros tal y como se miden los resultados tras el alta. Queda por ver si el efecto de la titulación superior de las enfermeras es visible en otras áreas de la práctica clínica, y en términos de satisfacción del paciente, calidad de la atención o rendimiento individual o institucional.

¿Y qué decir de la competencia? La Competencia surge como oposición a los test de inteligencia como forma de entrenar a profesionales cualificados con la idea de que, si entrenas a alguien para hacer algo hará  exactamente lo que necesitas(6). Esto es lo deseable para una linea de producción industrial o para tareas repetitivas donde los problemas planteados son siempre los mismos. Sin embargo en enfermería se hace algo más que tareas repetitivas; hace falta capacidad de juicio. Por ejemplo, cualquiera puede aprender a hacer la cura de una herida, pero más allá de eso una enfermera debe: Hacer un juicio (clínico) sobre si la cura debe realizarse, el estado de la herida cuando se hace la cura y si hace falta una acción diferente, le proporciona información al paciente sobre la evolución de la herida y sobre porqué se ha elegido un determinado tratamiento, documenta adecuadamente la cura indicando cuando puede ser necesario un nuevo cambio.

La pregunta es si, en este ejemplo, estamos hablando o no de competencia o si estamos hablando de un mayor nivel de habilidad, descrito por algunos como "capacidad"(7). Sin embargo, la definición de competencia varía y la relación entre competencia y capacidad no está universalmente aceptada. Pese a ello, la competencia, como se concibió originalmente, se quiso describir como un nivel bajo de capacidad que no requeriría necesariamente un alto nivel académico (de hecho, obvia la necesidad de capacidad academica) y probablemente es un término inadecuado para su uso respecto a la educación en enfermería(8). Pero, como se ha indicado más arriba, el término persiste y continua siendo atractivo para quienes tienen algo que ver con la educación a enfermeras especialmente en las universidades y no al nivel de grado. La imagen predominante de la enfermería, predominantemente femenina, de "buen corazón" hace perdurar la creencia que si se tiene "buen corazón" es todo lo que se necesita;  quizás sería mejor decir "Si tienes casi decido ser enfermera, es todo lo que necesitas".

Asi, de cara a la persistencia de la noción de competencia, además de comprenderla, está el desafío para sus promotores de demostrar que vale la pena y que diferencia los cuidados de las enfermeras. Claramente, es relativamente fácil obtener una definición de trabajo de competencia en lo que se refiere a como se aplica a los programas de formación de enfermería. A partir de ahí, las competencias específicas (¿o sólo "competencias"?) que se han de lograr se pueden enumerar; en las facultades del Reino unido es así, cada una tiene un largo listado de competencias que se deben alcanzar en las distintas etapas del programa y estos se van "marcando" a medida que el estudiante progresa. Se supone que todas son alcanzadas para permitir que el estudiante se gradue. La sensación de satisfacción alcanzada en las diferentes etapas de ese proceso desde la definición de competencia, pasando por su especificación hasta alcanzar la competencia propuesta es inmensa. Pero queda la pregunta ¿porqué y para qué?.

Creemos que el curriculum universitario debe tener en cuenta un conjunto de competencias que asegure que los nuevos graduados están preparados para garantizar resultados seguros para los pacientes. Pero también creemos que no se deben bloquear a niveles más altos de habilidades o razonamiento -crítico y lógico- que es ofrecidoen el nivel apropiado de educación. Estas habilidades son, sin duda, menos tangibles que las competencias individuales y supuestamente medibles que (cuando se logran) conllevan la etiqueta de "competente". Permitamos que continue la búsqueda de los "ingredientes mágicos" (las competencias) que deben adquirirse para hacer a una enfermera capaz. Si esto puede relacionarse con resultados en los pacientes y, en especial, con supervivencia tras una cirugía, y se identifican las competencias principales que llevan a un cuidado más seguro mucho mejor. Pero sería un riesgo ignorar la evidencia ya existente de que las enfermeras tituladas ofrecen mejores resultados.

1. Sasso L, Bagnasco A, Watson R. Competence-sensitive outcomes. J Adv Nurs [Internet]. 1 de febrero de 2016 [citado 12 de marzo de 2016];n/a - n/a. Recuperado a partir de: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jan.12941/abstract
2. Yanhua C. & Watson R. (2011) A review of clinical competence assessment in nursing. Nurse Education Today 31, 832–836.
3. Maben J., Morrow E., Ball J., Robert G. & Griffiths P. (2012) High Quality Metrics for Nursing King's College, London.
4. Griffiths P., Jones S., Maben L. & Murrels T. (2008) State of the Art Metrics for Nursing: A Rapid Appraisal King's College, London
5. Aiken L.H., Sloane D.M., Bruyneel L., Van den Heede K., Griffiths P., Busse R., Diomidous M., Kinnunen J., Kózka M., Lesaffre E., McHugh M.D., Moreno-Casbas M.T., Rafferty A.M., Schwendimann R., Scott A.P., Tishelman C., van Achterberg T. & Sermeus W. (2014) Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet 383, 1824–1830.
6. Watson R. (2002) Clinical competence: starship enterprise or straitjacket? Nurse Education Today 22, 476–480
7. Stephenson J. & Yorke M. (1998) Capability and Quality in Higher Education Kogan Page, London.
8. Watson R. (2006) Is there a role for higher education in preparing nurses? Nurse Education Today 26, 622–626