Xestión, camas e silenzo

Monos de garbata... monos ó fin...

Para deixa-lo mes feito nesta entrada imos "manchar" este blog con observacions persoais sobre temas candentes da sanidade... ben podería non facelo e seguro que ninguén mo botaría na faciana... como a outr@s tantos guruses insignes.

O tema da xestión clínica en SACYL segue o seu curso, por desgracia a miña profesión está (estamos) focalizados nun punto absolutamente colateral do argumentario como é si pode ou non unha enfermeira dirixir unha UGC... unha cuestión baladí si enfocamos o tema dende o punto de vista de quen importa: os usuarios... ou non?

E xa que falamos dos usuarios ¿que papel teñen nas UGC?... tanta filosofía da atención centrada no doente e mira por donde... nin están sin se vislumbra. Seguramente terán que recurir ás moi activas canles de comunicación coa administración (das que alardean en informes de calidade) como as reclamacions e as enquisas... ahh que non, que son canles unidireccionais... bueno que mais ten? a xente pode queixarse... e U-los mecanismos de participación social que prevee a lexislación?.

Así que teremos unidades que "mediran" o seu facer en virtude dos cartos que empreguen e non en virtude da taxa de mortalidade comparada ou de complicacions comparadas e axustada por risco...

-para, para, para ... de dónde pretendes que se saquen eses datos?

Dos "magníficos sistemas de información en tempo real" que temos...

Disimulade o complicado da redacción; só quería deixar a ver que si as UGC miden só gasto ou "producción" (altas, procedimentos etc) non valerán de nada para quen importa: as persoas.

Temos logo a "outra banda" que mide as cousas como vai 40 anos en ratios fixos poboacionais sen teren en conta as variacions na incidencia das patoloxías ou a súa evolución temporal... Un exemplo rudo: para esta xente si vai 30 anos había que ter 50 camas (e o seu correspondente persoal) para tuberculosos esas camas deben seguir ahí... mortas de risa. Por iso me chamou a atención a lexislación de Pennsylvania (Safe staff bill)

Outra cousa é que podamos manter abertas camas e quirófanos para operar en verán o que en inverno non se pode pola incidencia das patoloxías médicas clásicas (EPOC, Insf. cardíaca...) ahhh pero eso implicaría que 'igual' hai mais problemas para coller vacacions en Xullo e Agosto... ou outras cousas... é certo que con menos camas nun centro se producen mais esperas en urxencias (con alto risco para a seguridade por moitas causas) pero, curiosamente tamén se están dando mais altas e operando mais (en absoluto e en relativo)... e hai silencios senlleiros neste tema.

E non esquecer que esto todo depende da reforma constitucional asinada con nocturnidade conxuntamente polo dous grandes partidos... gastos=ingresos... >si rebaixamo-los ingresos (baixando impostos, relaxando a inspección fiscal...) a consecuencia lóxica e 'constitucional' é... reclamacions ó mestre armero.

Logo está o tema da integración... si facer funcionar dun xeito armónico os hospitais, atención primaria e centros e servizos sociosanitarios soa xa a fantasía Qué se pode esperar si dentro destes ámbitos os intereses se 'concentran'? e indo por esta beira para voltar ó principio Podería un médico de familia dirixir unha UGC "do corazón" ? Si se tratase de 'centrarse nos procesos' si, mais como se trata de "controla-los cartos"...

Unha última consideración como nota para unha próxima entrada-xogo: cal é a diferenza (si a vedes) entre un "funcionario" e un "empregado público" ?

Porqué as mensaxes de "defensa" da sanidade pública sempre son 'cara ós de arriba' e non cara ós profesionais que fan cousas que tamén significan desspilfarro dos cartos de tod@s ? non é eso deixar en mans "dos de arriba" esa salvaguarda 'do público' que, disque, se quere facer? Qué hai de malo en decir que si empregamos mal os recursos tamén estamos contribuíndo a 'privatiza-la sanidade'?

Traed primarios, más primarios¡¡¡

Necesitamos ayudar a los profesionales de enfermería que quieren conseguir los mejores resultados EN sus pacientes aplicando la mejor evidencia disponible adaptada a sus recursos y las preferencias de los mismos...

Tod@s conocemos la teoría y desde hace unos años se hacen notables esfuerzos en muchos frentes para facilitar la transferencia de la evidencia a la práctica clínica; sobre la base de que "la mejor evidencia disponible" es tangible y pertinente.

Pero por desgracia no es así...

Para poner un ejemplo voy a "atacar" al más loable e importante esfuerzo que se hace en España por la transferencia de evidencia a la práctica clínica: Los centros comprometidos con la excelencia en cuidados.

Sobre esta iniciativa ya he escrito alguna entrada, se basa en un programa tutorizado para implantar las recomendaciones de las guías de buenas prácticas de la RNAO con un riguroso proceso de selección, formación, seguimiento y difusión que, como he dicho, es lo mejor que nos podemos llevar a la boca en este campo.

Pero ¿y la "consistencia" de la evidencia?. Las guías RNAO son metodológicamente impecables y la transparencia de su elaboración está fuera de toda duda incluso de sus sesgos reconocibles (Sesgo de publicación y de idioma).
Pero si revisamos la fuerza de las evidencias que sustentan sus recomendaciones encontramos este panorama:

(NOTA): En esta tabla vemos el nivel de evidencias de algunas guías de la RNAO (algunas sólo tienen grado de recomendación). Dado el largo período transcurrido entre el lanzamiento de unas y otras ni siquiera el nivel de evidencia (o el número de niveles) es igual entre todas. El nivel I (1 en la tabla) indica por lo general que la recomendación está apoyada por evidencia proveniente de Ensayos clínicos; por le contrario el nivel IV (4 en la tabla) nos dice que la recomendación está apoyada en el juicio de expertos. Las cifras de la segunda fila se refieren al total de recomendaciones apoyadas en evidencias de cada nivel; las de cada guía se refieren a porcentajes de recomendaciones apoyados en evidencias de cada nivel.

Se trata, lo sé, de una forma muy burda de analizar esto pero también me parece indicativa; en la mayoría de las guías el grupo más importante de recomendaciones se sostiene sobre "informes y opiniones de expertos" (nivel 4 o 3) y eso dificulta bastante cuando, como impulsor, te tienes que "enfrentar" a estructuras organizativas rígidas y 'resistentes al cambio'.

Es cierto que muchas de las recomendaciones de menor nivel se refieren a aspectos organizativos, de formación etc cuya investigación no se puede apoyar en la metodología del ensayo aleatorizado, pero ello no es óbice para tener algún punto de apoyo más contundente (pre-post por ejemplo) además de que las propias guías deben "abrir" su campo de inclusión de evidencias, cuando menos, a los mismos ámbitos e idiomas en los que han lanzado sus programa de "organizaciones destacadas".

Es por ello que repaso los memes de mi infancia y recuerdo a los hermanos Marx en el oeste... y me digo: "!!!Necesitamos primarios, más primarios¡¡¡



PD: Tenía la opción de no publicar esta entrada ahora y hacerlo más tarde, pero eso podría ser entendido como una pataleta de mal perdedor...

Cuando donar va más allá... #donarenvida

Desde el sábado pasado me llega por múltiples canales la noticia del homenaje que muchos compañer@s le están rindiendo a Lola Montalvo (@Lolamont) enfermera, bloguera y escritora por su decisión de donar en vida.

Tuve ocasión de conocer a Lola en el encuentro de bloggers enfermeros del pasado 10 de Mayo y me transmitió la tremenda humanidad y vitalidad que este acto acredita...

Tal vez seamos un poco hipócritas por acercarnos a este acto de compromiso y amor ahora que lo hace "un@ de l@s nuestr@s", tal vez sea un poco arrogante por dar a entender que esta es una expresión de amor mejor que cualquier otra, pero no deja de causar admiración este acto de absoluta solidaridad...

En España el pasado año 382 personas donaron un riñón en vida (un 5% más que el anterior) según el informe de la ONT .Se trata sin duda de una alternativa que cada vez tomará más valor debido afortunadamente, entre otras causas, a la disminución de los accidentes de tráfico y al aumento de la edad media de la población; tal es así que la propia ONT tiene un recurso web para orientar a los ciudadanos que ofrece también estadísticas tan claras como estas.

Para terminar esta entrada enviarle un abrazo enorme a Lola y a los suyos y todo mi apoyo y admiración.

¿Evidencia digerida o evidencia dirigida?

Hay gente que se resiste desesperadamente agarrándose a modelos de negocio que se quedan atrás debido a la irrupción de nuevas tecnologías y sus usos mas "sociales"... otra gente se adapta y avanza... aunque sea criticable.

Un ejemplo es el de las empresas que conocíamos (y aún denominamos) como "editoriales" que están pasado de "tamizar" la información a "generar evidencia 'dirigida' ".

Trabajar de acuerdo con la mejor evidencia conocida aplicable y adaptada a las preferencias y marco cultural de nuestros usuarios sería el "gold estandart" de una práctica clínica moderna. Pero a poco que se haya intentado todos seremos conscientes de la enorme cantidad de información disponible, lo confuso de muchos estudios, lo sesgado e interesado de algunos enfoques, lo oscuro de ciertos procesos de evaluación y lo lejano de las circunstancias y medio donde se desarrolla un buen número de los estudios 'de impacto'.

La "parte alta" de la pirámide de los elementos de la práctica basada en la evidencia (PBE) se compone de los llamados elementos de "información filtrada": Síntesis, sinopsis y sumarios que deberían servir para responder a las cuestiones que la práctica clínica nos plantea a diario.

La elaboración de esos elementos 'altos' de la PBE debe ser tan rigurosa y transparente, controlada y reproducible como los estudios primarios en los que se basan y buena muestra de ello son, en general, las revisiones sistemáticas (Encabezadas por las de la colaboración Cochrane y el JBI) pero tenemos en ese vecindario otros ejemplos más concretos que se plantean ser "los nuevos manuales" para orientar la práctica profesional y que son fruto de esa evolución de hacia "plataformas de conocimiento" de las grandes editoriales: UptoDate y Fisterra son sólo dos ejemplos.

Los sesgos de los modos de trabajo de esas plataformas son su declarado interés comercial (más pronto que tarde veremos como en cada una priman los estudios originales de las publicaciones del propio grupo) y la escasa o nula transparencia en los criterios de selección, evaluación y elaboración; una evidencia dirigida pero que se está extendiendo como referente en lugar de las guías de práctica clínica elaboradas con rigor y transparencia pero que se encuentran algo encorsetadas justamente por su metodología de elaboración.

Sin embargo, queda la esperanza de los loables esfuerzos de las administraciones por generar ese conocimiento y responder a las preguntas de sus clínicos como es el caso de PREEVID con resúmenes de la evidencia disponible entorno a una cuestión. Un resumen "masticado" pero completo cuyo resultado no resulta sospechoso a primera vista de incurrir en más sesgo que en los tradicionales de publicación y anglofilia que afectan por igual a la literatura de salud de nuestro tiempo.

¿Porqué lo llaman salud cuando quieren decir bienestar?

Como he venido contando en este blog y en muchos foros en los que he tenido la fortuna de hablar "las aplicaciones han venido para quedarse" pero ello no las exime de riesgos.

También he venido alertando que nuestro papel como "prescriptores" u orientadores respecto a las aplicaciones es fundamental y para ello debemos estar preparados y actualizados lejos de los cantos de sirena y de las charlatanerías baratas alentadas cuando no pagadas desde el interés y no respaldadas por resultados "en" las personas.

Dentro de las múltiples confusiones (buscadas o no) alrededor de las apps la que más en boga se encuentra es la MONITORIZACIÓN de parámetros hasta ahora considerados clínicos o de otros que ya algunos nos medíamos sin caer en cuenta de "su importancia para la salud".

Cuando hace 25 años entrenaba para triatlon (y cualquiera que entrenase en aquella época) la medición de las pulsaciones tras una serie anaeróbica y a los 30" se decía que nos indicaba nuestra "capacidad de recuperación del esfuerzo"; cuando salieron los pulsómetros asequibles de precio se instauró la tendencia al entrenamiento aeróbico controlado (dentro de ciertos parámetros de frecuencia cardíaca). Hoy en día podría medir, conservar, analizar y compartir mi registro de frecuencia cardíaca durante el entrenamiento y seguro que lo podría hacer "en directo", pero ¿es esto monitorizar "salud"? ¿o es bienestar?

Subrayé la palabra analizar porque ahí existe ya un riesgo importante... ¿conocen los usuarios que emplean esas herramientas qué tipo de análisis, qué algoritmo, cual es su validación, cual su fiabilidad....? ¿la conocen los profesionales que "las indican"?¿está disponible esta información?.

Pero, además hacer las cosas por hacerlas es 'tontería' y en este caso me pregunto ¿porqué una persona sana ha de analizar todos sus registros de frecuencia cardíaca de entrenamiento? ¿qué consecuencias puede tener? Cuando pienso en esto me viene a la cabeza el "caso PSA" y la cantidad de personas que, sin necesitarlo, se han sometido a pruebas agresivas y con riesgo (y con daño) por el control de un parámetro secundario.

Y lo de "compartir"? El data-mining de salud promete grandes avances, pero ¿son estos los datos?

La confusión entre salud y bienestar alentada desde todos los frentes interesados (no hay más que ver las cifras astronómicas que se están moviendo en publicidad) están haciendo que los profesionales de la sanidad, atrapados entre el deber de actuar sobre condicionantes de salud modificables y la supuesta gratuidad de estos avances, nos lancemos a recomendar el uso de apps que... no son de salud, son de bienestar pero que al usuario, una vez le llegan de 'nuestra parte' ya le parece que son "del sistema".

Es evidente que esta "integración" tiene que ver con la llegada de los dispositivos vestibles y sus grandes oportunidades, incluso para la salud pero sin confusiones y con transparencia.

EDICIÓN 1/7/2014

Siempre digo que lo mejor de las redes son las conversaciones y aún mejor si existen discrepancias o diferentes puntos de vista.
Cuando uno pone un ejemplo lo hace para ilustrar pero, a veces, las conversaciones se centran en el ejemplo y no en el fondo... pero también aportan; en fin, que tras este tuit:

@EnferEvidente la diferencia entre datos, informacion, conocimiento y sabiduria. #appsalud solo escarban lo primero, para todo lo demas...
— Enrique Castro (@castrocloud) junio 29, 2014

Se generó un pequeño debate con @CuerpoSapiens (al que agradezco su sincera opinión) que, además de en el ejemplo dio como fruto intercambios como este:

@castrocloud @EnferEvidente Bueno, así planteado es distinto. El problema nunca es la herramienta, salvo que sea mala, el problema es humano
— Francisco Canales (@CuerpoSapiens) junio 30, 2014

o este:

@EnferEvidente @castrocloud inevitable, mejor que sanitarios desarrollen apps fiables, la gente no sigue pautas saludables pero cree en apps
— Francisco Canales (@CuerpoSapiens) junio 30, 2014

En fin, el debate de la confusión también está abierto y es que tampoco en apps (como en la web) "todo vale".

Rayos y riesgos¡¡

Rayos¡¡, rayos¡¡¡ y mil rayos¡¡ decía Pierre Nodoyuna en los dibujos animados de mi infancia... ¿y que tiene que ver esto con seguridad del paciente? Tal vez un poco...

Una persona que acude a un hospital tiene una alta probabilidad de que se le indique alguna prueba de diagnóstico por imagen, es más; como demostración de cierta falta de 'alfabetización en salud' se suelen señalar esos casos en los que los pacientes reclaman "porque no me han echado el rayo"... lo cierto es que el posible exceso de pruebas de radiodiagnóstico y sus posibles consecuencias relacionadas con la aparición de cáncer es un tema central es seguridad del paciente.

Hay diversos aspectos al respecto de esto alguno ya lo hemos tratado en este blog pero hoy quiero centrarme en la información de la que disponemos los profesionales y la que proporcionamos a los pacientes que, en buena lid, son los que consienten que se les realicen las pruebas.

Tabla de equivalencias dosimetricas en petición de Rx.

Todo se inicia con esta tabla que os presento y que se ha incorporado en la solicitud de estudios de diagnóstico por imagen en nuestro centro. Es, sin duda, una muy buena idea pero... ¿es esta la información con la que el profesional solicitante (o cualquier otro profesional al que 'le toque') va a responder a las dudas de los usuarios?

En el blog de skeptical scalpel comentaban hace poco un estudio 1 que valoraba la información sobre riesgo de Cáncer debido a radiación ionizante en padres de niños a los que se indicaba un TAC craneal y su respuesta (consintiendo o no la prueba) tras recibir información al respecto, dicha respuesta disminuía significativamente del 90% al 70% tras la información.

Y es que seguimos dándole vueltas a la perdiz de los resultados que verdaderamente importan a los pacientes y cómo explicárselos porque con la información (y más aún con el exceso de información) no basta para tomar decisiones juiciosas.

No quería cerrar esta entrada sin señalar un interesante recurso que trata de abordar esta cuestión tanto para profesionales como para usuarios; se trata de Eurosafeimaging de la sociedad europea de radiología que ofrece tablas similares a la de mi hospital, pero con 'esa' información que requerirá el usuario cuando tenga que consentir una prueba.

Otra cosa es que un 10-40% de las pruebas indicadas se pueden considerar inadecuadas 2y3 y que las cuestiones planteadas hace ya más de 10 años en la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen siguen vigentes 4:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias.
¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los
próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo.
¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya
podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.
Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión.
¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental).
¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias.
¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

PD: Entonces Pierre Nodoyuna si tenía algo que ver... Demasiados rayos...

Edición: 15:00

He esperado un poco a ver si surgía en algún comentario... pero visto que no lo planteo yo: ¿Están la mayoría de los usuarios capacitados para comprender esa información sobre riesgos? ¿O es el simple hecho de pasar de ignorarlos a conocerlos (sin saber valorarlos) lo que provoca la respuesta del estudio?...

¿Qué elementos didácticos podríamos usar para apoyar la información sobre riesgos de manera que verdaderamente ayude a los usuarios a tomar esas decisiones?

EDICIÓN 23/6/14

Aunque no era este el tema central (se trataba de hablar en general de la información de riesgos y cómo ayudar a los usuarios a comprenderla y valorarla mejor) no puedo evitar incluir un estudio de cohortes 5 que complementa el anterior pues revisa la incidencia de cáncer en niños y adolescentes sometidos a TAC.
Sus conclusiones señalan un aumento en la incidencia de cáncer debido a la radiación, pero enfatizan que desde el inicio del estudio (2005) se han implantado medidas de reducción de la misma que han reducido pero no eliminado ese riesgo extra.

En relación con esto muchas asociaciones de usuarios vienen reclamando (o reclamarán próximamente) la puesta en marcha de "pasaportes radiológicos"... tal vez integrados en la Hª clínica electrónica, pero me pregunto ¿servirá de barrera para las 'malas' indicaciones? ¿o sólo creará una sensación de peligro ante un riesgo difícil de valorar por el usuario?

EDICIÓN 20/5/2015

 Para completar el cuadro es oportuno reconocer y difundir este documento de la sociedad española de radiología médica en la que se dan una serie de recomendaciones de NO HACER 6. El documento precisa que hasta un tercio de los estudios de radiodiagnóstico que se realizan en España no serían adecuados; es decir implican un riesgo no compensado por el beneficio esperable.

Bibliografía:

1) Boutis K, Cogollo W, Fischer J, Freedman SB, David GB, Thomas KE. Parental Knowledge of Potential Cancer Risks From Exposure to Computed Tomography. Pediatrics [Internet]. 8 de julio de 2013 [citado 20 de junio de 2014];peds.2013-0378. Recuperado a partir de: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/07/02/peds.2013-0378

2) Dehn TG , O’Connell B, Hall RN, Moulton T. Appropriateness of Imaging Examinations: Current 
State and Future Approaches. Imaging Econ 2000; 13:18-26. 
3) Hospitals-Management and Use of Diagnostic Imaging Equipment. Annual Report of the Office of 
the Auditor G eneral of Ontario. Ontario 2006.
4) Comisión Europea, Dirección General de Medio Ambiente. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen: adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas; 2000. 
5) Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ [Internet]. 21 de mayo de 2013 [citado 23 de junio de 2014];346(may21 1):f2360-f2360. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2360
6)  Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM Recomendaciones de "no hacer" [internet] 2014 [citado 20 de mayo de 2015] Recuperado a partir de: http://seram.es/readcontents.php?file=news/recomendaciones_seram_no_hacer.pdf

Organizando lo retrogrado a propósito de un caso

Los planteamientos teóricos con los que algunas voces hablan de "su libro" tienen, por lo general, armaduras hormigonadas en principios que esconden ferralla de dudosa calidad que acaba desintegrandose en cuanto se exponen a la realidad.

El crecimiento exponencial de superespecialistas médicos en técnicas o 'secciones' de patologías hace tiempo que ha desbordado a la realidad de los títulos del MIR (exactamente igual que debería estar sucediendo en enfermería... ) de forma que las personas presentan curriculums que dicen que hacen cosas que su título de FEA no ponen...

Pese a ello y por arte de birlibirloque se han creado 'unidades de referencia' en centros de todo el país para atender a... ahí está la cuestión.
Se supone que se atiende a personas que tienen unas condiciones y necesidades de salud muy concretas lo que justificaría esa 'referencia' y con ello que sea el usuario el que se desplace a la 'unidad de referencia' para recibir esa atención.... pero ¿es por la presencia del superespecialista? ¿o por los medios que tiene la unidad?

Pongamos por caso la realización de una CPRE... Desplazarse 300 km para realizar esa prueba ¿tiene sentido? ¿es por los medios de la 'unidad de referencia? ¿o es por... comodidad?.

Se supone que una Unidad de Gestión Clínica que proporcionase esa prueba a su servicio de salud acabaría, por la lógica económica, desplazando a los especialistas y no a los pacientes... ¿no? sobre todo si el que gestiona la unidad es el propio especialista que calcularía cuanto le cuesta su desplazamiento y lo compararía con el coste de desplazar a los pacientes... ¿Alguien se cree que en ese caso se aplicaría "lo lógico"? ¿y cómo se lo tomarían 'los de aquí' si viene alguien de afuera a hacer esa prueba? ¿Seguirían los conflictos sobre "la gestión" de las complicaciones?

A mi me enseñaron que gestión clínica era la organización de los servicios y prestaciones conforme a los conocimientos disponibles y desde una óptica "de sistema" ¿se puede hacer compatible ese concepto con la gestión presupuestaria de cada pequeño espacio dentro de un sistema de salud? Hay en los borradores algún mecanismo que asegure la "óptica de sistema"?

Por cierto; CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Una prueba para cuya realización los habitantes de El bierzo tienen que desplazarse a Valladolid en la actualidad.

Una respuesta breve y puede que cobarde...

Como tal vez sepáis recientemente tuve la suerte de asistir al IV congreso de la sociedad española de enfermería en cirugía celebrado en Alicante, en dicho congreso tuvimos muchas ponencias y comunicaciones de gran interés, pero quiero centrarme en comentar algo dicho en la conferencia de clausura.

En dicha conferencia Juan Hernández Yañez (@juherya) hizo un impecable recorrido por los elementos que rodean al ejercicio profesional de la enfermería en España a sus características diferenciadas respecto a otros medios y a los problemas y barreras que padecemos.

Pero quiero rebatir aquí con brevedad y cobardía (porque no encontré ocasión de hacerlo personalmente) su argumentación respecto a #Diferencia_T

En verdad es un movimiento que partió de varios profesionales (la mayoría enfermer@s pero hay de otros grupos) y más que una exhortación al cambio en sí se trataba, a mi modesto entender, de poner el foco en la atención cercana como herramienta (la más poderosa) para obtener buenos resultados en nuestras intervenciones.
Claro que lo digo desde fuera porque mi participación en el movimiento fue colateral, como simple difusor y mi impresión puede ser incompleta... En mi impresión lo veo íntimamente ligado a la calidad asistencial no tanto (que también) por la satisfacción del usuario sino por que facilita una clase de interacción que mejora aspectos como la seguridad...

En fin, que #Diferencia_T no puede considerarse solamente una "Exhortación" a la humanidad pues partió de los profesionales (y de varios grupos) y no se centra en 'increpar' sino en difundir los beneficios mutuos de un mayor contacto con los pacientes sobre todo en los entornos más tecnificados y ahora que la "Tele--loquesea" se está imponiendo (con o sin apoyo de resultados) esta faceta resulta aún más importante... ¿o es que hay una app que de la mano cuando tienes miedo?

Os dejo el vídeo de la charla; el comentario de Juan al que me refiero comienza en el minuto 47 y se sintetiza en esta frase.

"No se pueden cambiar conductas si no se cambian antes actitudes" (min 50)



Y tú ¿qué piensas? ¿Cuales son tus estrategias para gestionar tu contacto con los pacientes? ¿Crees que ese contacto mejora los resultados que ellos obtienen de tu trabajo?

Un encuentro puntual por una visibilidad permanente

El pasado 10 de Mayo bajo los auspicios de SoyEnfermera (@soyenfermera) se celebró un encuentro de blogueros de enfermería al que acudimos 11 blogueros (mas otr@s que intervinieron por vídeo) para compartir y charlar sobre el papel de los medios sociales en la visibilidad de nuestra profesión.



Para mí la conclusión es clara:

*No existe fórmula mágica de la viralidad como demostró Miguel del Fresno (@yo_antitwitter) no se trata del número de seguidores (algo tan fácil de conseguir con un "¿me sigues?" como demuestra la cuenta de uno de los invitados al encuentro), ni de los RT o 'me gusta' se trata de interactuar.
*No es posible "llegar" mediante una única herramienta
*Sólo mediante una auténtica "actitud coment-compart" se puede crear una 'constelación' de recursos que visibilicen la labor profesional.
*Impactar en la realidad del día a día de una sociedad no es labor para un fin de semana.

Por supuesto, durante esas casi 3 horas estuvimos tuiteando... casi todo con el HT #enfermeria20

Como 'grupo focal' no estuvo mal, yo disfruté la charla y el conocer a algunas personas que aún no tenía el gusto de conocer y que espero seguir contactando en el futuro.

Tenéis más vídeos en la página de soy enfermera y en Enfermería TV

¿y nuestro CMBD? #25supervisionenfermeria

En este blog hace 4 años hablamos sobre si la enfermería añade valor a lo que se hace en los centros hospitalarios y si la herramienta usada para estimar los servicios que se prestan desde el punto de vista económico (GRD) era adecuada o necesitaba una actualización.

La historia del CMBD viene de largo (en este PDF tenéis un buen resumen) pero el cambio verdaderamente interesante para la enfermería llegó el 16 de Septiembre de 2010 cuando se publica en BOE el RD 1093/2010 pues a los elementos de aquel "conjunto mínimo" que implicaba sólo al informe de alta hospitalario se añadieron otros informes con su correspondiente "conjunto mínimo" entre ellos el INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Pero, mientras los datos del CMBD del informe clínico de alta se añaden a una base de datos nacional (con un retraso considerable todo sea dicho) que se puede consultar online (junto con otras bases de datos muy interesantes) o bajar como excel y que debería constituir un punto de partida para estimar la importancia en términos de consumo de recursos de los problemas de salud de la población española, "nuestros" datos parece que 'ni estan ni se les espera'... y lo peor de todo... no parece que por ahora vaya a ser fácil relacionar el CMBD de un informe clínico de alta con el de un informe de cuidados de enfermería toda nuestra esperanza pasa por la previsión que figura en el artículo 3 apartado 3 del citado RD 1093/2010

Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en
algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar
a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de
respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que
se integran

Desde luego aún estamos lejos de las enormes posibilidades que esto abriría para poder estudiar qué intervenciones enfermeras (Esas que figuran también en el portal del ministerio como NIPE) repercuten en el uso de recursos (por ejemplo disminuyendo reingresos).

Y tú... ¿Miras el punto azul?

Hace poco haciendo un recado doméstico me encontré en un ascensor esta imagen...

Hace cosa de un mes preparando la charla de los Jueves enfermeros volví a leer sobre "silence kills" y comentando el tema con mi asesora me dijo algo que puse en aquella presentación:

"No todos podemos subir al atril a hablar de seguridad pero to@s debemos hablar de seguridad en el trabajo" (@sentido_komun)

Una frase que hunde sus raíces en algo que es una constante: Somos los que realizamos la asistencia a diario los mejores conocedores de los riesgos, los procedimientos, las barreras, los fallos y los atajos que se materializan en un Evento Adverso o incidente de seguridad.

Abordar esta temática de modo sistemático y estructurado con metodología necesita formación y espacios y tiempos, pero a mi lo que me preocupa es que siento que no somos capaces de hablar constructivamente dentro de nuestros espacios y tiempos de 'no-actividad' de lo que fue mal o podría ir mal... ni somos capaces de escuchar las ideas de otr@s al respecto...

Así que he decidido hacer este cartel aludiendo a los temas más comunes de seguridad del paciente: Higiene de manos, herramientas de información cruzada de tareas complejas (listados de verificación o checklist), sistemas de aprendizaje de incidentes (sistemas de notificación) y transiciones en la atención (cambios de turno, pases, traslados...) por si puede servir de "chispa". (en la imagen tenéis enlazado un PDF por si queréis descargarlo...).

#HappytoBeaNurse

Bueno, pues ya es el día mundial de la enfermería... creo que aunque no sobran motivos para celebrar con las muchas compañeras sin trabajo que hay, la escasa respuesta de la administración a las ofertas de una profesión que puede y quiere apoyar al SNS, los turbios asuntos de algunos de nuestros "dirigentes"... mantener el buen ánimo es fundamental para que cada jornada demos lo mejor de nuestros conocimientos y habilidades a la sociedad.

Así que nos sumamos a la magnífica iniciativa de Miguel Garvi (@miguel_garvi) y la Comisión Gestora (@Comisiongestora) y creamos nuestro vídeo de alegría por ser enfermer@s , pero sin olvidar esos "problemillas" que nos acosan.

Os dejo con nuestra versión del vídeo.



Ahora ya con más de 2000 visitas os enlazo el canto coral de una profesión que se reivindica sin necesidad de pisar a nadie:

¿El malvado Magneto administrativo vs el SNS magnetizado?

Dentro de 20 días tendré el honor de presenciar en primera línea una mesa de debate que tratará de arrojar algo de luz (y también sembrar dudas) sobre en qué consiste lo de "hospitales magnéticos" (una certificación de la ANA a través de la ANCC) y si es un modelo extrapolable a nuestro entorno y cuales serían las posibles barreras a superar en un proyecto así.

En dicho debate intervendrán:

*Serafín Fernández Salazar (@cuidandosfs) : Enfermero del Hospital de Alta Resolución "sierra de segura", máster en investigación y doctorando por la universidad de Jaén Impulsor del proyecto "La factoría cuidando" y otras muchas cosas más que quienes siguen las redes sociales saben...

*Miguel Ángel Mañez Ortíz (@manyez) : Economista, director económico del complejo hospitalario de Toledo reconocido gestor sanitario autor del blog "Salud con cosas" y muy pródigo en las redes sociales.

*Leticia San Martín Rodriguez  (@leticiasmartin) : Enfermera, Máster y doctorada por la universidad de Navarra Experta en colaboración interprofesional, servicios sanitarios y sistemas de salud autora del blog Gestión de servicios de enfermería

He de empezar reconociendo que la estrategia que se desarrolló para tratar de hacer que la mesa fuera el final de un debate sostenido en las redes sociales fracasó y que no se supo impulsar la presentación de preguntas y propuestas para la mesa en los diferentes foros y ello a pesar del apoyo recibido por por parte de gente como Fernando Campaña (@ferenfer) con la entrada titulada "en busca de la superenfermera imantada" con bastantes más comentarios e interacciones que las conseguidas en twitter o el Facebook de SEECIR o el propio Serafín en cuidando.es "¿es tu hospital magnético?¿qué hace tu organización por ti?" anteriormente Miguel Ángel había tratado el tema.

Para terminar, recordar lo apuntado hace 5 años en este blog sobre los atributos de los "centros magnéticos"

* Modelo de cuidados profesionales: La existencia de un modelo que otorgue a la enfermería la responsabilidad y la autoridad de la prestación de los cuidados a los pacientes.
* Calidad de la atención: Que la calidad sea la fuerza motora de la atención de enfermería y de la organización.
* Mejora de la calidad: La organización posee procesos y estructura para la medición de la calidad y programas para su mejora.
* Recursos y apoyo: La organización dispone de recursos y apoyos a disposición de las enfermeras y promueve la participación de las mismas en las organizaciones profesionales e interdisciplinares.
* AUTONOMÍA: La organización reconoce la capacidad de la enfermería para evaluar y prever acciones de enfermería y, según proceda, para la atención a los pacientes basada en la competencia, experiencia profesional, y el conocimiento.
* Relaciones interprofesionales: El respeto mutuo se basa en la premisa de que todos los miembros del equipo de atención sanitaria hacen contribuciones significativas en el logro de los resultados clínicos.
* Las enfermeras como docentes: Las profesionales de enfermería participan en actividades educativas dentro de la organización y la comunidad.

Mi reflexión para el debate:

¿Es la propia estructura de la gestión administrativa: contabilidad presupuestaria, farragosos trámites administrativos, negociación laboral inexistente y mediada por organizaciones con objetivos divergentes y, en ocasiones, opacos... la que dificulta la adherencia de los profesionales con su organización? ¿es simplemente que los profesionales no reconocen a una organización a la que adherirse porque no es visible (unidad, servicio, hospital/centro de salud, área de salud, servicio de salud... SNS) ?

Lavando el hábito...

¿Es que no habrá otros temas más importantes de los que hablar? Hay otros temas que también tienen consecuencias para los usuario y para la sostenibilidad del sistema pero hoy es el día que es y además de las mismas estrategias (pegar carteles, "dar la chapa" etc.) habrá que intentar otras cosas para conseguir resultados diferentes...

Por desgracia en lo que respecta al lavado de manos los resultados positivos (las medallas) siempre se las llevan otros elementos... y no, no hablo de los directivos o los políticos; hablo de los antibióticos, los guantes, los materiales de cobertura quirúrgica... a cualquier cosa se le achaca la mejora en ratios de infección nosocomial menos al lavado de manos o dejandolo de lado.

Como bien describe José Ramón Alonso (@jralonso3) aunque los hábitos radican en zonas profundas del encéfalo están bajo la supervisión constante y en "tiempo real" de la corteza cerebral... Ello implica que se puede influir en los hábitos de forma consciente y organizada como el autor propone.

Otra explicación interesante sobre costumbres y su cambio la ofreció Miguel Ángel Máñez en #3eSalud (vídeo).

Tal vez alguna estrategia como el "juego de rol" propuesto en este blog, los videojuegos competitivos u otros que describí hace tiempo (Alicia en el hospital de las maravillas) sean difíciles de objetivar a nivel de impactos ciertos en los profesionales (cambios de hábitos conseguidos) , pero creo que vale la pena tratar de innovar en este aspecto.

Vuelvo a insistir en la autocita al mencionar la necesidad de considerar los tiempos de la higiene de manos en la "carga de trabajo" y su factor incremental en la misma.

También me permito volver a señalar el amplio margen de "retorno de inversión" que la mejora de la higiene de manos propone y el destacado papel de los directivos en este tema.

Seguramente Enrique Castro (@Castrocloud) podría explicar mejor cómo algunas estrategias disruptivas sobre los comportamientos automáticos y sus mecanismos de recompensa serían grandes aliados en esta causa....

Lo comentaba recientemente con otr@s enfermer@s que seguramente tengan mucho que decir en torno a esto:

@carmenvillarb @IgnacioEnriquez @Alicia82mad En estructura se viene mejorando pero el tema está en el hábito y la oportunidad
— X.M. Meijome (@EnferEvidente) marzo 29, 2014

Por último una cita sobre la "resistencia al cambio" que tiene que ver con los hábitos pues, en su ejecución el cerebro ahorra energía...

Mejorar es cambiar, y si nos oponemos al cambio nos negamos la oportunidad de mejorar. Y lo que no mejora, empeora.

Etiquetas del pasado para profesiones del futuro #AlertaATS

Vamos a volver al lado "reivindica-activo" porque en estos días de Mayo haremos piña para poner a la profesión ante los ojos de la sociedad EN POSITIVO aunque parece que, una vez más, cada uno por nuestro lado.

Yo por mi parte he tratado de que el diario "El país" deje de utilizar la etiqueta "ATS" en las noticias referidas a nuestra profesión en su edición digital... a continuación tenéis el correo que he enviado a "Cartas al director" y al "Defensor del lector"... pero seguro que much@s lo podréis redactar mejor.

a: sociedad@elpais.es (ver edición 3/5/14) cartasaldirector@elpais.es defensor@elpais.es

Estimado señor: El pasado día 25 de Abril pude ver en la edición digital de su periódico una interesante noticia sobre una guía de práctica clínica para el manejo del dolor en niños con cáncer; guía en cuya elaboración participaron enfermeras como parte del equipo multidisciplinar. Cual no sería mi sorpresa al comprobar que una de las etiquetas asignadas al artículo era "ATS".

La profesión de enfermería en España ha evolucionado mucho desde mediados del siglo XX como para que se siga usando esa denominación; como punto más importante me gustaría referirle la elevación a la categoría de estudio universitario a finales de la década de los 70 lo que facilitó su inclusión en el actual espacio europeo de educación superior como carrera de grado.

Las administraciones públicas para las que trabajamos la mayoría de l@s enfermer@s también han adecuado la denominación de la correspondiente categoría profesional y, una gran mayoría, nos denominan: Enfermera.

Así pues "enfermera" es lo que somos para nuestros pacientes y para la sociedad a la que servimos casi 300000 personas tituladas, "enfermera" es la etiqueta bajo la que deberían verse reflejadas las 10000 personas que inicien sus estudios en nuestra profesión cuando los terminen, "enfermera" son las que trabajan en los quirófanos, las consultas, las unidades de hospitalización, los centros de salud, las residencias y centros de día, "enfermeras" son las que investigan e innovan, las que educan a otras enfermeras y profesionales sanitarios... "enfermeras" ni más ni menos.

Las etiquetas no realizan labor asistencial pero sí materializan cómo se ve a una profesión y cómo es vista por la sociedad; usar etiquetas de épocas tan lejanas en las que el corpus de conocimiento propio de la profesión carecía de reconocimiento dificulta y obstaculiza el acercamiento de los usuarios a los nuevos roles que, por el bien de la sostenibilidad del SNS, la enfermería puede y debe ejercer.

Como consecuencia de lo expuesto me dirijo a usted para que tengan a bien contactar con quien corresponda y que se elimine de su sistema de gestión de contenidos la etiqueta "ATS" y sea sustituída por "Enfermera".

Gracias.

EDICIÓN 3/5/2014

La periodista que escribió el artículo que usé de ejemplo para esta entrada retiró la etiqueta del mismo pero, como ya he indicado, lo que se busca es que esa etiqueta desaparezca del sistema de gestión de contenidos de ese diario (como un pequeño paso)... para ello nos aconseja:

@EnferEvidente Le aconsejo que envíe una petición a sociedad@elpais.es El procedimiento es más rápido cuando lo propone un lector. Saludos!
— Elizabeth Ramírez R (@Elir249) Mayo 3, 2014

Así que vuelvo a enviar el mismo correo pero a la dirección señalada.

EDICIÓN 5/5/2014

Como ya indiqué; la etiqueta fue retirada de la otra noticia, pero hay ejemplos bastantes sobre ella... vuestra difusión y los correos enviados deben estar "llegando" porque Fernando Campaña SI ha recibido la respuesta que a continuación os "pego".

Buenos días

La etiqueta fue suprimida de la información que usted menciona. Esta etiqueta no puede cancelarse en la medida que determinados textos que hagan referencia a la historia de la enfermería pueden justificarla pero es cierto que en alguna ocasión (dos veces en 2014, nueve, en 2013) se emplea para informaciones actuales sobre enfermeros o enfermeras donde no tiene sentido.

Atentamente

Tomàs Delclós

El simple hecho de obtener esta respuesta es bastante esclarecedor... ¿será necesario que para cada noticia con esa etiqueta que "no tiene sentido" tengamos que enviar un mail?.

EDICIÓN 6/5/2014

Emilio de Benito (@emiliodebenito) periodista del El País nos mencionó en este esperanzador tuit:

@EnferEvidente @virginiaolmedo @el_pais Estamos en ello. Me gustaría coherencia en el sindicato S-ATS-E ;)
— Emilio de Benito (@emiliodebenito) Mayo 5, 2014

Como ya he dicho en la organización a la que menciona no tengo "ni voz ni cuota" pero si creo que debo seguir pidiendo a un diario que quiere ser referencia que mencione a nuestra profesión por su nombre: Enfermera. Y si, ya sé que la RAE dice que el masculino incluye el genérico pero cuando un 80% de quienes ejercen son mujeres creo que es de justicia.

EDICIÓN 7/5/2014

Ayer José Mª Cepeda (@chemacepeda), un crack de las RRSS cuyo 'manual de inmersión 2.0 para profesionales de salud' os recomiendo, me tuiteó esto:

@EnferEvidente Mira las etiquetas de este artículo http://t.co/sEImQKY48O ¿te habrán hecho caso? :))
— Jose Mª Cepeda (@ChemaCepeda) Mayo 6, 2014

Como le respondí; parece que "de facto" se ha conseguido y que es ese hecho lo que importa... eso y que much@s enfermer@s han empujado para conseguirlo así que, en todo caso, el éxito de haberlo sería colectivo.