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Gorros quirúrgicos: Mucha tela que cortar

Hace algún tiempo compartimos en este blog un post sobre los gorros quirúrgicos de tela y querríamos haber escrito otro traduciendo el interesante artículo de la revista del colegio americano de cirujanos sobre evaluación de diferentes indicadores medioambientales de los distintos tipos de gorros para usar en quirófano A.

Pero en esta ocasión la falta de tiempo ha jugado a nuestro favor pues el pasado 28 de agosto se publicó en Jamanetwork un viewpoint que resume bastante bien no sólo las discusiones en torno al material del gorro quirúrgico sino también a qué zonas de la cabeza deben estar cubiertas por dicha prenda B.

figura a
   
figura b

Trato de traducirla pese a que reconozco que se me escapa algún vocabulario muy específico porque creo que nos brinda una visión completa de cómo debe ser y cómo no la participación de las sociedades científicas profesionales en la determinación de los estándares y recomendaciones para un sistema de salud.


The bouffant scandal.

Hay pocos temas que generen un debate más candente que las guías sobre adecuación de vestimenta quirúrgica. Específicamente, el punto de discrepancia reciente es que el gorro, para mucha gente que lo pone, deja descubierto algun pelo, exponiendo a los pacientes a una mayor cantidad de bacterias y potencialmente a tasas más altas de infección de herida quirúrgica. Pero la controversia se ha convertido en algo más que un tema de seguridad del paciente transformandose en una plataforma para discusiones sobre argumentos emocionales, lógica poco edificantes y un flagrante fallo en el liderazgo. Hay mucha culpa y un resquicio de esperanza en el intento de colaboración para resolver la controversia, pero en última instancia la resolución pendiente sufre de ambigüedad e indecisión. Antes de que miremos hacia adelante debemos comenzar con un resumen rápido de la disputa.

Desde 2014 la guía de vestimenta quirúrgica de la AORN (Asociación de enfermeras perioperatorias de EEUU) recomienda la "cobertura completa de cuero cabelludo, orejas, piel, patillas y nuca" (1) Si bien nunca respaldan explícitamente una opción específica de prenda para la cabeza, aquellos de fuera de un quirófano que están familiarizados con las muchas opciones existentes saben que un gorro tipo "ducha" -figura a- cumple los criterios mencionados anteriormente mejor que una gorro simple -figura b-. Esta guía es más que una recomendación para la cohorte de 400000 enfermeras quirúrgicas de EEUU, es un punto de referencia para los centros y servicios de Medicare y Medicaid y la Joint Commission on accreditation of healthcare organizations (JCAHO) organización que acredita los hospitales en EEUU. Como testigo del poder de las guías publicadas, muchas organizaciones sanitarias en todo el país como el Brigham and women's hospital, tal y como cuenta esta noticia del Boston Globe (2) han sido juzgadas por prácticas inadecuadas de control de infecciones si se observaba que el personal tenía pelo a la vista al rededor de las orejas o el cogote. Actualmente muchos hospitales han prohibido los gorros normales por miedo a repercusiones similares.

Esto llevó a que el colegio americano de cirujanos (ACS) desarrollara un grupo de trabajo que emitiera su propia guía sobre vestimenta quirúrgica apropiada "basada en profesionalismo, sentido común, decoro y las pruebas disponibles". Este documento publicado en octubre de 2016 (3) dice específicamente de los gorros simples  "El gorro es simbólico para la profesión quirúrgica. El gorro se puede llevar cuando cubre casi la totalidad del pelo o cuando un volumen limitado de pelo sobresale en la nuca o en las patillas".

La AORN respondió apropiadamente que el simbolismo "no puede ser el fundamento de una recomendación de práctica a nivel nacional" (4) Una vez más, sin "mojarse" en cuanto a una prenda recomendada para cubrir la cabeza, constatan que existe un cuerpo de evidencias sobre la colonización bacteriana del pelo y que estas pueden caer en la herida quirúrgica por lo que se debe cubrir tanto pelo como sea posible.

Si se va a plantear este debate como un espectáculo morboso los primeros en caer bajo la espada deben ser los cirujanos. Sostenemos que la mención del profesionalismo, sentido común, decoro y simbolismo fueron incendiarios, pueblerinos y lamentables por parte del grupo de trabajo de la ACS. Este era el momento en el que la práctica basada en la evidencia debería librarnos de este desacuerdo y los cirujanos deberían estar decepcionados de que dejemos que la discusión sea sobre cualquier otro argumento que no sea la evidencia.

Finalmente en febrero de 2018 la ACS, la AORN junto con la ASA (sociedad americana de anestesia) , la asociación de profesionales de control de infecciones y epidemiología y la JCAHO se reunieron para discutir sobre las evidencias publicadas respecto a la vestimenta quirúrgica (C). Se ha publicado mucho recientemente sobre el tema, como que ciertos centros no han visto variar sus tasas de infección de herida quirúrgica desde la prohibición de los gorros simples y un estudio ha mostrado recientemente que los gorros tipo ducha tienen una permeabilidad mayor que los gorros simples obviando el beneficio de recoger mejor el pelo (5-8). Diversas revisiones retrospectivas, incluida la nuestra, también falta de asociación entre el tipo de gorro quirúrgico y las tasas de infección de herida quirúrgica (9-10). Como resultado de la reunión, el comité multiorganizacional decidió que cubrir las orejas no está avalado por la literatura y que no hay evidencias que asocien el tipo de gorro o la extensión de la cobretura del pelo con las tasas de infección de herida quirúrgica.

La reunión fue una gran influencia para la revisión de las guías de la AORN previstas para Julio de 2019. Un borrador deja ver algunas de sus enunciados:
*No se puede hacer una recomendación sobre el tipo de cobertura a usar en las áreas restringidas y semirestringidas (Sin recomendación).
*La evidencia no demuestra ninguna asociación entre el tipo de material del gorro o la extensión de la cobertura del pelo con la tasa de infección de herida quirúrgica.
*Un equipo interdisciplinar que incluya al equipo quirúrgico y al de prevención de infección hospitalaria deberá determinar el tipo de gorro en cada organización sanitaria (Recomendación condicionada).
Aquí sentimos que es apropiado ser críticos con la decisión de la AORN de que se remita a un comité multidisciplinar de cada institución. No sólo los enunciados parecen contradictorios, sino que también parece poco honesto pedir a cada hospital que determine su propia postura sobre el tipo de gorro quirúrgico cuando un panel de líderes y expertos nacionales que revisaron la literatura más reciente no pudo llegar a un consenso. La decisión de diferir a un comité de cada hospital la opción no sólo parece arbritaria sino que permite que continue la controversia. la sugerencia de que se requiere una nueva discusión hace que parezca que se puede descubrir una resolución con un debate adicional, descartando la oleada de datos publicados sobre el tema en los que AORN podría haberse basado para adoptar una postura más definitiva.

Tener a las sociedades juntas no es suficiente, los referentes presentes debieron darse cuenta de que  ésta era la oportunidad de estar de acuerdo en que los datos actuales eran insuficientes para hacer una recomendación o colaborar diseñando y organizando un ensayo de equivalencia multi-institucional o de no inferioridad para probar el resultado de interés.

Si bien encomiamos a AORN por suavizar su postura y reconocer que la respuesta es probablemente más matizada de lo que la mayoría de nosotros queremos aceptar, no concebimos que esta directriz actualizada pueda ser vista como algo más que un fracaso del liderazgo en todos los frentes para llegar a un consenso más definitivo.


BIBLIOGRAFÍA.

A) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wise A, Rajala J, et al. Hats Off: A Study of Different Operating Room Headgear Assessed by Environmental Quality Indicators. Journal of the American College of Surgeons. noviembre de 2017;225(5):573-81. http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(17)31918-X/pdf

B) Petro CC, Rosen MJ. What Surgeons Need to Know About the Bouffant Scandal. JAMA Surg. Published online August 28, 2019. doi:10.1001/jamasurg.2019.2107

C)Grupo de consenso sobre el tema para dar una recomendación http://www.generalsurgerynews.com/In-the-News/Article/12-17/Consensus-Group-Will-Seek-Skullcap-Clarity/45385/ses=ogst


1)AORN Connection. RP first look: new recommended practices for surgical attire. AORN J. 2014;100(5):1. doi:10.1016/S0001-2092(14)01101-6


2)Kowalczyk L. No more surgical caps for surgeons? https://www.bostonglobe.com/business/2016/08/31/hat-wars-flaring/abr7FuB9EZna1FRtECDR1K/story.html. Accessed March 12, 2019.


3) American College of Surgeons. Issues statement on appropriate professional attire for surgeons. https://www.facs.org/media/press-releases/2016/statement-080816. Accessed March 12, 2019


4) Association of Peri-Operative Registered Nurses. Statement on surgical attire, 2016. https://www.aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/periop-insider-newsletter/2016/2016-articles/aornresponds-to-acs-statement. Accessed March 11,2019.



5) Rios-Diaz AJ, Chevrollier G, Witmer H, et al. The art and science of surgery: do the data support the banning of surgical skull caps? Surgery. 2018; 164(5):921-925. doi:10.1016/j.surg.2018.05.015

6) Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, DonovanMT, Levy EI, Gibbons KJ. Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operating room personnel does not reduce surgical site infections in class I surgical cases: a single-center experience with more than 15 000 patients. Neurosurgery. 2018;82(4):548-554. doi:10.1093/neuros/nyx211

7) Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of different operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg. 2017;225(5):573-581. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.08.014

8) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wagner J. Out of sight, but not out of mind: covering hair in the operating room is not effective if the hat is suboptimal: in reply to Fabre and colleagues. J AmColl Surg. 2018;226(3):329-330. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.004


9) Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, Kallies KJ, Kowalski TJ. Bouffant vs skull cap and impact on surgical site infection: does operating room headwear really matter? J AmColl Surg. 2018;227 (2):198-202. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2018.04.029

10) Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia. 2017;21(4):495-503. doi:10.1007/s10029-017-1626-7

Una encuesta, un documento y una oportunidad #segpac

Hace aproximadamente un año el observatorio de infección en cirugía @InfeccionCirug lanzó una amplia encuesta buscando conocer la aplicación en los diferentes centros de España de una serie prácticas que tienen un respaldo desigual en la evidencia disponible además de una serie de preguntas encaminadas a conocer en cierta forma la cultura de seguridad de los participantes y su conocimiento sobre las iniciativas o proyectos respecto a la seguridad del paciente quirúrgico.

La encuesta obtuvo 1105 respuestas de las cuales 227 eran enfermeras de quirófano y vino a fotografiar que persisten importantes desfases en la traslación de las evidencias a la práctica clínica y que algunas medidas de prevención no son de uso común y se siguen utlizando prácticas que deberían estar discontinuadas.

La zozobra que me produjeron esos resultados se ve infinitamente reforzada si se miran a la luz de la "Guía de prevención de la infección de herida quirúrgica" de la OMS".

Como todas las guías de práctica clínica esta de la OMS está elaborada en base a preguntas, en concreto 40 sobre intervenciones concretas relativas al proceso quirúrgico (bien en el preoperatorio bien en el intraoperatorio o en el postoperatorio) sobre las que se sospecha que pueden tener relación con la infección de la herida quirúrigica (en cualquier grado de infección y para cualquier tipo de cirugía salvo pacientes pediátricos). Como en otras GPC bajo el protocolo AGREE cada una de las 29 recomendaciones se gradúa como "fuerte" o "condicional" y se acompaña de un nivel de evidencia "Fuerte" "Moderada" "Baja" o "Muy baja"

Hasta ahí todo "normal" ¿qué me provoca tanta zozobra de dicha GPC? me preocupan varias cosas; pese a que entiendo que a la práctica basada en la evidencia ha de usar "las mejores pruebas disponibles" es sin duda llamativo que apenas 8 recomendaciones de grado moderado basadas en evidencias también moderadas; ninguna recomendación se sustenta en evidencias de nivel "fuerte" y peor aún; sobre 5 preguntas no se formula ningún tipo de recomendación debido a la falta de evidencias al respecto.

La GPC justifica su utilidad basandose en las escandalosas cifras de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria a las que califica de "endemia" así que aún resulta más zozobrante lo descrito sobre los niveles de evidencia de las recomendaciones estudiadas y la desigual implantación de las mismas en nuestros centros.

España tiene varias estructuras enfocadas a la investigación tanto para impulsar la realización de estudios primarios como secundarios pero cuando veo ese tremendo boquete en la evidencia sobre las prácticas que pueden mejorar los resultados en un grupo tan importante de pacientes no dejo de pensar que es "una misión para la evaluación de tecnologías sanitarias..."

Parece propicia una alianza entre las sociedades científicas implicadas y estas organizaciones para generar estudios que aclaren la utilidad, eficacia y eficiencia de las opciones disponibles para disminuir la infección quirúrgica.

Pero no soy tan iluso como para pensar que sólo con generar mejor evidencia sobre qué prácticas ayudarán a limitar este grave problema... como la propia GPC de la OMS señala y quienes trabajan en PBE saben la implantación de un cambio en las prácticas requiere algo más que una evidencia que la apoye y la disponibilidad de los recursos.

Vuelvo a insistir en que hay que copiar a quienes lo hacen bien y en cuanto a implantación de evidencias los BSPO-CCEC tienen mucho que contar porque con una base de evidencia también algo "endeble" ha provocado un movimiento que ilusiona enormemente a muchas enfermeras en toda España.

La implantación de evidencias que han de aplicar equipos multidisciplinares no se puede entender sin que la formación implique a todos los profesionales y teniendo en cuenta el entorno en el que se han de aplicar.

Me queda la duda sobre porqué la OMS no ha considerado la inclusión de las "herramientas combinadas" como podríamos consiederar al propio listado de verificación de seguirdad o a iniciativas como el proyecto IQZ pues intuyo que en la combinación de medidas se ganará potencia en la implementación eso si, con formación conjunta de los equipos.

Porque quizás la oportunidad que surge de todo esto no es tanto la realización de los estudios primarios que completen la evidencia necesaria sino la de mejorar cómo las recomendaciones se comunican a los profesionales y cómo se contextualizan en los flujos de trabajo y en ese aspecto los equipos de enfermería jugamos con ventaja; quizás deberíamos hacer algo.



Lyme e os lobos

A natureza é equilibrio e o equilibrio é un estado dinámico no que calquer novo elemento pode significar un troco irrecuperable. Como axentes de saúde as enfermeiras debemos coñecer cales desas alteracions nos equilibrios da natureza poden acabar afectando á saúde das poboacions ás que coidamos.



A borreliose ou enfermidade de Lyme é causada pola Borrelia burgdorferi e que é transmitida polas carranchas, en concreto a Ixodes ricinus que é un parásito de roedores e herbivoros dos nosos montes.

En novembro de 2018 vimos cómo o parlamento europeo avisaba sobre o incremento "alarmante" desta enfermedade e dictaba unha resolución que dí na parte declarativa:

O. Considerando que la enfermedad de Lyme, pese a ser muy conocida para la ciencia médica, continúa infradiagnosticada, especialmente debido a las dificultades que surgen a la hora de detectar los síntomas y a la falta de pruebas de diagnóstico adecuadas;
P.  Considerando que con las pruebas de detección utilizadas para la enfermedad de Lyme no siempre se pueden obtener resultados precisos, como ocurre, por ejemplo, con el test Elisa, que solo detecta una infección a la vez;
R.  Considerando que, a menudo, la profesión médica formula recomendaciones obsoletas sobre la enfermedad de Lyme en las que no se tiene suficientemente en cuenta la evolución de la investigación.

A verdade é que a min si que soaba esta doenza mais como algo "raro", así que consultei alguns internistas sobre a dispoñibilidade das probas diagnósticas, a posibilidade dunha infradeclaración da EDO e a posiblidade de invisibilizar a doenza no CMBD por unha mala codificación.

As respostas foron mais orientadas a que ás veces non se chega ó dignóstico porque se confunde con outros cadros e melloran co tratamento así que non se piden a probas específicas. Disponse dos medios axeitados para o diagnóstico en laboratorio e unha vez feito este a declaración e codificación non ten porqué fallar.

Porén mais aló da xestión "clinica" eu quería engadir que hai elementos que poden semellar colaterais mais acadan gran importancia. 

Martiño Nercellas é biólogo e amigo deste servidor e fai énfase no papel que xogan os predadores carnívoros no control da poboación dos herbivoros que vehiculan ás carranchas portadoras da Borrelia:
As condicións ambientais de temperatura e humidade, coa vista posta nos efectos do cambio climático, xunto cunha alteración de índole humana (por chamalo desa maneira) da comunidade de carnívoros silvestres, cuxas poboacións desestructuradas pola presión humana, propician un fenómeno de dispersión ambiental de expansión ilimitado deste carracho, que pode explicar o repunte da Borrelia en moitas zonas de Europa.
Nesa entrada Martiño cita diversos artigos sobre cómo a falla de carnívoros silvestres se relaciona coa expansión das enfermidades vehiculadas polos herbivoros ó que quixera engadir a tese de Susana Remesar sobre a crecente poboación das carranchas en Galicia reseñada por GCiencia que, ademais, inclue a presenza de patóxenos doutras doenzas como a rickettsiose ou o anaplasma.

As enfermeiras no medio rural non só están chamadas a ser proveedoras da asistencia sanitaria senon que han de actuar como axentes de saúde pública e para elo teñen ser conscientes do delicado dos equilibrios da natureza e advertir dos riscos da alteración eses equilibrios por parte das comunidades ás que coidan.



¿Cuanto engagement es peloteo?

Llevo tiempo comentando que las técnicas de análisis de redes sociales (ARS) pueden ser muy útiles a la hora de investigar cómo "se transmiten" los conceptos y comportamientos entre los profesionales sanitarios y, muy especialmente, como el entramado de la "red social" del entorno laboral afecta a la cohesión y buena comunicación en medios como el quirófano aunque quizás el mejor ejemplo sea este artículo de Pilar Marqués, Marta Eva González et als.

Uno de los concpetos básicos en ARS es el llamado "engagement", pero como toda realidad depende del punto de vista; si lo miramos desde la óptica más materialista de las redes sociales mediadas por tecnología como canal de venta podríamos hablar de "conversiones". Pero si hablamos de equipos de trabajo quizás sean "Implicación" o "Compromiso" los términos que buscamos.


Cuando se habla sobre liderazgo un error bastante común es tratar de utilizar este concepto para "medir" el éxito de los gestores a la hora de formar equipos cohesionados y enfocados a los objetivos dejando a un lado lo complejo de las relaciones humanas y lo difícil de concretar en una herramienta dichas relaciones.

Cubrir una herramienta como esta (la más usada) que pasa tu empresa o mando intermedio tiene un tremendo riesgo de sesgo... al igual que otro tipo de contactos (tomar un café fuera, llamadas, mensajes...) pueden formar parte de una estrategia que lejos de significar implicación o compromiso sean "peloteo".

Así pues el uso de este indicador al estudiar el "factor humano" debe demostrar que ha tenido en cuenta este sesgo e indicar cómo lo ha manejado para atenuarlo y que no enmascare sus concluiones.

¿Qué implicaciones tiene el "engagement" en la red social de un equipo quirúrgico sobre sus actitudes y respuestas respecto a los aspectos clave de la seguridad del paciente? No tengo duda que la "sensación de pertenencia" a un equipo mejora la realización de los pasos y comprobaciones pero dicha sensación de pertenencia ¿depende más de las relaciones personales o de la posibilidad de participar en el diseño del proceso? no lo sé pero me gustaría poder estudiarlo sin temer que los datos están contaminados.

El artículo de wikipedia sobre el término "engagement" es muy útil pese a tener algunas referencias de hace 10 años pero también conduce a la conclusión de que dada la multiplicidad de puntos de vista desde la que se aborda "su definición permanece en estado de refinación"... y es que abundan los ejemplos de "engagement vacío" como dejan ver los millones de "likes" en FB de causas pacifistas, conservacionistas, feministas... sin que esas supuestas mayorías sociales se trasladen a algo palpable en acciones aunque sean simples como VOTAR.



La enfermería contingente.

TODOS SOMOS CONTINGENTES PERO TÚ ERES NECESARIO¡¡
Sin entrar a valorar la estrategia de hacer una ronda de consultas con fuerzas sociales para resolver un problema de falta de escaños parlamentarios hoy quiero comentar la reunión con "colectivos sociales y sanitarios" que tuvo lugar el pasado día 6.

Ya me causa confusión que parezca que la convocatoria la hace un partido político pero acuden miembros del gobierno en virtud de sus cargos....

Además para ser "fuerzas sociales" algunas de las entidades convocadas son órganos de asesoramiento del gobierno cuyos miembros son designados por el mismo (y ya puestos se menciona dos veces el mismo "consejo" con una variación de nombre que introdujo este gobierno en febrero).

Ignoro cual fue la razón para no incluir a una profesión sanitaria presente tanto en todos los dispositivos de prestación de asistencia sanitaria pública y privada como en medios de prestación sociosanitaria, en los centros de formación (enfermería escolar), en el ejército, en los centros de trabajo.... y en los dispositivos de extinción de inciendios forestales.

La capacidad de las enfermeras para "abogar" por las personas y sus necesidades, de tomar el pulso a la sociedad, de transmitir las inquietudes y esperanzas... parece que "no eran necesarias" porque quizás algunos consideran a las enfermeras "contingentes" en el marco social o en la política... menos mal que ejemplos como el de Marta Sibina demuestran todo lo contrario.

Termino lamentando esta respuesta de una persona que aprecio; es un tremendo error no contar con las enfermeras a la hora de "diagnosticar a la sociedad" desde el punto de vista sanitario y socio sanitario.

En las horas de la incertidumbre

Cuando se aproxima un cambio siempre existe incertidumbre y más si el cambio viene motivado "desde fuera" y acompañado de gran parafernalia sobre "renovación".


Que la sanidad pública es un campo de batalla de la confrontación política es de sobra conocido (es "reconocido") y desde el ámbito de la gestión está señalado como uno de sus elementos negativos (salvo por quienes son elegidos "digitalmente"). Este problema tiene su más clara expresión en el ámbito de las comunidades autónomas pues son estas las "proveedoras" principales de la asistencia sanitaria y las encargadas constitucionalmente de su administración.
En nuestra comunidad el resultado electoral sacudió el tablero político y las legítimas negociaciones entre partidos han derivado en un gobierno de coalición que debería significar algo más que cambios en los nombres "de" los departamentos y de sus responsables en la consejería de sanidad y la gerencia regional de salud.

Sé que puede resultar extraño pero creo que los "representantes" de la profesión en Castilla y León actuaron con cierta lógica al plantear ANTES de la campaña un diagnóstico conjunto de la situación, los desafíos y unos puntos comunes que reivindicar dentro de una estrategia o plan.

Lo que no extrañará será que diga que como siempre la "jornada de reflexión “Análisis de situación y retos de futuro de la Enfermería en Castilla y León” se organizó sigilosamente; si bien me consta la invitación a las direcciones de enfermería de las gerencias de Castilla y León y a sindicatos se invitó, además, a las sociedades científicas pero, por lo menos a estas, más como meros expectadores que como participantes en el análisis y sus conclusiones. Para el resto de los profesionales de la comunidad no hubo difusión del evento y mucho menos posibilidad de participación de ninguna clase.

De hecho las conclusiones se difundieron como notas de prensa una como "8 retos de futuro" y otra como "10 propuestas para mejorar el sistema" mientras que a las "enfermeras base" se nos comunicó vía la revista de nuestro COE que contiene 8 puntos de propuestas de futuro:


No voy a entrar en un "juego de diferencias" entre los tres relatos sobre el análisis y las propuestas y quiero destacar que es de sobra conocido mi reivindicación de alguno de los puntos propuestos como "Organizar los hospitales por necesidades de cuidados del paciente" pero me llama poderosamente la atención cierta sensación de "ombliguismo" que se puede denotar de dos de los puntos:

*Que los docentes universitario de enfermería sean "exclusivamente" enfermeras
*Creación de una dirección técnica de enfermería en la GRS

Sobre el primero además de señalar que, en todo caso, añadiría "con cierta experiencia clínica" ; me extraña que desde un planteamiento científico se haga una propuesta así pues la CIENCIA así con mayúsculas es transdisciplinar y malamente vamos avanzar cerrandonos campos.

Sobre el segundo creo que reitera el error clásico de "enfermeras dirigiendo a enfermeras que hacen cosas de enfermeras" en el que cae alguna gente del ámbito de la gestión y que en los equipos de dirección en la administración llevan a mounstros con los que ya tuve encontronazos en el pasado como no poder coordinar una acción con otros mandos intermedios "porque son de otra dirección"... me gusta más la idea de que las enfermeras entren en consejería como parte de un enfoque nuevo dotado de contenidos en lo que respecta a la continuidad de cuidados en especial (como dice el documento) en lo socio-sanitario pero también en otros ámbitos para los que hay magníficas profesionales capacitadas como vemos en Baleares donde la consejera y ahora una directora general es enfermera pero no se dedicará a "cosas de enfermeras".

En fin; en breves horas se empezará a dilucidar de qué va la renovación en nuestra comunidad en materia de sanidad; esperemos que las enfermeras seamos molinos que aprovechen ese viento de cambio en beneficio de los pacientes y la sociedad.


Apelando a la dignidad

El próximo 21 de Junio la Junta de gobierno, ya veremos cual, del COE de León presentará en junta general ordinaria el cierre de ejercicio 2018 según esta convocatoria una buena oportunidad para demostrar si seguimos consintiendo "el impuesto de nitrilo" o si, por fin, tomamos la voz en el gobierno de nuestra profesión...


Lo de "ya veremos cual" lo digo porque desde el 18 de Mayo de 2019 el consejo de colegios profesionales de diplomados de enfermería en castilla y león acordó nombrar una nueva junta de gobierno provisional según su resolución 2/2019 (disponible en la página del COE de león>Ventanilla única>resoluciones>resoluciones)


Que ignoro si es la que convoca esta Junta general ordinaria o no... no me voy a meter en ello ya que  me es inverosimil pues CASI SON LAS MISMAS PERSONAS.

Como contamos cuado lanzamos nuestra saeta de opacidad por la transparencia creemos que es denigrante que sobre cursos, ofertas de empleo privadas y  refritos de noticias "curiosas" nos lleguen sms, correos y toda clase de enlaces mediante facebook y que, no ya la convocatoria de junta general ordinaria, sino el cambio en la junta de gobierno no se comunique más que mediante un escrito en el tablón de anuncios. Una completa falta de transparencia.

Especialmente sangrante es el caso de la página de Facebook del COE por cuya actualización de contenidos se incurre en gasto y en cuyas diarias publicaciones no se menciona ningún tema relativo al gobierno de la corporación; claro que el sesgo no sólo se comete en ese aspecto sino que llega a ignorar la candidatura de una enfermera (Pilar Marques) a Decana de la Facultad de Ciencias de la Salud...

FUTUROS ESTATUTOS.

El próximo día 21 tenemos una oportunidad de interpelar a la junta de gobierno (la que sea) sobre el aspecto más importante de todo esto que no es otro que el proceso de confección de los futuros estatutos pues con los precedentes relatados es de esperar que no se contemple la participación de los colegiados (tú) o no se de publicidad a dicha participación y asi es de temer que los estatutos no se modificaran para introducir una mejor comunicación, espacios de participación y cumplimiento estricto de lo que señala la ley de tranparencia y del comisionado de transparencia de Castilla y león por ejemplo...

Es de desear que dicha adaptación estatutaria no lleve tanto tiempo como si lo hizo en el COE de Valladolid donde estuvieron sin procesos electorales ni estatutos aprobados durante casi 8 años pero ello dependerá de la dignidad que tengamos a la hora de reclamar tener un gobierno colegial a la altura de las necesidades democráticas nuestras y de la sociedad a la que servimos.

Como la junta está convocada en horario de mañana y algunas personas interesadas no podrán acudir para interpelar sobre este tema les ofrezco la posibilidad de solicitar por escrito (bien en ventanilla física bien mediante la ventanilla única del COE) que se hagan públicos los pasos del proceso de modificación de estatutos y explicitamente que este proceso se termine al final de 2019, que se abra un plazo de participación de los colegiados de 3 meses y que el articulado de los estatutos se debata y apruebe por votación en junta general extraordinaria.

Aquí os dejo un modelo con los logos de Acción enfermera y sin logos.


EDICIÓN 1:

Mi pequeña crónica sobre lo ocurrido en la junta la hice vía "hilo" de twitter y, de manera expecional lo compartí a todos mis contactos de whatsapp que me conste que son enfermeras en León (LD Leonesas)



Supongo que como consecuencia de esa distribución y de la distribución derivada una persona cuyo número no tengo en agenda me respondió así:


Como si el número de asistentes fuera lo relevante de todo esto aunque no niego que la poca asistencia esté en el origen del problema.

EDICIÓN 2

El día 28/6/19 una persona que se identifica como Ramón Álvarez Blanco y dice ser colegiado del COE de León envió una "tribuna" al Diario de león que reproduzco aquí por lo que  indicaré más abajo.
Cuando parecía que las cosas colegiales marchaban medianamente bien, nos han vuelto a defraudar nuestros representantes colegiales.
¿Por qué digo esto? Pues por que este año se tenían que celebrar las elecciones para renovar los cargos de la Junta de Gobierno, y cual es la sorpresa que nos enteramos (no por el Colegio) que no va a ser así. Nosotros, que ya habíamos entrenado esto de las votaciones (con las veces que lo hemos hecho este año), queríamos ¡votar!, cosa que no hacemos desde hace unos 12 años aproximadamente.
Me dicen algunas compañeras veteranas, que en sus principios de colegiación conocieron a un presidente que estuvo casi 20 años en el cargo, pero es que llevamos casi otros 20 con las mismas personas dentro del Colegio en diferentes puestos: por que algunos/as que entran en la Junta de Gobierno no quieren marchar ni a tiros.
Pero esto no es nada comparado con el Consejo de Colegios Profesionales de Diplomados de Enfermería en Castilla y León, en el que solo ha habido un presidente desde que se creo. A diferencia de los colegios, a este lo eligen los presidentes, no los colegiados, por lo que si lo eligen los presidentes, quiere decir que tiene que tener a las personas que él quiera en ese cargo para que le voten y pueda continuar como tal, por que si en los colegios hay procesos electorales no controlados, puede que los colegiados elijan a otra persona que no sea afín y ya le vienen los problemas.
Entonces ¿qué hacemos? Pues amparándose en la Ley Omnibus, dicta la Resolución 1/2019 (que la tenían bien guardada hasta que les interesó ponerla unos días en el Tablón de Anuncios del Colegio para cumplir) por la que «insta a todos los Colegios de Enfermería de Castilla y León a que inicien las actuaciones y procesos de modificación de los Estatutos para su adaptación a la normativa vigente», y « en tanto no se hayan inscrito en el Registro de Colegios Profesionales de la Junta de Castilla y León las modificaciones estatutarias, no se celebrara ningún proceso electoral, en evitación de innecesarias impugnaciones».
Esto está muy bien pero les ha faltado poner una fecha tope para llevar a cabo eso que dicta, por que si no, cada colegio lo puede hacer cuando le apetezca: dentro de cinco meses o dentro de cinco años. Y otra pregunta: ¿quién va a redactar esos estatutos? ¿ellos mismos? También es gracioso que se preocupe por «innecesarias impugnaciones», cuando el propio Consejo ha impugnado varios procesos electorales cuando le ha interesado.
Hasta que se cumpla lo que dice la resolución (o sea, hasta que a él le interese) lo que hace el Consejo es nombrar la tan llevada, famosa y conocida por los colegiados/as leoneses Junta de Gobierno Provisional mediante la Resolución 2/2019. ¡Dos y únicas resoluciones en cinco meses que afectan a la convocatoria de elecciones en el Colegio de León! Pero no os preocupéis, que también habrá para para colegios.
Y claro, esta Junta Provisional esta formada por los miembros de la Junta Permanente y un vocal de la anterior Junta de Gobierno, más la expresidenta del Colegio y actual vicepresidenta del Consejo Autonómico. Sr. Alfredo, además de ser legal hay que parecerlo, y la ética parece que no es su mayor virtud.
Pero la culpa la tiene nuestro presidente, Sr Blanco, por que es totalmente soberano para convocar elecciones siguiendo los estatutos actuales por los que nos regimos. No debe tener miedo hacerlo, ni tiene que aceptar las recomendaciones del presidente del Consejo Autonómico (no digo del Consejo Autonómico), ya que si las convoca de una manera clara, limpia y transparente (aumentando los plazos de presentación de candidaturas, publicación de la convocatoria en web, en medios digitales, en prensa escrita, etc ) no habrá nadie que las impugne, salvo quizá el Consejo Autonómico.
Y es que los colegiados/as de León no pueden permitir que nuestro Colegio Profesional esté dirigido por otra Junta de Gobierno Provisional y sobre todo, como dije anteriormente, por ciertas personas que llevan dentro del Colegio más de 18 años cumpliendo las órdenes del incombustible presidente autonómico: desde 2001 hemos tenido tres presidentas/es, una que estuvo mas menos 8 años de manera «provisional», otra que estuvo más menos 2 años de manera provisional y 4 elegida y el último que no le elegimos nadie por que no hizo falta: solo se pudo presentar él. ¡Pero es que ahora va a seguir no sabemos por cuanto tiempo!
Así que llamo a todos los compañeros/as colegiados/as en este Colegio a exigir? la convocatoria de elecciones de manera transparente y democrática. Es hora de que haya un cambio generacional en los colegios profesionales, lo que llevaría a otros cambios muy positivos para nuestra querida profesión.
Hice un comentario a dicha publicación enlazando esta entrada y aunque tardó en publicarse tuvo repercusión en la misma pero, misteriosamente, ahora ese comentario ha desaparecido...

No ser inocente no significa ser culpable

Escribo esto a vuelapluma exponiendome al riesgo y al sesgo, al error de interpretación e incluso a la mofa y/o el escarnio. Lo escribo porque es la mejor manera de decirle a vari@s compañer@s que no pasa nada por haber tomado una decisión en base a los datos que se conocian y de buena fé; no creo que tan siquiera hayan sido engañad@s, en todo caso se han colocado en medio de dos corrientes que en cierto punto chocan y eso siempre sienta mal y "manca".


Yo mismo he caído (y caeré) en contradicciones, acudí también al "cenáculo del mal" y yo nisiquiera puedo decir que me convocase una parte neutral o que corrí con mis gastos... yo mismo doy cursos para el COE de mi provincia; si, el mismo que critico por no convocar elecciones en tiempo y forma recurriendo a excusas que rozan el esperpento. Si, yo tamposo soy inocente.

Pero aún no siendo inocente creo, y algunas razones hallareis en este blog, que no soy culpable. No soy culpable de callarme, no soy culpable de mirar para otro lado, no soy culpable de sumarme a sus chanzas y festejos... ¿he ganado o perdido oportunidades por ello?: Un poco de todo pero lo que si tengo es un sueño tranquilo no me reprocho nada pues mantengo firmes mis compromisos.

Mucho ánimo a tod@s y nos vemos "en la trinchera".

Otro día de ignominia

Que este sea el día de la profesión me resulta cuando menos representativo sino simbólico.


Se supone que hoy le damos visibilidad a las enfermeras y que nuestros representantes y las instituciones de la sanidad pública "reconocen" la labor de tantas y tantas profesionales.... pero lo que hoy sucede de verdad es que "el sistema" (ese que nadie identifica cuando hace las cosas mal) hoy se esmera en mostrar toda su frialdad tanto con las necesidades de la sociedad como con los profesionales que la servimos a través de las instituciones sanitarias.

Miles de compañeras pasan hoy el trance de "oposita o perece" en múltiples localizaciones del estado, una OPE de consolidación que a diferencia de la de 2002 (#SantaOpe ) se juega con una diversidad de normativas digna de la selva tropical. Una OPE que ha servido de parapeto para no normalizar las plantillas ni por número ni por situación contractual ahondando en la desesperación de tant@s y tant@s personas.

A la insuficiencia de las platillas tanto por cantidad como por "mix" de habilidades para dar respuesta a las necesidades de la población se une un entramado de intereses y desintereses que acaba obligando a profesionales perfectamente capacitados de medir esa capacidad en una prueba que poco o nada tiene que ver con sus competencias en la forma que las ejercen. 

En contraste y tras muchos días "orbitando" los actos institucionales cesan y es que "es domingo"... está muy claro que es domingo en los despachos pero no en los controles ni en los centros de trabajo; mucho menos para quienes se examinan y para quienes han de sustituirles. 

La distancia entre representantes y representados en nuestra profesión se mide en años... en años-luz y yo me pregunto ¿qué sabía yo de "mis representantes" cuando terminé la carrera?¿qué saben las graduadas que saldrán al mercado laboral el próximo mes?.

Al igual que en educación primaria e institutos se empieza a formar a las niñas en autodefensa frente a las agresiones machistas igual en la universidad se debería estar formando a las futuras graduadas en autodefensa frente a la impunidad de los colegios profesionales y si la universidad no lo hace por ser parte de la mandanga igual "alguien" debería hacerlo... en cada control, en cada consulta, en cada box, en cada quirófano....

Para que cuando llegue su primer 12 de Mayo sepan que cambiar a "las mismas de siempre haciendo lo de siempre: ponerse medallas un@s a otr@s" sólo depende de su implicación.

No os quiero dejar con mal sabor de boca así que comparto el vídeo de @AccionEnfermera para el día de hoy:


Saeta: Opacidad por la transparencia

Hace algo más de 4 años del último "proceso electoral" en el colegio profesional de enfermeras de León y digo "proceso electoral" porque elecciones como tales no hubo y no voy a escribir más de ello.

Según los estatutos que enlaza la web del colegio (abajo del todo) y que la consejería de presidencia de la junta de castilla y león reconoce como vigentes


Los mandatos son de 4 años.

Así que habría tocado ya la correspondiente convocatoria de "proceso electoral".

Pero resulta de la resultanza que el consejo de colegios profesionales de enfermería de castilla y león cuyos estatutos también datan de 2001 (modificados en 2008) "resolvió" in extremis o sobre la mismísima campana que antes de convocarse ese proceso electoral se habrían de modificar los estatutos del colegio para adaptarlos a normativas de 2001 (RD 1231/2001 denominación de colegios profesionales de enfermería), 2007 (RD 1393/2007 denominación de titulaciones universitarias), 2009 (leyes 17/2009 y 25/2009 sobre la ventanilla única) y 2013 (Ley 19/2013 de transparencia, acceso a la información pública y buen gobierno) además de a un galimatías de normas europeas relativas al mercado interior (RD 581/2017 y directiva 2013/55/UE).

Digo "resolución" porque les resuelve el problema de convocar proceso electoral y les permitirá estar sin convocar elecciones durante una prolongada temporada (en Valladolid estuvieron 7 años así) pues "insta" a adaptar los estatutos pero NO PONE PLAZOS ni marca posibles sanciones en caso de que las juntas de gobierno no se apresten a la modificación estatutaria.

Yo que ya había expresado mi preocupación por la falta de publicidad del posible proceso electoral usando las herramientas de la web colegial...


y mediante escrito con registro...


me pasé ayer miércoles "santo" por la sede del colegio en Ponferrada para ver si el tablón contenía algo nuevo y... me dí de bruces con la "resolución" cuya fecha es del 22 de Febrero y que está disponible en la ventanilla única del COE (imposible saber en qué fecha la subieron o colgaron en ese obtuso rincón) la pena es que en la visita del día 26/3 no hice foto del tablón con lo que no puedo ni documentar que no estaba ahí ese día (para "probarlo" me haría falta ir con notario porque esto está montado así; sólo quien  tiene dinero es amparado por la justicia).

¿que tiene esto de "grave"? pues que estas personas con estas actitudes son las que se van a sentar a hablar "del futuro de la enfermería" y que eso pasa principalmente POR NUESTRA CULPA.

Porque no habrá #NursingNow que valga para nada sin organizaciones profesionales democráticas y transparentes y para ello debemos dejarnos de lamentos de salita, de postureos, de selfies, de "pulpitos" y púlpitos y empezar a dar la cara por nuestras organizaciones, porque son NUESTRAS, las pagamos "obligados" si, pero las pagamos y no sólo tenemos el derecho sino EL DEBER de hacer que funcionen.

Mientras nuestra respuesta sea esta no se conseguirá NADA.



Marie Kondo Quirurgico

Se habla mucho de la influencia del "factor humano" en los incidentes y eventos adversos en atención sanitaria sobre todo en los entornos en los que se realizan actuaciones que suponen especial riesgo para el paciente por su situación o por el potencial daño que esta suponga en si misma. En estos entornos además es donde suelen confluir profesionales con diversa formación y roles que han de manejar múltipes equipos a cada cual más complejo y con necesidades de suministros particulares.


El quirófano es, sin duda, uno de esos entornos en los que las interacciones entre humanos y dispositivos son complejas y representan un riesgo por si mismas para el normal desarrollo de las intervenciones.

Un ejemplo de cómo esas interacciones y la configuración del entorno pueden influir de forma negativa es el artículo "Minor flow disruptions, traffic-related factors and their effect on major flow disruptions in the operating room" publicado en BMJ Quality & safety el mes pasado por Anjali J. con Ken Catchpole entre sus autores.

Tras un entrenamiento serio y dos test de concordancia pusieron a un grupo de observadores los vídeos de 28 intervenciones quirúrgicas diversas en 3 quirófanos diferentes con el objeto de estudiar las desviaciones en el flujo de trabajo; para ello mapearon los quirófanos definiendo las áreas, identificaron a los actores y sus tareas y clasificaron las desviaciones usando una modificación de lo propuesto por Palmer.(1)



Dicha clasificación proponía 5 categorías para el origen de las desviaciones: Fallos de equipos, Riesgos ambientales, Usabilidad, Interrupciones y.... distribución.

Las desviaciones del procedimiento debidas a la distribución en quirófano se definieron como "acontecimientos en los que el personal quirúrgico tuvo que adaptarse a un espacio inadecuado, a una visibilidad limitada y a la colocación de conectores, equipos, muebles y estructuras fijas en el quirófano"


Para clasificar la gravedad de las desviaciones usaron la escala propuesta por Parker (2) cuyos dos primeros valores consideraron "menores": 1- Sin impacto/desviación menor, 2- interrupción momentánea (reconocimiento de la interrupción, sin pausa en la tarea); y los otros 4 "mayores": 3- Distracción momentánea (pausa <10 seg), 4- Tarea primaria interrumpida (pausa >10 seg), 5- Tarea primaria suspendida (tarea secundaria activada) y 6- Repetición de la tarea.

Como resultado del análisis estadístico (regresión) encontraron que aunque sólo un 26% de las desviaciones eran "mayores" su aparición se relacionaba con la frecuencia de las desviaciones "menores" y estas con la actividad de la enfermera circulante en la zona a los pies de la mesa de operaciones aunque la mayor concentración de desviaciones se da en la zona de anestesia. Todo ello se correlaciona con lo conocido ya gracias a otros estudios de Catchpole.

Lo interesante de este estudio es que más de la mitad de las desviaciones observadas se catalogaron como debidas a "distribución"; de hecho la principal conclusión es que:
 "Los problemas de diseño y distribución del quirófano pueden crear barreras para el rendimiento y contribuir a interrupciones en el flujo de trabajo".
Que eso ocurra en quirófanos diseñados hace 30 o 20 años aún me parece asumible, pero que hospitales nuevos de desarrollo "ultramoderno" tengan quirófanos mal diseñados que obliguen a los profesionales a hacer malabarismos para mantener un trabajo fluido indica que no se sabe quien va a hacer qué ni con que equipos tal vez porque no se tiene en cuenta a los profesionales en esta fase... aunque si se trata de "orden" quizás mejor que contratasen a Marie Kondo.


Vídeo sugerido por @manyez




Bibliografía:

1) Palmer G ,Abernathy JH ,Swinton G , et al. Realizing improved patient care through human-centered operating room design. Anesthesiology 2013;119:106677.doi:10.1097/ALN.0b013e31829f68cf

2) Parker SE ,Laviana AA Wadhera RK , et al. Development and evaluation of an observational tool for assessing surgical flow disruptions and their impact on surgical performance. World J Surg 2010;34:35361.doi:10.1007/s00268-009-0312-z
 

SalusOne Let's get the combined intelligence working

I've been talking about "collective intelligence" for a long time. I've benefited from it many times and that's why I started to make use of social network ICT tools.

Thanks to this I grow in a fruitful chaos of contacts, interactions and relationships that fill my hours with opportunities and close spaces to apathy. Undoubtedly the niche where this dynamic is best expressed is Salusplay.

And why is that?


That's clear, isn't it?

Inside this great factory of restlessness has fructified SalusOne 

Under the subtitle "Nursing knowledge in the palm of your hand", a set of training and consultation resources is made available to professionals on knowledge that goes beyond PDF texts.

The professional can choose what to learn and set his pace...


It has multiple resources for his consultation like clinical cases, guides of clinical practice, scales and calculators...

M


But it is the "question" section where this tool shines...


The combination of an artificial intelligence that selects matching answers within a bank of solutions with the support of a large team of experts in various areas related to care provides the user with immediate support for their clinical doubts.

But this development does not end here, because artificial intelligence must continue to be trained so that it knows how to select from "the best available evidence" those that extend the response provided by completing an authentic evidence-based practice cycle by taking the GPC recommendations to clinicians at the right time.

If you want you can get the #SalusOne app here:


💻 *Web*: https://www.salusone.app/
🤖 *Android*: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.salusone.salusone
🍏 *Apple*: https://itunes.apple.com/us/app/salusone-enfermer%C3%ADa/id1455462018?l=es&ls=1&mt=8


Grapadoras 737 max

La enfermería quirúrgica tiene uno de sus principales desafíos en el continuo avance tecnológico y la constante aparición de nuevos desarrollos de productos que ya estaban en uso en su medio; dichos desafío reta a su capacidad de aprendizaje constante pues, como volvimos a ver en #14congresoAEEQ #14AEEQ en muchas ocasiones sólo algunos integrantes de los equipos quirúrgicos reciben entrenamiento reglado relativo a esos avances algo que en mi comunidad tenemos muy reciente tras la compra de varios robots quirúrgicos.

El otro desafío que representa el constante avance técnico y tecnológico es el de ser parte de la cadena de vigilancia de los productos sanitarios realizando las acciones oportunas cuando un dispositivo presenta un fallo afecte o no al paciente concreto en el momento del mismo.

En este blog llevamos desde 2008 abogando por el ejercicio de ese papel por ejemplo al hablar de fragmentos de dispositivos [Galego] y pese a que he criticado que no se dispone de informes cuantitativos fiables como en otros sistemas de salud sigo pensando que es nuestra obligación conocer el sistema de vigilancia de productos sanitarios de la AEMPS y los formularios de notificación de incidentes o el de entrega de producto sanitario a representante de empresa pues es nuestra responsabilidad individual dar a conocer los fallos que los equipos y productos tienen una vez autorizados.
Uno de los grupos de dispositivos más utilizados en los quirófanos es aquel de los que de forma individual o como un grupo insertan grapas o clips en los tejidos (con o sin corte): Las grapadoras.

También hemos comentado en este blog (hace ya 9 años) los riesgos de las grapadoras quirúrgicas que si bien son poco frecuentes (como ilustra la encuesta de Julio Mayol) no dejan de representar una amenaza grave y poco detectable "antes" de emplear el dispositivo.


Lo cierto es que recientemente la FDA ha tomado cartas en el asunto y ha lanzado esta carta a los profesionales sobre las grapadoras y clips de uso interno; en la misma cuantifican la magnitud del problema en EEUU con estas escalofriantes cifras:

Entre el 1 de Enero de 2011 y el 31 de Marzo de 2018 se recibieron 41000 notificaciones sobre estos dispositivos que incluian:
  • 366 muertes
  • 9000 lesiones graves
  • 32000 funcionamientos erroneos.
Así que la propia FDA se está planteando recalificar dichos dispositivos a "Clase II" lo que incrementaría los controles sobre los mismos.


Evidentemente uno no puede obviar hacer un paralelismo con la suspensión de operaciones de todos los vuelos realizados con los Boing 727 Max8 por 2 accidentes graves en los últimos 6 meses que se pueden deber al software de la propia aeronave.



Y es que las comparaciones son odiosas y ya lo decía Richard Branson:


Ahora para cerrar la entrada les propongo que jueguen a realizar una priorización del riesgo de ambos  desarrollos.... ya saben (Frecuencia de presentación)X(nivel del daño)X(capacidad de detección previa).

EDICIÓN 4 DE JUNIO DE 2019

Ayer la AEMPSGOB ha lanzado una nueva web para facilitar la notificación de incidentes con productos sanitarios https://notificaps.aemps.es/enviotelematico/notificaps/notifica/inicio.do que permite hacer seguimiento de lo notificado y deja obsoleta en parte esta entrada.


Un juego solidario

Seamos sinceros; ya sabemos cómo estamos de presión asistencial y como es el concepto de compañerismo que adquirimos desde la formación pregrado y durante nuestra vida profesional y como de alienantes son las rutinas del día a día...

Por favor; resuelve este sencillo "caso" antes de continuar la lectura de la entrada.