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Segunda oleda de la #segpac del paciente quirúrgico #aeeq18

¿Cómo una única enfermera puede “representar” la imagen de la seguridad del paciente quirúrgico en todo un país?

Para tratar de afrontar este reto se podía intentar hacer acopio de las abundantes guías de práctica existentes a lo largo de la geografía estatal y de las publicaciones de tantas compañeras incluso las propias en la implantación de las mismas; pero he querido explorar la posibilidad de que el emperador vaya desnudo y he acudido a la "mente colectiva" y tratar de traer una visión realista de la situación; tratar de identificar los problemas y sus posibles causas a fin de, entre todos, pensar en líneas de abordaje para solucionarlos.

Para ello creamos una encuesta usando la herramienta online Google drive centrada en los dos grandes proyectos de seguridad del paciente quirúrgico en España: El Listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) y el proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ).

Del primero inquirimos tanto la plasmación real del proyecto a la vista de las enfermeras que responden la encuesta como algunos detalles de cuan correcta es la aplicación del listado, las  barreras que ellas identifican en su realización (sobre la base de las barreras identificadas en la bibliografía y permitiendo respuesta múltiple) y la forma en la que realizando el LVSQ. De IQZ  indagamos tanto el conocimiento del proyecto en sí como el actual estado de aplicación en sus centros de cada uno de los elementos de bundle que comprende la iniciativa. Sobre cada proyecto incluimos una pregunta sobre la impresión del encuestado acerca de la implantación general de los mismos.

La encuesta se distribuyó desde inicios del mes de Julio de 2017 hasta finales de Febrero de 2018 usando como medios de distribución inicialmente el correo electrónico y el whatsapp y posteriormente Twitter/Facebook contando también con el apoyo de la AEEQ , del consejo de enfermería de Valencia y de la sociedad española de medicina preventiva que es la impulsora del proyecto IQZ. Quiero agradecer aquí a las compañeras que respondieron la encuesta y a las personas de todo el sector que colaboraron en su difusión.

En el momento de redactar esta ponencia se habían obtenido 161 respuestas. En los datos demográficos recibidos vale la pena señalar que se vislumbra un relevo paulatino en la enfermería quirúrgica pasando de una mayoría de profesionales que ha tenido todo su recorrido profesional como enfermera en quirófano a una situación en la que se incorporan más profesionales procedentes de otras áreas. En la distribución por CCAA reconocer un sesgo importante por la ausencia de respuestas de algunas comunidades.

La edad media de las respuestas fue de 43,25±9,45.Una gran mayoría de las respuestas fueron de mujeres (80%), con un 84% de Diplomadas universitarias. Un 58% había realizado algún tipo de estudio de postgrado de las cuales por ahora sólo un 2% ha realizado el doctorado.
71% trabajan en instituciones públicas gestionadas de forma tradicional y un 59% en hospitales de tamaño medio con entre 5 y 9 especialidades quirúrgicas con programación semanal fija.

Respecto al LVSQ y su utilidad comparto con ustedes los resultados de dos recientes grandes estudios; el primero un estudio prospectivo de cohortes sobre cirugías urgentes del grupo “Global Surgery Collborative” que incluyó un total de 10745 pacientes y que mostró una asociación del uso del LVSQ con la disminución de la mortalidad a los 30 días. El otro es un estudio doble que incluye el “International Surgical Outcomes Study (ISOS)” un estudio prospectivo con 44814 pacientes en 497 hospitales de 27 países y una Revisión sistemática con metanálisis con una muestra total de 453292 pacientes que demuestra la efectividad del LVSQ tanto en reducción de mortalidad como de complicaciones.

En nuestra encuesta un 91,98% manifestó que en su centro existe LVSQ, un 4,32% que sólo se aplica en algunas intervenciones o especialidades y un 3,7% no disponen de LVSQ en su centro. La distribución presentó diferencias significativas entre las CCAA de procedencia de las profesionales (p=0,0018).

Sólo un 60,49% manifestó disponer de un documento que detalla cómo ha de realizarse el LVSQ encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,015).

60% dijo que en su centro NO se realiza el “Time out” o parada previa a la incisión; tan sólo un 5% declaró que el “Time out” se realiza estando presente todo el equipo. Respecto al “Time out” se encontraron diferencias significativas entre las CCAA (p=0,000848).

Sólo un 37,04% de las personas que contestaron consideran que el LVSQ se realiza de forma operativa y útil encontrándose diferencias significativas entre las distintas CCAA (p=0,00000145); esta respuesta mostró una relación positiva significativa (p=0,0022) con la disponibilidad de un documento o manual sobre la realización del LVSQ.

También resultó significativa (p=0,045) la diferencia entre centros pequeños y grandes al valorar la utilidad del LVSQ. La experiencia quirúrgica no resultó significativa en la valoración de la utilidad del LVSQ.

Las principales barreras identificadas (respuesta múltiple) fueron la mala comunicación entre profesionales (señalado por un 50,6% de las personas que respuendieron) y el llamado “Efecto sodoku” (cubrir el listado una vez realizada la intervención) (señalado por un 45,1% de las respuestas). Sólo un 3,1% de los profesionales considera la posible reacción de los pacientes como una barrera a la realización del LVSQ.

La relación con los pacientes al realizar el LVSQ se configura principalmente presentándose al mismo (un 82,1% dice hacerlo), explicándole que va a realizar una verificación (63% de las respuestas) y estableciendo contacto visual con él (62,3%).
La valoración global de la implantación del LVSQ en una escala de 1 a 10 fue de 6,72±2,81.

Respecto al proyecto IQZ un 62% de los encuestados dijo conocerlo y un 23% dijo que lo conocía pero no en profundidad. No se encontraron diferencias en la respuesta relacionadas con factores demográficos pero si entre las CCAA pero de modo individual (destaca a la baja Madrid). Añadir que en otro estudio online recientemente realizado sobre un total de 256 enfermeras de todos los ámbitos de trabajo sólo un 10,37% dijo conocer el proyecto siendo un 20% de quienes manifestaron conocerlo personas en puestos de gestión bien en las consejerías bien en los centros sanitarios, esto da una idea respecto a que este proyecto aún está en su periodo de difusión y es de esperar que el “contagio vertical” llegue a más profesionales.

Iremos repasando las 5 recomendaciones principales del bundle y comentando las respuestas obtenidas en la encuesta.

IQZ recomienda afinar la profilaxis antibiótica en virtud del tipo de intervención, peso y función renal del paciente así como realizar un recordatorio de la necesidad de redosificación.
Respecto a la profilaxis antibiótica se corrobora una gran variabilidad en la realización de la comprobación de dicha medida.
Sólo un 36% manifestó que se realiza un control de redosificación de la profilaxis antibiótica y un 38% dijo que se realiza sólo en algunos casos. Se observan diferencias significativas sólo entre algunas CCAA.
IQZ señala como mejor opción para la preparación del campo el uso de la Clorhexidina alcohólica señalando como puntos críticos la adecuada higiene del paciente, la aplicación mediante la técnica back and forth durante al menos 30" y dejar secar 2'.

El antiséptico habitual más mencionado resultó ser la Clorhexidina alcohólica con un 65% de las respuestas. De los puntos críticos el que más respuestas cosechó como "mejor realizado" fue el tiempo de aplicación pero sin diferencia estadística significativa con el resto la respuesta fue muy variable según CCAA.
El punto crítico que más respuestas cosechó como "peor realizado" de forma significativa fue el tiempo de secado de 2' con un 56% existiendo además diferencias significativas entre las distintas CCAA.
Un 14% de las personas que contestaron a la encuesta manifestaron haber presenciado algún incidente con ignición del antiséptico por no dejarlo secar adecuadamente.

Aunque el proyecto IQZ realiza como primera recomendación la no eliminación del vello y como segunda recomendación realizarlo con cortadora eléctrica hemos preferido centrarnos en esta segunda opción pues casi en ningún centro se está realizando la primera.

Apenas un 61% de las personas que respondieron dijeron que en sus centros se usa la cortadora eléctrica encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,0000515).
Al preguntarle por su foco de observación al comprobar la retirada de vello la mayoría (66,3%) se manifestó que vigila principalmente la extensión de la misma, un 54,6 % dijo vigilar la integridad cutánea y un 30,7% señaló que vigila la lateralidad de la preparación.

Respecto a la normotermia IQZ señala su prevención como opcional y enumera una serie de medidas que van desde la temperatura ambiental hasta el uso de diversos tipos de calentadores partiendo de la base de la existencia de un protocolo que permita a todos los profesionales actuar de forma uniforme al respecto.
Sólo un 35% de las encuestadas dijeron tener dicho protocolo existiendo diferencias significativas entre CCAA (p=0,005256). Respecto a la disponibilidad de los distintos equipos o medidas de normotermia la más señaladas como disponibles son los cobertores de calor (94,5%) y los calentadores de fluidos (89%).

Igualmente el mantenimiento de la normoglucemia es señalada en IQZ como opcional haciendo hincapié en la disponibilidad de equipos de control en el quirófano y de protocolos y procedimientos claros de identificación y actuación.
En nuestra encuesta un 46% de los informantes manifestaron disponer de un protocolo de control de la glucemia y un 81% dijo disponer de equipos para el control de la glucemia en el quirófano este dato presenta diferencias significativas según la CCAA del informante.
La valoración global de la implantación de IQZ en una escala de 1 a 10 fue de 6,84±2,55.

Las respuestas de la encuesta señalaron a la enfermería quirúrgica como la más implicada en las medidas de seguridad del paciente en quirófano seguida de la enfermería de anestesia, los anestesistas y los cirujanos estos últimos ya con diferencias significativas respecto a l@s primeros. En la valoración a anestesistas y quirúrgicos se mostró significativa la experiencia profesional de las encuestadas (P=0,00223)  siendo peor valorados por las informantes con más experiencia.
Se ha realizado también un pequeño análisis del contenido de los comentarios a la encuesta. Catalogamos 33 comentarios con una perspectiva negativa sobre la seguridad del paciente en quirófano y 4 con perspectiva positiva. Los comentarios más frecuentes versaron sobre la falta de colaboración de otros colectivos, realización del LVSQ como un mero trámite, que las medidas de prevención cargan de trabajo sólo a las enfermeras, la falta de recursos, el desgaste que causan los roces diarios por el LVSQ y la mala comunicación.

Tenemos pues un largo camino por delante para consolidar una auténtica cultura de seguridad en el quirófano y para homogeneizar las medidas que recomiendan los grandes proyectos de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación y no podemos mantener un papel pasivo o ponernos de lado; sabemos cuáles son nuestras responsabilidades y que su cumplimiento no se limita a cada individuo que cuidamos sino que comprende a dotar a nuestros entornos de herramientas que garanticen todo lo posible que a los pacientes no les ocurra nada que no debería por el hecho de pasar por quirófano.

A continuación os dejo la presentación por si os resulta de interés.



Por último señalar que en la asamblea de AEEQ celebrada en dicho congreso la candidatura encabezada por Amparo Rubio y de la que formo parte como vocal técnico en gestión de riesgos resultó elegida por los asistentes lo que sin duda añade un plus de responsabilidad a la vista de estos datos.

Nuestra propuesta para la esta singladura es:

Objetivos de la vocalía técnica:

*Incrementar la participación de la sociedad en las estrategias nacionales de seguridad del paciente quirúrgico aportando los conocimientos y la visión de la enfermería quirúrgica.

*Conocer las barreras y dificultades para que las medidas propuestas en los proyectos de seguridad alcancen la efectividad deseada.

*Fomentar y apoyar proyectos de investigación participativa para la mejora de los aspectos relacionados con la comunicación y el trabajo en equipo en quirófano.

*Coordinadamente con las vocalías de difusión científica, formación y la otra vocalía técnica asentar una propuesta de conocimiento+formación en seguridad.

*Dinamizar y favorecer las iniciativas innovadoras en trono a la seguridad del paciente.

La verdad aunque duela


El primer paso para solucionar un problema es saber que se tiene; ser consciente del mismo.

A finales de Marzo en el proceso de renovación de méritos de las bolsas del SAS se empezó a hablar de que la valoración de trabajos científicos quedaba en suspenso o de que se estaban dictando nuevas instrucciones a las comisiones de valoración por la existencia de "posibles abusos"; todo ello lo conocí gracias a un tuit de @nursepizco.

En cualquier entorno bajo regulación administrativa en el que se dirime el acceso a un beneficio del tipo que sea mediante un sistema competitivo parece inevitable que (en España) sólo haya una cosa segura: será prostituida. Los hechos en el hilo lo corroboran: gente con 100 comunicaciones/póster en un año, plagios, copia-pega, presentación recurrente, eventos sin criterios, compra-venta de comunicaciones...

Al igual que lo ocurrido en su día con los libros y los capítulos de libro parece que los mercaderes se han adueñado del templo, esperemos que en su desalojo no se acabe por hacer pagar a justos por pecadores.

El caso es que no sabemos cual es la realidad de la participación de las enfermeras en los eventos científicos ni su opinión sobre algunos aspectos concertos como el acudir a eventos sin presentar comunicaciones/póster, la financiación de la asistencia a eventos, el uso del mismo material en más de un evento, la presencia en los trabajos de personas que no han colaborado en nada...

Así que bajo la batuta de Azucena Santillán y acopañados por Miguel Ángel Mañez hemos elaborado un pequeño cuestionario para tratar de conocer la visión de las enfermeras sobre estos temas, cuestionario que os invitamos a cumplimentar y compartir...

Y si, irónicamente, puede que salga un churro sobre los "churri"... o puede que no. En todo caso creemos que es un primer paso para elaborar una propuesta que otorgue nueva credibilidad a los eventos científicos y a los trabajos en ellos aceptados y su posterior inclusión como méritos en toda clase de baremos en la administración.

La vigilancia infraroja


Cuando hace 12 años escribíamos sobre el VeinViewer pensábamos que sería un desarrollo que podría no estar a nuestro alcance de forma inmediata y acertamos; de hecho, aunque se ha probado no nos consta que se hubiera adquirido y sería fácil echarle la culpa a "la marginación" de la enfermería (o del centro), pero lo cierto es que al hilo de lo comentado en twitter no parece ofrecer una clara ventaja.

En la misma tuitversación surgió de forma colateral otro tema que hemos tratado aquí: Los costes y adecuación de los catéteres centrales de inserción periférica o PICC y las estrategias de las diversas casas comerciales para introducir su producto y hacerlo imprescindible más allá de lo que las pruebas avalan.

Las vías periféricas no han dejado de ser válidas ni siquera para los tratamientos citostáticos y no debemos caer en la sobreutilización de otros medios cuyo uso inadecuado (y no hablo sólo de las condiciones de inserción) conduce a resultados peores de los que se quieren evitar (1).

Según los datos del EPINE más de un 70% de los pacientes hospitalizados presenta una vía periférica mostrando este dato una tendencia creciente (2015 71,31%, 2016 71,97% y 2017 72,83%); dichas vías tienen un ratio de fallo elevado según podemos ver en los datos de flebitis zero pues hasta un 50% de las mismas presentan extravasaciones algunas de ellas graves bien por su volumen o por la naturaleza del producto extravasado.

Para esos problemas que causa el uso de las vías periféricas la misma tecnología infraroja de la que hablamos hace tanto tiempo propone dispositivos con la finalidad de ayudar a la vigilancia de la perfusión y evitar eventos adversos; es el caso de ivWatch.

https://www.ivwatch.com

Como se aprecia en la imagen el sistema infrarojo se coloca justo al lado de la punta del catéter periférico y monitoriza el tejido circundante de forma continuada; según el fabricante es capaz de detectar infiltraciones mínimas de fluídos (3%). El sistema tiene dos niveles de alerta (prevención y alarma) y aunque se comercializa principalmente como un equipo individual nos dicen que tienen a la venta placas de hardware para integrar en sistemas de infusión con los que podrían interactuar de forma "inteligente" deteniendo la bomba hasta que un profesional inspeccionase la incidencia.

Sus estudios de validación registrados en clinicaltrials.gov apenas pasan de 70 sujetos por lo que hemos de esperar a disponer de estudios de tamaño y diseño adecuados y realizados de forma independiente para dar por válida la tecnología y seguramente tocará arremangarse con datos y paciencia hasta dar con las claves de su buen uso pero será un recurso más a tener en cuenta.

Este vídeo deja ver el funcionamiento de esta vigilancia.



Bibliografía


1- V. Chopra, S. A. Flanders and et al., “The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method,” Annals of Internal Medicine, Vol. 163, No. 6 (Suplemento), 15 Septiembre, 2015,  pp. 1-40.

Centrando la investigación en el usuario


https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdmn8MXfYPq9JcbuLlZwGUBRJ4xuSPTt3SnRDn5zvqLcPn_ZQ/viewform?fbzx=4365559460321247000

Hace 4 años señalabamos el creciente papel de las asociaciones de usuarios como captores y gestores de fondos de investigación con ejemplos de cómo organizaban estudios como ensayos clínicos según las preferencias de los usuarios.

Hoy volvemos a la carga y vamos a entrar en detalle pues en estos días la James Lind Alliance (Organización que reune a profesionales, pacientes y cuidadores) tiene abierto su proceso de establecimiento de prioridades.

El sistema trabaja en 2 niveles; por una parte las "Initial surveys" encuestas más abiertas en las que se invita a los participantes (a veces en general a veces dirigidos a personas relacionadas con la patología en cuestión) a plantear preguntas o comentarios tienen sobre el tema que la investigación podría ayudar a resolver.

Por otra parte las "Interim prioritisation surveys" en la que los participantes deben indicar entre una serie de preguntas seleccionadas en el paso anterior cuales son las 10 principales que deberían investigarse indicando su orden de preferencia.

A modo de ejemplo me he bajado el excel de la encuesta de priorización sobre infecciones relacionadas con la atención sanitaria y me encuentro con estas 50 preguntas:

1. ¿Cuál es el papel del cambio de las bacterias en los pacientes o en el medio ambiente en el desarrollo de la infección en el hospital?   
2. ¿Cómo podemos cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios para que sigan las mejores prácticas en la prevención y el control de las IRAS?   
3. ¿Cuáles son las alternativas al aislamiento en una sola habitación de las personas con bacterias resistentes a los antibióticos para que se pueda mejorar el cuidado de dichas personas?   
4. ¿Cómo podemos mejorar los recursos de que disponen los profesionales sanitarios, los voluntarios y los limpiadores y mejorar sus conocimientos y formación para una mejor identificación, prevención y tratamiento de las IRAS?   
5. ¿Los antibióticos de un solo día son mejores que un ciclo más prolongado de antibióticos en el tratamiento de la infección urinaria?   
6. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para la infección urinaria?   
7. En las personas con bacterias resistentes a los antibióticos, ¿cuál es el impacto del aislamiento en una habitación individual en comparación con la atención habitual en hospitalización convencional y en salud mental de la persona con resistencia a los antibióticos y en la prevención de la transmisión de infecciones a otras personas?   
8. ¿Cómo podemos alterar la percepción pública de los antibióticos para garantizar que no se usen antibióticos para enfermedades para las que no hay beneficio?   
9. ¿Debería revisarse periódicamente la necesidad de sondas urinarias en personas con sondas urinarias a largo plazo?   
10. ¿Pueden las pruebas bacterianas en el punto de atención (pruebas bacterianas de cabecera) disminuir el uso de antibióticos en la atención primaria y disminuir la resistencia comunitaria a los antibióticos?   
11. ¿Cómo se pueden identificar las infecciones a tiempo?   
12. ¿Cómo se puede disminuir el desarrollo y la severidad de las infecciones del tracto urinario en los ancianos?   
13. ¿Cómo comparar el calentamiento por contacto directo con el calentamiento por aire forzado en la prevención de infecciones de herida quirúrgica en intervenciones de más de 90 minutos?
14. ¿Cómo puede el trabajo en colaboración con los pacientes ayudar a los investigadores a desarrollar métodos para aumentar el cumplimiento de la higiene de manos en los hospitales?   
15. ¿Cómo se pueden prevenir las neumonías en los ancianos hospitalizados?   
16. ¿El uso rutinario de batas y guantes para todas las personas previene el desarrollo de las IRAS en pacientes hospitalizados?   
17. ¿Cómo podemos sensibilizar a los profesionales de la salud sobre la sepsis?   
18. ¿Puede la nanotecnología resultar en mejores tratamientos para la infección?   
19. ¿Cómo se compara la dosificación antimicrobiana individualizada con el régimen de dosificación estándar en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con infecciones?   
20. ¿Pueden las políticas de administración de antibióticos disminuir la resistencia a los antibióticos o causan algún daño a los pacientes?  
21. ¿Cómo podemos prevenir que el Clostridium difficile produzca toxinas y esto reduce las muertes?   
22. ¿Disminuye el alta temprana de los pacientes del hospital las IRAS?   
23. ¿Pueden las pruebas rápidas en el punto de atención (pruebas a pie de cama) para detectar infecciones en el momento de la admisión en el hospital reducir las IRAS, la duración de la estancia hospitalaria y las muertes de las personas que requieren hospitalización?   
24. ¿Cómo podemos mejorar la prescripción antimicrobiana por parte de los profesionales en formación?   
25. ¿Es eficaz el cribado y aislamiento de pacientes con bacterias resistentes a los antibióticos (para disminuir la transmisión de infecciones y muertes)?   
26. ¿Cuál es el agente de limpieza más eficaz para prevenir los organismos resistentes a múltiples medicamentos?   
27. ¿Cuál es el riesgo de colonización con organismos gram negativos multirresistentes e infección por Clostridium difficile en el público en general que toma inhibidores de la bomba de protones?   
28. ¿La terapia antibiótica ambulatoria es mejor que la terapia antibiótica hospitalaria en personas que requieren antibióticos intravenosos?   
29. ¿Mantener las vías intravenosas (IV) conectadas durante 72 horas disminuye las IRAS en comparación con la conexión y desconexión frecuente de las vías IV?   
30. ¿Deberían las personas en riesgo de desarrollar IRAS someterse a análisis de sangre de forma rutinaria?      
31. ¿Los bacteriófagos son mejores que los antibióticos en personas con bacterias resistentes a los antibióticos?   
32. ¿Cuán válidas son las pruebas in vitro (pruebas de laboratorio) para comprobar si un antibiótico funcionará en personas con bacterias multirresistentes?   
33. ¿Cómo se compara el secado de manos mediante aire caliente con las toallas de papel y las toallas textiles en la prevención de las IRAS?   
34. ¿Los enterococos resistentes a los carbapenemas (CRE, por sus siglas en inglés) se propagan a través del uso compartido de inodoros, el contacto con profesionales de salud, fontanería o artículos de limpieza?   
35. ¿La prescripción de antibióticos basada en la proteína C reactiva en el punto de atención (a pie de cama) para diagnosticar una infección bacteriana disminuye la cantidad de prescripción de antibióticos, la resistencia a los antibióticos y el ingreso al hospital debido a la neumonía adquirida en la comunidad?   
36. ¿Cuál es el riesgo que representan para los pacientes ingresados en el hospital los visitantes en la propagación de las infecciones, incluyendo el Norovirus y la gripe?   
37. ¿Cómo podemos educar a los pacientes para que busquen signos clínicos de las IRAS?   
38. ¿Cuáles son los niveles óptimos de personal y experiencia en la unidad de control de infecciones hospitalarias para prevenir las IRAS?
39. ¿Cómo podemos evitar que las enfermeras reutilicen las toallitas antimicrobianas?   
40. ¿Disminuye las IRAS una mejor limpieza de los baños, inodoros y la disponibilidad de productos de limpieza adicionales para los pacientes?      
41. ¿Cuan efectivo es el gel de solución hidroalcoholica para prevenir las IRAS?   
42. ¿La capacitación en prevención y control de infecciones de pacientes y cuidadores ayuda en la prevención de infecciones en pacientes vulnerables que están siendo atendidos en sus propios hogares?   
43. ¿Evitan las IRAS las griferías, las tapas de los inodoros y la apertura de las puertas en los hospitales?   
44. ¿La disminución del uso de antimicrobianos por parte de los profesionales de la salud disminuye la resistencia a los antibióticos?   
45. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecanica?   
46. ¿La limpieza de las áreas de los pacientes entre el alta de uno y el ingreso del siguiente previene las IRAS?   
47. ¿Cómo podemos mejorar el cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios del uso de guantes y batas para prevenir las IRAS?   
48. ¿Cómo se compara la atención ambulatoria con la atención hospitalaria en pacientes con úlceras en miembros inferiores?   
49. ¿Con qué frecuencia se lavan las manos las enfermeras que atienden a pacientes con Clostridium difficile o Norovirus?   
50. ¿Cómo podemos mejorar la higiene general y la higiene de las manos en los visitantes del hospital?

A mi no deja de sorprenderme la complejidad de las preguntas, algunas de las cuales damos por asentadas y no deja de intrigarme pensar qué priorización saldría si se hiciera esta encuesta en España y me pregunto ¿Porqué no se hace?.

Y tú ¿qué 10 priorizarías?



Claves dunha reivindicación moi enfermeira

https://lasmalascostumbres.files.wordpress.com/2016/03/1.png



Cada 8 de marzo celébrase unha reivindicación a nivel mundial; o día "da muller" institucionalizado pola ONU en 1975 como xeito de tratar de por en evidencia a, coido, mais tremenda das desigualdades entre os seres humanos.

Non vou a entrar nun repaso antropolóxico ou histórico sobor do modelo social e o predominio dos varons como dirixentes e beneficiarios das relacions sociais e económicas; nin teño coñecementos nin vou a aportar datos novedosos; mais dende logo vexo lóxico plantexar que o propio relato histórico da humanidade ten estado mediado polo predominio dos homes polo menos no mundo occidental nos derradeiros séculos o que, sen dúbida, ten transmitido unha idea sesgada das relacions entre xéneros.

Hai moitas profesions nas que exercen unha maioría de mulleres, algunhas dende vai pouco e outras dende a antiguidade, mais en aquelas que se esixen mais horas, horaros mais intempestivos e mais adicación é onde os efectos da forte carga de desigualdade de xénero nas relacions mais se aprezan.

Ós problemas dun entorno de traballo cada vez mais complexo no ámbito sanitario tanto polas caracteristicas dos doentes como polos avances técnicos e a constante actualización dos coñecementos e habilidades precisas as mulleres enfermeiras engaden enfrontar as cargas que este modelo social lles pon enriba no eido persoal (imaxe, relacions), familiar ("loxistica" e "prestación de servizos")...  todo elo se materializa no coñecido "teito de cristal" que invirte as propocions de xénero en canto se vai mirando cara arriba en calquer escalafón no que está a enfermería. (xestor, formación, representación...)

O problema é tan grande que atingue á propia imaxe da profesión como temos o disgusto de comprobar en cada "carnaval" cecais se lle podería aplicar esta mesma técnica.


O caso é que nesta ocasión a reivindicación ven acompañada por unha chamada á "folga feminista" para tratar de por en claro o evidente: si a metade da sociedade para, a sociedade se ve moi afectada.

Os meus posicionamentos sobre a folga no século XXI en entornos nos que predomina o sector servizos están no meu blogue persoal e non vou a abondar no sinalamento dos oportunistas políticos e sindicais que se apuntan a estas cousas con cadros de mandos que son "campos de nabos".

Como non, ó se tratar dunha entrada sobre un problema "silenciado" é de seu facela cunha ferramenta que tamén se ten visto afectada por ese silencio... a lingua materna, a de transmisión oral que era o tesouro que as nais nos daban ós fillos no colo.

La nómina como ejemplo de brecha digital

Ayer los trabajadores de mi hospital con cuenta de correo corporativa recibimos este correo:

Es la enésima entrega de una serie que sirve para ejemplificar la conocida "brecha digital".

La administración de castilla y león hace por lo menos 6 años (todo un mundo en esto de la teconología) ha tratado por diversas razones estratégicas ejemplificar su transición digital en su relación son los empleados públicos.

En una estructura de ese tamaño y con la dispersión de la CCAA la transmisión del "simple" documento de la nómina puede ser un dolor de cabeza por muy descentralizada que esté la tramitación; además, la nómina constituye la parte sustancial del contrato laboral desde el punto de vista del empleado.

Así que en algún punto había que arrancar y se arrancó por ahí aunque no era ni es ese el único servicio que ofrece el portal del empleado público de la Junta de castilla y león como se puede ver...



El caso es que se recibió en su momento la orden de cambiar la distribución de los documentos de nómina, se avisó a los profesionales con antelación y desde un momento concreto de 2012 en mi centro de trabajo no se entregaban nóminas y se remitía al "portal del empleado"...

Como en todo en esta administración desde arriba se hacía oídos sordos a la información sobre personas sin correo electrónico, sin acceso a internet en casa, sin ordenador, sin impresora, sin conocimientos, sin pericia ni práctica, sin paciencia, sin v...... tratandolo todo con la etiqueta "resistencia al cambio" y, claro, surgieron los "parches" primero individualizados (supervisoras que imprimian las nóminas de la gente de su unidad) y luego ya como "soluciones provisionales" desde la propia organización.

Dichas "soluciones provisionales" en seguida presentaron los mismos defectos "culturales" de siempre: Gente que recogía la nómina de otra gente que no se lo había pedido, gente que no pasaba por las nóminas pese a haber pedido expresamente que se las imprimieran, gente que "perdía" la nómina y quería otra copia... 

Y ahora se opta por esta solución que os muestro en el correo que abre la entrada... dejo el resto en vuestra imaginación.

La intención de esta entrada no es criticar este sistema de entrega de nómina sino emplearlo de ejemplo; ¿no estaremos haciendo lo mismo con los pacientes al querer emplear con ellos los recursos que la tecnología nos ofrece?¿En los proyectos TIC que tan alegremente se lanzan con mucha inversión y entusiasmo hay alguna medida para detectar y paliar esta brecha? Creo que ningún proyecto TIC debería pasar de la primera evaluación sino lleva esta clase de consideraciones.

Longitud, latitud, mapas y rutas





El pasado 20 de Enero durante la I Acción Enfermera un@s 80 enfermer@s de España tuvimos ocasión de asistir a un interesante intercambio de realidades y argumentos sobre diversos temas que nos afectan y preocupan (o nos deberían preocupar).

En la semana siguiente el debate sobre el tema que quiero tratar ha continuado en las redes sociales (sobre todo en twitter) aderezado con dos entradas de personas en mi opinión destacadas en el mismo +Alicia Negrón Fraga @Alicia82Mad (1) y José Ramón Martínez Riera (2).

El tema no es otro que la estructuración de los diversos niveles y modalidades de prestación de los servicios profesionales de cuidados que conlleva o debería conllevar una auténtica carrera profesional enfermera.

Aunque anteriormente he tratado de llamar la atención a la realización de una especie de "ingeniería inversa" invitando a mirar el tema al revés y tratar de defnir lo básico ahora quiero hacer el difícil ejercicio de dar un paso atrás y mirar el tema desde todo lo lejos que pueda añadiendo la dificultad de no haberme leído lo escrito en RRSS por gente significativa con conocimiento y la cabeza bien armada como @castrocloud y @leticiasmartin.

Lo primero a considerar es que hay ciertas realidades plenamente consolidadas, algunas reconocidas por la normativa y otras no y algunas injustamente mantenidas pese a existir legislación; el hecho es que la legislación no se corresponde con la realidad. Existen especialidades con diversos grados de implantación en el esquema del SNS y también existen puestos de EPA con diverso grado de reconocimiento en los centros y servicios de salud.

Es sangrante que se esté formando a profesionales de los que se duda de su capacidad de desempeñar su puesto de trabajo desde el día siguiente de su graduación, es sangrante estar formando especialistas para puestos inexistentes y es sangrante tener a especialistas sin reconocer su titulación por no realizar la prueba correspondiente.

Lo segundo es que la estructuración de la prestación profesional en un sistema de salud a nivel de estado es algo que afectará a la población a cuyas necesidades presentes y futuras (las que las proyecciones demográficas y epidemiológicas predicen) debe atender como primera y casi única referencia. Por desgracia la ley general de sanidad se enfocó en hacer la necesaria descentralización de la gestión de la asistencia sanitaria pero no creó (visto lo visto en estas décadas) mecanismos efectivos de definición de estrategias.

Con esas premisas ¿cómo estructurar la prestación de servicios de cuidados profesionales? en aquella entrada de 2014 en la que mostraba todas "mis cartas" y en aquella escalera que propuse en 2015...


...faltaba la "rosa de vientos" que orientase la definición de que puestos, áreas de trabajo, campos clínicos... deberían clasificarse en cada "nivel" (en 2014 definí 4 y en 2015 5). Ahora tras galopar con mi flaca por El bierzo tengo claro que las coordenadas de esa rosa de vientos han de ser:

Autonomía/Responsabilidad y Complejidad (de casos o técnica).

Como ya dije creo que hay que partir de las realidades existentes aunque está claro que se deben hacer reformas legislativas para encajar en el sistema de retribuciones esos niveles profesionales y que en el camino puede que caiga algún mito como el "derecho de pernada" o canas y arrugas; vamos, ya puestos a cambiar removamos las bases mismas del sistema administratitvo (ojo no sus principios).

Así pues iríamos a un "mapa variable" en el que las necesidades de las personas influirian en la planificación de los puestos de trabajo y en las competencias/habilidades/habilitación que se necesitaría para ellos así como las responsabilidades y retribuciones que llevaría aparejadas

En cuanto a la formación habilitante para esos puestos desde luego hace falta un gran componente práctico pero no sólo durante la formación sino, y me vais a apedrear, incluso para acceder a ella... vereis ¿a nadie le llama la atención que pueda llegar a ejercer una enfermera especialista con sólo 3 años de experiencia laboral (los del EIR)? Si en el acceso no se exige ninguna experiencia previa esto no es improbable porque, además, con el panorama que hay much@s de l@s recien graduados piensan directamente en presentarse al EIR.
Las consecuencias de esa falta de experiencia laboral no es necesario que las relate y, salvo que durante la residencia se realicen prácticas en simulación, veo difícil cubrir eso en 3 años de rotación que, además, deben centrarse en los temas propios de la especialidad.

No va a ser un camino sencillo y seguramente no acabará a gusto de tod@s pero lo más importante ahora sería establecer canales de comunicación que permitan a las voces de la universidad, la investigación, la práctica clínica y las sociedades científicas nutrir de contenido una hoja de ruta hacia un nuevo mapa de estructura de prestación de servicios de cuidados que permita un planteamiento razonable para la sociedad a la que queremos y debemos servir.

Postdata:

No me gusta nada el planteamiento de esos períodos de "práctica tutelada" o como quiera que se les quiera llamar... Portugal ya los ha planteado pero creo que desautorizan gravemente la formación que reciben los actuales graduad@s y compromete la imagen de la profesión.

EDICIÓN 29/1/2018

Intencionadamente he dejado fuera de las Coordenadas para ese nuevo mapa de estructura de prestación de servicios de cuidados profesionales los "conocimientos específicos"; creo que todos estaremos de acuerdo en 2 cosas al respecto: Mantenerse actualizado en tu campo es una obligación deontológica de los profesionales sanitarios. La actualización se puede obtener por múltiples vías no sólo la formación reglada.

A partir de ahí las situaciones de cada puesto de trabajo pueden requerir más o menos especificidad pero es algo que no tiene que ver con lo que nos ocupa. El tema es que para que al SNS la puesta en marcha de "posiciones de cuidados" con mayor reconocimiento tenga sentido han de ser, como digo, aquellos en los que o se asuma "más incertidumbre" (@castrocloud dixit) léase más complejidad de casos o de técnicas/medios o aquellos en los que se ejerce una mayor autonomía y por ende se tiene más responsabilidad.

Es cierto que en esos puestos se suele necesitar una mayor profundidad de conocimientos pero hay áreas en las que por más que profundices en tu conocimiento no está justificado para el SNS generar una "posición" avanzada o especialista... no sin antes matar a un dragón... o dos.

La paradoja del parabrisas #AccionEnfermera

https://twitter.com/EnferEvidente/status/952947012978307072
Hoy día 20 de Enero de 2018 tiene lugar la demostración empirica de lo que considero una paradoja que traté de plasmar en el tuit que acompaña esta entrada.

Sé que insisto mucho en la participación de l@s profesionales en la gestión de la profesión y en ser "voz" de la misma desde los valores y la ética; a veces llego al límite de la educación al usar imágenes que para mi simbolizan esa desidia...

Sin embargo es fácil constatar que no se trata de una falta de consciencia social por parte de l@s enfermer@s; no se trata de una pasividad absoluta mediada por la condición de género de la enfermería o por su (supuesto) papel secundario en la sanidad y la más patente muestra de ello es la abundante y decisiva participación de enfermeras, TCAEs, Técnicos especialistas etc en las movilizaciones en defensa de la sanidad universal y pública en España.

Al contrario de lo que parecen entender algunas respuestas al tuit señalado no planteo abandonar una reivindicación para lanzarnos a la otra sólo quería explorar qué explicaciones encontraban las personas que tuvieran a bien responder...

De las respuestas recibidas puedo comentar algunas cosas:

https://twitter.com/duemileurista/status/952959288426811392

La presentación de este tema como una reivindicación laboral es una constante y sin embargo la encuentro contraproducente pues le sigue el juego al manido mensaje neoliberal de que en los servicios gestionados por la administración sólo sirven para mantener un cuerpo de funcionarios que hace todo lo posible por no trabajar. Es cierto que una buena parte de la movilización la concitan personas ligadas a los sindicatos (o directamente liberados sindicales) pero en las más recientes movilizaciones parece que es la ciudadanía la que toma consciencia de que de verdad es ella la que ha de defender "su" servicio de salud e incluso hay algún ejemplo de usuarios poniendo toda la carne en el asador.

https://twitter.com/Emisalm/status/953353538566066181

La de Emilia es, sin duda, la posición más coherente pero también la más arriesgada y la que requiere mayores sacrificios personales, sacrificios que sólo se pueden asumir desde una posición de cierta estabilidad... laboral al menos y ahí entra la respuesta de Tamara.

https://twitter.com/tamyta2001/status/953159905141252096

Tamara saca a la luz nuevamente la reivindicación laboral incluida en la defensa de la sanidad pública pero añade el hecho constatado y constatable de que "meterse" con ciertos COEs es sinónimo de problemas que pueden acarrear la pérdida del puesto de trabajo.

Hoy en #AcciónEnfermera un porcentaje muy pequeño de la enfermería hablaremos sobre la situación de los colegios profesionales y del consejo general de enfermería así, como no, de la posición de la profesión frente a los grandes retos que afronta el SNS. Mientras en Valladolid muchas personas, entre ellas un no desdeñable porcentaje de enfermeras, se manifestará por una mejor sanidad pública en su comunidad....

Creo que sería un reto interesante realizar una investigación cualitativa entre las enfermeras participantes en las movilizaciones a favor de la sanidad pública para averiguar su conocimiento sobre la estructura de gobierno profesional, su satisfacción con la misma y sus motivos para participar en unas movilizaciones y no en otras. Y ello pese a que las conclusiones puede que no nos gusten, pero eso es justamente investigar: tratar de conocer la verdad de un fenómeno más allá de las propias preferencias.

COLOFÓN:

Las explicaciones de +Juan F. Hernández Yáñez  (@juherya) no pueden quedar fuera de esta entrada por el amplio abanico de campos abarcados... no me cabe duda que la clave de todo esto es multifactorial y sus coordenadas las describe bien Juan.

https://twitter.com/juherya/status/953316666708037639 

https://twitter.com/juherya/status/953317036347805696

https://twitter.com/juherya/status/953317498845310976

https://twitter.com/juherya/status/953317815066546176

https://twitter.com/juherya/status/953318482405359617

https://twitter.com/juherya/status/953319360571039744

https://twitter.com/juherya/status/953319723793608704


De extraordinaria a excepcional y cobro porque me toca

Una cosa tengo clara: en nuestro medio la desverguenza de los que participan en algún ámbito de decisión es proporcional a la mansedumbre de l@s afectad@s.

En lo que respecta a la contratación de empleados públicos las administraciones aquí nos ofrecen una irregular muestra de una legislación fuerte desde un prisma de la seguridad del empleo, pero con muchos fallos en lo que respecta a la determinación y cobretura de plantillas orgánicas... de ahí y del jugoso negocio que para la parte social significa el elevado número de profesionales sin empleo fijo surgió el esperpento del alto porcentaje de personal interino, eventual, temporal, "acumulado" y tantas otras formas de pseudocontratación que los malabaristas han puesto en escena en estas décadas.

Pero en Septiembre de 2016 el Tribunal de Justicia de la Unión europea (TJUE) soltó una bomba no intencionada sobre tanta precariedad e ignominia... la sentencia del caso Diego Torres que reconoce el derecho de los interinos a indemnización al cesar de sus contratos y equipara (por si no estuviera claro) los derechos de los trabajadores eventuales a los fijos pareció no mover nada... en principio, pero cuando los juzgados españoles empezaron a aplicarla no quedó más remedio que "mover carta"... o que lo pareciera.

Así que en el cenáculo de las decisiones se pergueñó la idea de acompasar la conversión de los interinos a fijos mediante oposiciones "en diferido" de forma que "que parezca una oposición" pero eso si; en 2019 que así vemos qué pasa con lo que está pensando ahora el TJUE y mientras ponemos a esta gente a pagar cursos...

Porque Teniendo una OPE que se puede suspender a una semana de su celebración y devolver el dinero a quien lo pide y muchos meses despues (o ni suspenderla y devolver el dinero 10 años después sólo a quienes lo reclaman judicialmente) ¿para qué usar el sistema de concurso (o el de concurso abierto y permanente) para profesiones "del conocimiento" cuya capacidad apenas se puede ver reflejada en un examen y mucho menos en uno tipo test? ni que se tratara de "estabilizar" a esa gente.

¿A nadie se le ha ocurrido que puede ser ilegal y que es ilegítimo que quienes forman parte del tribunal de una oposición hagan formación para la misma?¿Nadie ve ahí una concurrencia de intereses?

La escandalosa experiencia de la "Santa OPE extraordinaria" no parece haber servido de nada...

Entre la mágica atracción y el arabesco grotesco

Constantemente surge entre much@s enfermer@s algún comentario sobre la falta de autonomía profesional referido a no poder realizar tal o cual técnica de igual modo que se menciona como una práctica avanzada el poder realizar esta o aquella técnica.

La realización de técnicas más o menos complejas ejerce en tod@s una especie de atracción mágica; irresistible de forma que muchos echan de menos los tiempos pretéritos en los que aquellos "Ayudantes técnicos sanitarios" o los "prácticantes" realizaban (por costumbre y asentimiento) técnicas que ahora realizan médicos especialistas.

Entre estas personas algunas han desarrollado una sensibilidad especial frente al corpus de conocimientos propio de la profesión de enfermería, sensibilidad que se vuelve casi "salpullido" si se menciona alguna de las codificaciones desarrolladas para tratar de unificar el lenguaje de ese conocimiento propio siendo especialmente relevante la reacción que les produce cualquier mención a Nanda-Nic-Noc (NNN); código "entronizado" como oficial vía BOE.

Carlos Tardío Cordón es enfermero y abogado a la sazón presidente del colegio de enfermería de Badajoz durante años simbolizó la lucha por la transparencia y la legalidad en el Consejo General de Enfermería en el que casi era la única oposición efectiva y por ello hay que estarle agradecidos pero ello no quita que mantengamos múltiples discrepancias con él y esta es una de ellas.

https://www.facebook.com/enfer.evidente/posts/1631144693591281En una reciente conversación en Facebook a raiz de un post sobre el uso de NNN en urgencias Carlos volvió a hacer gala de
su opinión al respecto de la terminología.

Lo que me gustaría precisar es que dicha oposición, al igual que la de algunos médicos, psquiatras y psicólogos respecto a los códigos (CIE-10 y DSM-5) que el mismo BOE entroniza como oficiales para sus profesiones no refleja, en realidad, un rechazo a un corpus propio de conocimiento y por ende a la necesidad de un cuerpo de investigador@s y académic@s que lo fundamenten y lo hagan progresar para estar con los tiempos y los conocimientos.

Es cierto que la codificación y su necesario fundamento teórico se parecen en ocasiones a aquel "juego de abalorios" que narró Hesse pero confundir la repulsa por la torpeza del código, por su enrevesado arabesco con la falta de validez del corpus propio de conocimientos es un error garrafal.

Así pues debemos tratar de conservar el equilibrio entre la natural atracción por la realización de las técnicas y nuestro corpus de conocimiento propio unica marca que nos separa de verdad de ser meros técnicos.