Facer canteira cirúrxica

 Vai 4 anos contabamos con certo pesar a realidade dun relevo xeracional nos cadros de persoal de coidados nos blocos cirúxicos e cómo tratar de "reter" as experiencias e sabidoría desas pioneiras.

Mais está claro que a peza fundamental que garante os coidados é a formación básica das graduadas e como o sabemos de sempre, tratamos de fornecerlles dunha visión básica dos coñecementos e habilidades precisos para "sobrevivir".

En 2015 no bloque cirúrxico da GASBI fixemos un pequeno traballo "informal" no que tirando do noso coñecemento sobre o terreo e ollando referencias como o "Framework for perioperative competencies" da EORNA(1) fixemos unha priorización mediante unha enquisa ós profesionais do noso centro.

Daquela experiencia saliu un póster (2) para o congreso da ACIRCAL que se fixo en Ponferrada en 2015 cuia conclusions eran: 

"Mientras no se resuelva la especialización de enfermería en el área de cuidados especiales quirúrgicos estandarizar la formación de los alumnos del prácticum de enfermería les proporcionará unos conocimientos básicos como punto de partida inicial a una posible actividad laboral en dicha área.

Sería conveniente disponer de una herramienta que permitiese valorar la adquisición de conocimientos por parte de las alumnas y su satisfacción con la planificación de las prácticas."

Para respostar á segunda parte das conclusions fixemos un intento de planifica-los tempos nos que os alumnos deberan ser postos en contacto con esas competencias/habilidades para acadar unha planificación das prácticas.

E tamén unha proposta de calificación das alumnas baseada na aquisición das competencias/habilidades segundo o seu nivel.

Mais non podíamos parar ahí e tiñamos que avaliar tamén a percepción das alumnas sobre a adquisición desas competencias/habilidades no seu paso polo quirófano con este formulario.

Os resultados os presentamos en AEES 2016(3) e volos resumo aquí:

"Se recogieron 21 encuestas de los alumnos de las 3 primeras rotaciones en el bloque quirúrgico durante el curso 2015-16 la media total de la puntuación asignada por los alumnos fue de 4,53±0.77 

Sólo 4 competencias promediaron por debajo de 4 todas con DE muy altas; 3 de estas son las referidas a conocimientos de esterilización. 

Casi la mitad de las competencias mostraron DE superiores a un tercio de la media. 

Los alumnos que rotaron en anestesia y URPA otorgaron una puntuación media de 3,41±1,44 y los de Quirófano otorgaron una media de 5,10±0,81 resultando la diferencia significativa (p=0,012). 

No se observó diferencia entre ninguna de las rotaciones, tampoco entre el tipo de competencia (básica, avanzada o experto). 

Se observó diferencia significativa entre las competencias relativas a la seguridad del paciente (4,65±0,72) frente a las que no lo están (3,94±0,79)."

Mais topamos coa "realidade" de que á hora da avaliación académica das alumnas as competencias/habilidades que nós valorabamos non cadraban coas que marcaba a "signatura"... 

No curso 2019/20 sendo profesor asociado da Universidade de León non fun quen de acadar unha adaptación e cheguei a pensar que este problema non lle preocupaba a ninguén ata que atopei este artigo "Development and psychometric testing of Perceived Preoperative Nursing Care Competence Scale for Nursing Students"(4) entón a pregunta volta a ser; Perciben os alumnos que as súas competencias son avaliadas axeitadamente?

E A qué ven todo esto?; como contei un par de anos dempois daquelo comenzou un relevo xeracional no noso bloque cirurxico que coa pandemia se precipitou e dándolle voltas coido que si queremos asegurar un relevo xeracional deberamos reformar a formación básica dos alumnos e ter un forte programa de formación continuada para @s profesionais que, por mor da tolemia das listas de contratación "todos para todo", acaban traballando en quirófano... e nelo as sesions clínicas teñen un papel fundamental mais diso falarei noutra entrada si podo.

Bibliografía.

1) https://eorna.eu/competencies/ (o documento actual no se corresponde co consultado pois foi actualizado en 2019)
2)E Vidal M, L Panero D, C Bernedo G, et al. Propuesta de plan formativo para enfermería pregrado en quirófano Póster XVII Congreso ACIRCAL Ponferrada 2015

3)S Nuñez, Fernandez S, Fernandez C, et al. "¿Cómo ven los alumnos pregrado las competencias adquiridas en la rotación en quirófano? I Congreso internacional y III nacional de Enfermería y Salud: Tiempo de enfermería León 2016. 

4) Şimşek P, Özmen GÇ, Kemer AS, Aydin RK, Bulut E, Çilingir D. Development and psychometric testing of perceived preoperative nursing care competence scale for nursing students(Pprecc-ns). Nurse Education Today [Internet]. 1 de enero de 2023 [citado 4 de diciembre de 2022];120:105632. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0260691722003689

Insisto; la clave está en el registro

Un año más trato de conmemorar el aniversario de mi llegada al Bierzo con una entrada en el blog; esta vez alejandome de la nostalgia, la indignación o el desasosiego. Voy a volver sobre una temática ya tratada pero que dos estudios que han llegado a mis manos en estas últimas semanas lo han traído a mi cabeza: El registro de la actividad clínica de las enfermeras.

Hace bastante tiempo ya que tuve ocasión de formar parte de la iniciativa #CuidadosYBits fruto de la cual realizamos un muy modesto trabajo de investigación que se acabó llamando "¿a cuantos clics estás de los ojos de tus pacientes?" que dejaba entrever la cuestión de equilibrio que este tema representa.

También otros como @jaume_riu han impulsado iniciativas como los "apuntes para una teoría del cuidado escrito" encaminadas a tomar conciencia de la importancia del registro clínico no sólo para el cuidado individual de la persona sobre la que versa o para la seguridad jurídica de las profesionales sino como herramienta estratégica de alcance pues sobre su armadura se acaba demostrando qué es y qué hace una enfermera.

¿porqué hablar del registro? Porque sin registro no hay profesión y por desgracia se registra poco y mal; para muestra el estudio de @IanBlanco7 que encuentra que más de un 50% de las inserciones de vías periféricas y más de un 85% de los cuidados realizados a las mismas quedan sin registrar.

Más allá del vicioso debate (1,2,3)de la necesidad de registrar habría que profundizar en los motivos de esta falta de registro algunos de los cuales creímos encontrar en aquella indagación de 2015 (unas herramientas paupérrimas) pero seguro que hay más y se pueden conocer mejor.

Uno de los aspectos que quizás habría que abordar con más urgencia es la necesidad de diferenciar el registro clínico diario imprescindible de otros registros que por estar enfocados a otros aspectos proponen cuando no imponen la recogida de datos que bien explicados tienen aceptación para un cometido y período concreto pero que llevados "a las bravas" sólo van a ocasionar un infraregistro y el uso de campos de texto libre para registrar lo que se considera imprescindible.

En línea con la publicación citada sobre el infraregistro sobre vías periféricas unos días antes llegó a mi pantalla el estudio de consenso internacional sobre el conjunto de datos mínimos respecto al acceso vascular cuya propuesta podéis ver en esta imagen.

Creo que es obvio y necesario plantearse cuantos de estos ítems tienen sentido en un registro diario de un catéter periférico y si por ejemplo se variaría el registro dependiendo del entorno (unidad de hospitalización, servicios especiales, paciente ambulante, paciente en domicilio, paciente en centro sociosantiario...).

Quizás habría que luchar por implementar soluciones alternativas que faciliten el registro; una muy sencilla es ofrecer "preregistros" ya cubiertos con las opciones estándar ya incluidas, se corre el riesgo de que se registre mecánicamente información que no sea del todo cierta pero se ofrece la ventaja de un registro más completo.

En fin, no podía dejar pasar la ocasión de preguntar sobre vuestra opinión de cual sería el contenido mínimo de un registro de vía periférica... 

LA ENCUESTA ESTÁ CERRADA. Puedes ver un avance de sus resultados aquí.

Citas bibliográficas:

1)  Meijome Sánchez XM, Campaña F, Miró Pettican D. ¿A cuantos clics estás de los ojos de tus pacientes? #cuidadosybits. En Cuenca: Instituto de salud Carlos III; 2015. p. 138-9. Disponible en: https://www.isciii.es/QuienesSomos/CentrosPropios/INVESTEN/Documents/2015_XIX_encuentro_Investen_Cuenca.pdf

2) Riu J. Registros. La cara B del cuidar [Internet]. 2018. Disponible en: https://drive.google.com/file/u/0/d/1rRMdQ1SZuvNz7XbDBh6KuRn-eS5qB1wu/view?usp=embed_facebook

3) Blanco-Mavillard I, Parra-García G, Fernández-Fernández I, Rodríguez-Calero MÁ, Personat-Labrador C, Castro-Sánchez E. Care of peripheral intravenous catheters in three hospitals in Spain: Mapping clinical outcomes and implementation of clinical practice guidelines. PLOS ONE [Internet]. 2 de octubre de 2020;15(10):e0240086. Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0240086

4) Schults J, Kleidon T, Chopra V, Cooke M, Paterson R, Ullman AJ, et al. International recommendations for a vascular access minimum dataset: a Delphi consensus-building study. BMJ Qual Saf [Internet]. 22 de septiembre de 2020; Disponible en: https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2020/09/25/bmjqs-2020-011274

#inves19 La bomba y el porrón.

Una vez más por increible que parezca he tenido el privilegio y el gusto de participar en el evento por excelencia de investigación en cuidados.

Esta vez no acogió Barcelona en la sede histórica de la Universitat de Barcelona en el centro mismo de la capital catalana con la inestimable ayuda de profesoras de la facultad de medicina y ciencias de la salud de dicha universidad encabezad@s por @PilarDelgado, un nutrido grupo de estudiantes del grado de enfermería y miembros de la junta de gobierno del Col·legi oficial d'Infermeres i Infermers de Barcelona con su presidente @AlbertTortSiso participando activamente. A tod@s ell@s les quiero transmitir mi agradecimiento por la cálida y fraternal acogida.

Cuando un grupo como INVESTEN-ISCiii deposita su confianza en tí debes concentrar toda tu actividad en cumplir las tareas de moderación, organización, apoyo etc etc así que nuestra imagen más habitual ha sido esta...

#inves19. Presentación de @mj_marijose . Es respetuoso el lenguaje de la taxonomía con el género? pic.twitter.com/gi6FVgbqup

— Susana Fernández (@SusanaFernanCar) November 20, 2019

Pese a ello hemos tenido tiempo de compartir en algunos momentos del Encuentro y de interactuar aunque fuera desde la puerta del paraninfo...

Desde la puerta con los dientes muy largos con lo que nos cuenta Pablo Serrano respecto a cargar planes de cuidados en el repositorio interoperables #inves19 pic.twitter.com/bFWoLwRR7B

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) November 21, 2019

Creo que las mesas plenarias de este año tenían una conexión muy clara desde los datos que introducimos en la historia clínica pasando por los indicadores que dan el resultado de nuestra actividad hasta la difusión del conocimiento que esos datos convenientemente procesados y estudiados nos permite generar.

Antes de seguir la lectura os recuerdo que en el canal de youtube de INVESTEN tendreis las conferencias de los plenarios; yo voy a tratar de ser sintético:

Una encuesta, un documento y una oportunidad #segpac

Hace aproximadamente un año el observatorio de infección en cirugía @InfeccionCirug lanzó una amplia encuesta buscando conocer la aplicación en los diferentes centros de España de una serie prácticas que tienen un respaldo desigual en la evidencia disponible además de una serie de preguntas encaminadas a conocer en cierta forma la cultura de seguridad de los participantes y su conocimiento sobre las iniciativas o proyectos respecto a la seguridad del paciente quirúrgico.

La encuesta obtuvo 1105 respuestas de las cuales 227 eran enfermeras de quirófano y vino a fotografiar que persisten importantes desfases en la traslación de las evidencias a la práctica clínica y que algunas medidas de prevención no son de uso común y se siguen utlizando prácticas que deberían estar discontinuadas.

La zozobra que me produjeron esos resultados se ve infinitamente reforzada si se miran a la luz de la "Guía de prevención de la infección de herida quirúrgica" de la OMS".

Como todas las guías de práctica clínica esta de la OMS está elaborada en base a preguntas, en concreto 40 sobre intervenciones concretas relativas al proceso quirúrgico (bien en el preoperatorio bien en el intraoperatorio o en el postoperatorio) sobre las que se sospecha que pueden tener relación con la infección de la herida quirúrigica (en cualquier grado de infección y para cualquier tipo de cirugía salvo pacientes pediátricos). Como en otras GPC bajo el protocolo AGREE cada una de las 29 recomendaciones se gradúa como "fuerte" o "condicional" y se acompaña de un nivel de evidencia "Fuerte" "Moderada" "Baja" o "Muy baja"

Hasta ahí todo "normal" ¿qué me provoca tanta zozobra de dicha GPC? me preocupan varias cosas; pese a que entiendo que a la práctica basada en la evidencia ha de usar "las mejores pruebas disponibles" es sin duda llamativo que apenas 8 recomendaciones de grado moderado basadas en evidencias también moderadas; ninguna recomendación se sustenta en evidencias de nivel "fuerte" y peor aún; sobre 5 preguntas no se formula ningún tipo de recomendación debido a la falta de evidencias al respecto.

La GPC justifica su utilidad basandose en las escandalosas cifras de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria a las que califica de "endemia" así que aún resulta más zozobrante lo descrito sobre los niveles de evidencia de las recomendaciones estudiadas y la desigual implantación de las mismas en nuestros centros.

España tiene varias estructuras enfocadas a la investigación tanto para impulsar la realización de estudios primarios como secundarios pero cuando veo ese tremendo boquete en la evidencia sobre las prácticas que pueden mejorar los resultados en un grupo tan importante de pacientes no dejo de pensar que es "una misión para la evaluación de tecnologías sanitarias..."

Parece propicia una alianza entre las sociedades científicas implicadas y estas organizaciones para generar estudios que aclaren la utilidad, eficacia y eficiencia de las opciones disponibles para disminuir la infección quirúrgica.

Pero no soy tan iluso como para pensar que sólo con generar mejor evidencia sobre qué prácticas ayudarán a limitar este grave problema... como la propia GPC de la OMS señala y quienes trabajan en PBE saben la implantación de un cambio en las prácticas requiere algo más que una evidencia que la apoye y la disponibilidad de los recursos.

Vuelvo a insistir en que hay que copiar a quienes lo hacen bien y en cuanto a implantación de evidencias los BSPO-CCEC tienen mucho que contar porque con una base de evidencia también algo "endeble" ha provocado un movimiento que ilusiona enormemente a muchas enfermeras en toda España.

La implantación de evidencias que han de aplicar equipos multidisciplinares no se puede entender sin que la formación implique a todos los profesionales y teniendo en cuenta el entorno en el que se han de aplicar.

Me queda la duda sobre porqué la OMS no ha considerado la inclusión de las "herramientas combinadas" como podríamos consiederar al propio listado de verificación de seguirdad o a iniciativas como el proyecto IQZ pues intuyo que en la combinación de medidas se ganará potencia en la implementación eso si, con formación conjunta de los equipos.

Porque quizás la oportunidad que surge de todo esto no es tanto la realización de los estudios primarios que completen la evidencia necesaria sino la de mejorar cómo las recomendaciones se comunican a los profesionales y cómo se contextualizan en los flujos de trabajo y en ese aspecto los equipos de enfermería jugamos con ventaja; quizás deberíamos hacer algo.

Lyme e os lobos

A natureza é equilibrio e o equilibrio é un estado dinámico no que calquer novo elemento pode significar un troco irrecuperable. Como axentes de saúde as enfermeiras debemos coñecer cales desas alteracions nos equilibrios da natureza poden acabar afectando á saúde das poboacions ás que coidamos.

A borreliose ou enfermidade de Lyme é causada pola Borrelia burgdorferi e que é transmitida polas carranchas, en concreto a Ixodes ricinus que é un parásito de roedores e herbivoros dos nosos montes.

En novembro de 2018 vimos cómo o parlamento europeo avisaba sobre o incremento "alarmante" desta enfermedade e dictaba unha resolución que dí na parte declarativa:

O. Considerando que la enfermedad de Lyme, pese a ser muy conocida para la ciencia médica, continúa infradiagnosticada, especialmente debido a las dificultades que surgen a la hora de detectar los síntomas y a la falta de pruebas de diagnóstico adecuadas;
P.  Considerando que con las pruebas de detección utilizadas para la enfermedad de Lyme no siempre se pueden obtener resultados precisos, como ocurre, por ejemplo, con el test Elisa, que solo detecta una infección a la vez;
R.  Considerando que, a menudo, la profesión médica formula recomendaciones obsoletas sobre la enfermedad de Lyme en las que no se tiene suficientemente en cuenta la evolución de la investigación.

A verdade é que a min si que soaba esta doenza mais como algo "raro", así que consultei alguns internistas sobre a dispoñibilidade das probas diagnósticas, a posibilidade dunha infradeclaración da EDO e a posiblidade de invisibilizar a doenza no CMBD por unha mala codificación.

As respostas foron mais orientadas a que ás veces non se chega ó dignóstico porque se confunde con outros cadros e melloran co tratamento así que non se piden a probas específicas. Disponse dos medios axeitados para o diagnóstico en laboratorio e unha vez feito este a declaración e codificación non ten porqué fallar.

Porén mais aló da xestión "clinica" eu quería engadir que hai elementos que poden semellar colaterais mais acadan gran importancia. 

Martiño Nercellas é biólogo e amigo deste servidor e fai énfase no papel que xogan os predadores carnívoros no control da poboación dos herbivoros que vehiculan ás carranchas portadoras da Borrelia:

As condicións ambientais de temperatura e humidade, coa vista posta nos efectos do cambio climático, xunto cunha alteración de índole humana (por chamalo desa maneira) da comunidade de carnívoros silvestres, cuxas poboacións desestructuradas pola presión humana, propician un fenómeno de dispersión ambiental de expansión ilimitado deste carracho, que pode explicar o repunte da Borrelia en moitas zonas de Europa.

Nesa entrada Martiño cita diversos artigos sobre cómo a falla de carnívoros silvestres se relaciona coa expansión das enfermidades vehiculadas polos herbivoros ó que quixera engadir a tese de Susana Remesar sobre a crecente poboación das carranchas en Galicia reseñada por GCiencia que, ademais, inclue a presenza de patóxenos doutras doenzas como a rickettsiose ou o anaplasma.

As enfermeiras no medio rural non só están chamadas a ser proveedoras da asistencia sanitaria senon que han de actuar como axentes de saúde pública e para elo teñen ser conscientes do delicado dos equilibrios da natureza e advertir dos riscos da alteración eses equilibrios por parte das comunidades ás que coidan.

Estudios de costes ¿y si enfocamos al proceso?

Ya hace 8 años que comentamos que los GDR eran una herramienta precaria a la hora de entender los costes de la atención sanitaria;  en nuestra última entrada hicimos una traducción de un artículo que nos conminaba contribuir a la campaña #NursingNow realizando trabajos de investigación que reflejen el  impacto económico de las enfermeras algo para lo que el propio artículo da bastantes pistas que vale la pena seguir.

En la XI jornada nacional de enfermería del hospital de Móstoles el Dr. Morales Asencio habló sobre la enfermería de práctica avanzada (EPA) y su impacto haciendo un repaso a las evidencias sobre las distintas figuras de EPA en distintas dimensiones destacando la preocupante ausencia de estudios sobre el impacto económico de estas figuras profesionales (columna derecha de la imagen la intensidad del color verde marca la existencia de más evidencia sobre el impacto).

  
Sin embargo como comentamos en la red las enfermeras en España no realizamos muchos estudios de ese tipo (También es cierto que hay notables excepciones –Análisis económico PICC publicado en OSTEBA  by @VictoriaArmen14- ) y los motivos aducidos son los que vemos en el tuit de abajo lo que no quiere decir que sean los únicos o que sean los principales pero parece una sensación compartida.

Puede que un motivo no incluido en la encuesta (porque sólo permite 4 opciones) sea que creemos que en un sistema sanitario público no se debe atender a los criterios económicos... espero que no porque indicaría un desconocimiento absoluto de las obligaciones morales que justamente nos vinculan con una sociedad que elige un modelo público para prestar estos servicios.

También hace poco tuve el privilegio de escuchar a Rafael Bengoa en #AEES18 donde abordó la necesidad perentoria de reorientar el sistema sanitario (y sociosanitario)  para “sacar” a la atención sanitaria del hospital reorientando nuestro enfoque para hacer procesos centrados verdaderamente en el paciente.

La verdad es que he tardado en hilar las cosas y me he percatado que ese cambio de enfoque al proceso también debería abarcar a la forma en la que “miramos” los a los costes y que existen modelos que lo hacen como los Patient Management Categories (PMC aquí su "artículo fundacional") una forma de mirar que, además, parece muy indicada para la gestión presupuestaria que realiza la administración pública y que permitiría modelar la atención atendiendo a eso de "las mejores pruebas disponibles" esto es; encajar la evidencia con la gestión en busca de la eficiencia, pero eso debería ser objeto de otra entrada.

Si queremos de verdad entrar en esa dinámica y visibilizar el impacto de nuestras intervenciones y de los nuevos roles desde mi modesto punto de vista no nos queda más remedio que aprender a realizar estudios de costes e impacto económico (dos cosas diferentes), escapar de indicadores que tratan a los procesos de cuidados como una actividad secundaria o accesoria y crear alianzas que nos permitan conocer cuales son las fuentes de datos sobre los costes de cada elemento de la atención sanitaria y sobre cómo obtenerlos porque:

¿Realmente sabemos cuanto cuesta una enfermera en el sistema público?¿Sabemos cuanto cuestan los productos que usamos?¿y los espacios en los que se desarrolla la actividad? Y lo más importante ¿sabemos cuales son los impactos importantes para nuestras poblaciones? por ejemplo; ¿Sabemos cuanto vale la accesibilidad para un paciente-cuidador en cuanto a coste de oportunidad?.


Bibliografía:

1. 

Young WW. Incorporating severity of illness and comorbidity in case-mix measurement. Health Care Financ Rev [Internet]. noviembre de 1984 [citado 27 de octubre de 2018];1984(Suppl):23-31. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4195100/

Para centrar al sistema en el usuario primero centremos la comunicación

El lenguaje y las palabras que lo componen son herramientas imperfectas para la comunicación pues dependen de elementos coyunturales de los dos extremos de la línea y de l@s intermediarios si los hubiera.

Esos elementos coyunturales son tan variados y variables que en muchos entornos los damos por amortizados, los ignoramos porque asumirlos es ponernos ante una montaña de opciones que dan pavor.

Tras 20 años en el mismo entorno quirúrgico un hecho que no deja de llamar mi atención es que un buen porcentaje de las suspensiones de intervenciones quirúrgicas evitables se deban a que el paciente no deja de tomar un tratamiento "X" pese a que en la documentación clínica consta que se le ha informado de ello.

Con esos mimbres no son pocos los profesionales que cuestionan abiertamente que la atención centrada en el usuario y los procesos de decisión compartida sean una buena idea desde el punto de vista de la efectividad y seguridad por lo menos no para todos los pacientes en todas las circunstancias.

A principios de año se publicó en PLOS one un interesante estudio sobre el tema "Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology"(1) en el que se exploró la capacidad de los pacientes de recordar los conceptos clave tras una consulta realizando una entrevista una semana después la consulta con el profesional se codificó usando herramientas validadas que permitían identificar los elementos tratados para luego buscar cuales de ellos eran recordados de forma espontánea  cuales tras ser preguntados sobre los mismos y cuales no eran recordados de ningún modo así como si dicho recuerdo era o no correcto.

El estudio muestra que lo que los pacientes recuerdan podría mejorarse si los profesionales utilizáramos más técnicas para fomentar su participación, como el interrogatorio abierto o técnicas "teach back" pero que estas se usan poco; también se encontró que el nivel de educación resulta significativo a la hora de analizar la capacidad de los pacientes para recordar los conceptos tratados en la consulta y hacerlo correctamente.

Por último no quiero dejar de señalar lo que muestra la infografía que ilustra esta entrada y es que el tipo de expresiones empleados para expresar la probabilidad de éxito (o de riesgo) puede conducir a confusión en los usuarios tanto o más que si usamos porcentajes para transmitir ese tipo de información.

Solemos decir que las enfermeras nos comunicamos mejor con los pacientes, que les "entendemos" más... ¿soportaría nuestra comunicación un análisis de este tipo? Si queremos asumir la responsabilidad que por formación ya nos corresponde tanto de forma independiente como dentro de un equipo multidisciplinar debemos mejorar nuestra capacidad no sólo para transmitir información sino para asegurarnos de que esta es comprendida por los usuarios.

Bibliografía:

1) Laws MB, Lee Y, Taubin T, Rogers WH, Wilson IB (2018) Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology. PLoS ONE 13(2): e0191940. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0191940

Los catéteres periféricos OMG¡¡

OMG: es una abreviatura que en inglés viene a decir !!DIOS MIO¡¡ pero entre las enfermeras que seguimos de cerca el tema de los catéteres venosos periféricos es el acrónimo de uno de los estudios multicéntricos más conocidos sobre el tema: One million Global Catheters ahora parece que ambas expresiones se conjuntan.

Este fue un estudio abierto a nivel mundial encabezado por la Griffith University con el patrocinio de las principales marcas de catéteres periféricos que buscaba conocer sobre la prevalencia y el
cuidado de los catéteres periféricos incluyendo la media de duración e identificar los factores de riesgo que pueden contribuir al fracaso/fallo de un catéter periférico.

En concreto con estos objetivos:
1. Identificar y comparar la prevalencia de CIVPs en poblaciones de hospital en todo el mundo
2. Evaluar la prevalencia de complicaciones de los CIVP en pacientes en todo el mundo
3. Comparar internacionalmente la utilización de los CIVPs, incluyendo características de la cánula como el tipo y el tamaño, la inserción anatómica con los tipos de fluidos y medicaciones intravenosos
infundidas
4. Identificar factores de riesgo asociados con el fracaso de los CIVPs
5. Identificar la prevalencia de los catéteres redundantes (que no se utilizan ni son necesarios)
6. Identificar la práctica actual en el manejo y uso de los apósitos de los CIVPs
7. Identificar la práctica actual en los métodos de fijación de los CIVPs
8. Comparar los protocolos de trabajo de inserción y manejo de los CIVPs con los protocolos
internacionales
9. Animar futura investigación internacional colaborativa entre enfermeras de acceso vasculares

Se pedía una valoración a todos los pacientes (tanto adultos como pediátricos) que llevaran un catéter IV registrándose una serie de datos:

• Edad y sexo del paciente
• Tipo de paciente: médico/quirúrgico/oncológico/cuidados críticos
• Día y hora de la inserción del CIVP
• Marca del catéter (si se conoce)
• Quien insertó el CIVP (si se conoce)
• En qué servicio se insertó el CIVP (si se conoce)
• Localización anatómica del CIVP
• Calibre del CIVP
• Conectores IV utilizados
• Valoración del punto de inserción del CIVP
• Método de fijación del CIVP
• Tipo de apósito
• Valoración del apósito
• Prescripción médica actual
• Fluidoterapia IV actual
• Medicación IV actual

Bien pues el informe de dicho estudio se ha publicado(1) y sus conclusiones son demoledoras sobre todo en el resumen:

En este estudio, encontramos que muchos catéteres periférico se colocaron en áreas de flexión, eran sintomáticos o inactivos, tenían apósitos subóptimos o carecían de la documentación adecuada. Esto sugiere incoherencia entre las directrices de gestión recomendadas para los CIVP y la práctica actual.

Se registraron 40620 catéteres en 51 países. Se constataron diferencias regionales como que en Asia se insertan más catéteres finos (22-24G) o que tanto en Asia como en el pacífico amplios porcentajes de catéteres no tenían el calibre recomendado para el tratamiento que tenía pautado el paciente.

Un 10% de los catéteres mostraban signos/síntomas de flebitis con mucha más prevalencia en Asia, África y Sudamérica sin que tuvieran relación estadística con el tiempo de permanencia del catéter (punto para no pautar el recambio de catéteres).

Según las definiciones empleadas en el estudio un 14% de los catéteres deberían haber sido retirados pues no tenían razón para estar insertados.

Un 10% no tenía documentada quien realizó la inserción y un 36% no tenía documentada una evaluación el día que se realizó la toma de datos.

Vamos, como para decir !!!!DIOS MIO¡¡¡

MIS VISIONES

No me atrevo a decir que este estudio vaya a ser LA referencia a la hora de marcar prevalencia de uso de catéteres, calibres, emplazamientos etc. pero sí marca un punto de partida... al que no volver.

Los retos son muchos no únicamente la tasa de flebitis sino el registro de catéteres y su vigilancia, el uso de apósitos adecuados, el calibre, el emplazamiento... y no, no se puede mejorar en una única dirección sino que se ha de buscar avanzar en todo el conjunto pues un sólo cabo suelto puede deshacer la madeja... más que nunca proyectos como FLEBITIS ZERO adquieren todo el sentido; me siento afortunado de que sea una realidad y que lo sea en mi medio cercano.


Referencias:

1) Alexandrou E, Gillian Ray-Barruel, BSN, BA, ICU, Cert, Peter J Carr, Dip HE Nurs, H Dip A&E Nursing, BSc, MMedSc (Health Informatics), Steven A Frost, Sheila Inwood, CNS, Niall Higgins, GDipeH, Frances Lin, Laura Alberto, BN, MEd Dip.Com.Sc, Mermel L, Claire M Rickard, RN GradDip N(CritCare), PhD, FAHMS FACN, OMG Study Group, Use of Short Peripheral Intravenous Catheters: Characteristics, Management, and Outcomes Worldwide. J Hosp Med. Online Only. May 30, 2018. doi: 10.12788/jhm.3039 

Centrando la investigación en el usuario

Hace 4 años señalabamos el creciente papel de las asociaciones de usuarios como captores y gestores de fondos de investigación con ejemplos de cómo organizaban estudios como ensayos clínicos según las preferencias de los usuarios.

Hoy volvemos a la carga y vamos a entrar en detalle pues en estos días la James Lind Alliance (Organización que reune a profesionales, pacientes y cuidadores) tiene abierto su proceso de establecimiento de prioridades.

El sistema trabaja en 2 niveles; por una parte las "Initial surveys" encuestas más abiertas en las que se invita a los participantes (a veces en general a veces dirigidos a personas relacionadas con la patología en cuestión) a plantear preguntas o comentarios tienen sobre el tema que la investigación podría ayudar a resolver.

Por otra parte las "Interim prioritisation surveys" en la que los participantes deben indicar entre una serie de preguntas seleccionadas en el paso anterior cuales son las 10 principales que deberían investigarse indicando su orden de preferencia.

A modo de ejemplo me he bajado el excel de la encuesta de priorización sobre infecciones relacionadas con la atención sanitaria y me encuentro con estas 50 preguntas:

1. ¿Cuál es el papel del cambio de las bacterias en los pacientes o en el medio ambiente en el desarrollo de la infección en el hospital?   
2. ¿Cómo podemos cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios para que sigan las mejores prácticas en la prevención y el control de las IRAS?   
3. ¿Cuáles son las alternativas al aislamiento en una sola habitación de las personas con bacterias resistentes a los antibióticos para que se pueda mejorar el cuidado de dichas personas?   
4. ¿Cómo podemos mejorar los recursos de que disponen los profesionales sanitarios, los voluntarios y los limpiadores y mejorar sus conocimientos y formación para una mejor identificación, prevención y tratamiento de las IRAS?   
5. ¿Los antibióticos de un solo día son mejores que un ciclo más prolongado de antibióticos en el tratamiento de la infección urinaria?   
6. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para la infección urinaria?   
7. En las personas con bacterias resistentes a los antibióticos, ¿cuál es el impacto del aislamiento en una habitación individual en comparación con la atención habitual en hospitalización convencional y en salud mental de la persona con resistencia a los antibióticos y en la prevención de la transmisión de infecciones a otras personas?   
8. ¿Cómo podemos alterar la percepción pública de los antibióticos para garantizar que no se usen antibióticos para enfermedades para las que no hay beneficio?   
9. ¿Debería revisarse periódicamente la necesidad de sondas urinarias en personas con sondas urinarias a largo plazo?   
10. ¿Pueden las pruebas bacterianas en el punto de atención (pruebas bacterianas de cabecera) disminuir el uso de antibióticos en la atención primaria y disminuir la resistencia comunitaria a los antibióticos?   
11. ¿Cómo se pueden identificar las infecciones a tiempo?   
12. ¿Cómo se puede disminuir el desarrollo y la severidad de las infecciones del tracto urinario en los ancianos?   
13. ¿Cómo comparar el calentamiento por contacto directo con el calentamiento por aire forzado en la prevención de infecciones de herida quirúrgica en intervenciones de más de 90 minutos?
14. ¿Cómo puede el trabajo en colaboración con los pacientes ayudar a los investigadores a desarrollar métodos para aumentar el cumplimiento de la higiene de manos en los hospitales?   
15. ¿Cómo se pueden prevenir las neumonías en los ancianos hospitalizados?   
16. ¿El uso rutinario de batas y guantes para todas las personas previene el desarrollo de las IRAS en pacientes hospitalizados?   
17. ¿Cómo podemos sensibilizar a los profesionales de la salud sobre la sepsis?   
18. ¿Puede la nanotecnología resultar en mejores tratamientos para la infección?   
19. ¿Cómo se compara la dosificación antimicrobiana individualizada con el régimen de dosificación estándar en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con infecciones?   
20. ¿Pueden las políticas de administración de antibióticos disminuir la resistencia a los antibióticos o causan algún daño a los pacientes?  
21. ¿Cómo podemos prevenir que el Clostridium difficile produzca toxinas y esto reduce las muertes?   
22. ¿Disminuye el alta temprana de los pacientes del hospital las IRAS?   
23. ¿Pueden las pruebas rápidas en el punto de atención (pruebas a pie de cama) para detectar infecciones en el momento de la admisión en el hospital reducir las IRAS, la duración de la estancia hospitalaria y las muertes de las personas que requieren hospitalización?   
24. ¿Cómo podemos mejorar la prescripción antimicrobiana por parte de los profesionales en formación?   
25. ¿Es eficaz el cribado y aislamiento de pacientes con bacterias resistentes a los antibióticos (para disminuir la transmisión de infecciones y muertes)?   
26. ¿Cuál es el agente de limpieza más eficaz para prevenir los organismos resistentes a múltiples medicamentos?   
27. ¿Cuál es el riesgo de colonización con organismos gram negativos multirresistentes e infección por Clostridium difficile en el público en general que toma inhibidores de la bomba de protones?   
28. ¿La terapia antibiótica ambulatoria es mejor que la terapia antibiótica hospitalaria en personas que requieren antibióticos intravenosos?   
29. ¿Mantener las vías intravenosas (IV) conectadas durante 72 horas disminuye las IRAS en comparación con la conexión y desconexión frecuente de las vías IV?   
30. ¿Deberían las personas en riesgo de desarrollar IRAS someterse a análisis de sangre de forma rutinaria?      
31. ¿Los bacteriófagos son mejores que los antibióticos en personas con bacterias resistentes a los antibióticos?   
32. ¿Cuán válidas son las pruebas in vitro (pruebas de laboratorio) para comprobar si un antibiótico funcionará en personas con bacterias multirresistentes?   
33. ¿Cómo se compara el secado de manos mediante aire caliente con las toallas de papel y las toallas textiles en la prevención de las IRAS?   
34. ¿Los enterococos resistentes a los carbapenemas (CRE, por sus siglas en inglés) se propagan a través del uso compartido de inodoros, el contacto con profesionales de salud, fontanería o artículos de limpieza?   
35. ¿La prescripción de antibióticos basada en la proteína C reactiva en el punto de atención (a pie de cama) para diagnosticar una infección bacteriana disminuye la cantidad de prescripción de antibióticos, la resistencia a los antibióticos y el ingreso al hospital debido a la neumonía adquirida en la comunidad?   
36. ¿Cuál es el riesgo que representan para los pacientes ingresados en el hospital los visitantes en la propagación de las infecciones, incluyendo el Norovirus y la gripe?   
37. ¿Cómo podemos educar a los pacientes para que busquen signos clínicos de las IRAS?   
38. ¿Cuáles son los niveles óptimos de personal y experiencia en la unidad de control de infecciones hospitalarias para prevenir las IRAS?
39. ¿Cómo podemos evitar que las enfermeras reutilicen las toallitas antimicrobianas?   
40. ¿Disminuye las IRAS una mejor limpieza de los baños, inodoros y la disponibilidad de productos de limpieza adicionales para los pacientes?      
41. ¿Cuan efectivo es el gel de solución hidroalcoholica para prevenir las IRAS?   
42. ¿La capacitación en prevención y control de infecciones de pacientes y cuidadores ayuda en la prevención de infecciones en pacientes vulnerables que están siendo atendidos en sus propios hogares?   
43. ¿Evitan las IRAS las griferías, las tapas de los inodoros y la apertura de las puertas en los hospitales?   
44. ¿La disminución del uso de antimicrobianos por parte de los profesionales de la salud disminuye la resistencia a los antibióticos?   
45. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecanica?   
46. ¿La limpieza de las áreas de los pacientes entre el alta de uno y el ingreso del siguiente previene las IRAS?   
47. ¿Cómo podemos mejorar el cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios del uso de guantes y batas para prevenir las IRAS?   
48. ¿Cómo se compara la atención ambulatoria con la atención hospitalaria en pacientes con úlceras en miembros inferiores?   
49. ¿Con qué frecuencia se lavan las manos las enfermeras que atienden a pacientes con Clostridium difficile o Norovirus?   
50. ¿Cómo podemos mejorar la higiene general y la higiene de las manos en los visitantes del hospital?

A mi no deja de sorprenderme la complejidad de las preguntas, algunas de las cuales damos por asentadas y no deja de intrigarme pensar qué priorización saldría si se hiciera esta encuesta en España y me pregunto ¿Porqué no se hace?.

Y tú ¿qué 10 priorizarías?

Longitud, latitud, mapas y rutas

El pasado 20 de Enero durante la I Acción Enfermera un@s 80 enfermer@s de España tuvimos ocasión de asistir a un interesante intercambio de realidades y argumentos sobre diversos temas que nos afectan y preocupan (o nos deberían preocupar).

En la semana siguiente el debate sobre el tema que quiero tratar ha continuado en las redes sociales (sobre todo en twitter) aderezado con dos entradas de personas en mi opinión destacadas en el mismo +Alicia Negrón Fraga @Alicia82Mad (1) y José Ramón Martínez Riera (2).

El tema no es otro que la estructuración de los diversos niveles y modalidades de prestación de los servicios profesionales de cuidados que conlleva o debería conllevar una auténtica carrera profesional enfermera.

Aunque anteriormente he tratado de llamar la atención a la realización de una especie de "ingeniería inversa" invitando a mirar el tema al revés y tratar de defnir lo básico ahora quiero hacer el difícil ejercicio de dar un paso atrás y mirar el tema desde todo lo lejos que pueda añadiendo la dificultad de no haberme leído lo escrito en RRSS por gente significativa con conocimiento y la cabeza bien armada como @castrocloud y @leticiasmartin.

Lo primero a considerar es que hay ciertas realidades plenamente consolidadas, algunas reconocidas por la normativa y otras no y algunas injustamente mantenidas pese a existir legislación; el hecho es que la legislación no se corresponde con la realidad. Existen especialidades con diversos grados de implantación en el esquema del SNS y también existen puestos de EPA con diverso grado de reconocimiento en los centros y servicios de salud.

Es sangrante que se esté formando a profesionales de los que se duda de su capacidad de desempeñar su puesto de trabajo desde el día siguiente de su graduación, es sangrante estar formando especialistas para puestos inexistentes y es sangrante tener a especialistas sin reconocer su titulación por no realizar la prueba correspondiente.

Lo segundo es que la estructuración de la prestación profesional en un sistema de salud a nivel de estado es algo que afectará a la población a cuyas necesidades presentes y futuras (las que las proyecciones demográficas y epidemiológicas predicen) debe atender como primera y casi única referencia. Por desgracia la ley general de sanidad se enfocó en hacer la necesaria descentralización de la gestión de la asistencia sanitaria pero no creó (visto lo visto en estas décadas) mecanismos efectivos de definición de estrategias.

Con esas premisas ¿cómo estructurar la prestación de servicios de cuidados profesionales? en aquella entrada de 2014 en la que mostraba todas "mis cartas" y en aquella escalera que propuse en 2015...

...faltaba la "rosa de vientos" que orientase la definición de que puestos, áreas de trabajo, campos clínicos... deberían clasificarse en cada "nivel" (en 2014 definí 4 y en 2015 5). Ahora tras galopar con mi flaca por El bierzo tengo claro que las coordenadas de esa rosa de vientos han de ser:

Autonomía/Responsabilidad y Complejidad (de casos o técnica).

Como ya dije creo que hay que partir de las realidades existentes aunque está claro que se deben hacer reformas legislativas para encajar en el sistema de retribuciones esos niveles profesionales y que en el camino puede que caiga algún mito como el "derecho de pernada" o canas y arrugas; vamos, ya puestos a cambiar removamos las bases mismas del sistema administratitvo (ojo no sus principios).

Así pues iríamos a un "mapa variable" en el que las necesidades de las personas influirian en la planificación de los puestos de trabajo y en las competencias/habilidades/habilitación que se necesitaría para ellos así como las responsabilidades y retribuciones que llevaría aparejadas

En cuanto a la formación habilitante para esos puestos desde luego hace falta un gran componente práctico pero no sólo durante la formación sino, y me vais a apedrear, incluso para acceder a ella... vereis ¿a nadie le llama la atención que pueda llegar a ejercer una enfermera especialista con sólo 3 años de experiencia laboral (los del EIR)? Si en el acceso no se exige ninguna experiencia previa esto no es improbable porque, además, con el panorama que hay much@s de l@s recien graduados piensan directamente en presentarse al EIR.
Las consecuencias de esa falta de experiencia laboral no es necesario que las relate y, salvo que durante la residencia se realicen prácticas en simulación, veo difícil cubrir eso en 3 años de rotación que, además, deben centrarse en los temas propios de la especialidad.

No va a ser un camino sencillo y seguramente no acabará a gusto de tod@s pero lo más importante ahora sería establecer canales de comunicación que permitan a las voces de la universidad, la investigación, la práctica clínica y las sociedades científicas nutrir de contenido una hoja de ruta hacia un nuevo mapa de estructura de prestación de servicios de cuidados que permita un planteamiento razonable para la sociedad a la que queremos y debemos servir.

Postdata:

No me gusta nada el planteamiento de esos períodos de "práctica tutelada" o como quiera que se les quiera llamar... Portugal ya los ha planteado pero creo que desautorizan gravemente la formación que reciben los actuales graduad@s y compromete la imagen de la profesión.

EDICIÓN 29/1/2018

Intencionadamente he dejado fuera de las Coordenadas para ese nuevo mapa de estructura de prestación de servicios de cuidados profesionales los "conocimientos específicos"; creo que todos estaremos de acuerdo en 2 cosas al respecto: Mantenerse actualizado en tu campo es una obligación deontológica de los profesionales sanitarios. La actualización se puede obtener por múltiples vías no sólo la formación reglada.

A partir de ahí las situaciones de cada puesto de trabajo pueden requerir más o menos especificidad pero es algo que no tiene que ver con lo que nos ocupa. El tema es que para que al SNS la puesta en marcha de "posiciones de cuidados" con mayor reconocimiento tenga sentido han de ser, como digo, aquellos en los que o se asuma "más incertidumbre" (@castrocloud dixit) léase más complejidad de casos o de técnicas/medios o aquellos en los que se ejerce una mayor autonomía y por ende se tiene más responsabilidad.

Es cierto que en esos puestos se suele necesitar una mayor profundidad de conocimientos pero hay áreas en las que por más que profundices en tu conocimiento no está justificado para el SNS generar una "posición" avanzada o especialista... no sin antes matar a un dragón... o dos.

Sacando la integral del cuidado

Siendo una integral básicamente "una generalización de la suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños." Podríamos buscar la integral de la función salud-enfermedad y veríamos como esos infinitos sumandos infinitamente pequeños componen el cuidado.

Siempre digo que lo mejor de las tecnologías está en la conversación y creo que no es posible "pintar" en un monologo (como esta entrada escrita por una sola persona) toda la riqueza de una buena conversación con múltiples voces y visiones, pero vale la pena intentarlo.

El pasado 23 de Agosto M. Tome Lopez (@visitadora) lanzó este tuit que recordaba uno de aquellos documentos de Estándares y Recomendaciones del ministerio de sanidad y consumo centrado en el la necesidad de tener normas para determinar las plantillas de las unidades de hospitalización polivalentes de agudos.

@Ebevidencia
Unidad de Enfermería en Hospitalización polivalente de Agudos.
Estándares y Recomendaciones
MSPS pic.twitter.com/JZmf1DCFlx

— visitadora (@mtomelopez) 28 agosto 2017

A partir de ahí se generó una enorme conversación con múltiples participantes que no enumero para no dejarme a nadie sin mencionar pero quiero destacar que aún estando en desacuerdo con los argumentos o las formas de algun@s me atrevo a decir que, salvo el que suscribe, ha pasado por ahí buena parte del acervo intelectual futuro de la enfermería española.

Como toda conversación multitudinaria y espontánea gozó de una enorme flexibilidad a costa de ser caótica por lo que derivó en múltiples hilos tocando varios temas.

El motivo inicial de la conversación era la necesidad de usar herramientas que permitieran ajustar las plantillas de enfermería (y su "compuesto de habilidades" añado) a las necesidades de los usuarios y que ese ajuste fuese lo más "normativo" posible pero también flexible y multidireccional.

Como no podía ser de otra forma salieron a relucir tanto las normativas y recomendaciones de EEUU (Pennsylvania, California...), UK y Portugal como las herramientas que podrían ayudar a materializarlas y los estudios que evidencian en esos entornos que esa forma de adecuar las plantillas ofrece mejores resultados tanto en salud a las personas como en rendimiento de los centros y del sistema de salud.

Entiendo que se tenga prisa; es perentorio detener la hemorragia de eventos adversos ligados al exceso de presión asistencial y la omisión de cuidados, pero las herramientas a adoptar han de tener en cuenta las características diferenciales del SNS y de la estructura de profesiones sanitarias que décadas de sinrazón y dejadez nos han traído.

Entiendo también que la saturación de proyectos "luminosos" en los que abunda la imagen fácil y escasea la higiene ética de los políticos ocurrentes indigne a quienes queremos tener recursos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes a nuestro cargo y me gustaría ver una solución real entre tanto destello.

Por otra parte y como era de esperar también surgió en la conversación la necesidad de "saber lo que hacemos" (las infinitas acciones infinitamente pequeñas -o no-) por ahí entramos en los registros de cuidados, los sistemas TIC de registro, las taxonomías (NNN y ATIC sobre todo), el RD de 2010 sobre CMBD y el informe de cuidados y llegamos a la necesaria modelización del cuidado partiendo de sus axiomas.

Uso de Metodología Deductiva para formalizar el conocimiento acerca del Cuidado. Base en la investigación del Grupo MISKC en @CuidadoUAH

— Sara Herrero (@SaraHerreroJ) 09 setembro 2017

He dicho muchas veces que tenemos un problema de actitud si, pero también tenemos un problema con las herramientas tanto a pie de cama como a nivel de gestión e investigación (en #cuidadosybits tenéis más información) pero creo que tiene razón quien señala que:

Llevamos casi 20 años reinventando el Proyecto SIGNO, y durante esos 20 años, nos han estado entreteniendo con la excusa de “medir” y no actuar, no modificar esos ratios.
No conozco ninguna otra profesión, y mucho menos sanitaria, en la cual se definan hasta la saciedad las tareas que realiza y posteriormente se cronometre el tiempo dedicado a cada una de esas tareas para calcular las necesidades de plantilla. Si no fuera dramático y ridículo, podríamos decir que se trata de una estrategia brillante para “marear la perdiz”.

Se están recorriendo 17 caminos diferentes en parte por la propia estructura política del estado y los intereses particulares de personas eminentes y en parte porque desde el inicio de la implantación de las tecnologías se han recogido los vicios ancestrales del sistema y se han ido acumulando parche sobre parche sin una estrategia ni un plan más allá de la foto y el voto.

Yo mantengo mi esperanza en que la inteligencia colectiva y multiversatil nos ayudará a salir de esto pero hay que respirar profundo y no cejar en el empeño.

Tenemos algunas claves; para conocer las necesidades de los usuarios en cada entorno de trabajo podemos emplear algunas escalas; de esas valoraciones, de la propia situación clínica del paciente y de lo planificado por otros miembros del equipo de salud dependerán los objetivos a conseguir y las acciones a realizar. 

Así pues como si se tratase de un cálculo integral por aproximación tendríamos una medida "superior" de necesidades y una "inferior" de acciones para cubrirlas. Ambas deberían llevar al paciente a su mejor momento de salud posible.

De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630

El código en el que se escriban tanto valoraciones como acciones ha de ir evolucionando y adaptándose a la potencia de la tecnología existente lo importante sería que desde un principio el registro no fuese un fin en si sino una herramienta tanto para la atención al individuo como para la adecuación de los recursos a las necesidades a nivel de unidad, de centro, de área y de comunidad.




Nota: Es evidente que no soy matemático ni pretendo serlo, sirva esto para excusar las barbaridades inexactas cometidas en un campo de exactitud tan exquisita.

Residencias de práctica avanzada

Es muy difícil que si recibimos información (por el medio y tipo que sea) sobre los retos y cambios de la asistencia sanitaria recientes y futuros el crecimiento del grupo de población dependiente principalmente debido a la edad no forme parte de dicho discurso al que se añade con cada vez más frecuencia el incontestable hecho de que esa misma población por su vulnerabilidad es la que padece más enfermedades y por tanto recibe más tratamientos e intervenciones.

Desde casi el principio de este cuadernillo he sostenido que la asistencia a este grupo de población es "territorio de cuidados" y ahora, debido a la complejidad que acarrean las enfermedades y sus tratamientos/intervenciones, es un territorio de cuidados "complejo" que requiere profesionales "avanzados".

También es cada vez más frecuente en el discurso sobre el futuro de la sanidad que es necesario "deslocalizar" la asistencia a estos pacientes del hospital y por ende de los médicos igual que se ha hecho con muchos procesos quirúrgicos con la salvedad, en mi opinión, de que en mi visión esa atención será "intermitente" entre el hogar y centros de cuidados "expertos".

Los "skilled nursing facilities" podríamos definirlos como titulo esta entrada: Residencias de práctica avanzada aunque tal vez para ser coherentes con los dicho en el anterior párrafo debería hablar de "cuidados de práctica avanzada" uno de cuyos espacios de prestación serían esas residencias de práctica avanzada pero que también se desarrollarían en el hogar y ¿porqué no? en el hospital como parte de las transiciones asistenciales.

En EEUU estas "residencias" tienen un gran desarrollo y de hecho entra en el plan de cobertura de medicare aunque con limitaciones. ¿qué pueden aportar los cuidados de práctica avanzada al SNS? Pues las atenciones no tienen porqué limitarse ni en lo temporal ni en el enfoque (prevención, curación, rehabilitación, paliativo) para muestra un botón en forma de pequeño catálogo:

• Recuperación tras ICTUS. Ayuda a la recuperación de habilidades motoras y funciones de habla.
• Atención al Parkinson - Cuidados específicos para casos avanzados de esta patología.
• Cudiados básicos - Pacientes que necesitan asistencia en las actividades de la vida diaria.
• Cuidados de heridas: Cuidados de heridas limpias y administración de antibioterapia o terapia de vacío.
• Agudizaciones de consiciones crónicas.
• Cuidados Paliativos (algo que ya hemos comentado en este blog).
• Rehabilitación general - Rehabilitación general, del habla, física y terapia ocupacional.
• Administración de tratamientos de todo tipo por dispositvos centrales de acceso periférico. 

Es cierto que a estas organizaciones no les faltan críticas porque la persión asistencial y una inadecuada politica de personal (que denominaría "falta de magnetismo") provocan carencias en elementos esenciales en la asistencia sanitaria.

Pese a todo creo que serían una opotunidad para explorar y creo que en España tenemos legislación (ley 2/2007) que lo permitiría.

La ley de servicios profesionales pretendía servir para que estos pudieran emprender el camino de la asitencia de este tipo mediante sociedades multiprofesionales "horizontales" nuestro problema es que apenas tenemos formación en este aspecto salvo algún programa como el #OpenThinking de la EU Gimbernat (encabezado por Merce Muñoz) pero creo que aún queda mucho por recorrer.

Porque en lo que estamos fallando contínuamente es en acabar de vincular todas nuestras posibilidades profesionales con una mejora en los resultados para las personas, las familias y el sistema.

Y es que nuestros diseños de estudios Pre-Post nunca cuentan con datos previos de suficiente calidad sobre los eventos adversos y sobrecostes de la asistencia hospitalocentrista y en la fase post siempre pecamos de "sobreinspección" de los mismos pero esto debería dejarlo para otra entrada...

Dos documentales, un monton de dudas

Tras ver el documental "Papiloma" sobre la controversia respecto a la vacunación frente a VPH y las pruebas respecto a su seguridad y los eventos adversos sucedidos a un número no desdeñable de niñas y mujeres surgen una serie de dudas que atañen a la profesión y a su papel en la implementación del calendario vacunal en general y en esta vacuna en particular.

Me pregunto hasta que punto conocen esta información las compañeras que administran la vacuna.
Me pregunto si al ser preguntadas sobre esta controversia tienen desarrollada un eje discursivo de respuesta sobre la seguridad global, la efectividad, la adecuación...
Me pregunto si en el caso de tratarse de enfermeras que trabajan en centros educativos estarían en mejor posición para informar específicamente sobre esta vacuna fuera de la forzada inmediatez de "ya estás aquí para vacunarte..." y si estas competencias "pertenecen" a alguna especialidad.
Me pregunto si padres y profesionales sabemos qué y cómo notificar (no olvidemos que es el "primer mandamiento").
Y me pregunto ¿dónde está la profesión y sus representantes en este documental?.

PAPILOMA (Vía +enriquegavilan  @EnriqueGavilan )



Aunque ya he escrito varias entradas sobre el tema del cribado del Cáncer de mama mediante diversas técnicas y los malos resultados a nivel poblacional de esta práctica no me puedo resistir tras ver el documental Lazos rosas a preguntarme.

¿somos capaces como profesionales de huir de las trampas de la percepción, aceptar las evidencias y empezar a informar sobre ellas? Tal vez detrás de esto esté la clave de porqué cada vez más profesionales siguen derroteros de pseudoterapias: no son capaces de zafarse de los sesgos cognitivos.

LAZOS ROSAS SL (vía @SendoaBP)