A do conde contar.

En 2008 compartimos neste blogue unha traducción libre do poster sobre reconto de materiais, cortantes e instrumental da National Association of Theatre Nurses (NATN) do Reino Unido do que por desgraza xa non hai acceso ó orixinal e neste intre que vou deixar de traballar no bloque cirúrxico coido que é interesante facer un repaso do tema.

O certo é que os chamados obxectos retidos involuntariamente (ORI) tras unha técnica invasiva son sucesos pouco frecuentes (1:55000 ciruxías (1)) mais con consecuencias moi graves. Un tipo de evento chamado "Evento centinela" tamén coñecidos como "Never events"e como ben nos indica a Análise Modal de Fallos i Efectos (AMFE) a capacidade de detección deste evento acabará por determinar o seu nivel de risco.

Esa capacidade de detección non pode depender da atención dos profesionais senon que debe basearse en metodoloxías ben artelladas e cun adestramento axeitado de tódolos participantes a seren posible en situacions semellantes á realidade.

AS CONSECUENCIAS

A literatura(2,3) reflicte unha longa lista de complicacions primarias debido a un ORI asociado a procesos cirúrxicos: Adherencias, Encapsulacions, Infección, Absceso, Obstrucción intestinal, Fístulas, Perforacion instetinal, Dor, Complicacions vasculares (trombosis, embolización, arritmia, taponamento, perforación)... moitas veces os ORI conlevan prolongación da estancia, reintervención, perda de órganos ou tecido e tamén morte.

A DIMENSIÓN DO PROBLEMA

A The Joint Commission (TJC) para a acreditación de organizacions sanitarias nos EEUU obriga non só a ter un sistema de notificación dos eventos centinela senon á realización dunha Análise Causa-Raiz (ACR) dos mesmos que quedan rexistrados na Oficce of Quality an Patient Safety. O sistema recolleu entre outubro de 2012 e septembro de 2017 319 notificacions que implicaban que unha "surgical sponge" quedara no interior dunha cavidade de xeito non intencionado tras un procedemento invasivo(4).

Dos ACR se obteñen datos inquedantes; só nun 77,4% dos casos se realizara un reconto e deses casos un 80,6% foi dado como "Correcto". Eses datos indican alguns fallos non só na metodoloxía do reconto senon na súa aplicación.

Ter en conta que as "surgical sponges" (item textil: gasa, compresa, talla ou pano etc) son só unha pequena parte dos múltiples obxectos que poden quedar esquecidos durante un procedemento invasivo; instrumentos, agullas, drenaxes, guías, marcadores, mostras de tecido, implantes, fragmentos de embalaxe de productos... poden significar un serio problema para o paciente.

MIRANDO MELLORAR.

O certo é que no noso medio por seren un suceso pouco frecuente e pola tendencia a tratar de ocultalos a mellor defensa que se pode facer non é agardar a que xurdan notificacions xa que sería algo moi moi improbable e co nivel actual de cultura de seguridade non se podería levar a cabo un ACR como é debido así que o seu sería que tratar de artellar un marco axeitado dende o punto de vista do apoio formal (documentado) a uns criterios e unha metodoloxía de traballo e de rexistro que, baseados na mellor evidencia dispoñible, den resposta ós diagnósticos de enfermería implicados. (De xeito ilustrativo e non limitativo na NANDA: 00035 "Risco de lesión", 00266 "Risco de infección de ferida cirúrxica" e 00246 "Risco de retraso na recuperación cirúrxica").

E Cal é a mellor evidencia dispoñible? pois ó meu modesto xuizo a que proporciona o JBI(6) é concisa e completa; en todo caso coa evidencia un grupo multidisciplinar da axencia de calidade ou das sociedades científicas implicadas pode construir unha guia de recomendacions para a contaxe cirúrxica que sirva de referencia ás equipas á hora de redactar os seus protocolos de reconto.

Por desgraza, tal e como mostra o propio ministerio de sanidade(5), para buscar un "patrón de ouro" que tomar como punto de referencia temos que irnos ó extranxeiro co problema que representa o diferente do sistema de acreditación profesional e do sistema xudicial.

A nivel internacional as principales referencias de guías de recomendacions para a realización do reconto cirúrxico as proporcionan a asociación americana AORN(7), a asociación europea EORNA(8), a asociación autraliana ACORN(9) e a asociación canadiana ORNAC(10).

PREVIR MELLOR QUE TAPAR.

Calquera que teña traballado no eido da calidade sabe que non basta con coñecer a evidencia, ter unha guía de recomendacions ou ter un protocolo; trátase de conquerir unha aplicación desas recomendacions. O concepto de auditoría clínica(11) vai mais aló dunha medida de cumprimento duns criterios e se enfoca nun proceso de mellora centrado nun campo clinico do que se toma unha imaxe da práctica tal e como se realiza, se avalia esa práctica para identificar as melloras requeribles e as diferenzas coa mellor práctica recomendada, se realizan actividades para implementa-los trocos requeridos e volta a avaliar nun verdadeiro ciclo de mellora continua.

Qué pasaría no voso medio si se fai unha auditoría do reconto cirúrxico? por exemplo seguindo estes criterios:

1) Seguese estritamente un plantexamento coherente e normalizado do reconto cirúrxico.

2) A equipa perioperatoria participa nunha formación para a prevención de obxetos cirúrxicos retidos baseada no traballo en equipa.

3) Mantense un entorno óptimo no quirófano evitando as interrupcions nas tarefas críticas como o reconto.

4) Se contan todolos materiais textis, obxectos punzantes e outros materiais abertos no campo cirúrxico.

5) Deben contarse os instrumentos cando exista alto risco de se producir un ORI; por exemplo cunha cavidade corporal aberta.

6) Existe un proceso normalizado para a resolución das discrepancias no reconto.

7) No caso de existires discrepancias toda a equipa cirúrxica leva a cabo as accions precisas para localiza-lo ítem extraviado.

8) A documentación inclue o resultado do reconto cirúrxico, a notificación os integrantes da equipa cirúrxica, os instrumentos ou ítems deixados intencionadamente como paking e as accions levadas a cabo no caso de que houbera discrepancias no reconto.

Como vedes hai elementos da auditoría que apuntan a ós tres tipos de compoñentes da calidade asistencial; de estrutura, de proceso e de resultado ainda que este último sexa de deixo indirecto (as discrepancias nos recontos) porque como sabemos no caso dos Eventos Adversos o que se trata e de aprendermos non de "contalos".

É certo que nestes criterios pode que botedes en falta algún; eu por exemplo boto en falta a esixencia dun criterio de estrutura básico: "Existe un dispositivo para rexistra-lo reconto á vista de tódolos integrantes da equipa cirúrxica".

RESULTADOS

Aplicados os criterios anteriores cunha mostra de 43 intervencions temos que os criterios:

1) Non se cumpre aínda. Hai un protocolo "en proceso" na comisión correspondente do centro.

2) Non se cumpre. Non se fai formación de prevención de ORI nen está prevista.

3) Cumprimento parcial. Ó non ter un protocolo as interrupcions no proceso de reconto dependen das circuntancias concretas.

4) Cumprimento parcial. Nun 74,42% das intervencions se contaron os materiais textis ó abrise no campo, nun 6,98% das intervencions se contaron os obxectos punzantes, en ningunha intervención se contaron outro tipo de items abertos no campo cirúrxico.

5) Cumprimento parcial. Nun 18,6% das intervencions se contaron os instrumentos ó inicio e ó final da intervención.

6) Non se cumpre. Ó non haber un protocolo non existe un procedemento normalizado no caso de discrepancias.

7) Cumprimento parcial. Na única discrepancia observada o incidente foi resolto polas enfermeiras após dunha percura ordeada dentro e fora do campo cirúrxico.

8) Cumprimento parcial. O rexistro en papel só inclue si o reconto de ítems textis ou o seu uso como packing, o emprego de técnicas de imaxe no caso de discrepancias se pode rexistrar. No 44,19% das ciruxías o reconto foi documentado. Só nun caso se deixou un ítem intencionadamente (hemostático).

O rexistro no aplicativo GACELA só permite poñer si o reconto de gasas, compresas e instrumental é correcto. Como xa expresei na entrada anterior "son un paripé".

Temos pois, un punto de partida no que se pode dicir aquelo de "só queda mellorar"... 

Como colofón quero compartir unha referencia moi interesante; "Deseño dun proceso seguro para evita-los ORI: Unha análise modal de fallos e efectos (AMFE)(12) no que, salvando as diferencias da estructura profesional e funcionamietno dos quirófanos nos EEUU, se desprega unha boa análise dos riscos de ORI e se mostran datos como os seguintes:

Que son moi útiles para sabermos porqué ainda realizando un reconto a conciencia este pode resultar falso.

BIBLIOGRAFÍA

1) Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, Storsveen A, Weisbrod C, Deschamps C. Incidence and characteristics of potential and actual retained foreign object events in surgical patients. J Am Coll Surg. 2008;207:80.
2)Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348:229.
3) Lincourt AE, Harrell A, Cristiano J, Sechrist C, Kercher K, Heniford BT. Retained foreign bodies after surgery. J Surg Res. 2007;138:170.
4) Steelman VM, Shaw C, Shine L, Hardy-Fairbanks AJ. Retained surgical sponges: a descriptive study of 319 occurrences and contributing factors from 2012 to 2017. Patient Saf Surg [Internet]. diciembre de 2018 [citado 21 de diciembre de 2022];12(1):20. Disponible en: https://pssjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13037-018-0166-0
5) Ministerio de sanidad. Bloque Quirurgico Estándares y recomendaciones [Internet]. Madrid: MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL; 2008 p. 300. (Estandares y recomendaciones). [citado 21 de diciembre de 2022] Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/BQ.pdf

6) Whitehorn A. Evidence Summary. Operating Room: Surgical Counts. The Joanna Briggs Institute EBP. Database, JBI@Ovid. 2019; JBI5504

7)Recommendations-on-Prevention-of-retained-surgical-items-2019.pdf Cochran K. Guidelines in Practice: Prevention of Unintentionally Retained Surgical Items. AORN Journal [Internet]. noviembre de 2022 [citado 21 de diciembre de 2022];116(5):427-40. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aorn.13804

8) Heen C, Sandelin A, Afraie D, Budiselic I, Elin M, Lepore M, et al. EORNA Recommendations on Prevention of retained surgical items [Internet]. EORNA; 2019.[citado 21 de diciembre de 2022] Disponible en:https://eorna.eu/wp-content/uploads/2019/05/

9) Australian College of perioperative nurses. ACORN Standards for Perioperative Nursing including Nursing roles, Guidelines and Position Statements [Internet]. 2013 [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.acorn.org.au/standards

10) Operating Room Nurses Association of Canada (ORNAC).  Standards, Guidelines and Position Statements for Perioperative Registered Nursing Practice (15th Ed)  [Internet] (2021) [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: https://www.csagroup.org/store/product/ORNAC-2021/

11)Pearson A, Field J, Jordan Z. Evidence Utilisation: Clinical Audit In:Evidence-Based Clinical Practice in Nursing and Health Care [Internet]. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd.; 2006 [citado 21 de diciembre de 2022]. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/9781444316544

12) Steelman VM, Cullen JJ. Designing a Safer Process to Prevent Retained Surgical Sponges: A Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. AORN Journal [Internet]. agosto de 2011 [citado 21 de diciembre de 2022];94(2):132-41. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.aorn.2010.09.034

ICARUS para non caer do ceo con estrepito

Falamos neste blogue con reiteración da oportunidade de aprendizaxe e mellora que significan os eventos adversos (EA) e os incidentes.

A sanidade é un entorno complexo no que as interaccions a distintos niveis de diferentes axentes e a diversidade de circunstáncias provoca que mais veces das que quixeramos a propia asistencia sanitaria sexa un risco para os usuarios.

Dentro desa complexidade o quirófano é un dos espazos que mais risco representa dada a naturaleza agresiva das intervencions cirúrxicas o que debera facer prioritario coñece-los incidentes e EA que neste eido acontencen para mellora-las medidas que os eviten ou cando menos os mitiguen.

Mais xustamente esa complexidade afecta tamén ó feito de notificar incidentes e EAs facendo difícil cando non inútil... así pois cando coñecín o proxecto ICARUS-S (The Intraoperative Complications Assessment and Reporting with Universal Standards) visualicei o seu valor: Normaliza-la notificación e avaliación dos EA intraoperatorios (EAi).

O proxecto rexistrouse no espazo de Guidelines de Equator-Network e como ensaio de cohortes en clinicaltrials.gov plantéxase como unha iniciativa global e interdisciplinar en 5 fases:

🚨Join us in making a difference to change the conversation on #intraoperative #adverse #event

0️⃣Global Survey✅
1️⃣Establishment ICARUS Working Groups👩‍⚕️👨‍⚕️
3️⃣Common Terminology iAEs Dictionary 🎓
4️⃣Grading & Reporting Tools📋
5️⃣Global Prospective Data Collection📊

@me4_so pic.twitter.com/rxiWmDyhN9

— ICARUS Global Surgical Collaboration Project (@ICARUS_collab) February 8, 2022

Antes da enquisa levouse a cabo unha recopilación de bibliografía en 2 sensos:

*Unha revisión de alcance sobre avaliación e notificación de EAs intraoperatorios (composta por 3 revisions sistemáticas de EAs en intervencions cirúrxicas específicas).

*Unha revisión sistemática sobre sistemas de clasificación para gradua-los EAs intraoperatorios.

A partir deses achádegos configurouse unha enquisa global que empregou a metodoloxía Delphi en duas rondas para preguntar polos 13 criterios propostos:

*Calquer estudo que informe dos resultados pericirúxicos debe inclui-los EAi.

*Cada EAi e a súa definición deben ser informados ou referidos.

*Cada EAi debe notificarse empregando un dos sistemas de clasificación propostos (ClassIntra, EAU, esquema de clasificación da gravedade dos EAI o Satava modificado).

*Cada EAi debe notificarse por separado polo seu grado de gravidade.

*Os EAis relativos á anestesia, ciruxía ou malfunción de equipas deben notificarse por separado.

*O número de EAis e o número de pacientes afectados por EAis deben notificarse por separado.

*Cando sexa preciso; as condicions clínicas prexistentes, variantes anatómicas atípicas e o funcionamento defectuoso dos equipamentos cirúrxicos asociados a un EAi debe notificarse.

*Si un EAi requerise a conversión dunha ciruxía (pasar dunha abordaxe a outra) tanto o EAi que causa a conversión como a acción desenvolvida deben notificarse.

*Os EAis deben notificarse incluindo o paso da ciruxía afectado polo EAi ou asociado co EAi.

*A avaliación dun EAi debe informarse do seguinte xeito:

    - Si o EAi se detectou durante o procedemento cirúrxico debe facerse unha xuntanza de avaliación ó remata-lo mesmo
    - Si o EAi non se detecta durante a intervención debe notificarse en qué intre se fixo evidente no curso postoperatorio.

*Debe notificase o manexo dos EAi.

*As consecuencias dun EAi deben notificarse como:

    a) Sen consecuencias postoperatorias
    b) Con secuelas postoperatorias non permanentes
    c) Con secuelas postoperatorias permanentes
    d) Que requiren reintervención
    e) Morte posoperatoria

*Informar dos trocos no curso clínico asociados a calquer EAi.

O proceso e o resultado final publícanse neste paper: Cacciamani GE, Sholklapper T, Dell’Oglio P, Rocco B, Annino F, Antonelli A, et al. The Intraoperative Complications Assessment and Reporting with Universal Standards (ICARUS) Global Surgical Collaboration Project: Development of Criteria for Reporting Adverse Events During Surgical Procedures and Evaluating Their Impact on the Postoperative Course. European Urology Focus [Internet]. 15 de febrero de 2022 [citado 24 de febrero de 2022]; Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405456922000396

Ós participantes na enquisa se nos invitou a formar parte dos grupos de traballo e se expediu un certificado  da nosa participación.

É innegable que para mellorar hai que coñecer os problemas e que a visión dos problemas depende de cómo estén contados. A concatenación de pasos que rodean a unha intervención quirúrxica apuntan a multiples fontes de risco asíncronas e omnidireccionais polo que "o relato" dende dentro se fai imprescindible e si queremos da-lo paso a podermos buscar causas mais aló do contexto concreto ese relato debe ser o mais estandarizado posible.

Facendo ladrillos ocultos no furacán

Durante 2019 tiven o privilexio de formar parte do grupo de traballo estatal dos proxectos IQZ-Ciruxía segura como representante da AEEQ. Nunha reunión no Ministerio de Sanidade saiu de xeito repetido o evidente conflicto que enfronta a cultura de seguridade en España entre a obriga xurídica de "dar parte ó xuiz" e a obgriga moral de "investigar para mellorar". Lembro que a responsable do ministerio mencionara que se estaba traballando para abordar a cuestión.

Logo veu a tolemia da COVID19 e cada un centramos os nosos esforzos no que coidamos que podíamos ser mais útiles e nelo perdemos senon a cordura si a confianza e "os filtros", a tolerancia cos que malia ter dedostrado ser o peor seguen na burra.

Mais o ministerio segiu traballando e no medio do furacán da COVID19 publicou o resultado de aquel traballo a xeito de recomendacions. 

Coido moi recomendable leer o documento e tratar de facer melloras nos procesos de análise e aprendizaxe sobre Eventos Adversos; mais vexo de sobra demostrado que, en tanto non se leven a cabo as reformas lexislativas aconselladas no documento, se faga énfase en analizar e aprender dos incidentes sen dano mais frecuentes e cos mesmos factores causais.

Si algo lle podo botar en falla a este documento é a ausencia das enfermeiras nese grupo de traballo pois nin institucionalmente nin a xeito individual vexo ninguha malia que o documento asevera que: 

E iso que ata ten a un coñecido acupuntor/homeopata entre os seus integrantes... vese que a calidade non está rifada coa evidencia.

Gorros quirúrgicos: Mucha tela que cortar

Hace algún tiempo compartimos en este blog un post sobre los gorros quirúrgicos de tela y querríamos haber escrito otro traduciendo el interesante artículo de la revista del colegio americano de cirujanos sobre evaluación de diferentes indicadores medioambientales de los distintos tipos de gorros para usar en quirófano A.

Pero en esta ocasión la falta de tiempo ha jugado a nuestro favor pues el pasado 28 de agosto se publicó en Jamanetwork un viewpoint que resume bastante bien no sólo las discusiones en torno al material del gorro quirúrgico sino también a qué zonas de la cabeza deben estar cubiertas por dicha prenda B.

figura a

   

figura b

Trato de traducirla pese a que reconozco que se me escapa algún vocabulario muy específico porque creo que nos brinda una visión completa de cómo debe ser y cómo no la participación de las sociedades científicas profesionales en la determinación de los estándares y recomendaciones para un sistema de salud.

The bouffant scandal.

Hay pocos temas que generen un debate más candente que las guías sobre adecuación de vestimenta quirúrgica. Específicamente, el punto de discrepancia reciente es que el gorro, para mucha gente que lo pone, deja descubierto algun pelo, exponiendo a los pacientes a una mayor cantidad de bacterias y potencialmente a tasas más altas de infección de herida quirúrgica. Pero la controversia se ha convertido en algo más que un tema de seguridad del paciente transformandose en una plataforma para discusiones sobre argumentos emocionales, lógica poco edificante y un flagrante fallo en el liderazgo. Hay mucho de culpa y un resquicio de esperanza en el intento de colaboración para resolver la controversia, pero en última instancia la resolución pendiente sufre de ambigüedad e indecisión. Antes de que miremos hacia adelante debemos comenzar con un resumen rápido de la disputa.

Desde 2014 la guía de vestimenta quirúrgica de la AORN (Asociación de enfermeras perioperatorias de EEUU) recomienda la "cobertura completa de cuero cabelludo, orejas, piel, patillas y nuca" (1) Si bien nunca respaldan explícitamente una opción específica de prenda para la cabeza, aquellos de fuera de un quirófano que están familiarizados con las muchas opciones existentes saben que un gorro tipo "ducha" -figura a- cumple los criterios mencionados anteriormente mejor que una gorro simple -figura b-. Esta guía es más que una recomendación para la cohorte de 400000 enfermeras quirúrgicas de EEUU, es un punto de referencia para los centros y servicios de Medicare y Medicaid y la Joint Commission on accreditation of healthcare organizations (JCAHO) organización que acredita los hospitales en EEUU. Como testigo del poder de las guías publicadas, muchas organizaciones sanitarias en todo el país como el Brigham and women's hospital, tal y como cuenta esta noticia del Boston Globe (2), han sido juzgadas por prácticas inadecuadas de control de infecciones si se observaba que el personal tenía pelo a la vista alrededor de las orejas o el cogote. Actualmente muchos hospitales han prohibido los gorros normales por miedo a repercusiones similares.

Esto llevó a que el colegio americano de cirujanos (ACS) desarrollara un grupo de trabajo que emitiera su propia guía sobre vestimenta quirúrgica apropiada "basada en profesionalismo, sentido común, decoro y las pruebas disponibles". Este documento publicado en octubre de 2016 (3) dice específicamente de los gorros simples  "El gorro es simbólico para la profesión quirúrgica. El gorro se puede llevar cuando cubre casi la totalidad del pelo o cuando un volumen limitado de pelo sobresale en la nuca o en las patillas".

La AORN respondió apropiadamente que el simbolismo "no puede ser el fundamento de una recomendación de práctica a nivel nacional" (4) Una vez más, sin "mojarse" en cuanto a una prenda recomendada para cubrir la cabeza, constatan que existe un cuerpo de evidencias sobre la colonización bacteriana del pelo y que estas pueden caer en la herida quirúrgica por lo que se debe cubrir tanto pelo como sea posible.

Si se va a plantear este debate como un espectáculo morboso los primeros en caer bajo la espada deben ser los cirujanos. Sostenemos que la mención del profesionalismo, sentido común, decoro y simbolismo fueron incendiarios, pueblerinos y lamentables por parte del grupo de trabajo de la ACS. Era el momento en el que la práctica basada en la evidencia debería librarnos de este desacuerdo y los cirujanos deberían estar decepcionados de que dejemos que la discusión sea sobre cualquier otro argumento que no sea la evidencia.

Finalmente en febrero de 2018 la ACS, la AORN junto con la ASA (sociedad americana de anestesia) , la asociación de profesionales de control de infecciones y epidemiología y la JCAHO se reunieron para discutir sobre las evidencias publicadas respecto a la vestimenta quirúrgica (C). Se ha publicado mucho recientemente sobre el tema, como que ciertos centros no han visto variar sus tasas de infección de herida quirúrgica desde la prohibición de los gorros simples y un estudio ha mostrado recientemente que los gorros tipo ducha tienen una permeabilidad mayor que los gorros simples obviando el beneficio de recoger mejor el pelo (5-8). Diversas revisiones retrospectivas, incluida la nuestra, también indican falta de asociación entre el tipo de gorro quirúrgico y las tasas de infección de herida quirúrgica (9-10). Como resultado de la reunión, el comité multiorganizacional decidió que cubrir las orejas no está avalado por la literatura y que no hay evidencias que asocien el tipo de gorro o la extensión de la cobretura del pelo con las tasas de infección de herida quirúrgica.

La reunión fue una gran influencia para la revisión de la guía de la AORN prevista para Julio de 2019. Un borrador dejaba ver algunos de sus enunciados:

*No se puede hacer una recomendación sobre el tipo de cobertura (gorro) a usar en las áreas restringidas y semirestringidas (Sin recomendación).
*La evidencia no demuestra ninguna asociación entre el tipo de material del gorro o la extensión de la cobertura del pelo con la tasa de infección de herida quirúrgica.
*Un equipo interdisciplinar que incluya al equipo quirúrgico y al de prevención de infección hospitalaria deberá determinar el tipo de gorro en cada organización sanitaria (Recomendación condicionada).

Aquí sentimos que es apropiado ser críticos con la decisión de la AORN de que se remita a un comité multidisciplinar de cada institución. No sólo los enunciados parecen contradictorios, sino que también parece poco honesto pedir a cada hospital que determine su propia postura sobre el tipo de gorro quirúrgico cuando un panel de líderes y expertos nacionales que revisaron la literatura más reciente no pudo llegar a un consenso. La decisión de diferir a un comité de cada hospital la opción no sólo parece arbritaria sino que permite que continue la controversia. la sugerencia de que se requiere una nueva discusión hace que parezca que se puede descubrir una resolución con un debate adicional, descartando la oleada de datos publicados sobre el tema en los que AORN podría haberse basado para adoptar una postura más definitiva.

Tener a las sociedades juntas no es suficiente, los referentes presentes debieron darse cuenta de que  ésta era la oportunidad de estar de acuerdo en que los datos actuales eran insuficientes para hacer una recomendación o colaborar diseñando y organizando un ensayo de equivalencia multi-institucional o de no inferioridad para probar el resultado de interés.

Si bien encomiamos a AORN por suavizar su postura y reconocer que la respuesta es probablemente más matizada de lo que la mayoría de nosotros queremos aceptar, no concebimos que esta directriz actualizada pueda ser vista como algo más que un fracaso del liderazgo en todos los frentes para llegar a un consenso más definitivo.


BIBLIOGRAFÍA.

A) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wise A, Rajala J, et al. Hats Off: A Study of Different Operating Room Headgear Assessed by Environmental Quality Indicators. Journal of the American College of Surgeons. noviembre de 2017;225(5):573-81. http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(17)31918-X/pdf

B) Petro CC, Rosen MJ. What Surgeons Need to Know About the Bouffant Scandal. JAMA Surg. Published online August 28, 2019. doi:10.1001/jamasurg.2019.2107

C)Grupo de consenso sobre el tema para dar una recomendación http://www.generalsurgerynews.com/In-the-News/Article/12-17/Consensus-Group-Will-Seek-Skullcap-Clarity/45385/ses=ogst

1)AORN Connection. RP first look: new recommended practices for surgical attire. AORN J. 2014;100(5):1. doi:10.1016/S0001-2092(14)01101-6

2)Kowalczyk L. No more surgical caps for surgeons? https://www.bostonglobe.com/business/2016/08/31/hat-wars-flaring/abr7FuB9EZna1FRtECDR1K/story.html. Accessed March 12, 2019.

3) American College of Surgeons. Issues statement on appropriate professional attire for surgeons. https://www.facs.org/media/press-releases/2016/statement-080816. Accessed March 12, 2019

4) Association of Peri-Operative Registered Nurses. Statement on surgical attire, 2016. https://www.aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/periop-insider-newsletter/2016/2016-articles/aornresponds-to-acs-statement. Accessed March 11,2019.

5) Rios-Diaz AJ, Chevrollier G, Witmer H, et al. The art and science of surgery: do the data support the banning of surgical skull caps? Surgery. 2018; 164(5):921-925. doi:10.1016/j.surg.2018.05.015

6) Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, DonovanMT, Levy EI, Gibbons KJ. Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operating room personnel does not reduce surgical site infections in class I surgical cases: a single-center experience with more than 15 000 patients. Neurosurgery. 2018;82(4):548-554. doi:10.1093/neuros/nyx211

7) Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of different operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg. 2017;225(5):573-581. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.08.014

8) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wagner J. Out of sight, but not out of mind: covering hair in the operating room is not effective if the hat is suboptimal: in reply to Fabre and colleagues. J AmColl Surg. 2018;226(3):329-330. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.004

9) Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, Kallies KJ, Kowalski TJ. Bouffant vs skull cap and impact on surgical site infection: does operating room headwear really matter? J AmColl Surg. 2018;227 (2):198-202. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2018.04.029

10) Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia. 2017;21(4):495-503. doi:10.1007/s10029-017-1626-7

Una encuesta, un documento y una oportunidad #segpac

Hace aproximadamente un año el observatorio de infección en cirugía @InfeccionCirug lanzó una amplia encuesta buscando conocer la aplicación en los diferentes centros de España de una serie prácticas que tienen un respaldo desigual en la evidencia disponible además de una serie de preguntas encaminadas a conocer en cierta forma la cultura de seguridad de los participantes y su conocimiento sobre las iniciativas o proyectos respecto a la seguridad del paciente quirúrgico.

La encuesta obtuvo 1105 respuestas de las cuales 227 eran enfermeras de quirófano y vino a fotografiar que persisten importantes desfases en la traslación de las evidencias a la práctica clínica y que algunas medidas de prevención no son de uso común y se siguen utlizando prácticas que deberían estar discontinuadas.

La zozobra que me produjeron esos resultados se ve infinitamente reforzada si se miran a la luz de la "Guía de prevención de la infección de herida quirúrgica" de la OMS".

Como todas las guías de práctica clínica esta de la OMS está elaborada en base a preguntas, en concreto 40 sobre intervenciones concretas relativas al proceso quirúrgico (bien en el preoperatorio bien en el intraoperatorio o en el postoperatorio) sobre las que se sospecha que pueden tener relación con la infección de la herida quirúrigica (en cualquier grado de infección y para cualquier tipo de cirugía salvo pacientes pediátricos). Como en otras GPC bajo el protocolo AGREE cada una de las 29 recomendaciones se gradúa como "fuerte" o "condicional" y se acompaña de un nivel de evidencia "Fuerte" "Moderada" "Baja" o "Muy baja"

Hasta ahí todo "normal" ¿qué me provoca tanta zozobra de dicha GPC? me preocupan varias cosas; pese a que entiendo que a la práctica basada en la evidencia ha de usar "las mejores pruebas disponibles" es sin duda llamativo que apenas 8 recomendaciones de grado moderado basadas en evidencias también moderadas; ninguna recomendación se sustenta en evidencias de nivel "fuerte" y peor aún; sobre 5 preguntas no se formula ningún tipo de recomendación debido a la falta de evidencias al respecto.

La GPC justifica su utilidad basandose en las escandalosas cifras de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria a las que califica de "endemia" así que aún resulta más zozobrante lo descrito sobre los niveles de evidencia de las recomendaciones estudiadas y la desigual implantación de las mismas en nuestros centros.

España tiene varias estructuras enfocadas a la investigación tanto para impulsar la realización de estudios primarios como secundarios pero cuando veo ese tremendo boquete en la evidencia sobre las prácticas que pueden mejorar los resultados en un grupo tan importante de pacientes no dejo de pensar que es "una misión para la evaluación de tecnologías sanitarias..."

Parece propicia una alianza entre las sociedades científicas implicadas y estas organizaciones para generar estudios que aclaren la utilidad, eficacia y eficiencia de las opciones disponibles para disminuir la infección quirúrgica.

Pero no soy tan iluso como para pensar que sólo con generar mejor evidencia sobre qué prácticas ayudarán a limitar este grave problema... como la propia GPC de la OMS señala y quienes trabajan en PBE saben la implantación de un cambio en las prácticas requiere algo más que una evidencia que la apoye y la disponibilidad de los recursos.

Vuelvo a insistir en que hay que copiar a quienes lo hacen bien y en cuanto a implantación de evidencias los BSPO-CCEC tienen mucho que contar porque con una base de evidencia también algo "endeble" ha provocado un movimiento que ilusiona enormemente a muchas enfermeras en toda España.

La implantación de evidencias que han de aplicar equipos multidisciplinares no se puede entender sin que la formación implique a todos los profesionales y teniendo en cuenta el entorno en el que se han de aplicar.

Me queda la duda sobre porqué la OMS no ha considerado la inclusión de las "herramientas combinadas" como podríamos consiederar al propio listado de verificación de seguirdad o a iniciativas como el proyecto IQZ pues intuyo que en la combinación de medidas se ganará potencia en la implementación eso si, con formación conjunta de los equipos.

Porque quizás la oportunidad que surge de todo esto no es tanto la realización de los estudios primarios que completen la evidencia necesaria sino la de mejorar cómo las recomendaciones se comunican a los profesionales y cómo se contextualizan en los flujos de trabajo y en ese aspecto los equipos de enfermería jugamos con ventaja; quizás deberíamos hacer algo.

Marie Kondo Quirurgico

Se habla mucho de la influencia del "factor humano" en los incidentes y eventos adversos en atención sanitaria sobre todo en los entornos en los que se realizan actuaciones que suponen especial riesgo para el paciente por su situación o por el potencial daño que esta suponga en si misma. En estos entornos además es donde suelen confluir profesionales con diversa formación y roles que han de manejar múltipes equipos a cada cual más complejo y con necesidades de suministros particulares.

El quirófano es, sin duda, uno de esos entornos en los que las interacciones entre humanos y dispositivos son complejas y representan un riesgo por si mismas para el normal desarrollo de las intervenciones.

Un ejemplo de cómo esas interacciones y la configuración del entorno pueden influir de forma negativa es el artículo "Minor flow disruptions, traffic-related factors and their effect on major flow disruptions in the operating room" publicado en BMJ Quality & safety el mes pasado por Anjali J. con Ken Catchpole entre sus autores.

Tras un entrenamiento serio y dos test de concordancia pusieron a un grupo de observadores los vídeos de 28 intervenciones quirúrgicas diversas en 3 quirófanos diferentes con el objeto de estudiar las desviaciones en el flujo de trabajo; para ello mapearon los quirófanos definiendo las áreas, identificaron a los actores y sus tareas y clasificaron las desviaciones usando una modificación de lo propuesto por Palmer.(1)

Dicha clasificación proponía 5 categorías para el origen de las desviaciones: Fallos de equipos, Riesgos ambientales, Usabilidad, Interrupciones y.... distribución.

Las desviaciones del procedimiento debidas a la distribución en quirófano se definieron como "acontecimientos en los que el personal quirúrgico tuvo que adaptarse a un espacio inadecuado, a una visibilidad limitada y a la colocación de conectores, equipos, muebles y estructuras fijas en el quirófano"


Para clasificar la gravedad de las desviaciones usaron la escala propuesta por Parker (2) cuyos dos primeros valores consideraron "menores": 1- Sin impacto/desviación menor, 2- interrupción momentánea (reconocimiento de la interrupción, sin pausa en la tarea); y los otros 4 "mayores": 3- Distracción momentánea (pausa <10 seg), 4- Tarea primaria interrumpida (pausa >10 seg), 5- Tarea primaria suspendida (tarea secundaria activada) y 6- Repetición de la tarea.

Como resultado del análisis estadístico (regresión) encontraron que aunque sólo un 26% de las desviaciones eran "mayores" su aparición se relacionaba con la frecuencia de las desviaciones "menores" y estas con la actividad de la enfermera circulante en la zona a los pies de la mesa de operaciones aunque la mayor concentración de desviaciones se da en la zona de anestesia. Todo ello se correlaciona con lo conocido ya gracias a otros estudios de Catchpole.

Lo interesante de este estudio es que más de la mitad de las desviaciones observadas se catalogaron como debidas a "distribución"; de hecho la principal conclusión es que:

 "Los problemas de diseño y distribución del quirófano pueden crear barreras para el rendimiento y contribuir a interrupciones en el flujo de trabajo".

Que eso ocurra en quirófanos diseñados hace 30 o 20 años aún me parece asumible, pero que hospitales nuevos de desarrollo "ultramoderno" tengan quirófanos mal diseñados que obliguen a los profesionales a hacer malabarismos para mantener un trabajo fluido indica que no se sabe quien va a hacer qué ni con que equipos tal vez porque no se tiene en cuenta a los profesionales en esta fase... aunque si se trata de "orden" quizás mejor que contratasen a Marie Kondo.

Vídeo sugerido por @manyez

Bibliografía:

1) Palmer G ,Abernathy JH ,Swinton G , et al. Realizing improved patient care through human-centered operating room design. Anesthesiology 2013;119:1066–77.doi:10.1097/ALN.0b013e31829f68cf

2) Parker SE ,Laviana AA Wadhera RK , et al. Development and evaluation of an observational tool for assessing surgical flow disruptions and their impact on surgical performance. World J Surg 2010;34:353–61.doi:10.1007/s00268-009-0312-z
 

Grapadoras 737 max

La enfermería quirúrgica tiene uno de sus principales desafíos en el continuo avance tecnológico y la constante aparición de nuevos desarrollos de productos que ya estaban en uso en su medio; dichos desafío reta a su capacidad de aprendizaje constante pues, como volvimos a ver en #14congresoAEEQ #14AEEQ en muchas ocasiones sólo algunos integrantes de los equipos quirúrgicos reciben entrenamiento reglado relativo a esos avances algo que en mi comunidad tenemos muy reciente tras la compra de varios robots quirúrgicos.

El otro desafío que representa el constante avance técnico y tecnológico es el de ser parte de la cadena de vigilancia de los productos sanitarios realizando las acciones oportunas cuando un dispositivo presenta un fallo afecte o no al paciente concreto en el momento del mismo.

En este blog llevamos desde 2008 abogando por el ejercicio de ese papel por ejemplo al hablar de fragmentos de dispositivos [Galego] y pese a que he criticado que no se dispone de informes cuantitativos fiables como en otros sistemas de salud sigo pensando que es nuestra obligación conocer el sistema de vigilancia de productos sanitarios de la AEMPS y los formularios de notificación de incidentes o el de entrega de producto sanitario a representante de empresa pues es nuestra responsabilidad individual dar a conocer los fallos que los equipos y productos tienen una vez autorizados.

Uno de los grupos de dispositivos más utilizados en los quirófanos es aquel de los que de forma individual o como un grupo insertan grapas o clips en los tejidos (con o sin corte): Las grapadoras.

También hemos comentado en este blog (hace ya 9 años) los riesgos de las grapadoras quirúrgicas que si bien son poco frecuentes (como ilustra la encuesta de Julio Mayol) no dejan de representar una amenaza grave y poco detectable "antes" de emplear el dispositivo.

Lo cierto es que recientemente la FDA ha tomado cartas en el asunto y ha lanzado esta carta a los profesionales sobre las grapadoras y clips de uso interno; en la misma cuantifican la magnitud del problema en EEUU con estas escalofriantes cifras:

Entre el 1 de Enero de 2011 y el 31 de Marzo de 2018 se recibieron 41000 notificaciones sobre estos dispositivos que incluian:

• 366 muertes
• 9000 lesiones graves
• 32000 funcionamientos erroneos.

Así que la propia FDA se está planteando recalificar dichos dispositivos a "Clase II" lo que incrementaría los controles sobre los mismos.

Evidentemente uno no puede obviar hacer un paralelismo con la suspensión de operaciones de todos los vuelos realizados con los Boing 727 Max8 por 2 accidentes graves en los últimos 6 meses que se pueden deber al software de la propia aeronave.

Y es que las comparaciones son odiosas y ya lo decía Richard Branson:

Ahora para cerrar la entrada les propongo que jueguen a realizar una priorización del riesgo de ambos  desarrollos.... ya saben (Frecuencia de presentación)X(nivel del daño)X(capacidad de detección previa).

EDICIÓN 4 DE JUNIO DE 2019

Ayer la AEMPSGOB ha lanzado una nueva web para facilitar la notificación de incidentes con productos sanitarios https://notificaps.aemps.es/enviotelematico/notificaps/notifica/inicio.do que permite hacer seguimiento de lo notificado y deja obsoleta en parte esta entrada.

https://notificaps.aemps.es/enviotelematico/notificaps/notifica/inicio.do

Un juego solidario

Seamos sinceros; ya sabemos cómo estamos de presión asistencial y como es el concepto de compañerismo que adquirimos desde la formación pregrado y durante nuestra vida profesional y como de alienantes son las rutinas del día a día...

Por favor; resuelve este sencillo "caso" antes de continuar la lectura de la entrada.

No diga simulación diga Escape room

En el mundo en el que nos movemos parece importar más las palabras con las que vestimos lo que se hace (o los productos) que los hechos en si.

Aún en mi anarquía trato de que en este blog tenga mucha presencia la seguridad del paciente pues es sin duda una de mis principales motivaciones y constituye parte de la identidad de la profesión en cualquier perspectiva o periodo histórico.

Hemos comentado tanto en el blog (hace ya 10 años¡¡) como en twitter (y otras RRSS) que uno de los principales problemas a la hora de la formación pre y postgrado de los profesionales sanitarios en general y de las enfermeras en particular es la necesidad de una formación práctica que no sólo comprenda las situaciones habituales con procedimientos "normales" en procesos que siguen el curso previsto sino con la posibilidad de "vivir" situaciones en las que el proceso se complica, el procedimiento es más difícil, la situación es excepcional.

La simulación clínica existe desde hace mucho, está documentada desde principios del siglo XX (La Chase doll de la imagen es de 1911) pero sin duda ha sido la incorporación de las herramientas electrónicas la que la ha catapultado a la posición de privilegio que ahora ostentan sobre todo en la formación pregrado; como muestra véase el informe de 2014 del consejo federal de juntas estatales de facultades de enfermería de EEUU que sitúa en un 50% el total de horas de prácticas que se podrían realizar en entornos simulados.

LA SIMULACIÓN ESTÁ AQUÍ PARA QUEDARSE

Si queréis profundizar en el uso de la simulación como metodología de aprendizaje y adquisición de competencias en enfermería os recomiendo la tesis doctoral de María Jesús Durá Ros de 2013.

A nadie se le escapa que este tipo de entornos requieren una inversión fuerte no sólo para su instalación sino para mantenerlo funcionando tanto en material como en recursos humanos y eso es un handicap para los centros sanitarios sobre todo los pequeños y no vinculados fuertemente a una universidad con grados en ciencias de la salud.

Un elemento importante en la simulación es poder comprobar los errores propios o interactuar para analizar lo ocurrido y entender los factores causantes de los errores y las barreras que nos pueden proteger pero ¿es imprescindible la tecnología para hacerlo?

Pues no, por ejemplo en el hospital de Sierrallana de Torrelavega lo han hecho replicando a su vez una experiencia del hospital Ramón y Cajal en una habitación "normal" se situó una cama con un "paciente" en el que se podían detectar una veintena de fallos relativos a la Seguridad del paciente.

Una idea "barata" que permite dar uso a alguna de esas habitaciones "acordeón" que tenemos en los hospitales.

GAMIFICA QUE ALGO QUEDA

Sería largo abordar los factores que hacen que los juegos resulten idóneos a la hora de aprender, esos factores van más allá de la simple competitividad si queréis saber algo más os recomiendo esta charla TEDex de Anna Sort (@LostNurse), en todo caso, la gamificación como parte del aprendizaje enriquece y convierte lo que podría ser una "aburrida sesión" sobre seguridad en una desafiante experiencia.

Y en el desafío se basa una modalidad de entretenimiento que se está extendiendo como la espuma; las "escape room" en las que un hilo argumental (generalmente del género thriller) es plasmado en una habitación real en la que los participantes a través de una serie de pruebas de ingenio relacionadas con la trama (o no) deben conseguir "salvarse".

¿Y TODO JUNTO?

Hace unos meses en la reunión de la consultora de INVESTEN para preparar el XXII encuentro internacional de investigación en cuidados los integrantes del grupo Sueñ_On recibimos el reto de tratar de crear una actividad que "enganchara" a sus participantes y les ayudase a visualizar los factores que contribuyen a la interrupción del sueño de los pacientes hospitalizados y las barreras que pueden usar.

Nació así la "escape room" de Sueñ_On cuyo desafío principal era la realización de una acción o tarea de cuidados en una habitación sin superar el umbral de 60 db de ruido medidos con la aplicación SPLnFFT en un iPhone estratégicamente colocado en la misma.

El hecho de recibir un feedback casi inmediato sobre el cumplimiento o no del reto y de poder intercambiar impresiones "in situ" con l@s participantes aportaba gran utilidad aunque provocaba que la espera fuese más larga de lo deseable por otra parte al no establecer un "ranking" entre los participantes se podría reprochar una falta del elemento competitivo, pero es que nuestra intención no es nunca establecer comparaciones entre profesionales o centros sino conocer y compartir buenas prácticas en todo lo referente al descanso del paciente ingresado.

La experiencia fue muy grata y constituyó todo un aprendizaje "en tiempo real" pues fuimos añadiendo elementos a nuestra "habitación del miedo" a medida que l@s participantes nos daban sus impresiones.

Esperamos poder replicarla en otros proyectos del grupo añadiendo nuevos elementos tanto clínicos como factores que alteran el sueño y formas de evaluación de la calidad del sueño.

El demonio está en los detalles #FlebitisZero

Tratar de aprender siempre incluso en contra de lo que uno creía inamovible esa debería ser nuestra enseña.

Esta semana volví a tener el privilegio de participar en la reunión de coordinación del proyecto Flebitis Zero en un momento crucial para el proyecto dada su dimensión y el ya largo recorrido realizado.

Creo que lo más importante de lo que se habló allí es el esfuerzo que se va a realizar para que la transmisión de resultados a Gestores autonómicos, gestores de centros y, lo más importante, a las unidades participantes sea lo más eficaz, claro y sencillo posible; nos quedaría el paso de adaptar esa información para la sociedad (los usuarios/pacientes y los medios de comunicación).

Esto entronca con uno de los puntos estrella de lo tratado en WoCoVA este mismo año sobre "los pacientes y los bundles" y en lo que tanto nos queda por avanzar. Por ir a lo concreto respecto a ese evento:

*Pautas para un buen bundle:

-Pocos items (5 es la cifra ideal)
-Evidencia nivel 1
-Al medir usar sólo respuesta "Si/No" para cada elemento de bundle

*No basta con un buen bundle:

-Estrategia de implantación adaptada al entorno

-Estrategia de formación más allá de cursos: un proceso formativo continuo como ejemplo tenemos PreBACP (Protocolo del estudio).

*Medir sin comparar no sirve de nada:

-Necesidad de proyectos multicéntricos
-Necesidad de cortes seriados de "medición intensa"

WoCoVA publicará sus bundle de inserción y mantenimiento antes de fin de año (ver imagen)

Aunque en general no hay grandes discrepancias habrá algunas diferencias como el uso de catéteres integrados (con una pequeña alargadera que aleja el punto de manipulación del de inserción) con válvula antireflujo (que impide el sangrado al retirar la aguja), el uso de pegamento en gotas y el de spray de frío; unos detalles que no van a ser fáciles de adoptar y ya empezamos a ver al demonio.

También en WoCoVA se presentó el siguiente checklist para evitar extravasaciones (enfocados en pediatría pero bastante válidos para el resto).

De los 5 items de checklist 4 está incluidos en los bundle de Flebitis zero y en las recomendaciones de las otras iniciativas y sociedades que en nuestro entorno trabajan en el ámbito de la terapia intravenosa (AEETI, GruMAV, Incativ y CCEC )

El "detalle" está en el del centro: Prestamos mucha atención al dispositivo en sus dos fases (inserción y mantenimiento), algo de atención al paciente (al seleccionar dispositivo y fijación) pero poca a lo que se va a perfundir (quizás sólo teoricamente en los algoritmos de indicación).

Lo cierto es que si respecto a las interacciones de los materiales de sueros y equipos con la medicación nos llevamos sorpresas...

Pues el documento dice que el vidrio no parece el mejor envase desde el punto de vista de la adsorción... ignoro la magnitud de los efectos clínicos de esa adsorción y si @sociedadSEEN u otras sociedades tienen recomendaciones al respecto. pic.twitter.com/Wloicn26QY

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) 3 de novembro de 2018

Lo mismo nos puede estar pasanto con las diluciones y los ratios de infusión de los antibióticos, respecto a esto último no hace mucho compartimos una revisión bastante extensa que merecería nuestra consideración sino para su inclusión en el bundle si para la emisión de algunas recomendaciones en las que quizás podría colaborar la SEFH ya que no sólo afecta al paciente por el dispositivo de terapia IV sino que la propia efectividad del tratamiento puede estar en duda por problemas de estabilidad y fenómenos relativos a la farmacocinética y farmacodinámica.

La siguiente imagen detalla, por ejemplo, los factores que pueden determinar que una perfusión continua prolongada es mejor que una estándar:

Para terminar no puedo dejar de hacer referencia a un informe científico publicado este año en Nature con el título (mi traducción) "Causas mecánicas de fallo del catéter periférico intravenoso basado en un estudio informático parametrizado" que presenta cosas tan interesantes como la variación en las zonas de recirculación (turbulencias) al rededor de la punta del catéter con y sin perfusión...

En fin, sé que la entrada ha quedado larga y aún así me he dejado cosas en el tintero; en todo caso, tenemos que exorcizar estos demonios con una visión global del tratamiento intravenoso y ello requiere no sólo agrupar a todos los movimientos de la enfermería al respecto sino hacerlo transdisciplinar con preventivistas (para ayudarnos a medir como en Flebitis zero) pero también con internistas, cirujanos y demás "prescriptores" (para ayudar al paciente y al equipo a seleccionar el dispositivo a insertar) con anestesistas e intensivistas (para formar grupos de inserción de dispositivos que tengan PBE consensuadas y debidamente escalonadas) con farmacéuticos (para ayudar a los prescriptores y para ayudarnos a usar las diluciones y ratios de infusión adecuados) con ingenieros (para seguir aprendiendo sobre lo que ocurre "dentro") y, como es inexcusable, a los pacientes (para saber qué les inquieta y aprender con ellos cómo resolver sus dudas)... en fin, que soy muy soñador.

Ya sabéis; "Si tienes una duda dímela que yo te la amplio".