Google+

Sesgo de tiempo en estudios observacionales

Los estudios observacionales en muchas ocasiones son el único diseño posible en la investigación en cuidados, bien por aspectos prácticos bien por aspectos éticos del tema en cuestión.

Un reciente artículo en el blog del centro para la medicina basada en la evidencia de la universidad de Oxford nos alerta sobre una cuestión importante en la operativa de los estudios observacionales: El sesgo temporal.

Se trata de un problema que no está presente en los ECAs pues los tratamientos (o placebo) se proporcionan en el momento de iniciar el seguimiento de cada grupo.

No ocurre así en los estudios observacionales pues el tratamiento suele iniciarse después de iniciado el estudio; si no se tiene en cuenta este lapso temporal se corre el riesgo de contabilizarlo como tiempo de tratamiento.

Cualquier resultado dependiente del tiempo de tratamiento (o intervención) puede sesgarse si no se tiene en cuenta el momento exacto de inicio del mismo. Este sesgo siempre favorecerá al tratamiento haciendolo parecer mejor de lo que realmente es.

Esto es especialmente importante en los casos en los que se proporciona el tratamiento a un gran número de pacientes y en los que el desenlace a medir se produce más pronto.

Puede que se piense que esta referencia no es oportuna pero insisto en que es perfectamente válida si se trata de estudios observacionales sobre intervenciones enfermeras.

Administres o gestiones usa indicadores y evaluaciones #26ANDE

El pasado Martes tuve ocasión de asistir a la conferencia de John Lavis titulada: "Supporting the use of research evidence in health organizations and systems. Knowledge transfer to management" que teneis a continuación.



Básicamente nos contó cómo trabaja el Forum de salud de la universidad de McMaster en la creación de informes de evidencias claros centrados en:

*Los problemas y sus causas
*Las opciones disponibles
*Las barreras y posibilidades de cada opción.

Estos informes se proporcionan a gestores, decisores políticos y partidos para que apoyen sus procesos de toma de decisiones.

En estos momentos en Pamplona cuentan las últimas horas un buen grupo de enfermeras que se dedican actualmente a la administración en la sanidad pública y sus formas mixtas exponiendo y conversando sobre lo que es y lo que debería ser su trabajo.

He de decir que cada vez más las enfermeras que se dedican a la administración o sub-administración de recursos en la sanidad pública se emplean a fondo en tratar de desarrollar estrategias imaginativas para zafarse de las limitaciones normativas y presupuestarias que convierten lo que debería ser gestionar en "simplemente" administrar.

La inclusión de nuevos programas o servicios de enfermería, la inclusión de nuevos roles profesionales, la incorporación (a trompicones) de las TIC... todo ello es interesante y no sólo se está llevando a cabo sino que se está evaluando... como se puede.

Más interesante me parece la futura inclusión en los contratos-programa de "resultados finalistas" de los cuidados en la población. Sería el reconocimiento explícito del "producto enfermero" en los planes de gestión y permitiría demostrar la eficacia, eficiencia y capacidad de innovación de los profesionales.

Otra cuestión es la propia evaluación de los equipos de adminisntración de los centros, de sus capacidades de comunicación bidireccionales y de la evaluación de sus diferentes peldaños (directivos y mandos intermedios) a la que estamos tan poco acostumbrados que cuesta hacer creer a la gente que lo que conteste en una encuesta "va a misa".

Ayer en el TweetUp de #EnfermeriaVisible salió a relucir que los profesionales percibimos un amplio desconocimiento de las posibilidades de la enfermería por parte de los políticos y esa tal vez sea una de las principales carencias de nuestros administradores y uno de sus mayores retos.

¿Hubo "Buenos tiempos" para enfermería?

Enlace al informe en PDF
Trasteando por ahí encontré esta publicación de la OMC del año 2009 titulada "Demografía médica Apuntes para la eficiencia del sistema sanitario".

Es otro más de las muchos intentos de conocer los datos sobre el "cuantos" profesionales de salud (centrado en los médicos) estábamos en el sistema y de cómo este iba evolucionando por territorios, especialidades, género y algunos ratios de eficacia como costes por alta así como los conocidos ratios por 100000 habitantes.

El informe en sus consideraciones previas dibuja las fuentes utilizadas en 3 sistemas de información dando así idea de lo complejo del tema y de lo frágiles de las posibles conclusiones de un informe así.

1) El INE y mediante este los colegios médicos que son su fuente
2) El ministerio de sanidad, en concreto ESCRI y SIAP.
3) La OCDE, EUROSTAT y la DG SANCO de la comisión europea

El informe hace un seguimiento de los datos del período 1996-2006 y en una de sus tablas se establece como "comparador" al 'personal de enfermería' (Enfermer@, Matrona, Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional).


Dada la "fragilidad" de los datos y al uso de otras denominaciones "alternativas" como "médicos colaboradores"... esto debe ser tomado con pinzas pero ilustra claramente que NO hubo 'buenos tiempos' para la enfermería en comparación con los médicos sobre todo en la sanidad pública.

A ello contribuyó, sin duda, la disminución de camas instaladas. En este gráfico podéis verlo así como las diferencias entre las CCA...

Cambios 1996-2006 por CCAA en sanidad pública.

Pero ¿qué quiere decirnos esto? pues en mi opinión pone énfasis en el escaso papel autónomo de la profesión dentro del sistema. Si no existe un conjunto de prestaciones autónomas que repercutan en los resultados de salud cada vez será menos necesaria una "enfermería de base" (esa que se vincula a lo que podríamos llamar hospitalización general) y tomará protagorismo la faceta técnica (ojo que no especializada como algun@s quieren ver) de la atención pues los pacientes que necesiten esas cada vez menos abundantes camas serán más complejos y necesitarán atenciones que ahora parecen "intensivas" (monitorización, bombas de perfusión, ventilación no invasiva...).

Por cierto, si quereis una versión más actual del informe (2008-2012) esta presentación la desgrana con iguales datos ya que en dicho período el nº de médicos aumentó un 7,8% mientras que el 'personal de enfermería' lo hizo un 3,1%.

PD. Sirva también para ilustrar nuevamente la necesidad de dimensionar las plantillas en función de las necesidades de los usuarios en el ámbito en cuestión y no por criterios estructurales como "camas" o "consultas".

Hacia el meta-artículo científico

Muchas son las tendencias que se están mostrando en el mundo de la publicación científica, algunas parecen simple maquillaje multimedia de un sistema de publicación que tuvo ya su momento; aquel que primaba una evaluación razonable de los artículos que resumian y simplificaban los hallazgos de las investigaciones sobre la premura de darlos a conocer del modo más completo y extenso posible.

Pero ya hay tendencias que revuelven el modo de comunicar la investigación científica permitiendo a quienes quieren llegar al conocimiento no sólo acceder antes a los artículos o que estos sean más completos, que tengan apoyo multimedia (animaciones, vídeos etc.) o permitir una inmediata interacción "social" sino que todo esto se relacione o construya desde los propios datos del estudio de investigación.

Conectar los datos con las publicaciones y viceversa

Así se abre un nuevo camino para plataformas como Figshare que nos habla del surgimiento de las "revistas de datos" atacando el problema del "silo de datos" o como identificar los conjuntos de datos relevantes para tu campo de investigación.

La clave estará en los descriptores de datos gracias al uso de herramientas como isa-tools que organiza de modo tabular cada toma de datos dentro de un estudio correspondiente a un proyecto de investigación añadiendole el conjunto de metadatos que los describa para ser identificados y caracterizados.

Este mismo enfoque ya está siendo puesto en práctica por algunas de las grandes editoriales como demuestra "data in brief" de Elsevier.

Todo ello pretende permitir dar nueva y mayor vida a los datos de los estudios facilitando su reproductibilidad (base del método científico) y cumpliendo por completo con los principios de una nueva ciencia y de la necesaria transparencia de los resultados de los trabajos financiados con fondos públicos; otra cosa es que el uso de esos resultados permita a algunos pedir precios escandalosos por productos para cuyo desarrollo han tenido el camino allanado.

El buscador "total" y la renovada biblioteca sanitaria online de Sacyl

Con la entrada de la primavera la biblioteca sanitaria online de SACYL se ha renovado ofreciendo en su portada un aspecto mas "pulcro".
 
El contenido se clasifica en tres partes: 

1) Recursos: situada en la parte izquierda que contiene enlaces a: 
*La página de base de datos contratadas por SACYL
*Enlace a las revistas y editoriales de revistas suscritas, revistas electrónicas de libre acceso, catálogo de revistas (en papel) por centros y acceso al catálogo de redes universitarias REBIUN.
*Apartado sobre libros electrónicos suscritos y abiertos con acceso al catálogo RABEL (red de bibliotecas de castilla y león).
*Materiales editados por la consejería de sanidad Como son los informes de la red centinela sanitaria, los informes epidemiológicos, los programas y guías clínicas, las publicaciones de contenido farmaceútico (como el ojo de Markov y SACYLITE) y un apartado específico de recursos de apoyo a la investigación.
*Imágenes y vídeos "médicos". 

2)Servicios: sitados a la derecha contiene enlaces a:
*Quienes somos. Donde se detallan las localizaciones y medios de contacto de las bibliotecas que conforman la red.
*Una somera pero importante explicación sobre el acceso "desde casa" a los recursos de la biblioteca online. Algo que, doy fé, aún mucha gente desconoce y que tras la regulación del acceso a internet en los centros cuesta hacer creer.
*Un enlace para la solicitud de artículos (fotocopias-PDF) vía red C17 (red de bibliotecas de centros sanitarios de castilla y león)
*Enlace a la solicitud de publicaciones (formato papel) de la consejería de sanidad.
*Un acceso para solicitar la realización de una búsqueda bibliográfica que merecería un pequeño documento explicativo tanto de cómo limitar la solicitud como de su tramitación.
*Un enlace para enviar consultas sobre la biblioteca online
*Un apartado de preguntas frecuentes.

3) Apartado de DESTACADOS situado en el centro; en este apartado destaca la caja de búsqueda 'única' que permite localizar tanto recursos suscritos por la institución como recursos open-access y que, en breve, incluirá las bases de datos UpTodate, Cochrane, Cuiden y otras. Consiste en un descubridor que ofrece un punto de acceso único a la información mediante un metabuscador fruto de un acuerdo entre la consejería y el ministerio de sanida y que a mi me trae cierto recuerdo al 'fallecido' excelencia clinica

La realización de las búsquedas no necesita de registro ni loggeo en el sistema pero la recuperación de artículos sí por lo que es recomendable, de todas formas sobre el uso del buscador hay una guía en PDF en el propio portal.

Vista de búsqueda avanzada
 El nuevo metabuscador permite realizar búsquedas más extensas pero también requiere algo más de pericia para no caer abrumado por un número de resultados exagerado.
Vista de resultados
 Los resultados se pueden ir filtrando por tipo de artículo, materia, rango de fechas, colección (recurso desde el que se recuperó) e idioma. También se pueden ordenar los resultados por relevancia, fecha (más nuevo), popularidad, autor y título.
Vista de recursos disponibles
Está previsto que los usuarios nos podamos dar de alta en este recurso para (como en Pubmed) poder guardar búsquedas y resultados...

Apartado "mi cuenta" de próxima puesta en marcha.
Como último apunte decir que el buscador permite crear un RSS y suscribirte a la búsqueda realizada como si fuese un canal web aunque he de expresar mis dudas sobre su operatividad dado que para acceder a los artículos hay que estar logueado en la biblioteca.

Parte crítica:
*En los materiales propios de la consejería echo en falta un enlace al banco de evidencias en cuidados del propio SACYL.
*Tal vez sería conveniente que el metabuscador permitiera ordenar por tipo de artículo ya que el término "relevancia" parece algo confuso pero ello dependerá de si esa clasificación se incluye en cada base de datos y si la terminología es homogenea.

Los 300 de Cochrane y enfermería

El pasado 30 de enero la colaboración Cochrane publicó un listado de temas prioritarios a revisar.

Dicha publicacions contituye el punto clave del primer objetivo de la estrategia 2020 de la colaboración y se realizó gracias a un esfuerzo integrador de todos los centros, grupos y redes de la colaboración.

Tras reprimir un primer impulso de "señalar" las revisiones "al alcance" de nuestra profesión en seguida me percaté de que si bien algunos temas parecen más cercanos a los cuidados es más la formación y la práctica sobre la metodología y las herramientas particulares de las revisiones Cochrane lo que puede marcar la oportunidad de participar.

En nuestro medio, y gracias al impulso dado desde INVESTEN y el centro colaborador español de Instituto Joanna Briggs hay un buen número de profesionales con formación básica adecuada y hay líneas de trabajo abiertas para realizar revisiones sistemáticas en temas de cuidados.

Lo que tal vez falle es la integración de investigadores hispano parlantes en los grupos de revisión para que estos sean multilingues y termine de una vez el sesgo de idioma (y por ende de publicaciones) en esta clase de documentos de "evidencia de primer nivel".

Aquí tenéis el excel con el listado de los 300 temas seguro que tras revisarlos pensais, como yo, que en realidad enfermería podría participar en todos y liderar un buen número de ellos.

Adelante pues.

GPC Terapia intrevenosa con dispositivo no permanente en adulto

Pincha para descargar el PDF de la GPC
La agencia andaluza de evaluación de tecnologías sanitarias acaba de publicar bajo el auspicio de GuiaSalud y el ministerio de sanidad una guía de práctica clínica (GPC) de enorme importancia para la práctica profesional enfermera.

Si, tras el título "Terapia intravenosa con dispositivo no permanente en adulto" se engloban una gran mayoría de las vías de acceso intravenoso; las más comunes en la práctica totalidad de los entornos profesionales.

La GPC cuenta con la participación de 11 enfermer@s entre sus 24 autores Sin duda una muestra de la capacidad de la profesión para este tipo de empeños en su campo de conocimiento.

Responde a 55 cuestiones organizadas en 4 apartados básicos:

1) PLANIFICACIÓN PARA INICIO DE TERAPIA IV (TIV)
2) PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES AL CANALIZAR LA VÍA
3)PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LA VÍA
4)ACTUACIÓN TRAS COMPLICACIONES AL CANALIZAR LA VÍA O EN SU MANTENIMIENTO

Se trata de un trabajo metodológicamente impecable tanto en la búsqueda como en la valoración de la evidencia disponible.

Para terminar reflejar las recomendaciones para líneas de investigación futura:

* Seguridad de los pacientes con Terapia Intravenosa, incluyendo prevención, identificación y abordaje de complicaciones.
* Control del dolor en el proceso de canalización de accesos venosos.
* Tratamiento de flebitis secundarias a catéteres venosos.
* Coste efectividad de nuevas modalidades de catéteres venosos y sistemas de canalización en situación de normalidad y de emergencia.
* Seguridad y utilidad de los dispositivos de apoyo de la terapia intravenosa, incluyendo materiales de bioseguridad.

Cita bibliográfica: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Dóenche as doulas?

Deixei correr un tempo e, tras un primeiro intre de difusión, procurei esquecer o informe de marras e as encendidas reaccions posteriores (de condena e de apoio ó informe). Deille voltas na piscina (80 voltas dan para moito)e non conquiro posicionarme claramente cecais porque cada persoa é un mundo e isto do "coaching en saúde" vai de iso: de persoas.

O certo é que o Máximo da profesión ven de poñer a un variado grupo de persoas ós pes dos cabalos da posible denúncia xudicial por aconsellar ás mulleres embarazadas e puerperas... e mira que a veciña de enfrente pode "prescribir" un paracetamol xa así de súpeto e nós nin con Real decreto, nin con Real decreto 'modificado', nin con rectificación de Real decreto.

Pero seica este grupo de xente que exerce como actividade remunerada o consello e acompañamento ás mulleres embarazadas merece eso e mais, a imaxe das cazas de bruxas do medioevo se torna real e prende doado nun medio no que hai tanto paro.

Pero hai preguntas que invitan á reflexión:

Porqué unha muller acude a este tipo de servizo?
Seica o sistema sanitario non presta a debida atención, o seguemento clínico é iso; clínico e non humano e moitas mulleres se sinten abandoadas polo sistema inducidas a probas e cribados sen mais explicacións e sen respostas para os milleiros de preguntas que teñen...

Temos que ter en conta algo que xa teño comentado noutras entradas deste blogue: Nin o proceso do parto está enfocado na comodidade da muller nin os datos que manexamos mostran que as decisions tomadas son sempre as mellores. Cecais si as guías de práctica clínica fosen mais "humanas"...

Porqué tantas matronas apoian este tipo de servizo?
Pode que elas sexan as que mellor coñezan os flancos débiles da atención que prestamos no sistema de saúde Nonsi?

Eu o que vexo mal son certos consellos pouco ou nada documentados, mais ben magufeiros que son os que contribuen a dar argumentos a esa caza de bruxas que alguns queren empregar como cortina de fume dos seus propios pesadelos. Tampouco vexo ben que se presione á muller a tomar unha decisión (nun senso ou noutro) meténdolle medo.

Para rematar vos deixo esta entrevista a unha doula do bierzo que por en alza eses argumentos e moitos outros sobre un tema que precisa iso: argumentos.

Por último e por aportar un elemento de contraste para aborda-la situación...
Porque o problema ven a ser similar; haberá quen merque as vendas para poñelas porque "axudan" e haberá quen as poña facéndose pasar por "masaxista"... a salvedade está en que os fisioterapeutas fai tempo que fan campaña con cartelería e anuncios en prensa contra o intrusismo alertando dos seus perigos mentras que a enfermería fai un informe e notas de prensa creando unha campaña sensacionalista.

Como complemento vos suxiro esta entrada de Alicia Negrón "Doulas o exagerar al enemigo externo"

Informar al hiperinformado

Algoritmo del cribado de cáncer de colon de Sacyl
Es posible que lo me lo tenga muy creído y por eso esperaba que a la anterior entrada le llegasen críticas por ser ambigua o falta de definición.

Lo cierto es que trataba de reflejar la cantidad de información que sobre ese cribado en concreto puede encontrar el ciudadano que acude a un profesional a "reinformarse" porque la autoridad en salud pública le ha enviado una carta invitándole a incluirse en el cribado de cáncer colorectal.

Porque a estas alturas de la película a ninguno se nos escapa que el ciudadano ya no viene a vernos con "una mano delante y otra detrás" informativametne hablando. Tanto el nivel cultural como el nivel de acceso a la información afectan a la relación que tenemos con ellos a la hora de tratar de su salud y esto se nota más cuanto más complejo es el tema a tratar.

De la cantidad de información sobre salud a la que pueden acceder no podemos obviar un elevado porcentaje de elementos que algunos podrían considerar "subversivos" o "recalcitrantes" pero que tienen gran aceptación entre los ciudadanos porque brindan aquello que ellos quieren oir y caen en campo abonado.

A nadie le gusta que le pongan las cosas difíciles y que, por encima, le digan que sus problemas se deben a su propia actitud, a sus hábitos, a su forma de vivir; así que escuchar una solución fácil y milagrosa que centra el problema en un factor externo a lo que hizo, hace o dejó de hacer "entra hasta la cocina" en la mente y más si se orquesta una campaña apoyada con famosos mediáticos.

Si además se adorna de elementos negativos respecto a las alternativas tradicionales como los intereses comerciales, el control patriarcal, y otras conspiranoias como que los mandos intermedios "sacan tajada", que los sindicatos "están compinchados con la patronal", etc, etc...  será abrazada sin dudar por muchos individuos hartos de oir a sus representates prometer una cosa, hacer la contraria y favorecerse de ello.

En este escenario es en el que se trabaja y es ahí donde el profesional necesita datos veraces y herramientas de comunicación sencillas que permitan al usuario "visualizar" las posibilidades de las diferentes opciones como Iconarray.

Luego están las herramientas orientadas especificamente a la ayuda en la toma de decisiones; que sería una manera elegante de proporcionar la información y facilitar de forma neutra que sea el usuario el que tome su propia decisión.

Una revisión Cochrane publicada hace un año nos dice que existe evidencia de alta calidad de que las herramientas de ayuda a la toma de decisiones comparadas con el consejo habitual mejoran el conocimiento de las personas respecto a las opciones disponibles y reducen su conflicto en la toma de decisiones sobre su sensación de sentirse desinformados o confusos sobres sus valores personales.

La verdad es que estoy contento de abordar el tema porque aún hoy en uno de mis blogs de referencia (Kevin MD) ha salido esta entrada sobre la prevención del cáncer de colon que, desde mi modesto punto de vista, altera el orden de factores y confunde respecto al cribado aunque sí acierta al decir que los dos factores que más influyen en el resultado de una colonoscopia son la preparación (una vez más información adecuada y confirmada con el usuario/familia) y la pericia del endoscopista (provider...).

1.
Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD001431.

Cribando cribados

Hoy volvemos para reflexionar sobre los cribados poblacionales

En este caso hablaremos de otro que me toca de cerca por edad y porque esta zona del noroeste presenta un alto riesgo, conlleva un elevado uso de recursos de salud y la atención a algunas de las consecuencias para los supervivientes constituyen uno de los caballos de batalla de la profesión.

Según los datos del atlas de mortalidad (referidos eso sí a hace 10 años) el riesgo aquí en Ponferrada es un 32,41% superior que la media de España en mujeres y en hombres es un 22,13% superior (para obtener los datos de tu municipio puedes consultar la web-app del estudio) En EEUU las estadísticas referidas al año 2014 nos ofrecen 2 datos de interés:

Por un lado; un descenso en la mortalidad en los últimos años.


Por otro el valor que la pronta detección parece ofrecer en cuanto a supervivencia.

Supervivencia, Mortalidad por cancer de colon y por otras causas en pacientes diagnosticados de cáncer colorectal en EEUU según extensión en el momento del diagnóstico, comorbilidades y grupos de edad.






















Estos resultados parecen refrendar las políticas de introducción de programas de cribado (en esta entrada hay un interesante repaso de la literatura al respecto) que combinan las diversas técnicas disponibles pues no existe un test completamente fiable como parte de las políticas de salud pública.

Con estos mimbres parece de recibo que, tras pilotarlo en Medina del campo y Soria, la consejería de sanidad de castilla y león extendiese en noviembre de 2013 un programa de cribado del cáncer de colon a toda la comunidad; dicho programa contempla la realización de un test de sangre oculta en heces y la posterior realización de una colonoscopia en los pacientes con resultado positivo.

Sin embargo con espíritu crítico y científico no debemos obviar que las intervenciones concretas propuestas no están exentas de riesgos como puso en relieve el artículo de debate de Andreu Segura en Gaceta Sanitaria. Por otra parte el fundamento mismo de los cribados poblacionales basados en un falso concepto de la historia natural de la enfermerdad llevando a confundir diagnóstico precoz con diagnóstico temprano y que en muchos casos ya hemos visto como los programas de cribado están conduciendo a problemas de sobrediagnóstico y daño.

A mí de todo esto me llama poderosamente la atención que como sistema de salud se elija actuar sobre las posibles consecuencias (posible ca. de colon) de una forma tan contundente y digamos con un fundamento un poco discutible mientras que sobre la mayoría de las causas conocidas (alimentación, estilos de vida...) parece que se deja a los profesionales al albur de su propia capacidad de autorganización lo cual no sería malo si se le brindasen recursos de apoyo y se realizara campañas tanto o más intensas.

Nuevamente al final de una entrada sobre cribados nos asaltan las dudas tanto sobre lo que haríamos a nivel personal como, lo peor, ¿son adecuados los recursos de información sobre el cribado, sus beneficios y riesgos para nuestros pacientes?.

Bibliografía:

*Joan Benach de Rovira, José Miguel Martínez Martínez.Atlas de mortalidad en municipios y unidades censales de España (1984-2004) Fundación BBVA Abril 2013 ISBN: 978-84-92937-07-3
*Siegel, R., DeSantis, C. and Jemal, A. (2014), Colorectal cancer statistics, 2014. CA A Cancer Journal for Clinicians, 64: 104–117. doi:10.3322/caac.21220
*El cribado poblacional del cáncer colo-rectal | Ágora Docente [Internet]. [citado 28 de febrero de 2015]. Recuperado a partir de: https://udmficmenorca.wordpress.com/2015/02/02/el-cribado-poblacional-del-cancer-colo-rectal/
*Bonelli, L. (2015), Epidemiology and screening: what's new?. Colorectal Disease, 17: 10–14. doi: 10.1111/codi.12815

*Segura, A. Cribado del cáncer colorrectal: No es lo mismo predicar que dar trigo, ni se empieza la casa por el tejado Gac Sanit.2011;25:331-2 - Vol. 25 Núm.4 DOI: 10.1016/j.gaceta.2011.05.006
*Gérvas J, Pérez Fernández M. Cribados: Una propuesta de racionalización. Gac Sanit.2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.03.00
*Gérvas J, Pérez Fernández M. Miscelánea no exactamente clínica (la confusión entre diagnóstico precoz y diagnóstico temprano y su impacto en el sobrediagnóstico) AMF 2014;10(6):353-358

La gestión de los vasos comunicantes

Todos los dispositivos de atencion somos vasos comunicantes
Quienes me conocen saben que una de las constantes de mi discurso es hablar de "la visión al sistema" y que me empeño en que esa visión pase por encima de las barreras que la gestión administrativa ha ido creando como la absurda dividión Atención primaria-Atención hospitalaria o la menos comprensible aún Atención sanitaria-Atención sociosanitaria.

El artículo que dio pie a esta entrada aborda una cuestión muy puntual de las muchas en las que se evidencia la relación entre hospital y las residencias sociosanitarias como es el posible efecto sobre los reingresos hospitalarios de una acción formativa en los centros sociosanitarios... los resultados no son concluyentes según el propio estudio y ahí surge la oportunidad.

Evidentemente el estudio se ha desarrollado en un medio distinto al nuestro y no puedo alardear de un gran conocimiento del "mercado"de lo sociosanitario de aquí pero si puedo citar que según nuestro estudio sobre dudas sobre fármacos y los recursos de consulta disponibles (póster INVESTEN) en esos centros se encuentra el personal más joven y por tanto con menos experiencia esto no tiene porqué ser malo ni bueno pero es un dato.

Residencia Sociosanitaria de la Junta de CyL en Ponferrda
El caso es que nuestros centros sociosanitarios (incluso los públicos) parecen estar tan fuera del sistema que aún son pocos los aspectos de las interelaciones que aparecen en los estudios y que muchas veces cuando se plantean trabajos surge la duda ¿y si el paciente está en una residencia cómo se consgiuen los datos?¿pido el consentimiento ético en el mismo comité?.

En los centros sociosanitarios la enfermería (los cuidados) son la "cabeza del león" y ello ofrece un amplio campo de mejora e investigación y los efectos de esa mejora repercuten, y creo que no sería difícil de demostrar, en el conjunto del sistema.

Lo que no cabe duda es que en los próximos años seguirá aumentando la población dependiente que estará en residencias por lo que no deja de sorprenderme que mis compañeras de la residencia sosciosanitaria pública no puedan acceder a la biblioteca virtual de SACYL, o a REMEDIOS por no hablar de que la Hª clínica del sistema de salud debería integrar los datos y permitir el acceso de estos centros (cuando menos los de la administración).

Serían muchas las actuaciones de coordinación que se podrían llevar a cabo pero, sin duda, las que atañen a las de continuidad asistencial son prioritarias y me alegra ver algunos atisbos positivos en ciertos movimientos como la visita de especialistas del hospital a la residencia para revisiones periódicas, el seguimiento de tratamientos y suministro de fármacos desde la farmacia hospitalaria... ese es un buen camino.

La profunda sabiduría de los diagnosticos de enfermería

Traduzco al vuelo, esta entrada del blog Medicine for real escrita por Shirie Leng Anestesista pero anteriormente enfermera republicada también en el blog KevinMD.
__________________________________________________________________________________

Cuando estaba en la facultad de enfermería muchos poníamos los ojos en blanco cuando tocaba discutir sobre diagnósticos de enfermería. Esto se debía principalmente a que tras los diagnósticos de enfermería venían planes de cuidados kilométricos que teníamos que hacer para pacientes imaginarios. Había una facción, en la que me incluía, que pensabamos que los diagnósticos médicos eran mejores, gracias, no necesitamos reinventar la rueda.

Por ejemplo, para un paciente con fallo cardíaco congestivo (diagnóstico médico) los pacientes tienen problemas para respirar, menos habilidad para el autocuidado, pérdida de independencia y confusión sobre qué es el fallo cardíaco congestivo. Los diagnósticos de enfermería pueden ser cosas como estatus respiratorio alterado, déficit para habilidades de la vida diaria, alteración de la autoimangen, déficit de conocimiento relativo a su diagnóstico, etc. Algo así como semántica para tontos ¿no?. Para mi conocimiento, los diagnósticos de enfermería no se usaban en la práctica, más o menos como los planes de cuidados interminables.

Sin embargo vengo aquí a sugerir con la perspectiva de la edad y la experiencia, que existe una profunda sabiduría en el formato de los diagnósticos de enfermería que pueden utilizarse no sólo con la enfermedad sino con los problemas de la vida diaria.

Por ejemplo la insatisfacción laboral. Ese podría ser nuestro diagnóstico médico. Tratamiento: Encuentra un trabajo nuevo. En cambio, un diagnóstico de enfermería se estructura como "el problema" (etiqueta diagnóstica), "relacionado con" (el factor etiológico o lo que lo causa) y "probado por" (marcadores clínicos o datos de valoración). Un diagnóstico de enfermería aborda la experiencia del individuo. "Insatisfacción laboral" no es un diagnóstico de enfermería porque afecta a cada individuo de forma diferente y causado por diferentes factores en cada persona. Queremos conocer la respuesta humana a la insatisfacción en el trabajo. Digamos que te aburres. El aburrimiento es una respuesta común a trabajar en algo que no nos interesa. Pero si el aburrimiento es el problema ¿con qué se relaciona?. Puede que tu trabajo sea muy repetitivo, o que sientas que nunca llegas a ningún sitio. Y si te aburres, como puedes decir si es a causa de que tu trabajo es repetitivo o si es por cualquier otra causa? Porque mientras otros siguen los caminos marcados tu estás haciendo la lista de la compra o componiendo sonetos. Tu dianóstico de enfermería es ese: Aburrimiento, relacionado con la naturaleza repetitiva de tu trabajo, como se evidencia por tu habilidad para hacer tu trabajo mientras piensas en otra cosa.

Pero no es tu único diagnóstico. También te sientes una mala madre (o padre) porque le das un capón a tus hijos cada noche despues de trabajar. También es una respuesta humana a la insatisfacción laboral. El diagnóstico de enfermería sería Paternidad inefectiva. Con qué se relaciona? Tus hijos son particularmente molestos? No, porque te gusta pasar tiempo con ellos los fines de semana y vacaciones. Si le dices a un amigo "los chicos me están volviendo loco" y él te pregunta porqué, siempre respondes "estoy muy cansado después de trabajar"?
Diagnóstico de enfermería: Paternidad inefectiva Relacionado con cansancio, evidenciado por tu capacidad para disfrutar de tus hijos en vacaciones.
Ahora tienes un diagnóstico nuevo: Cansancio. Pero, espera. Puede que el cansancio sea la evidencia de algo más. Si no sabes de qué se trata intenta estructurarlo a la inversa.
Evidencia: Estoy cansado continuamente.
En relación con: El trabajo.
El problema: No lo sé, el trabajo me cansa.
Habiendo realizado el trabajo arriba, sabes de qué problema se trata. Tu trabajo es aburrido y repetitivo y te agota en vez de motivarte.
Pero ahora tienes un nuevo problema: Estás cansado y agotado y no tienes energía para realizar la recomendación de "consigue un trabajo nuevo". Eres incapaz de seguir el tratamiento, debido a la fatiga evidenciada por el hecho de que sigues en el mismo trabajo un año después.

Este abordaje para resolver los problemas puede, en efecto, ayudarte a cuidarte a ti mismo. Ahora estás paralizado por pensamientos como "Odio mi trabajo, Estoy fastidado de porvida, No hay salida, No puedo renunciar, No tengo ni idea de qué puedo hacer, no hago más que gimotear y no hay esperanza" circulando por tu cabeza. Ahora encuentras formas de que tu trabajo sea menos aburrido o te entretienes, sabes que eres intolerante con tus hijos y le pides a tu madre que venga de visita y te ayude de 5 a 8 de la tarde. Con ayuda te sientes menos cansado y eres capaz de encontrar un curso online sobre algo que siempre te interesó. Sigues insatisfecho con tu trabajo, pero sientes mucho mejor.

Eso es enfermería.

Os medios de comunicación públicos promoven a pseudociencia

De seguir traduzo a entrada do blogue "ciencia Kanija" sobor do papel de RTVE na promoción da pseudociencia homeopática... por desgracia non é mais que unha mostra de como os medios de comunicación públicos caen en tendencias nada rigorosas nin periodistica nin científicamente por mor duns puntiños no share...
__________________________________________________________________________

A promoción de pseudoterapias i estafas varias na televisión nacional é un feito tan lamentable como extendido. Nembargantes, en certas ocasions resulta flagrante e reiterativo o que esixe unha movilización.
É o que pensou a xente de "¿Qué mal puede hacer?" cando, dias tras día, vian como dende o programa “Saber Vivir“ integrado en "Las mañanas de La 1", a televisión pública estatal, se promoven terapias sen contratado valor terapeútico.


Diante de tal esperpento televisivo, decidiron enviar unha queixa formal ó "Defensor del espectdador" recabando sinaturas e adhesions á súa queixa, tal e somo se pode ver no seu blogue.
A queixa, asinada por 549 persoas e 17 colectivos, foi enviada o "defensor do espectador", quen se comprometu a dar resposta nas ondas...
O resultado non puido ser mais insatisfactorio, e até ofensivo, diriamos.
Non se fixo mención explícita da queixa interposta, senon que, no seu lugar, respostaron á queixa de outro televidente, Javier Prieto, limitada exclusivamente á homeopatía.
Resulta evidente a manipulación e a falla de respecto que mantén o espazo "RTVE responde" ninguneando unha queixa exposta por tantas persoas e colectivos, limitándose a respostar sómente a un dos aspectos, e sen realizar nengunha investigación sobor da materia nin o espacio que o publicita.
Poden velo vostedes mesmos no video da emisión ó redor do minuto 12:05

Estimada Pilar León:
  • Non existe ese suposto debate que vostedes levan á televisión. Non, ó menos, o nivel científico que se lle presupon a unha licenciada en farmacia. A homeopatía, en mais de 200 anos, non curou a ninguén, non se sosten nin a nivel teórico, contradecindo tódoloque coñecemos sobor de química, física, bioloxia e saúde e non exite ningún estudio serio que avale a súa terapia. Tamén existen opinions sobor que a terra é plana e que o holocausto xudeu non se deu... ¿Van levar eses debates ó seu programa? Como profesional, e mais nun medio de televisión público, o que debería é informar verazmente, non promover unha estafa.
  • Cando vostede dí, en alusión ós supostos medicamentos homeopáticos "que son medicamentos" debería cita-la lexislación vixente:
    Artigo 56 Criterios que se cumplirán os medicamentos homeopáticos para rexistrarse polo procedeCriterios que han de cumplir los medicamentos homeopáticos para registrarse por el procedimiento simplificado especial
    Para obter o rexistro simplificado dun medicamento  homeopático se trerán que cumprir as seguintes condicions:
a) Que a súa vía de administración sexa oral ou externa.
b) Ausencia de indicación terapeútica particular na etiqueta ou en calquer información relativa ó medicamento.
c) Que o seu grao de dilución garanta a inocuidade do medicamento, en particular, o preparado non deberá conter mais de unha parte por 10000 de tintura nai nin mais dunha centésima parte da dose mais baixa que eventualmente se empregue na medicina alopática de aqueles principios activos cuia presenza nun medicamento alopático imprique a obrigatoriedade de presentar receita médica.
É dicir, que un medicamento homeopático, que é simplesmente o zucre mais caro que lle van vender na vida, debe indicar claramente que NON TEN ACCIÓN TERAPEÚTICA, e simplesmente debe garanti-la inocuidade. O que ven sendo que o zucre non cause mal a ninguén.
  • Dí vostede que as farmacias non se poden negar a vender productos homeopáticos. ¿Seguro? A ver, a ver




No enlace faise referencia á Farmacia Rialto, de Madrid. Tamén debería vostede dicir que, a día de hoxe, só hai 12 "medicamentos" homeopáticos autorizados en España, todos membros da familia Lycopodium, do que é laboratorio titular en España a empresa DHU, malia que o producto non está comercializado. Sendo que, as farmacias só están “obrigadas” a vender Lycopodium, suxieto a prescripción médica, un producto non comercializado en España, e sí, poden negarse a vender homeopatía, e ser responsables cos seus clientes indicándolles que lles están estafando.



  • Dí vostede que si mañán se demostra que non funciona, deixará de vendelos. Esta actitude demostra unha grave falla de profesionalidade pola súa parte, quitándose da foto e convertíndose nunha simple despachadora no canto de investiga-las probas e ser honesta e responsable co seu negocio e, principalmente, cos seus clientes. ¿Qué mais probas precisan? ¿Ata cando se escudarán en argumentos falaces e mentiras para seguir promovendo esta estafa?
 _________________________________________________________________________________

A bó seguro que coñecedes outros programas nos medios públicos nos que se lle dá voz e se promoven toda clase de estafas pseudocientíficas... 

Qué es gestión clínica para LinkedIn?

Inicio de gestión clínica

Durante el día de hoy se celebrará un tweetchat bajo el auspicio de la organización del muy caro y reconocido congreso nacional de hospitales con los HT #hospitales2015 y #gestiónsanitaria entre otros.

Lejos de entrar a criticar que si el nombre del congreso es erroneo (las áreas temáticas demuestran que la etiqueta está superada) me quiero centrar en la pregunta que plantea el área temática 7 (Las nuevas herramientas de gestión sanitaria) ¿Hemos reinventado al gestión clínica?.

Hace ya demasiado que tuve la oportunidad de aprender y compartir la experiencia gestora de gente como Pere Ibern en unas sesiones por las que me dieron un hermoso "papel mojado" pero algo permanece casi inalterable: La distancia entre el administrador responsable y quien toma la mayoría de las decisiones que implican gasto. Aquella frase de que "lo que más teme un gerente es el bolígrafo de un clínico" con matices sigue de trasfondo en la incapacidad de los unos de ahorrar de forma "fina" y de los otros de tener en cuenta todos los factores (de forma global) a la hora de tomar decisiones.

Pero por increible que parezca lo más preocupante es que unos y otros no entienden en los mismos términos el concepto "gestión clínica" y para probarlo digamos que he realizado la pregunta en LinkedIn añadiendo a mi perfil la "aptitud" de gestión clínica... a ver qué pasa.

Será porque uno de los principales problemas de los planteamientos realizados es que a fuerza de querer mantener la capacidad de decisión en elementos reconocibles dentro del organigrama actual se deja sin posibilidad a los enfoques "al proceso" cuando este implica a más de un servicio médico, disciplina sanitaria o más de un espacio de atención.

Por último quiero llamar la atención sobre el contraste que existe entre lo que propone mi servicio de salud y el congreso de gestión clínica que organiza la enfermería del hospital de la Santa creu y sant pau; tal vez ahí si se hable de "resultados en el usuario ahora que ya existe una amplia muestra de experiencias de gestión clínica en diversas autonomías

Como amenización os propongo "lo que más me gusta" de Pez Mago... porque a mí lo que más me gusta es... hablar con.. vosotr@s

Pero ¿qué práctica clínica avanzada? by @Antoniobazan1

Enfermeras como navajas... suizas.
Esta entrada ha sido escrita por Antonio Bazán (@Antoniobazan1) como comentario y respuesta a la entrada del blog de Avances en gestión clínica titulada “Enfermeras de práctica avanzada.


En el texto se mencionan “8 áreas del territorio híbrido” en las que el autor cree que la aportación de una enfermera de práctica avanzada puede ser más apropiada que la de un médico, debido a su visión más global de las necesidades de las personas.

Lo que opino es que en resumen todas las enfermeras deberíamos ser capaces de resolver los 8 puntos que este señor enumera en su articulo. Para cada uno de los enigmas hay un diagnostico enfermero que debe descubrir unos objetivos y unas intervenciones.

Respecto a la: Prevención y promoción de la salud la entrada señala que “Tanto en personas sanas como en personas con factores de riesgo, el liderazgo y el trabajo enfermero es clave”
Pues bien, en el dominio 1 de M. GORDON promoción de la salud: si buscas encontraras los códigos NANDA y solucionado.

En Decisión clínica compartida. Dice que “el apoyo de las enfermeras puede ser decisivo para crear un clima de comprensión y unos materiales comunicativos apropiados al nivel cultural de cada paciente”.
Me remito al dominio 5: Percepción cognición y dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrés. Encontraréis diagnósticos aquí para resolver los problemas de tu paciente.

Sobre “Gestión enfermera de la demanda”. Indica que “hay experiencias con evaluaciones muy positivas”.
Yo opino que al proceso de nuestros pacientes no les interesa. Hay que ser eficientemente listos para priorizar y estar pendientes de los pacientes que nos ocupan.

En Adherencia al tratamiento. Añade “además de prevención de la polimedicación en personas mayores, e implicación, conjuntamente con los médicos, en procesos de deprescripción”.
Yo veo que sigue el dominio 1

Sobre Formación, control y atención continuada a los pacientes crónicos. Opina que “La enfermera pasa a ser un puntal del equipo profesional cuando les enfermos desarrollan diversas cronicidades y las necesidades de servicios se multiplican”.
Cuando, insisto, se repite el dominio 1

Enfocado en el Apoyo a los geriatras en las evaluaciones integrales: “La enfermera es el referente para el trabajo geriátrico, y se convierte en el puente entre la atención sanitaria y la social para los pacientes geriátricos frágiles con necesidades complejas”.
Aquí desarrollas los 13 dominios, valoración enfermera determinas diagnósticos y ejecutas. Es tarea propia de la enfermería no tarea delegada ni de colaboración.

Dice que la práctica avanzada tiene un papel en Indicaciones y manejo de los sondajes urinarios, pero también en tratamiento de bacteriurias de las personas mayores.
Eso ya se encuentra dentro del dominio 11: seguridad y protección.

Por último señala los Procesos de final de vida mencionando la “Implicación en el equipo multidisciplinar y liderazgo técnico en el manejo de síntomas, apropiado para cada persona y situación”.
Cuando ya se engloba dentro del domio 9: afrontamineto y tolerancia al estrés. Además, hasta hace poco los “cuidados paliativos” no interesaban a los médicos (como conjunto) y desde que constituyen unidades (y por ende chiriguitos que gobernar) cambian hasta las palabras para tomarlos.

Estimados compañeros esto es metodología enfermera. Es el método científico en el que basar los cuidados de enfermería, tendría que estar meridianamente claro ya, pero no lo está.
La enfermería aunque este realizando tareas delegadas es plenamente autónoma y debe tener pensamiento crítico. La toma de decisiones sobre nuestros pacientes debe estar basada en la medida de lo posible en evidencia científica y lo de las especialidades tendrán que resolverlo algún día nuestro gobierno y los responsables de nuestra enfermería.
Otra cosa son las enfermeras expertas en un área concreta de la salud como las consultoras estomaterapeutas, por cierto muy de moda, así como todos los nombres de una enfermera que son muchos los que tiene alrededor de nuestra geografía: enfermera de enlace, enfermera referente........ No me parece mal que haya enfermeras expertas.

Son profesionales con la mejor información y con unas capacidades mejores para determinadas tareas o métodos educativos para emponderacion de pacientes.
Mientras tanto debemos de parar de fraccionar nuestra profesión y llamarnos ENFERMER@S única y exclusivamente. Porque las comparaciones son odiosas y no tenemos el sistema americano que no se si es bueno o malo lo que se es que aquí no existe, a lo mejor debe ser eso el debate.

Creo que entre nosotros esta el germen más dañino de todos: la ignorancia que es la madre del atrevimiento. Señores hay que ponerse a estudiar!!!
Sinceramente me da…..primero mal humor y luego tristeza. Cuanto más conozco cuanto mas busco mas ganas me dan de dedicarme a otra cosa.

Necesitamos líderes a todos los niveles que desarrollen el concepto enfermero de manera sencilla y con los objetivos claros. Pero si aun nos estamos entreteniendo en el nombre que debemos tener……de verdad estamos aun aquí?
Me preocupa la seguridad de los pacientes y es enfermería quien debe liderar ese proyecto en nuestros hospitales. Hace unos meses estuve en Santiago en una jornada de calidad y fue PENOSO las enfermeras que nos lideran aun están en la parra, descorazonador.

Antonio Bazán

Como acompañamiento musical Dulce Pontes cantando un poema de Fernando Pessoa "Às vezes, em sonho triste"