Wikipedia y salud; esto no ha hecho más que empezar

Quiero empezar esta entrada agradeciendo a Miguel Ángel Mañez (@manyez) y Azucena Santillán (@Ebevidencia) la fantástica experiencia compartida en este trabajo (1).

Comprendo que metodológicamente no se trata de un trabajo "fetén" y que por ello su publicación como 'original' era complicada... pero conozco y veo varias encuestas tan "validadas" como esta que a buen seguro acaban publicadas por el interés que ofrecen.

Yo ya he hablado de que un sesgo añadido al de la falta de validación de la herramienta es su distribución exclusiva vía RRSS pues justamente tratándose de un tema que atañe a internet su estudio debe buscar con anhelo un equilibrio de fuerzas entre las personas menos activas en estos canales.

Pero esta entrada trata de completar esa carta con otros datos que por formato y amplitud no entraron.

Por ejemplo, la distribución de las edades por profesión que se puede apreciar en este gráfico


Destaca la "juventud" de las enfermeras que contestaron la encuesta pero al contrario de lo esperable esto no supuso ninguna diferencia en las respuestas ofrecidas en la encuesta.

Como destacamos en el artículo llama la atención la contradicción entre los profesionales que SI consultan la Wikipedia para temas profesionales, pero que no la recomiendan a sus pacientes (un tercio del total de los encuestados).

También quiero destacar otra aparente contradicción y es que hasta 2/3 de los encuestados recomiendan webs fiables a sus pacientes, pero no la wikipedia...


La relación entre recomendar webs fiables a los usuarios y ser consultados sobre información procedente de internet parece consistente (60% del total de encuestados recomienda webs y es consultado sobre contenidos); en mi opinión, aconsejar sobre webs fiables ofrece la oportunidad al usuario de consultar sus dudas sobre la información procedente de ese medio... Esto tiene el potencial de ayudar a los profesionales a servir de “filtro vivo” de lo que los usuarios reciben de la red.

Al analizar los tres factores (recomendar webs fiables, ser consultados sobre información web y uso de wikipedia por pacientes) vemos que 2/3 de las respuestas son afirmativas... ¿podría esto estar mediado por que la encuesta ha sido “on line”? Destaca el 20% de respuestas en las que los pacientes SI consultan sobre información de internet pero NO usan wikipedia; ¿apunta esto a un papel preponderante de los buscadores?

Para finalizar un aspecto que no se puede olvidar en esto y es la rápida evolución de la tecnología en sí y de nuestra relación con ella de modo que aquella encuesta (cuyos resultados completos teneis en Figshare (2)) se realizó antes de que Wikipedia activara el "modo borrador" que permite 'afinar' la edición de las entradas. También se ha abierto el debate sobre una posible declaración de "excepción de responsabilidades" (disclaimer) para los artículos de salud de la wikipedia porque cada vez son más claros los intereses en torno a su contenido.

Para terminar quisiera referir esta entrada de Carl Heneghan en el prestigioso blog del CEBM sobre la calidad de los artículos de wikipedia relacionados con la práctica basada en la evidencia y lectura crítica de artículos.

Ya lo sabíamos y lo mantenemos: los contenidos de salud en la red son un recurso muy utilizado por los usuarios y los profesionales sólo tenemos dos opciones: o los creamos o cuando menos recomendamos aquellos fiables.


(1) Santillán A, et al. Uso de Wikipedia por los profesionales de la salud. Gac Sanit. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.04.014 http://gacetasanitaria.org/es/uso-wikipedia-por-los-profesionales/avance/S0213911114001964/

Mañez, Miguel Angel (2013): Encuesta de uso de wikipedia en profesionales de salud. figsharehttp://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.156531 Retrieved 18:41, Sep 18, 2014 (GMT)

¿Abogados, ángeles o simples "tapagazapos"?

Ángeles de la justicia...
Unas acepciones de los significados de esas palabras en el entorno clínico

Abogad@: Persona con formación en el campo específico que realiza tareas de defensa de los intereses y seguridad del usuario de un servicio o comprador de un producto. Esta labor redunda en un beneficio para el usuario/consumidor y para el sistema y se puede remunerar.

Ángel: Invisible ente que pulula por los espacios habitados por los humanos evitando de forma no sistemática ni metodológica ciertos eventos, algunos perjudiciales para los usuarios de los servicios... su labor, por etérea y celestial se verá recompensada en el más allá.

Tapagazapos: Personal que en la vorágine de su trabajo diario se "topa" con circunstancias que plantean peligro para los usuarios o preguntas de los mismos que resuelve en el momento pero no dispone (o no sabe) de medios para comunicar problema (y resolución) de modo que sirvan para prevenir su repetición. Su labor al no constar ni repercutir en el sistema no se recompensa ni reconoce conduciendo sin remedio al cansancio y la frustración.

Dice Suzanne Gordon (@suzannegordonen su blog (al que os invito a suscribiros si os interesa la seguridad del paciente) que en EEUU pocas enfermeras dudan de su papel de "Abogad@s del paciente" y que se empieza a abrir un debate sobre el "silencio" de las enfermeras en torno a ciertas clases de error que reiteradamente se detectan y difunden pero no se solucionan.

Comenta que la actitud profesional de la enfermería hacia la seguridad del paciente y su papel respecto a la misma empieza en la formación pregrado... ¿cuantos de ell@s salen de las facultades sabiendo qué, cómo y porqué notificar?

¿formamos abogad@s, ángeles o 'tapagazapos'?

Al pan, pan y al spam según se mire...

Era lógico que estas cosas pasaran y que fueran en aumento; las redes sociales como "zona de presencia" de personas no podían quedar fuera de del punto de mira de los intereses comerciales por vías directas e indirectas y con acciones calcadas a las de otros canales o con otras que traten de aprovechar los nuevos potenciales de estas herramientas.

Lo preocupante es cuando profesionales sin aparentes intereses comerciales se lanzan a esas prácticas de una manera muy focalizada y recurrente ofreciendo "su libro" a diestro y siniestro sin venir a cuento y sin otra interacción que "lo suyo", claro que Serafín (más joven, pero más sabio que yo) ya me ha advertido:
Instalar un filtro antispam en nuestras vidas...
¿De qué hablo? pues desde los "¿me sigues?" de algunos tuiteros-robot, de gente que te nombra cada vez que publica algo aunque sepa que le sigues y que tienes su blog en tu RSS, de gente que realiza comentarios en tus entradas de redes sociales (twitter, facebook, G+, pinterest, instagram...) o blog sin decir nada sobre lo escrito y metiendo "su libro" con profusión... es decir, información que no aporta al contenido tratado y que sólo busca... no sé ni lo qué porque, como digo, no tienen aparente interés comercial (o no me he molestado en mirarlo).

Y desde luego la presencia de un interés comercial no justifica ese tipo de actitud pero esa gente ya sabe (o debería) saber a qué juega y qué resultados a medio y largo plazo le pueden proporcionar esas estrategias.

Tal vez sea yo un poco tiquismiquis, pero no soy el único al que le molestan estas actitudes
y, sinceramente, creo que entorpecen el intercambio de información que se busca en las RRSS...

EDICIÓN 8/9/2014

Ayer justo al publicar la entrada en G+ vi este comentario:


Y pensé que si se le aplica el mismo razonamiento a la información en RRSS tendremos la definición de spam... a lo que el mismo señor me respondió:


Actualización formativa, una llamada a la contribución.

Creo que ya lo he mencionado en alguna ocasión y no me canso de hacerlo: Los principales defensores del SNS som@s los empleados públicos con actitud positiva y también con reivindicación siempre que esta no convierta a los usuarios en víctimas.

Una de las principales cualidades del sistema público reconocida por usuarios y gobernantes es el magnífico nivel científico y técnico de los profesionales, un nivel que sólo se conservará si la administración restituye y aumenta los fondos de formación en actualización (llamada formación continuada) y los empleados públicos contribuimos a la creación de programas formativos acordes con nuestras necesidades y expectativas.

En la comunidad en la que trabajo actualmente acaba de abrirse el plazo de "detección de necesidades formativas" y, pese a la difusión por medios electrónicos y "cadena de mando", los resultados de las campañas de años anteriores hacen oportuno que nos sumemos a diseminar esta fase de lo que será el plan de formación de 2015.

El punto de inicio es la página de la aplicación GESTION@FC en la que hay que loguearse con el NIF y la clave corporativa (la misma del correo corporativo).
Si aún no te has registrado en GESTIÓN@FC puedes hacerlo también desde la página de inicio pero has de tener a mano además de otros datos obvios: *Un correo electrónico personal (si es el corporativo mejor) *Años y meses de servicio, *Grado de carrera profesional, *Código postal de tu centro de trabajo, *Nº de actividades cursadas en los últimos 2 años.

Una vez dentro accedes a "Necesidades" > "Formulario" > "Nuevo/Modificar" te saldrá esto:


En primer lugar recordar que puedes sugerir 5 actividades formativas y que cada una la debes clasificar en uno de los 5 niveles de prioridad ofrecidos; así mismo para cada actividad has de señalar si se trata de una formación 'básica', 'media' o 'avanzada'.

En el apartado "Especialidad" saldrá lo que corresponda según tu inscripción en GESTION@FC.

En "Tipo" podrás señalar si sugieres una formación sobre competencia transversal o específica.

Para el resto de campos adjunto el Catálogo de actividades por competencias  que engloba a ambos tipos.


Al terminar de introducir cada sugerencia te saldrá en la parte inferior de la pantalla; si te equivocas al señalar la prioridad o el nivel lo puedes modificar posteriormente.

Parte crítica:

Lo primero; señalar que por coherencia interna y por mi experiencia en el "lado oscuro" creo que sería un error dejar fuera de estos programas a las personas que, estando apuntadas en las correspondientes listas de contratación, no estén en activo en el momento de una actividad concreta... más teniendo en cuenta que parece el único entorno en el que se puede proporcionar formación sobre el software específico del propio sistema sanitario lo que redundará en una mejor adaptación al puesto de los trabajadores temporales... probad a daros de alta con la situación laboral "otros" a ver que ocurre...

Segundo lo que señala el PDF que os refiero no refleja fielmente las opciones que la aplicación ofrece.

Tercero; es incoherente ofrecer formación sobre "web 2.0" y "redes sociales como herramienta de trabajo" cuando el acceso a los recursos de este tipo está "capado" desde dentro de las instituciones y lo de formación en "prescripción enfermera"... tal vez habría que tener algo de normativa sólida.

Ahhh, mis sugerencias para este año:


Si te apetece puedes comentar las tuyas...

Mil verbas para empoderar con xeito

Unha mañan calquena na sala de endoscopias:

Profesional: Buenos días, me llamo Salvador y soy enfermero de la sala de endoscopias. ¿Cómo se llama usted?
Paciente 1: José Pérez, pero me llaman "Pepito"
Profesional: Don José; le voy a hacer unas preguntas de comprobación ¿qué prueba le vamos a hacer?
Paciente 1: mirarme por "el curso"... o eso me han dicho...
Profesional: Una colonoscopia... y dígame ¿tiene alergia a algún medicamento?
Paciente 1: Tomo para la tensión y el colesterol, pero no los he tomado esta mañana
Profesional: No, me refiero a si sabe de algún medicamento que le haga mal...
Paciente 1: No, no que yo sepa.
.
.
.
Tras 20' de prueba, limpieza y preparación de la sala entra el siguiente paciente
Profesional: Buenos días, me llamo Salvador y soy enfermero de la sala de endoscopias. ¿Cómo se llama usted?
Paciente 1: María Pérez, pero me llaman "Pepita"
Profesional: Doña María; le voy a hacer unas preguntas de comprobación ¿qué prueba le vamos a hacer?
Paciente 1: Eso de las gomas... por arriba y por abajo...
Profesional: Una colonoscopia y una gastroscopia... y dígame ¿tiene alergia a algún medicamento?
Paciente 1: No, yo como de todo...
Profesional: No, me refiero a si sabe de algún medicamento que le haga mal...
Paciente 1: No, nunca me ha pasado nada.
.
.
.
Así poderiamos escribir unha novela ou, como se estila agora, un "relato de experiencias" que dá mais caché e seica ten impacto...

O certo é que igual que para os procesos clínicos e os riscos de saúde hai que facer unha coidadosa selección e estratificación dos casos tamén habería que facelo para a toma de responsabilidade nas propias decisions de saúde como xa albisquei cando escribín aquela entrada sobre o empoderamento dos doentes maiores (coa "nominación" dos coidadores como axentes a empoderar en moitos casos).

A foto dentro da foto... 
Pero esa estratificación precisa ferramentas certeras, fiables e doadas tal e como a ten a estratificación dos procesos clínicos... e eu que son así de atrevido e incosnciente sin persignarme ou pasar pola mínima búsqueda en pubmed ou google cadrei esas experiencias da sala de endoscopias e pensei nun "test" rápido para estratificar a capacidade dun usuario para tomar decisions de saúde baseado no coñecemento de certa terminoloxía de saúde... como "alerxia", "colonoscopia", "polipo"  e así ata 10 en cada proba... as verbas non contarían por igual (habería 3 niveis de dificultade); esta ferramenta precisaría o apoio das TICs porque precisaría unha boa base de verbas (agrupadas por niveis) para non facer sempre o mesmo test... cecais con 1000 verbas abondaría...

Como sei que esta entrada en galego non a leerá moita xente e menos comentarla pois igual a traduzo... ó inglés...

Open access para todos, una propuesta.

http://cuadernillosanitario.blogspot.com/
Publicar en piedra
A veces no queda más remedio que ser presuntuoso porque si dedicas horas y horas a un estudio no es sólo para llevar los resultados preliminares a un congreso o para divulgar las conclusiones en un blog o revista local. Si de verdad crees que lo que has investigado puede interesar a otros profesionales y repercutir en los cuidados que se prestan y los resultados que se obtienen en los pacientes tu DEBER es publicar; pero, ¿a qué precio?.

En nuestro entorno se da la gran paradoja de que, siendo todo muy mejorable, existen fondos públicos que financian estudios de investigación y fondos públicos que se usan para financiar el acceso a plataformas y revistas internacionales donde se publica ESA investigación: estamos pagando con dinero de todos lo mismo dos veces y, por encima, esos estudios de investigación "se esconden" tras la cortinilla del acceso bajo pago.

Tratando de conocer las condiciones de algunas de las principales publicaciones en investigación enfermera encontré que intentar de poner esa "pica en Flandes" siendo coherente con mis planteamientos sobre la difusión en abierto me podría salir en 3000$...

Pero en el mismo documento se puede ver que en varios países existen diversas iniciativas para garantizar que los estudios publicados son accesibles bien mediante la cobertura de dicha tasa, bien mediante un acuerdo con la editorial para una copublicación (con o sin período de cadencia) en un repositorio como por ejemplo (tal vez el más conocido) Pubmed central.

Pero no debemos olvidar que el principal problema es que los INVESTIGADORES se ven obligados a buscar publicar en determinadas revistas porque los baremos académicos y los de los financiadores caen en la impactolatría sin darse cuenta que, de esa forma impiden que esos estudios repercutan en nuestro propio medio.

Es necesario introducir en esos baremos medidas de cordura que, cuando menos, conduzcan al uso de un mix de índices bibliométricos (además de otras medidas de impacto) y a la introducción de mecanismos que proporcionen a las entidades públicas que financian estudios de investigación la propiedad (compartida con el autor) de los derechos de licencia de difusión en abierto.

Para ello haría falta algo tan escaso en este país como es el dialogo... ANECA y FECYT tendrían que hacer un frente común para que las editoriales firmasen con ellos un acuerdo que permitiese, como mínimo, la creación de un repositorio para los estudios financiados... a ver si algún día.

Como cierre comparto este vídeo de FEGAS en el que explican el Open Access

Appsalud y Segpac A propósito de una alerta.

Cuando hablamos de un sistema de alerta electrónica los profesionales esperamos un sistema que evite riesgos o daños fruto de las múltiples circunstancias e interacciones que se producen en la atención sanitaria.

Kafkiano...
Ya hace unos meses la AEMPS lanzó una alerta muy concreta sobre la posibilidad de una lectura errónea de glucemia por parte de un dispositivo concreto si el paciente estaba a tratamiento con Ceftriaxona.

A mí aquello me hizo reflexionar sobre la posibilidad de que un paciente que emplease una appsalud de "fuera del sistema" se viese dañado como consecuencia de la falta de conexión entre esa app y "todo lo demás"...

Es de reconocer que ahora mismo sin apps por el medio "dentro" del sistema NO disponemos (con honrosas excepciones) de más alerta que las notas/correos que los organismos tratan de hacer llegar a los profesionales (con escaso éxito por su parte e interés por la nuestra).

Pese a todo seguimos en esa especie de "fuga hacia adelante" propugnando dedicar fondos a desarrollos futuribles bajo la presión de intereses externos en lugar de hacer las mejoras necesarias en los sistemas para establecer alertas inteligentes porque si cada vez que se prescribe "Ceftriaxona" salta una alerta tipo >"atención compruebe que el paciente.... " seguramente se acabe por no hacerle caso... (está demostrado).

Si la alerta salta sólo cuando la HCE "cruza" ambos datos... >"atención este medicamento interacciona con otro tratamiento o dispositivo que emplea el paciente" dicha alerta no resultará tan frecuente ni molesta y es de esperar que el profesional le preste atención...

¿Y qué pasa con el paciente?¿es tonto? Pues no, el usuario también puede estar alerta ante estos avisos pero ¿tiene conocimiento de la fuente? La AEMPS emite alertas públicas y posee servicios de suscripción desde el clásico correo electrónico hasta RSS... tal vez en un futuro las appsalud accedan a esta fuente para comprobar interacciones de "su" dispositivo y adelantarse... pero mientras tanto veo que las appsalud de "fuera del sistema" tienen riesgos que deberíamos vigilar si están cubiertos o no antes de "recetarlas".

¿Investigar o INVESTIGAR? Pero trabajar con método al fin y al cabo.

Esta entrada es la continuación lógica de anteriores entradas y de las conversaciones en twitter en las que resurge un debate de hace un año en el blog de Ebevidencia Investigación en cuidados: ¿Qué enfermeras tienen que hacerlo?
Transferencia de conocimiento...
No cabe duda que el punto de partida, en el que una gran mayoría coincidimos es: No es aceptable trabajar basados en creencias ("creo que...") o basados en eminencias ("como soy el que más títulos tiene...").

Pero, como existe un gran vacío en las evidencias disponibles y demasiados intereses en primar evidencias 'digeridas' parece necesario seguir hablando de investigación en enfermería... Pero antes de la exposición de argumentos es necesario entrar en "la imagen" con la que cada uno hablamos.

Cuando se debate sobre investigar en cuidados no parece que se esté hablando sólo de resolver cuestiones que surgen en la práctica diaria o en generar cuestiones sobre la práctica que realizamos y los resultados en los usuarios... en muchos casos se habla de INVESTIGAR como una ocupación o campo de trabajo inevitablemente unido a fondos de financiación, criterios de evaluación e "impactolatría".

El método como baremo.

Sin embargo todos coincidimos en que un estudio que genere debate o trate de resolver una duda tiene un único ingrediente inexcusable: Una metodología correcta.

Hasta hace poco reflejar la complejidad de muchos trabajos de investigación venía limitada por el espacio (en páginas o en megabites) que los editores de las publicaciones ponían a disposición. Esta limitación, a su vez, retaba al investigador a sintetizar no sólo sus hallazgos sino la validez del método empleado. Por suerte esto ha cambiado y podemos referir (en el documento principal o como anexos) todos los detalles del trabajo realizado e, incluso, podemos (y me atrevo a añadir DEBEMOS) compartir la tabla de datos brutos debidamente anonimizados.

Cierto es que entre investigar e INVESTIGAR hay diferencias pues no sería lógico que los organismos de financiación (públicos y privados) pusieran fondos a disposición del primero que pasase por allí sin cubrir una serie de requisitos previos, puede que incluso con títulos por medio (como lo será pronto con el doctorado para los organismos públicos) pero ¿y lo que NO son fondos?.

Como investigador "de provincias" me parece más interesante la posibilidad de obtener TIEMPO que la de obtener dinero... pero el problema de fondo es que parece plantearse que los INVESTIGADORES han de ser profesionales de ese campo cosa que puede ser necesaria si, pero no exclusiva... no se trata de restar sino de sumar conocimiento y, sobre todo, de exigir método.

NICE y los ratios: sólo sé que no sé nada, que no es poco

El equilibrio es la única opción
Justo el día antes de marchar de vacaciones el NICE publicó un documento muy esperado: Safe staffing for nursing in adult inpatient wards in acute hospitals (PDF) una guía surgida de la comprobación de que el escenario de "control económico" del NHS había producido de forma directa e innegable daños a los pacientes. La punta del iceberg fue el escándalo de Mid Staffordshire constatado en el 'informe Francis' y otros informes que señala la propia guía.

Su lectura me reafirma varias ideas que llevo exponiendo en este blog desde hace algún tiempo:

*Aún no disponemos de 'base de evidencia' completa y lo más cercana posible sobre el tema... Necesitamos más primarios bien orientados .
*Es absurdo hablar de ratios por camas e, incluso, por habitantes. Es absurdo hablar de ratios de una categoría en exclusiva (en el contexto de la administración en España) y es necesario empezar a tener en cuenta el "mix de competencias".
*Algo se lleva haciendo bien desde hace tiempo: la monitorización de "eventos centinela" (UPP, Caídas...) pero no le damos (trabajadores Y gestores) el uso (análisis y corrección de fallos) y la importancia que deberían tener.

Ideas a cambiar.

Que el "cálculo" de plantillas es algo fijo; sin duda tiene estacionalidad y variabilidad entre las distintas unidades según las necesidades de cuidados de los pacientes... La propia guía lo afirma así:
There is no single nursing staff-to-patient ratio that can be applied across the whole range of
wards to safely meet patients' nursing needs. Each ward has to determine its nursing staff
requirements to ensure safe patient care.
El énfasis debe ponerse en la atención segura al paciente, no en el mínimo de personal disponible.

Ello nos lleva a un escenario en el que cierta parte de la estructura ha de ser "flotante" no para cubrir (como ahora) únicamente 'incidencias' del personal sino para ajustar las plantillas a las necesidades.

Desde mi punto de vista este concepto no es viable sin una remodelación de la atención hospitalaria en la que se pase de la hospitalización por especialidades a una organización de las unidades por niveles de cuidados; algo que ya he delineado en algún comentario en otros blogs.

Un último apunte: A los macrogestores; Antes de constituir unidades de gestión clínica con sus objetivos es necesario pertrechar a los gestores de dichas unidades de un marco de principios, una zona de diálogo, un foco y unas herramientas como estas incluso obligatorias desde el punto de vista legal como la señalada en este blog de Pennsylvania o la exitosa (en resultados para los pacientes) de California.

Xestión, camas e silenzo

Monos de garbata... monos ó fin...
Para deixa-lo mes feito nesta entrada imos "manchar" este blog con observacions persoais sobre temas candentes da sanidade... ben podería non facelo e seguro que ninguén mo botaría na faciana... como a outr@s tantos guruses insignes.

O tema da xestión clínica en SACYL segue o seu curso, por desgracia a miña profesión está (estamos) focalizados nun punto absolutamente colateral do argumentario como é si pode ou non unha enfermeira dirixir unha UGC... unha cuestión baladí si enfocamos o tema dende o punto de vista de quen importa: os usuarios... ou non?

E xa que falamos dos usuarios ¿que papel teñen nas UGC?... tanta filosofía da atención centrada no doente e mira por donde... nin están sin se vislumbra. Seguramente terán que recurir ás moi activas canles de comunicación coa administración (das que alardean en informes de calidade) como as reclamacions e as enquisas... ahh que non, que son canles unidireccionais... bueno que mais ten? a xente pode queixarse... e U-los mecanismos de participación social que prevee a lexislación?.

Así que teremos unidades que "mediran" o seu facer en virtude dos cartos que empreguen e non en virtude da taxa de mortalidade comparada ou de complicacions comparadas e axustada por risco...

-para, para, para ... de dónde pretendes que se saquen eses datos?

Dos "magníficos sistemas de información en tempo real" que temos...

Disimulade o complicado da redacción; só quería deixar a ver que si as UGC miden só gasto ou "producción" (altas, procedimentos etc) non valerán de nada para quen importa: as persoas.

Temos logo a "outra banda" que mide as cousas como vai 40 anos en ratios fixos poboacionais sen teren en conta as variacions na incidencia das patoloxías ou a súa evolución temporal... Un exemplo rudo: para esta xente si vai 30 anos había que ter 50 camas (e o seu correspondente persoal) para tuberculosos esas camas deben seguir ahí... mortas de risa. Por iso me chamou a atención a lexislación de Pennsylvania (Safe staff bill)

Outra cousa é que podamos manter abertas camas e quirófanos para operar en verán o que en inverno non se pode pola incidencia das patoloxías médicas clásicas (EPOC, Insf. cardíaca...) ahhh pero eso implicaría que 'igual' hai mais problemas para coller vacacions en Xullo e Agosto... ou outras cousas... é certo que con menos camas nun centro se producen mais esperas en urxencias (con alto risco para a seguridade por moitas causas) pero, curiosamente tamén se están dando mais altas e operando mais (en absoluto e en relativo)... e hai silencios senlleiros neste tema.

E non esquecer que esto todo depende da reforma constitucional asinada con nocturnidade conxuntamente polo dous grandes partidos... gastos=ingresos... >si rebaixamo-los ingresos (baixando impostos, relaxando a inspección fiscal...) a consecuencia lóxica e 'constitucional' é... reclamacions ó mestre armero.

Logo está o tema da integración... si facer funcionar dun xeito armónico os hospitais, atención primaria e centros e servizos sociosanitarios soa xa a fantasía Qué se pode esperar si dentro destes ámbitos os intereses se 'concentran'? e indo por esta beira para voltar ó principio Podería un médico de familia dirixir unha UGC "do corazón" ? Si se tratase de 'centrarse nos procesos' si, mais como se trata de "controla-los cartos"...

Unha última consideración como nota para unha próxima entrada-xogo: cal é a diferenza (si a vedes) entre un "funcionario" e un "empregado público" ?

Porqué as mensaxes de "defensa" da sanidade pública sempre son 'cara ós de arriba' e non cara ós profesionais que fan cousas que tamén significan desspilfarro dos cartos de tod@s ? non é eso deixar en mans "dos de arriba" esa salvaguarda 'do público' que, disque, se quere facer? Qué hai de malo en decir que si empregamos mal os recursos tamén estamos contribuíndo a 'privatiza-la sanidade'?

Traed primarios, más primarios¡¡¡

Necesitamos ayudar a los profesionales de enfermería que quieren conseguir los mejores resultados EN sus pacientes aplicando la mejor evidencia disponible adaptada a sus recursos y las preferencias de los mismos...

Tod@s conocemos la teoría y desde hace unos años se hacen notables esfuerzos en muchos frentes para facilitar la transferencia de la evidencia a la práctica clínica; sobre la base de que "la mejor evidencia disponible" es tangible y pertinente.

Pero por desgracia no es así...

Para poner un ejemplo voy a "atacar" al más loable e importante esfuerzo que se hace en España por la transferencia de evidencia a la práctica clínica: Los centros comprometidos con la excelencia en cuidados.

Sobre esta iniciativa ya he escrito alguna entrada, se basa en un programa tutorizado para implantar las recomendaciones de las guías de buenas prácticas de la RNAO con un riguroso proceso de selección, formación, seguimiento y difusión que, como he dicho, es lo mejor que nos podemos llevar a la boca en este campo.

Pero ¿y la "consistencia" de la evidencia?. Las guías RNAO son metodológicamente impecables y la transparencia de su elaboración está fuera de toda duda incluso de sus sesgos reconocibles (Sesgo de publicación y de idioma).
Pero si revisamos la fuerza de las evidencias que sustentan sus recomendaciones encontramos este panorama:


(NOTA): En esta tabla vemos el nivel de evidencias de algunas guías de la RNAO (algunas sólo tienen grado de recomendación). Dado el largo período transcurrido entre el lanzamiento de unas y otras ni siquiera el nivel de evidencia (o el número de niveles) es igual entre todas. El nivel I (1 en la tabla) indica por lo general que la recomendación está apoyada por evidencia proveniente de Ensayos clínicos; por le contrario el nivel IV (4 en la tabla) nos dice que la recomendación está apoyada en el juicio de expertos. Las cifras de la segunda fila se refieren al total de recomendaciones apoyadas en evidencias de cada nivel; las de cada guía se refieren a porcentajes de recomendaciones apoyados en evidencias de cada nivel.

Se trata, lo sé, de una forma muy burda de analizar esto pero también me parece indicativa; en la mayoría de las guías el grupo más importante de recomendaciones se sostiene sobre "informes y opiniones de expertos" (nivel 4 o 3) y eso dificulta bastante cuando, como impulsor, te tienes que "enfrentar" a estructuras organizativas rígidas y 'resistentes al cambio'.

Es cierto que muchas de las recomendaciones de menor nivel se refieren a aspectos organizativos, de formación etc cuya investigación no se puede apoyar en la metodología del ensayo aleatorizado, pero ello no es óbice para tener algún punto de apoyo más contundente (pre-post por ejemplo) además de que las propias guías deben "abrir" su campo de inclusión de evidencias, cuando menos, a los mismos ámbitos e idiomas en los que han lanzado sus programa de "organizaciones destacadas".

Es por ello que repaso los memes de mi infancia y recuerdo a los hermanos Marx en el oeste... y me digo: "!!!Necesitamos primarios, más primarios¡¡¡



PD: Tenía la opción de no publicar esta entrada ahora y hacerlo más tarde, pero eso podría ser entendido como una pataleta de mal perdedor...

Cuando donar va más allá... #donarenvida


Desde el sábado pasado me llega por múltiples canales la noticia del homenaje que muchos compañer@s le están rindiendo a Lola Montalvo (@Lolamont) enfermera, bloguera y escritora por su decisión de donar en vida.

Tuve ocasión de conocer a Lola en el encuentro de bloggers enfermeros del pasado 10 de Mayo y me transmitió la tremenda humanidad y vitalidad que este acto acredita...

Tal vez seamos un poco hipócritas por acercarnos a este acto de compromiso y amor ahora que lo hace "un@ de l@s nuestr@s", tal vez sea un poco arrogante por dar a entender que esta es una expresión de amor mejor que cualquier otra, pero no deja de causar admiración este acto de absoluta solidaridad...

En España el pasado año 382 personas donaron un riñón en vida (un 5% más que el anterior) según el informe de la ONT .Se trata sin duda de una alternativa que cada vez tomará más valor debido afortunadamente, entre otras causas, a la disminución de los accidentes de tráfico y al aumento de la edad media de la población; tal es así que la propia ONT tiene un recurso web para orientar a los ciudadanos que ofrece también estadísticas tan claras como estas.


Para terminar esta entrada enviarle un abrazo enorme a Lola y a los suyos y todo mi apoyo y admiración.

¿Evidencia digerida o evidencia dirigida?

Hay gente que se resiste desesperadamente agarrándose a modelos de negocio que se quedan atrás debido a la irrupción de nuevas tecnologías y sus usos mas "sociales"... otra gente se adapta y avanza... aunque sea criticable.

Un ejemplo es el de las empresas que conocíamos (y aún denominamos) como "editoriales" que están pasado de "tamizar" la información a "generar evidencia 'dirigida' ".

Trabajar de acuerdo con la mejor evidencia conocida aplicable y adaptada a las preferencias y marco cultural de nuestros usuarios sería el "gold estandart" de una práctica clínica moderna. Pero a poco que se haya intentado todos seremos conscientes de la enorme cantidad de información disponible, lo confuso de muchos estudios, lo sesgado e interesado de algunos enfoques, lo oscuro de ciertos procesos de evaluación y lo lejano de las circunstancias y medio donde se desarrolla un buen número de los estudios 'de impacto'.

La "parte alta" de la pirámide de los elementos de la práctica basada en la evidencia (PBE) se compone de los llamados elementos de "información filtrada": Síntesis, sinopsis y sumarios que deberían servir para responder a las cuestiones que la práctica clínica nos plantea a diario.

La elaboración de esos elementos 'altos' de la PBE debe ser tan rigurosa y transparente, controlada y reproducible como los estudios primarios en los que se basan y buena muestra de ello son, en general, las revisiones sistemáticas (Encabezadas por las de la colaboración Cochrane y el JBI) pero tenemos en ese vecindario otros ejemplos más concretos que se plantean ser "los nuevos manuales" para orientar la práctica profesional y que son fruto de esa evolución de hacia "plataformas de conocimiento" de las grandes editoriales: UptoDate y Fisterra son sólo dos ejemplos.

Los sesgos de los modos de trabajo de esas plataformas son su declarado interés comercial (más pronto que tarde veremos como en cada una priman los estudios originales de las publicaciones del propio grupo) y la escasa o nula transparencia en los criterios de selección, evaluación y elaboración; una evidencia dirigida pero que se está extendiendo como referente en lugar de las guías de práctica clínica elaboradas con rigor y transparencia pero que se encuentran algo encorsetadas justamente por su metodología de elaboración.

Sin embargo, queda la esperanza de los loables esfuerzos de las administraciones por generar ese conocimiento y responder a las preguntas de sus clínicos como es el caso de PREEVID con resúmenes de la evidencia disponible entorno a una cuestión. Un resumen "masticado" pero completo cuyo resultado no resulta sospechoso a primera vista de incurrir en más sesgo que en los tradicionales de publicación y anglofilia que afectan por igual a la literatura de salud de nuestro tiempo.

¿Porqué lo llaman salud cuando quieren decir bienestar?

Como he venido contando en este blog y en muchos foros en los que he tenido la fortuna de hablar "las aplicaciones han venido para quedarse" pero ello no las exime de riesgos.

También he venido alertando que nuestro papel como "prescriptores" u orientadores respecto a las aplicaciones es fundamental y para ello debemos estar preparados y actualizados lejos de los cantos de sirena y de las charlatanerías baratas alentadas cuando no pagadas desde el interés y no respaldadas por resultados "en" las personas.

Dentro de las múltiples confusiones (buscadas o no) alrededor de las apps la que más en boga se encuentra es la MONITORIZACIÓN de parámetros hasta ahora considerados clínicos o de otros que ya algunos nos medíamos sin caer en cuenta de "su importancia para la salud".

Cuando hace 25 años entrenaba para triatlon (y cualquiera que entrenase en aquella época) la medición de las pulsaciones tras una serie anaeróbica y a los 30" se decía que nos indicaba nuestra "capacidad de recuperación del esfuerzo"; cuando salieron los pulsómetros asequibles de precio se instauró la tendencia al entrenamiento aeróbico controlado (dentro de ciertos parámetros de frecuencia cardíaca). Hoy en día podría medir, conservar, analizar y compartir mi registro de frecuencia cardíaca durante el entrenamiento y seguro que lo podría hacer "en directo", pero ¿es esto monitorizar "salud"? ¿o es bienestar?

Subrayé la palabra analizar porque ahí existe ya un riesgo importante... ¿conocen los usuarios que emplean esas herramientas qué tipo de análisis, qué algoritmo, cual es su validación, cual su fiabilidad....? ¿la conocen los profesionales que "las indican"?¿está disponible esta información?.

Pero, además hacer las cosas por hacerlas es 'tontería' y en este caso me pregunto ¿porqué una persona sana ha de analizar todos sus registros de frecuencia cardíaca de entrenamiento? ¿qué consecuencias puede tener? Cuando pienso en esto me viene a la cabeza el "caso PSA" y la cantidad de personas que, sin necesitarlo, se han sometido a pruebas agresivas y con riesgo (y con daño) por el control de un parámetro secundario.

Y lo de "compartir"? El data-mining de salud promete grandes avances, pero ¿son estos los datos?

La confusión entre salud y bienestar alentada desde todos los frentes interesados (no hay más que ver las cifras astronómicas que se están moviendo en publicidad) están haciendo que los profesionales de la sanidad, atrapados entre el deber de actuar sobre condicionantes de salud modificables y la supuesta gratuidad de estos avances, nos lancemos a recomendar el uso de apps que... no son de salud, son de bienestar pero que al usuario, una vez le llegan de 'nuestra parte' ya le parece que son "del sistema".

Es evidente que esta "integración" tiene que ver con la llegada de los dispositivos vestibles y sus grandes oportunidades, incluso para la salud pero sin confusiones y con transparencia.

EDICIÓN 1/7/2014

Siempre digo que lo mejor de las redes son las conversaciones y aún mejor si existen discrepancias o diferentes puntos de vista.
Cuando uno pone un ejemplo lo hace para ilustrar pero, a veces, las conversaciones se centran en el ejemplo y no en el fondo... pero también aportan; en fin, que tras este tuit:
Se generó un pequeño debate con @CuerpoSapiens (al que agradezco su sincera opinión) que, además de en el ejemplo dio como fruto intercambios como este:
o este:

En fin, el debate de la confusión también está abierto y es que tampoco en apps (como en la web) "todo vale".

Rayos y riesgos¡¡

Rayos¡¡, rayos¡¡¡ y mil rayos¡¡ decía Pierre Nodoyuna en los dibujos animados de mi infancia... ¿y que tiene que ver esto con seguridad del paciente? Tal vez un poco...

Una persona que acude a un hospital tiene una alta probabilidad de que se le indique alguna prueba de diagnóstico por imagen, es más; como demostración de cierta falta de 'alfabetización en salud' se suelen señalar esos casos en los que los pacientes reclaman "porque no me han echado el rayo"... lo cierto es que el posible exceso de pruebas de radiodiagnóstico y sus posibles consecuencias relacionadas con la aparición de cáncer es un tema central es seguridad del paciente.

Hay diversos aspectos al respecto de esto alguno ya lo hemos tratado en este blog pero hoy quiero centrarme en la información de la que disponemos los profesionales y la que proporcionamos a los pacientes que, en buena lid, son los que consienten que se les realicen las pruebas.

Tabla de equivalencias dosimetricas en petición de Rx.

Todo se inicia con esta tabla que os presento y que se ha incorporado en la solicitud de estudios de diagnóstico por imagen en nuestro centro. Es, sin duda, una muy buena idea pero... ¿es esta la información con la que el profesional solicitante (o cualquier otro profesional al que 'le toque') va a responder a las dudas de los usuarios?

En el blog de skeptical scalpel comentaban hace poco un estudio 1 que valoraba la información sobre riesgo de Cáncer debido a radiación ionizante en padres de niños a los que se indicaba un TAC craneal y su respuesta (consintiendo o no la prueba) tras recibir información al respecto, dicha respuesta disminuía significativamente del 90% al 70% tras la información.

Y es que seguimos dándole vueltas a la perdiz de los resultados que verdaderamente importan a los pacientes y cómo explicárselos porque con la información (y más aún con el exceso de información) no basta para tomar decisiones juiciosas.

No quería cerrar esta entrada sin señalar un interesante recurso que trata de abordar esta cuestión tanto para profesionales como para usuarios; se trata de Eurosafeimaging de la sociedad europea de radiología que ofrece tablas similares a la de mi hospital, pero con 'esa' información que requerirá el usuario cuando tenga que consentir una prueba.



Otra cosa es que un 10-40% de las pruebas indicadas se pueden considerar inadecuadas 2y3 y que las cuestiones planteadas hace ya más de 10 años en la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen siguen vigentes 4:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias.
¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los
próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo.
¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya
podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.
Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión.
¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental).
¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias.
¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

PD: Entonces Pierre Nodoyuna si tenía algo que ver... Demasiados rayos...

Edición: 15:00

He esperado un poco a ver si surgía en algún comentario... pero visto que no lo planteo yo: ¿Están la mayoría de los usuarios capacitados para comprender esa información sobre riesgos? ¿O es el simple hecho de pasar de ignorarlos a conocerlos (sin saber valorarlos) lo que provoca la respuesta del estudio?...

¿Qué elementos didácticos podríamos usar para apoyar la información sobre riesgos de manera que verdaderamente ayude a los usuarios a tomar esas decisiones?

EDICIÓN 23/6/14

Aunque no era este el tema central (se trataba de hablar en general de la información de riesgos y cómo ayudar a los usuarios a comprenderla y valorarla mejor) no puedo evitar incluir un estudio de cohortes 5 que complementa el anterior pues revisa la incidencia de cáncer en niños y adolescentes sometidos a TAC.
Sus conclusiones señalan un aumento en la incidencia de cáncer debido a la radiación, pero enfatizan que desde el inicio del estudio (2005) se han implantado medidas de reducción de la misma que han reducido pero no eliminado ese riesgo extra.

En relación con esto muchas asociaciones de usuarios vienen reclamando (o reclamarán próximamente) la puesta en marcha de "pasaportes radiológicos"... tal vez integrados en la Hª clínica electrónica, pero me pregunto ¿servirá de barrera para las 'malas' indicaciones? ¿o sólo creará una sensación de peligro ante un riesgo difícil de valorar por el usuario?

Bibliografía:

1) Boutis K, Cogollo W, Fischer J, Freedman SB, David GB, Thomas KE. Parental Knowledge of Potential Cancer Risks From Exposure to Computed Tomography. Pediatrics [Internet]. 8 de julio de 2013 [citado 20 de junio de 2014];peds.2013-0378. Recuperado a partir de: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/07/02/peds.2013-0378
2) Dehn TG , O’Connell B, Hall RN, Moulton T. Appropriateness of Imaging Examinations: Current 
State and Future Approaches. Imaging Econ 2000; 13:18-26. 
3) Hospitals-Management and Use of Diagnostic Imaging Equipment. Annual Report of the Office of 
the Auditor G eneral of Ontario. Ontario 2006.
4) Comisión Europea, Dirección General de Medio Ambiente. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen: adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas; 2000. 
5) Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ [Internet]. 21 de mayo de 2013 [citado 23 de junio de 2014];346(may21 1):f2360-f2360. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2360