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Sacando la integral del cuidado

X. M. Meijome CC BY-SA 4.0 https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/
Siendo una integral básicamente "una generalización de la suma de infinitos sumandos, infinitamente pequeños." Podríamos buscar la integral de la función salud-enfermedad y veríamos como esos infinitos sumandos infinitamente pequeños componen el cuidado.
Siempre digo que lo mejor de las tecnologías está en la conversación y creo que no es posible "pintar" en un monologo (como esta entrada escrita por una sola persona) toda la riqueza de una buena conversación con múltiples voces y visiones, pero vale la pena intentarlo.

El pasado 23 de Agosto M. Tome Lopez (@visitadora) lanzó este tuit que recordaba uno de aquellos documentos de Estándares y Recomendaciones del ministerio de sanidad y consumo centrado en el la necesidad de tener normas para determinar las plantillas de las unidades de hospitalización polivalentes de agudos.
A partir de ahí se generó una enorme conversación con múltiples participantes que no enumero para no dejarme a nadie sin mencionar pero quiero destacar que aún estando en desacuerdo con los argumentos o las formas de algun@s me atrevo a decir que, salvo el que suscribe, ha pasado por ahí buena parte del acervo intelectual futuro de la enfermería española.

Como toda conversación multitudinaria y espontánea gozó de una enorme flexibilidad a costa de ser caótica por lo que derivó en múltiples hilos tocando varios temas.

El motivo inicial de la conversación era la necesidad de usar herramientas que permitieran ajustar las plantillas de enfermería (y su "compuesto de habilidades" añado) a las necesidades de los usuarios y que ese ajuste fuese lo más "normativo" posible pero también flexible y multidireccional.

Como no podía ser de otra forma salieron a relucir tanto las normativas y recomendaciones de EEUU (Pennsylvania, California...), UK y Portugal como las herramientas que podrían ayudar a materializarlas y los estudios que evidencian en esos entornos que esa forma de adecuar las plantillas ofrece mejores resultados tanto en salud a las personas como en rendimiento de los centros y del sistema de salud.

Entiendo que se tenga prisa; es perentorio detener la hemorragia de eventos adversos ligados al exceso de presión asistencial y la omisión de cuidados, pero las herramientas a adoptar han de tener en cuenta las características diferenciales del SNS y de la estructura de profesiones sanitarias que décadas de sinrazón y dejadez nos han traído.

Entiendo también que la saturación de proyectos "luminosos" en los que abunda la imagen fácil y escasea la higiene ética de los políticos ocurrentes indigne a quienes queremos tener recursos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes a nuestro cargo y me gustaría ver una solución real entre tanto destello.

Por otra parte y como era de esperar también surgió en la conversación la necesidad de "saber lo que hacemos" (las infinitas acciones infinitamente pequeñas -o no-) por ahí entramos en los registros de cuidados, los sistemas TIC de registro, las taxonomías (NNN y ATIC sobre todo), el RD de 2010 sobre CMBD y el informe de cuidados y llegamos a la necesaria modelización del cuidado partiendo de sus axiomas.
He dicho muchas veces que tenemos un problema de actitud si, pero también tenemos un problema con las herramientas tanto a pie de cama como a nivel de gestión e investigación (en #cuidadosybits tenéis más información) pero creo que tiene razón quien señala que:
Llevamos casi 20 años reinventando el Proyecto SIGNO, y durante esos 20 años, nos han estado entreteniendo con la excusa de “medir” y no actuar, no modificar esos ratios.
No conozco ninguna otra profesión, y mucho menos sanitaria, en la cual se definan hasta la saciedad las tareas que realiza y posteriormente se cronometre el tiempo dedicado a cada una de esas tareas para calcular las necesidades de plantilla. Si no fuera dramático y ridículo, podríamos decir que se trata de una estrategia brillante para “marear la perdiz”.
Se están recorriendo 17 caminos diferentes en parte por la propia estructura política del estado y los intereses particulares de personas eminentes y en parte porque desde el inicio de la implantación de las tecnologías se han recogido los vicios ancestrales del sistema y se han ido acumulando parche sobre parche sin una estrategia ni un plan más allá de la foto y el voto.

Yo mantengo mi esperanza en que la inteligencia colectiva y multiversatil nos ayudará a salir de esto pero hay que respirar profundo y no cejar en el empeño.

Tenemos algunas claves; para conocer las necesidades de los usuarios en cada entorno de trabajo podemos emplear algunas escalas; de esas valoraciones, de la propia situación clínica del paciente y de lo planificado por otros miembros del equipo de salud dependerán los objetivos a conseguir y las acciones a realizar. 

Así pues como si se tratase de un cálculo integral por aproximación tendríamos una medida "superior" de necesidades y una "inferior" de acciones para cubrirlas. Ambas deberían llevar al paciente a su mejor momento de salud posible.
De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630
De I, KSmrq, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2359630
El código en el que se escriban tanto valoraciones como acciones ha de ir evolucionando y adaptándose a la potencia de la tecnología existente lo importante sería que desde un principio el registro no fuese un fin en si sino una herramienta tanto para la atención al individuo como para la adecuación de los recursos a las necesidades a nivel de unidad, de centro, de área y de comunidad.




Nota: Es evidente que no soy matemático ni pretendo serlo, sirva esto para excusar las barbaridades inexactas cometidas en un campo de exactitud tan exquisita.

Mal mix mal resultado.

Hoy os traigo la traducción de la editorial publicada por Jack Needleman en BMJ Quality & Safety titulada "Nursing skill mix and patients outcomes" por varios motivos.

El primero es por el repaso que realiza al más reciente estudio del grupo de la Dra. Aiken sobre los equipos de enfermería en 6 paises europeos y su reprecusión en los resultados EN los pacientes.

El segundo es porque señala los déficits de este estudio lo que sin duda nos permitirá mejorarlos.

El tercero es porque el texto es breve pero desgrana en párrafos brillantes parte del problema de la invisibilidad de las formas más complejas de los cuidados.

En esta ocasión me he permitido varias licencias a la hora de hacer la traducción; la principal es que he traducido "Skill mix" no como "mix de habilidades" sino como "compuesto de habilidades" porque espero que con el tiempo se pueda llegar a una especie de 'indicador sintético' que caracterice la composición de una plantilla de cuidados; dicho indicador aglutinaría no sólo a técnicos y enfermeras sino que incluiria la labor de la práctica avanzada y las aportaciones de las enfermeras especialistas.

Tampoco respeto parte de la terminología empleada para designar las categorías profesionales en la editorial para tratar de adaptala a la que conocen los lectores españoles.
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EL COMPUESTO DE HABILIDADES ENFERMERAS Y LOS RESULTADOS EN LOS PACIENTES

Jack Needleman

En los hospitales las plantillas de enfermería suponen por lo general el mayor elemento a nivel de gasto y es frecuente que la enfermería sea tratada como un coste en vez de como una línea central del servicio. Los esfuerzos por contener los costes hospitalarios a menudo implican recortar cuidados de enfermería, reducir el número de enfermeras o sustituir a las enfermeras graduadas por personal auxiliar o no profesional.

La evidencia sustancial de estudios en EEUU, Europa y otros países del mundo relaciona la disminución de plantillas y las mayores cargas de trabajo de enfermería con resultados adversos para los pacientes como mortalidad, infecciones, caídas y estancias prolongadas. La prolongación de estancias que incrementan los costes del hospital pueden dar lugar a eventos adversos prolongando ingresos o retrasos en los cuidados debido a que son incapaces de realizar su trabajo o de preparar al paciente para el alta.(1-13)

Las consecuencias de confiar en personal con peor nivel educativo que las enfermeras graduadas universitarias empleando un compuesto de habilidades (skill mix) menor siguen sin estar bien estudiadas. Los estudios de EEUU y Canadá enfocados por lo general en el mix de enfermeras graduadas (registered nurses) y personal auxiliar (licensed práctical nurses) han demostrado de forma consistente que un compuesto de habilidades menor está asociado con mayores ratios de resultados adversos y estancias prolongadas.(7) (14-17).

El equipo de la Dra. Aiken (18) estudió la asociación entre el compuesto de habilidades con mortalidad, satisfacción de los pacientes con el hospital, frecuencia de notificación por las enfermeras de resultados adversos para los pacientes y falta de satisfacción laboral y burnout de las enfermeras usando datos de hospitales de 6 países europeos. Encontraron una variación sustancial entre unidades medico-quirúrgicas en las proporciones de profesionales de enfermería en atención directa (que incluía enfermeras graduadas, auxiliares, asistentes y otras categorías laborales que varían entre los 6 países del estudio) y que estas variaciones en el compuesto de habilidades se asociaba con la mortalidad de los pacientes, su percepción sobre los cuidados y el juicio de las enfermeras sobre la calidad y la frecuencia de los resultados adversos.

Una fortaleza de ese estudio es la variedad de medidas y fuentes de datos utilizadas. Incluye la mortalidad a 30 días de los pacientes ingresados según datos de cmbd, la calificación de los hospitales según las encuestas a usuarios y tres conjuntos de medidas derivadas de encuestas a enfermeras: la percepción de la calidad de las unidades y hospitales, la estimación de frecuencia de eventos adversos y la satisfacción laboral.

Los autores encontraron que tanto pacientes como enfermeras informaron problemas de calidad de forma significativa. Más de la mitad de los pacientes encuestados calificaron los hospitales por debajo de excelente. El promedio de enfermeras que calificaron la calidad de su unidad como normal o pobre fue del 22%, y un 18% no recomendaría su hospital a familiares o amigos. Las enfermeras que valoran que se producen eventos adversos varias veces al mes o con más frecuencia variaba del 9% para úlceras por presión al 23% para infección del tracto urinario. Las tasas de burnout e insatisfacción laboral fueron altas.

En un análisis segmentado por país y por un conjunto de características relevantes de los pacientes y hospitales, un compuesto de habilidades más rico se asoció con menores probabilidades en sus propios datos de riesgo de muerte, baja valoración del hospital por los pacientes y grados bajos de seguridad entre otros resultados no deseables. El OddsRatio para los cambios en estas medidas asociados con la mejora del compuesto de habilidades un 10% osciló entre 0.80 y 0.93. Debido a que muchas de las medidas utilizadas por los autores provienen de la encuesta realizadas a las enfermeras, se podría argumentar que es de esperar que la respuestas a la encuesta se correlacionaran con su actitud general respecto a la calidad del cuidado influyendo en sus respuestas individuales. Sin embargo, la similitud en los resultados de los análisis de las medidas derivadas de las enfermeras, la calificación de la calidad por parte de los pacientes y la mortalidad confiere fortaleza a la conclusión de que existe una asociación consistente entre el compuesto de habilidades y la calidad del cuidado.

Los autores señalan importantes limitaciones en los datos y los métodos. A estas, podría añadir que confiar en las enfermeras encuestadas para establecer el censo global y el ratio de enfermeras graduadas respecto a otros profesionales de la plantilla es impreciso. Se optó porque las enfermeras graduadas informaran sobre la plantilla y el censo de pacientes debido a las limitaciones de los datos oficiales para estimar las plantillas.(19). Se trata de una extensión del método empleado en los estudios desarrollados en EEUU, en los que se le había preguntado a las enfermeras por la carga de trabajo de su último turno.(1). Pero confiar en que las enfermeras encuestadas fueran conscientes e informaran su propia carga de trabajo, el censo total de la unidad y que contaran a las enfermeras graduadas y al resto de la plantilla tenía una imprecisión inherente. El censo de pacientes en un turno puede cambiar con los ingresos, las altas y los traslados a otras unidades y las enfermeras acuden o marchan de las unidades en respuesta a las necesidades de plantilla en cualquier lugar del hospital. Más allá de esto, el dato se basa en que la enfermera encuestada esté informada no sólo sobre su carga de trabajo sino también sobre el total del personal presente y del censo de la unidad. No se describen métodos para asegurar la fiabilidad de las cantidades informadas de modo que no se relacionasen directamente con la carga de trabajo. Estaría justificada una evaluación de la precisión de esta medida.

Una limitación que las autoras señalan pero que quiero enfatizar es la variedad entre países en la formación y cualificación de la plantilla de la las unidades que presta cuidados directos además de las enfermeras graduadas. El rango de educación y entrenamiento entre el personal de enfermería no universitario miembros de las plantillas está menos estandarizado que el de las enfermeras graduadas. Los autores buscaron controlar esa variación con la inclusión de un estadístico de efectos fijos a nivel de país, pero esto también afectará a variaciones no apreciadas en la atención hospitalaria además de la cualificación de la plantilla que no sea enfermera universitaria. El análisis estratificado por país aunque podría sufrir por baja potencia para algunos países puede proporcionar información sobre si la relación entre el compuesto de habilidades y los resultados es consistente entre países o si las diferencias en la cualificación de las plantillas y su entrenamiento u organización del trabajo entre países resulta en diferentes magnitudes para la asociación entre el compuesto de habilidades y los resultados.

A pesar de estas limitaciones, este es un estudio sólido. Añade una importante perspectiva transnacional a los estudios de EEUU sobre el compuesto de habilidades. Confirma los principales hallazgos de los trabajos previos sobre que las plantillas basadas en enfermeras no universitarias para la realización de una importante parte del trabajo de atención directa puede poner en riesgo a los pacientes respecto a un amplio rango de resultados adversos. Extiende el trabajo previo en su hallazgo de la limitación de los registros de cuidados a los pacientes y su influencia en la calificación de los hospitales.

Con la sustitución de las enfermeras graduadas por personal menos formado la intención de los hospitales, las aseguradoras y los gestores políticos es reducir costes laborales. Como observan Aiken y cols. Las plantillas de enfermería en los hospitales son frecuentemente el objetivo de las reducciones presupuestarias, y los gestores políticos sugieren la introducción de sustitutos menos formados y con menores habilidades como "asociados" (nursing associates).

Los costes sociales de estas decisiones pueden ser altos, como el exceso de mortalidad demostraría, pero estos costes no son pagados por el hospital. Lo que si paga el hospital tanto dependa de un presupuesto general como de facturar por ingreso son los costes asociados con estancias más largas, las complicaciones y los cuidados paliativos asociados con el incremento de mortalidad , los costes de eventos adversos como las úlceras por presión, las caídas con daño y las infecciones urinarias asociadas en este estudio con un bajo compuesto de habilidades (también asociados en otros estudios), y el coste para el hospital de las bajas laborales de las enfermeras debido al burnout y la insatisfacción laboral. Una cuestión crítica para los gestores hospitalarios es si el coste de los eventos adversos y las bajas excede al ahorro de costes laborales conseguido empleando plantillas menos preparadas o con un menor compuesto de habilidades.

Esta pregunta no puede ser respondida directamente por este estudio. El cambio en el número o en el ratio de los eventos adversos (excepto la mortalidad) no puede ser estimado debido a que se basa en la valoración de las enfermeras en vez de en medidas directas de la frecuencia de los eventos adversos y la dicotomización de estas medidas. Sin estas cifras, los ahorros asociados a la reducción de eventos adversos no pueden ser calculados.

El análisis de casos de negocio del coste adicional de tener enfermeras mejor preparadas y los ahorros derivados de estancias más cortas y menores tasas de eventos adversos se ha realizado en base a los estudios de EEUU. En un artículo publicado en 2006 en Health affairs usamos una aproximación de microsimulación para emular el efecto de cambiar el compuesto de habilidades sobre los cambios en las estancias y los ratios de fallo de rescate y otros 4 eventos adversos (20). Se estimó el coste de mejorar el compuesto de habilidades de las enfermeras y los ahorros de costes por estancias más cortas y reducción de EAs. Un estudio publicado en Medical care en 2014 realizó una regresión directa de los costes por ingreso sobre un robusto ajuste del riesgo del paciente, la plantilla del hospital y su compuesto de habilidades (21). Ambos estudios encontraron que un compuesto de habilidades con una mayor proporción de enfermeras graduadas resultaban rentables para los hospitales gracias a los ahorros debidos a los menores eventos adversos y las estancias más cortas. El artículo de Health affairs también encontró que la duración de la estancia es más sensible a los niveles de plantilla que al compuesto de habilidades, puede que fruto de los retrasos en la atención debidos a la falta de personal. Por contra, los eventos adversos como infecciones del tracto urinario y la neumonía hospitalaria muestran una mayor sensibilidad al compuesto de habilidades, reflejando posiblemente el papel de la formación y el entrenamiento en la detección y prevención de las complicaciones en los pacientes hospitalizados.

Los resultados del equipo de la Dra. Aiken sugieren de forma contundente que las conclusiones de los estudios en EEUU son aplicables a los hospitales europeos (a mayor compuesto de habilidades menores costes hospitalarios). Entonces ¿porqué persiste el interés en sustituir enfermeras graduadas por personal con menos habilidades?.

El sistema de pago es un factor en algunos países. En aquellos en los que los hospitales cobran en base a facturación por costes diarios la prolongación de estancias debida a cuidados retrasados o EAs incrementan los ingresos. Con esos sistemas de pago hay un incentivo para minimizar los costes de prestación del servicio no los costes de cuidados evitables u omitidos. Pero el pago por caso o por presupuesto debería estimular la toma en consideración de los costes totales de atención, incluida la compensación de los costes asociados a un mayor gasto en plantillas mejor preparadas.

Otra razón para que persista el interés en introducir profesionales menos formados es que no se comprende el trabajo de las enfermeras. La mayor parte del trabajo de las enfermeras graduadas está orientado a tareas (prestar la atención indicada, tomar las constantes vitales, ayudar al paciente a comer, caminar, ir al baño y así sucesivamente) como resultado parecerá plausible a los gestores, financiadores y políticos que personal menos entrenado y por ende menos costoso puede sustituir a las enfermeras graduadas en ese trabajo. Si bien esas tareas a pie de cama constituyen parte importante del trabajo de las enfermeras representan una visión incompleta del mismo.

La enfermería es un trabajo complejo y exigente desde el punto de vista cognitivo y de gestión. Mientras realizan esas tareas visibles, las enfermeras graduadas están monitorizando y evaluando a sus pacientes, determinando si tienen riesgo de caída, úlcera por presión u otras complicaciones y si están evolucionando como es de esperar o presentan complicaciones. Basadas en estas evaluaciones es de esperar que las enfermeras graduadas inicien las intervenciones enfermeras apropiadas o llamen para informar y consultar. La enfermeras graduadas vigilan el dolor y emprenden acciones para su control. Proporcionan educación al paciente y su familia preparándolos para el autocuidado tras el alta y proporcionándoles apoyo psicológico a aquellos que padecen enfermedades graves. Las enfermeras graduadas juegan un papel crítico en el equipo de atención, respaldando a médicos y farmacéuticos al asegurar que los tratamientos y otras indicaciones están bien prescritas y administradas sirviendo a menudo como coordinadores principales de la atención y como abogados de sus pacientes. Y estas actividades son desarrolladas para cada paciente por enfermeras que están al cargo de cuatro, cinco, seis o más pacientes al mismo tiempo, una situación que impone importantes requerimientos de gestión en priorización a pie de cama.(22).

Una visión completa del trabajo de las enfermeras graduadas ha sido el tema de numerosos artículos (23-25) pero no es completamente apreciado por quienes están fuera de la profesión. Las actividades más complejas, las cognitivas y las de gestión realizadas por las enfermeras a menudo pasan desapercibidas por ser realizadas simultáneamente con la parte del trabajo orientado a tareas y no son apreciadas. Estudios sobre la asociación del compuesto de habilidades como el del equipo de la Dra. Aiken y estudios anteriores sobre el tema o sobre cargas de trabajo y resultados en los pacientes proporcionan evidencias importantes de que cuando las plantillas de enfermería no tiene tiempo o capacitación para realizar su trabajo; los cuidados y la seguridad del paciente están en riesgo. Que la opinión pública, los financiadores, los políticos y los gestores sanitarios reconozcan este hecho y actúen en base al mismo es crítico para asegurar la prestación segura y fiable de la asistencia sanitaria.

REFERENCIAS

1 Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002;288:1987–93.
2 Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet 2014;383:1824–30.
3 Cho E, Sloane DM, Kim EY, et al. Effects of nurse staffing,
work environments, and education on patient mortality: an observational study. Int J Nurs Stud 2015;52:535–42.
4 Griffiths P. Staffing levels and patient outcomes. Nurs Manag (Harrow) 2009;16:22–3.
5 Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care 2007;45:1195–204.
6 Liang YW, Chen WY, Lee JL, et al. Nurse staffing, direct nursing care hours and patient mortality in Taiwan: the longitudinal analysis of hospital nurse staffing and patient outcome study. BMC Health Serv Res 2012;12:44.
7 Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, et al. Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002;346:1715–22.
8 Needleman J. Nurse staffing: the knowns and unknowns. Nurs Econ 2015;33:5–7.
9 Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, et al. Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med 2011;364:1037–45.
10 Shekelle PG. Nurse-patient ratios as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158(Pt 2):404–9.
11 Tourangeau AE, Doran DM, McGillis Hall L, et al. Impact of hospital nursing care on 30-day mortality for acute medical patients. J Adv Nurs 2007;57:32–44.
12 Twigg DE, Gelder L, Myers H. The impact of understaffed shifts on nurse-sensitive outcomes. J Adv Nurs 2015;71:1564–72
13 Zhu XW, You LM, Zheng J, et al. Nurse staffing levels make a difference on patient outcomes: a multisite study in Chinese hospitals. J Nurs Scholarsh 2012;44:266–73.
14 Blegen MA, Goode CJ, Spetz J, et al. Nurse staffing effects on patient outcomes: safety-net and non-safety-net hospitals. Med Care 2011;49:406–14.
15 Cho SH, Ketefian S, Barkauskas VH, et al. The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nurs Res 2003;52:71–9.
16 Estabrooks CA, Midodzi WK, Cummings GG, et al. The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality. Nurs Res 2005;54:74–84.
17 Unruh L. Licensed nurse staffing and adverse events in hospitals. Med Care 2003;41:142–52.
18 Aiken LH, Sloan D, Griffiths P, et al. Nursing skill mix in European hospitals: association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2016;[Epub ahead of print 15 Nov 2016]. doi:10.1136/bmjqs-2016-005567.
19 Sermeus W, Aiken LH, Van den Heede K, et al. Nurse forecasting in Europe (RN4CAST): rationale, design and methodology. BMC Nurs 2011;10:6.
20 Needleman J, Buerhaus PI, Stewart M, et al. Nurse staffing in hospitals: is there a business case for quality? Health Aff (Millwood) 2006;25:204–11.
21 Martsolf GR, Auerbach D, Benevent R, et al. Examining the value of inpatient nurse staffing: an assessment of quality and patient care costs. Med Care 2014;52:982–8.
22 Ebright PR, Patterson ES, Chalko BA, et al. Understanding the complexity of registered nurse work in acute care settings. J Nurs Adm 2003;33:630–8.
23 Kitson A, Conroy T, Wengstrom Y, et al. Defining the fundamentals of care. Int J Nurs Pract 2010;16:423–34.
24 Kitson AL, Muntlin Athlin A, Conroy T. Anything but basic: nursing’s challenge in meeting patients’ fundamental care needs. J Nurs Scholarsh 2014;46:331–9.
25 Needleman J. The economic case for fundamental nursing care. Nurs Leadersh (Tor Ont) 2016;29:26–36.

Postdata: El título de la entrada es un recuerdo a aquellas cintas de música "Max-mix" con la nos torturaban en los veranos hace décadas...

#ZDream Enfermeras ante la Responsabilidad Corporativa, Social y Política


En escasa media hora arranca el tweetchat fruto del "sueño" que "Z" tuvo a bien compartir en twitter y que conjuntamente muchas voces fuimos desgranando en múltiples hilos de conversación que tocaron la mayoría de los "palos" del desarrollo profesional.

Pese a mi convicción de que por esta vía (RRSS tecnológicas) se pueden afinar ideas pero no realizar un cambio sin llegar "a las playas" de controles y consultas, participo con la ilusión de ver eclosionar por fin un movimiento alejado de poses icónicas fáciles de imitar y centrado en conseguir que la profesión tenga el cuerpo, la voz y las acciones que la encarnen y trasmitan su esencia a la sociedad a la que sirve.

Conviene aclarar que cada planteamiento es particular y en mi caso lo hago desde el punto de vista del empleado de la sanidad pública que dedica su jornada laboral básicamente a la clínica con intervalos de docencia a alumnos en prácticas y formación continuada a otr@s compañeros y que dedico parte de mi tiempo libre a investigar.

Responsabilidad es tomarse en serio el papel propio en la actividad clínica, docente, investigadora y gestora y dejar de hecharle la culpa a "los otros" de las barreras que no se es capaz de superar.

Dar lo mejor con el mejor método y usando los recursos con responsabilidad sin buscar lo más fácil o lo más barato.








Como en anteriores tweetchat dejo por esta vía mis respuestas para no dispersarlas

Q1. La actitud profesional en la atención a cada paciente asegurando el cumplimiento de los requisitos de calidad y humanidad.

Requisistos que pasan por asegurar  una atención basada en el mejor conocimiento disponible gracias a formación continuada.

Sin voluntad de realizar cada acto clínico con actitud de servicio y profesionalismo cualquier otra reivindicación falla.

La responsabilidad profesional se ha de plasmar en la actitud vital tanto en relación con la sociedad como en la política.

Q2. La pregunta es obvia la discusión ha de centrarse en cómo se ha de articular dicho espacio y... cómo engranar participación individual y de colectivos sin "aplanar" voces y discursos.

La tecnología puede ser una herramienta para ese foro de debate pero no se ha de olvidar que apenas somos un 1% en RRSS

Desde luego el #fanzinenfermeria o una publicación similar puede hacer de resumen y vehículo hacia salitas consultas y despachos.

Q3 No tengo claro a que nos referimos con "el sistema"; veo por un lado el SNS y sus instituciones, por otro las asociaciones y COE. En ambos frentes hay graves carencias a la hora de ejercer responsabilidad.

Mientras el ejercicio de la responsabilidad es algo personal los sistemas de reconocimiento son torpemente igualitaristas.

En general en las organizaciones colectivas enfermeras aún no hay conciencia de la necesidad de profesionalismo ni se le espera.

Los COE no ejercen su papel dinamizador porque existe una gran desafección (vease la comunicación de Pedro Cabeza en el ICN17) hacia ellos tras 40 años de servidumbre.

Q4 Hasta el ostracismo. En serio; argumento mis posiciones profesionales sin subterfugios y aprecio a quien argumenta las suyas sin amenzas ni enconamientos.

Pronto tendremos una nueva prueba para ello si dejamos pasar por prescripcion lo que es "recetación".

Dime cómo te organizas y te diré qué consigues

https://twitter.com/EnferEvidente/status/847477357107490817

Aunque creo que en la sanidad pública cada uno en su nivel tod@s somos un poco responsables de como funcionen las cosas y los resultados que obtiene la sociedad de nuestro trabajo lo cierto es que ha de haber personas que tengan en su trabajo una "etiqueta" de responsabilidad extra en la toma última de decisiones.

Pero para lo que quiero decir ese tuit no tiene sentido sin este otro:

https://twitter.com/EnferEvidente/status/847062404932534272

Porque ambos tienen respuesta en una frase de un buen amigo:

"Estructuras institucionales de hace 30 años no son capaces de dar soporte a las organizaciones actuales"

En algunos servicios de salud se ha intentado parcialmente que las "etiquetas" de responsabilidad extra aborden la actividad de las organizaciones dejando de mirar a quien las hace y mirando más a qué se quiere obtener y con qué recursos.

Este tipo de planteamiento suele levantar resquemores en un sector de mi profesión que entiende que "sin un coto no hay caza"... en realidad es un error ponerle límites a profesionales bien formados y con una visión tan transversal de lo que se hace en las complejas organizaciones sanitarias.

Claro que pasar a mirar a los procesos asistenciales, a la calidad de la organización, a los recursos que se necesitan requerirá algo más que un cambio normativo y de los procesos de selección pero es la única vía si se quiere, de verdad, profesionalizar la gestión y que cada quien llegue a donde verdaderamente su competencia le permita y sus resultados le avalen.

Debemos renunciar al ancla de "gestionar nuestra gente" o de lo contrario sólo tocando en falsete bajo el disfraz de otra titulación avanzarán el papel de la enfermería en la gestión del sistema y se conseguirá modificar la estructura organizativa de las instituciones para que deje de estar centrada en los profesionales y pase a estar centrada en los pacientes.

Las leyes y decretos de hace 30 o 40 años no contemplaban la tecnología y sus posibilidades o la asunción de más responsabilidad por parte de otras profesiones que no fueran la medicina... trantando de agarrarnos a su entramado sólo perpetuamos los problemas de los que, a diario, nos quejamos.

El parto será duro, lo he vivido otras veces porque se hizo a medias y con miedo.... a ver si "desta vai".

Agradezco la conversación generada a raiz del tuit tanto en twitter como en mi facebook (y en el de Z) pese a que por la redacción en 140 caracteres hubo alguna interpretación de lo dicho que no era la buscada...


Tallando Silex en los tiempos del silicio



A veces nos comportamos mal y otras peor...

Pasada la mitad del año es buen momento para mirar cómo vamos sobre lo que nos hemos propuesto para adoptar, si se puede, medidas correctoras.

Y qué es eso de "mirar cómo vamos"?? Básicamente se trata de comparar unos datos de nuestros centros y unidades con los propuestos. Qué se comparara? aquello que figura en el correspondiente documento... algun@s dicen que "negociado" o "pactado" otros le quieren llamar "contrato-programa" en esta disertación ese detalle no tiene la menor importancia, o quizás si.

Entre los objetivos que los servicios de salud invocan a los llamados "centros de gasto" los relacionados con la seguridad del paciente han ido cobrando importancia, pero a diferencia de otros datos de "producción del servicio" (consultas, estancias, interveciones quirúrgicas...) parece que nos está costando un poco crear un sistema de información que, como tal, provea de forma unívoca y fiable los datos.

Cuando uno se encuentra con datos como estos sobre el consumo de "productos de base alcoholica" (PBA) además de las clásicas observaciones de "¿donde queda la higiene de manos con agua y jabón?" surgen otras dudas que sólo lo que llamo la "operativización del indicador" pueden resolver.

Por ejemplo: ¿Se refiere al consumo total de PBA en un centro o sólo al de las unidades de hospitalización?.

Pero más allá del detalle del qué se mide quiero apuntar al "como".

En el siglo XXI hay cosas en las que los humanos no deberíamos perder tiempo más que la primera vez; si un dato está en el sistema se ha de implementar la forma de hacerlo llegar a quien lo necesita y le es útil sin que tenga que estar "picando" en la cantera una y otra vez.

Con este dato en particular me siento muy sensible pues a la pregunta anterior le daría, sin dudar, una respuesta "galega" ¿Quién lo mira?. Porque si el dato es para una gráfica agregada como la que muestro está claro que los datos ya los tiene quien los tiene que tener: la consejería; tanto mediante los programas de clínica como mediante SATURNO (Item 934).

Pero creo que donde los datos, de verdad, sirven para algo es allí donde se trata de evitar Eventos Adversos: Las unidades de hospitalización. Y entonces tenemos que sus gestores (Jefe de unidad antes llamada supervisora) no sólo no reciben un informe periódico sobre la evolución de esos datos en sus unidades de responsabilidad sino que ni siquiera tienen acceso directo a los mismos sino que han de hacerlo "a solicitud"... vamos, que navegan a ciegas.


No solo eso sino que para que indicadores como el señalado "rulen" otras partes implicadas como puede ser el servicio de suministros ha de tener conocimiento del cuadro global; de lo contrario se producirán mensajes paradójicos tipo "oye, que este mes estás gastando más PBA de lo habitual" cuando, en realidad ese gasto (si está alineado con las estancias y, sobre todo, con la reducción de infecciones trasmitidas) es un ahorro... cada €uro en PBA y guantes son XX€ en antibióticos, estancias... sufrimiento.

Qué pena que al final la "gestión clínica" parece que no va a trabajar con estas herramientas... o no, quizás es sólo cuestión de tiempo que los "llamados a dirigir" por la gracia de su título académico sepan que este es el camino sostenible.

EDICIÓN 8/8/2016

Quisiera incorporar este comentario de @DUEquesada realizado en Facebook:


Creo que puede dar pie a una encuesta para tener una primera impresión sobre el acceso de los profesionales (tanto clínicos como gestores) a la información necesaria para una auténtica gestión del cuidado...

Modelo de salud y enfermería #AEES15

El pasado 1 de octubre se celebró dentro de la jornada de la Asociación Española Enfermería y Salud (#AEES15) una mesa redonda muy ambiciosa bajo el título "Modelo de salud y enfermería" a la que se invitó a representantes de 5 fuerzas políticas aunque sólo 4 acudieron finalmente.

Ligazón permanente á imaxe encaixada

Elvira Velasco Morillo, Enfermera; directora de enfermería del Complejo asistencial universitario de Salamanca por @PPopular
Santiago Parrado Chamorro, Enfermero del centro de salud de La bañenza por @ahorapodemos
Isabel Fernández Marassa Médico por el @PSOE
y Francisco Igea Arisqueta @FranciscoIgea Médico del Complejo asistencial de Palencia por @CiudadanosCs
Moderaba la mesa Luis Miguel Alonso Suarez presidente de AEES

Vaya desde aquí mi agradecimiento por asistir y por debatir de forma bastante franca sus posiciones respecto a la sanidad.

Reconozco que escribir esta entrada ahora, recién iniciada la campaña para las elecciones generales puede parecer innecesario tratándose de una materia trasferida a las CCAA (algo en lo que abundó el debate), pero cierto es que pese a esa trasferencia es desde las decisiones políticas del estado desde donde más cambios se tratan de inducir en la prestación sanitaria (léase el fallido intento de cobrar los productos farmaceuticos hospitalarios, la retirada de la TIS a los inmigrantes sin papeles, la gestión clínica, la fallida prescripción enfermera... ).

Para empezar el moderador trató de enfocar la mesa en temas concretos como:

*Los problemas de la práctica diaria de la enfermería y las atribuciones entregadas a técnicos de formación no universitaria.
*Las incongruencias del modelo profesional al que hemos llegado en España y los enfrentamientos derivados que perjudican a los ciudadanos
*¿Como salir de 10 años de atraso en la consolidación de las especialidades de enfermería? 

Pese a ello las alocuciones de los invitados sin dejar de ser interesantes se centraron en otros aspectos menos concretos:

Por ejemplo Francisco Igea empezó hablando de que "Nuestro centro de modelo son los ciudadanos que son quienes financian el sistema" argumentando que "La gestión actual está orientada a la política y por eso los profesionales han de entrar en política para cambiar eso". Por eso @CiudadanosCs implusa la puesta en marcha de un portal de trasparencia en @Salud_JCyL para que los ciudadanos sepan y valoren su sistema porque "La gestión clínica como 'control de costes y reparto de beneficios' no tiene recorrido" en cambio "mostrarles a los ciudadanos los resultados que les repercuten con criterios iguales es un 'arma' muy útil para mejorar" porque "Sin unidades de medida, no hay gestión posible. ¿Cómo vamos a saber si lo que ofrecemos al ciudadano es adecuado?".

Por su parte Isabel Fernández por el @PSOE hizo un repaso al recorrido de la sanidad desde la transición insistiendo en que "Falta suficiencia financiera para solventar los problemas de plantilla" y recalcó que su partido apoya un modelo de "Sanidad de prestación pública".

Elvira Velasco abrió su intervención diciendo que "Realizar esta mesa es lo que debe hacerse en sanidad" Todos los partidos debemos ser capaces de ofrecer lo mejor a los ciudadanos. Según ella el gobierno ha actuado con eficacia partiendo de la limitación presupuestaria que ha obligado a realizar medidas que han permitido revertir la situación. En aquellos momentos el partido @PPopular estaba reuniéndose con diversos interlocutores para elaborar su programa de cara a la siguiente legislatura.
Para Elvira la ordenación de la formación y de la práctica laboral de los técnicos en cuidados no debe descuidarse si queremos ofrecer calidad.
En aquel momento el acuerdo entre @sanidadgob y @cgenfermeria parecía que permitiría terminar el despliegue de las especialidades pero también dijo "La prescripción enfermera se aprobará mañana o el viernes que viene en consejo de ministros" y ya sabemos lo que pasó...
Señaló que "aún no disponemos de suficientes especialistas para cubrir todas las plazas que estarían disponibles pero está en los objetivo"y que "En la comisión consultiva profesional se da el marco para que las profesiones se relacionen e interactuen"
Sobre la gestión clínica Elvira Velasco dijo que "La modificación de los sistemas de gestión es necesaria Pero necesita mejores herramientas que aún no están disponibles" y retó: "Si el modelo de GC de @salud_jcyl es ilegal debería recurrirse en tribunales" apuntillando: "Los proyectos de UGC son piloto y ofrecerán resultados" y "La gestión clínica la hacen todos los profesionales cada uno en su ámbito y nivel".

Se entró luego en un debate en el que Francisco Igea reprochó "no puede decir que 'estamos elaborando el programa' tras 20 años de gestionar la sanidad en CyL" a lo que Elvira Velasco respondió que: "El principal balance de gestión se vio en las elecciones autonómicas por eso el @PPopular mira a las generales y elabora un programa" también refirió que "los compromisos del consejero de @salud_jcyl se presentaron en el parlamento el 4 de Septiembre y son públicos".

Desde @ahorapodemos se apuntó el gran atraso tecnológico de la red sanitaria y la falta de reconocimiento del Grado IV de carrera así mismo se manifestó no comprender modelos de gestión que no integren a los profesionales y con trasparencia de criterios.

Isabel Fernández indicó que "la falta de integración de las gerencias tras 8 años indica un rumbo confuso en @salud_jcyl " y que  hay un problema de plantilla debido a "la falta de relevo para los profesionales que se jubilen debido a las malas condiciones y la emigración" así mismo aseveró que el @psoe apoya la profesionalización de la gestión sanitaria.

Según Francisco Igea "La política debe poner las reglas no poner las personas"
El modelo que propone @CiudadanosCs incentivará la investigación enfermera con carrera prof. y promoción profesional (y evaluación) Las UGC debe dirigirlas alguien con responsabilidad (de resultados) y formación Para ello debe haber indicadores claros Se debe valorar a la enfermería con "decisiones reales" y evaluarlas con unidades de medida objetivas.

Elvira Velasco argumentó que "La falta de homologación entre los diversos modelos de carrera profesional provoca que @salud_jcyl no convoque Grado IV" y que "Las condiciones de los institutos y de los fondos de investigación exigen aún mejorar la titulación de las enfermeras". También se pronunció sobre que la creación de especialidades enfermeras debe centrarse en necesidades de cuidados no en "aparejarse" a los médicos.

Por twitter se preguntó a @ahorapodemos por su apoyo a terapias sin fundamento científico reconocido y se respondió que "La presencia de varias voces (círculos) en @ahorapodemos provoca que se difundan opiniones aparentemente contradictorias"

Francisco Igea abundó en la idea de que "Los políticos han de escuchar a la población y generar las evidencias que respondan a sus inquietudes" y retó al resto de formaciones a que respondieran SI/NO si los puestos de gestión (de dirección general para abajo) habrían de ser por concurso.

Desde el público se preguntó ¿para cuando en un programa electoral se propondran poner en marcha lo que la evidencia afirma sobre enfermería? y ¿Que hay sobre la vía excepcional para las especialidades?

A lo que Elvira Velasco respondió que "El uso de la investigación va por una parte y el reconocimiento va por otra (carrera profesional)" y que la respuesta del sistema a las necesidades de los usuarios ha de tener en cuenta las capacidades de la enfermería, apuntando que el papel y el trabajo de los técnicos queda aún por delimitar y se debe dirimir en la mesa de profesiones santiarias y que "Los estatutos como legislación subsidiaria son un problema para las instituciones sanitarias actuales". Sobre las bolsas de contratación dijo "Las bolsas de contratación se valoran en la mesa sectorial (periodicidad, tipos de contrato, etc.)".

Francisco Igea apuntó que "Las competencias vienen siempre aparejadas con la responsabilidad"

Desde el público también se apuntó un ejemplo del debate sobre la evidencia en la política sanitaria: "La retirada del cribado con mamografía de cáncer de mama no se hace por impopular".

Últimos turnos:

@PPopular La mejora de la situación de los profesionales y su ordenación para dar respuesta a necesidades de los ciudadanos.

@ahorapodemos Salir de la inmovilidad social y defender una sanidad universal de gestión pública con medios.

@CiudadanosCs Dar un impulso de trasparencia modernización y profesionalización a la atención sanitaria.


Supongo que así escrito y resumido no le aporta tanto a la gente como los que pudimos verlo allí; pero yo quedé muy satisfecho por la experiencia del debate y así lo quise reflejar:





Donde se toman las decisiones ¿Y ahora qué?

Llevabamos tiempo diciendo que "Enfermería debe estar donde se toman las decisiones" "Cuando nombren a un(a) enfermer@ en un puesto de respondabilidad"... etc etc.

Pues bien, parece que el momento ha llegado (o por lo menos hay algo) y no con un único elemento sino por partida doble y con "colores" diferentes.... vale ¿y ahora qué?

Pues en primer lugar desear suerte; no suelo felicitar ni dar enhorabuenas por nombramientos pues no son la culminación de ningún camino en sí sino la oportunidad de llevar a cabo retos, de afrontar desafíos, de impulsar cambios y crear equipos y modelos.

En segundo lugar; aún reconociendo las enormes dificultades de esas tareas y la cantidad de barreras que estos pioneros tendrán que enfrentar creo que no se debe caer en esa especie de chauvinismo cercano al del hincha de futbol o al militante político de "lo del mio ni nombrarlo".

Permanecer atentos a las acciones y omisiones, a las decisiones y los silencios pero sobre todo a los documentos y normas que vayan emanando y a los efectos que tengan en la salud de la población, en la coordinación en los equipos profesionales... en la sanidad. Permanecer atentos y con crítica constructiva.

Permanecer exactamente igual que si los gestores fuesen economistas, abogados, ingenieros o.... médicos...

Toca, además, afrontar decisones macro en comunidades con planteamientos diferentes y desde miraddas políticas diferentes; va a ser interesante.

Qué es gestión clínica para LinkedIn?

Inicio de gestión clínica

Durante el día de hoy se celebrará un tweetchat bajo el auspicio de la organización del muy caro y reconocido congreso nacional de hospitales con los HT #hospitales2015 y #gestiónsanitaria entre otros.

Lejos de entrar a criticar que si el nombre del congreso es erroneo (las áreas temáticas demuestran que la etiqueta está superada) me quiero centrar en la pregunta que plantea el área temática 7 (Las nuevas herramientas de gestión sanitaria) ¿Hemos reinventado al gestión clínica?.

Hace ya demasiado que tuve la oportunidad de aprender y compartir la experiencia gestora de gente como Pere Ibern en unas sesiones por las que me dieron un hermoso "papel mojado" pero algo permanece casi inalterable: La distancia entre el administrador responsable y quien toma la mayoría de las decisiones que implican gasto. Aquella frase de que "lo que más teme un gerente es el bolígrafo de un clínico" con matices sigue de trasfondo en la incapacidad de los unos de ahorrar de forma "fina" y de los otros de tener en cuenta todos los factores (de forma global) a la hora de tomar decisiones.

Pero por increible que parezca lo más preocupante es que unos y otros no entienden en los mismos términos el concepto "gestión clínica" y para probarlo digamos que he realizado la pregunta en LinkedIn añadiendo a mi perfil la "aptitud" de gestión clínica... a ver qué pasa.

Será porque uno de los principales problemas de los planteamientos realizados es que a fuerza de querer mantener la capacidad de decisión en elementos reconocibles dentro del organigrama actual se deja sin posibilidad a los enfoques "al proceso" cuando este implica a más de un servicio médico, disciplina sanitaria o más de un espacio de atención.

Por último quiero llamar la atención sobre el contraste que existe entre lo que propone mi servicio de salud y el congreso de gestión clínica que organiza la enfermería del hospital de la Santa creu y sant pau; tal vez ahí si se hable de "resultados en el usuario ahora que ya existe una amplia muestra de experiencias de gestión clínica en diversas autonomías

Como amenización os propongo "lo que más me gusta" de Pez Mago... porque a mí lo que más me gusta es... hablar con.. vosotr@s

Normativa de dotación mínima Portugal en el horizonte

El pasado 2 de Diciembre el Diario da república de Portugal publicó el reglamento 533/2014 de la Ordem dos enfermeiros (Organización colegial profesional) con el título "Norma para el cálculo de dotaciones seguras de cuidados de enfermería".

Según el texto la norma tiene ámbito nacional en los diferentes contextos de prestación de cuidados de salud en instituciones públicas, privadas, cooperativas y del sector social, pero no puedo aseverar nada sobre su obligatoriedad.

La clave para esta norma es el cálculo de las necesidades de cuidados de los pacientes hospitalizados (en horas de cuidados por día de ingreso -adjunto la tabla-) que se hizo desde una base de datos nacional (Sistema de clasificaçao de doentes em enfermagem -SCD/E-) de la administración central del SNS portugués que tiene 32 millones de registros de los últimos 26 años... a bote pronto un auténtico uso del BIG DATA. Pena que aquí el CMBD no ofreciera tal posibilidad (ya lo he comentado en otras entradas 1 y 2).

La traducción de esas horas en plantilla se ve tremendamente complicada por la diversidad del marco contractual (3 modelos básicos de 42, 40 y 35 horas semanales), no deja de llamarme la atención que la norma especifique la necesidad de sustitución de las personas que ejercen cargos intermedios/directivos y las "ausencias prolongadas" (>30 días).

Las ratíos indicadas en cuidados de salud primarios son: 1 enfermera/1550 pacientes o 350 familias con la salvedad de las unidades de atención a la comunidad (1 enfermera por 5000 habitantes + tabla de horas de cuidados por tareas), unidades de salud pública (1 enfermera por cada 30000 habitantes), Comisión de control de infección (1 enfermera especialista con competencias reconocidas), unidades de seguridad e higiene en el trabajo (referidas a los trabajadores del sistema de salud) como unidades multidisciplinares deben contar cuando menos con 1 enfermera especialista y su dotación se calculará en horas en base a 1 hora por cada 10 trabajadores.

Para calcular las plantillas en cuidados hospitalarios se usaron indicadores consolidados de los últimos dos años de tasa de ocupación, estancia media, sesiones... etc que se han de revisar cada 3 años en base a los datos del mencionado SCD/E; las horas calculadas han de disminuirse un 13,5% "correspondiente al apoyo prestado a los cuidados de enfermería por los 'asistentes operacionales' u otras profesiones equiparadas".

La fórmula, como creo que no puede ser de otra forma, tiene un resultado variable según la evolución de las necesidades de los usuarios ingresados:

(Camas operativas x ocupación x Horas de cuidados necesarios/día de ingreso (tabla que adjunto) x Nº de días de funcionamiento al año) / Período normal de trabajo (según jornada anual).

Horas medias de cuidados por día de ingreso según especialidad, un avance pero... aún lejos ¿no?
Podría seguir porque la norma va desglosando la dotación de plantillas en consultas, quirófanos, UCI... y añade los centros sociosanitarios cosa que aquí cuando se habla de plantillas pasa absolutamente de puntillas pese a los casos terroríficos que nos muestra la prensa de vez en cuando.

En fin, que tal vez el sistema sea aún algo tosco porque se fija en las necesidades de cuidados según la patología médica del paciente y no según la valoración de necesidades enfermeras (reales y potenciales) pero es algo más consistente que el simple aíre de "hacen falta 13000" o "500000".

Edición 4/1/15

En 2015 me he propuesto acompañar las entradas con vídeos en este caso os traigo a un grupo portugués que me gusta desde hace mucho "Xuntos & pontapés".



y muchas olas, muchas mareas,
trataron de atraparlo
imponerle una fe
pero bogando la bondad
rompiendo la saudade
va quien nada teme
va el timonel...

NICE y las ratios: sólo sé que no sé nada, que no es poco

El equilibrio es la única opción
Justo el día antes de marchar de vacaciones el NICE publicó un documento muy esperado: Safe staffing for nursing in adult inpatient wards in acute hospitals (PDF) una guía surgida de la comprobación de que el escenario de "control económico" del NHS había producido de forma directa e innegable daños a los pacientes. La punta del iceberg fue el escándalo de Mid Staffordshire constatado en el 'informe Francis' y otros informes que señala la propia guía.

Su lectura me reafirma varias ideas que llevo exponiendo en este blog desde hace algún tiempo:

*Aún no disponemos de 'base de evidencia' completa y lo más cercana posible sobre el tema... Necesitamos más primarios bien orientados .
*Es absurdo hablar de ratios por camas e, incluso, por habitantes. Es absurdo hablar de ratios de una categoría en exclusiva (en el contexto de la administración en España) y es necesario empezar a tener en cuenta el "mix de competencias" o "compuesto de habilidades".
*Algo se lleva haciendo bien desde hace tiempo: la monitorización de "eventos centinela" (UPP, Caídas...) pero no le damos (trabajadores Y gestores) el uso (análisis y corrección de fallos) y la importancia que deberían tener.

Ideas a cambiar.

Que el "cálculo" de plantillas es algo fijo; sin duda tiene estacionalidad y variabilidad entre las distintas unidades según las necesidades de cuidados de los pacientes... La propia guía lo afirma así:
There is no single nursing staff-to-patient ratio that can be applied across the whole range of
wards to safely meet patients' nursing needs. Each ward has to determine its nursing staff
requirements to ensure safe patient care.
El énfasis debe ponerse en la atención segura al paciente, no en el mínimo de personal disponible.

Ello nos lleva a un escenario en el que cierta parte de la estructura ha de ser "flotante" no para cubrir (como ahora) únicamente 'incidencias' del personal sino para ajustar las plantillas a las necesidades.

Desde mi punto de vista este concepto no es viable sin una remodelación de la atención hospitalaria en la que se pase de la hospitalización por especialidades a una organización de las unidades por niveles de cuidados; algo que ya he delineado en algún comentario en otros blogs.

Un último apunte: A los macrogestores; Antes de constituir unidades de gestión clínica con sus objetivos es necesario pertrechar a los gestores de dichas unidades de un marco de principios, una zona de diálogo, un foco y unas herramientas como estas incluso obligatorias desde el punto de vista legal como la señalada en este blog de Pennsylvania o la exitosa (en resultados para los pacientes) de California.

Organizando lo retrogrado a propósito de un caso

Los planteamientos teóricos con los que algunas voces hablan de "su libro" tienen, por lo general, armaduras hormigonadas en principios que esconden ferralla de dudosa calidad que acaba desintegrandose en cuanto se exponen a la realidad.

El crecimiento exponencial de superespecialistas médicos en técnicas o 'secciones' de patologías hace tiempo que ha desbordado a la realidad de los títulos del MIR (exactamente igual que debería estar sucediendo en enfermería... ) de forma que las personas presentan curriculums que dicen que hacen cosas que su título de FEA no ponen...

Pese a ello y por arte de birlibirloque se han creado 'unidades de referencia' en centros de todo el país para atender a... ahí está la cuestión.
Se supone que se atiende a personas que tienen unas condiciones y necesidades de salud muy concretas lo que justificaría esa 'referencia' y con ello que sea el usuario el que se desplace a la 'unidad de referencia' para recibir esa atención.... pero ¿es por la presencia del superespecialista? ¿o por los medios que tiene la unidad?

Pongamos por caso la realización de una CPRE... Desplazarse 300 km para realizar esa prueba ¿tiene sentido? ¿es por los medios de la 'unidad de referencia? ¿o es por... comodidad?.

Se supone que una Unidad de Gestión Clínica que proporcionase esa prueba a su servicio de salud acabaría, por la lógica económica, desplazando a los especialistas y no a los pacientes... ¿no? sobre todo si el que gestiona la unidad es el propio especialista que calcularía cuanto le cuesta su desplazamiento y lo compararía con el coste de desplazar a los pacientes... ¿Alguien se cree que en ese caso se aplicaría "lo lógico"? ¿y cómo se lo tomarían 'los de aquí' si viene alguien de afuera a hacer esa prueba? ¿Seguirían los conflictos sobre "la gestión" de las complicaciones?

A mi me enseñaron que gestión clínica era la organización de los servicios y prestaciones conforme a los conocimientos disponibles y desde una óptica "de sistema" ¿se puede hacer compatible ese concepto con la gestión presupuestaria de cada pequeño espacio dentro de un sistema de salud? Hay en los borradores algún mecanismo que asegure la "óptica de sistema"?

Por cierto; CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Una prueba para cuya realización los habitantes de El bierzo tienen que desplazarse a Valladolid en la actualidad.

¿y nuestro CMBD? #25supervisionenfermeria

En este blog hace 4 años hablamos sobre si la enfermería añade valor a lo que se hace en los centros hospitalarios y si la herramienta usada para estimar los servicios que se prestan desde el punto de vista económico (GRD) era adecuada o necesitaba una actualización.

La historia del CMBD viene de largo (en este PDF tenéis un buen resumen) pero el cambio verdaderamente interesante para la enfermería llegó el 16 de Septiembre de 2010 cuando se publica en BOE el RD 1093/2010 pues a los elementos de aquel "conjunto mínimo" que implicaba sólo al informe de alta hospitalario se añadieron otros informes con su correspondiente "conjunto mínimo" entre ellos el INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Pero, mientras los datos del CMBD del informe clínico de alta se añaden a una base de datos nacional (con un retraso considerable todo sea dicho) que se puede consultar online (junto con otras bases de datos muy interesantes) o bajar como excel y que debería constituir un punto de partida para estimar la importancia en términos de consumo de recursos de los problemas de salud de la población española, "nuestros" datos parece que 'ni estan ni se les espera'... y lo peor de todo... no parece que por ahora vaya a ser fácil relacionar el CMBD de un informe clínico de alta con el de un informe de cuidados de enfermería toda nuestra esperanza pasa por la previsión que figura en el artículo 3 apartado 3 del citado RD 1093/2010
Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en
algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar
a informes conjuntos del equipo médico-enfermero
. En este caso, este informe ha de
respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que
se integran
Desde luego aún estamos lejos de las enormes posibilidades que esto abriría para poder estudiar qué intervenciones enfermeras (Esas que figuran también en el portal del ministerio como NIPE) repercuten en el uso de recursos (por ejemplo disminuyendo reingresos).

¿El malvado Magneto administrativo vs el SNS magnetizado?
















Dentro de 20 días tendré el honor de presenciar en primera línea una mesa de debate que tratará de arrojar algo de luz (y también sembrar dudas) sobre en qué consiste lo de "hospitales magnéticos" (una certificación de la ANA a través de la ANCC) y si es un modelo extrapolable a nuestro entorno y cuales serían las posibles barreras a superar en un proyecto así.

En dicho debate intervendrán:

*Serafín Fernández Salazar (@cuidandosfs) : Enfermero del Hospital de Alta Resolución "sierra de segura", máster en investigación y doctorando por la universidad de Jaén Impulsor del proyecto "La factoría cuidando" y otras muchas cosas más que quienes siguen las redes sociales saben...

*Miguel Ángel Mañez Ortíz (@manyez) : Economista, director económico del complejo hospitalario de Toledo reconocido gestor sanitario autor del blog "Salud con cosas" y muy pródigo en las redes sociales.

*Leticia San Martín Rodriguez  (@leticiasmartin) : Enfermera, Máster y doctorada por la universidad de Navarra Experta en colaboración interprofesional, servicios sanitarios y sistemas de salud autora del blog Gestión de servicios de enfermería

He de empezar reconociendo que la estrategia que se desarrolló para tratar de hacer que la mesa fuera el final de un debate sostenido en las redes sociales fracasó y que no se supo impulsar la presentación de preguntas y propuestas para la mesa en los diferentes foros y ello a pesar del apoyo recibido por por parte de gente como Fernando Campaña (@ferenfer) con la entrada titulada "en busca de la superenfermera imantada" con bastantes más comentarios e interacciones que las conseguidas en twitter o el Facebook de SEECIR o el propio Serafín en cuidando.es "¿es tu hospital magnético?¿qué hace tu organización por ti?" anteriormente Miguel Ángel había tratado el tema.


Para terminar, recordar lo apuntado hace 5 años en este blog sobre los atributos de los "centros magnéticos"

* Modelo de cuidados profesionales: La existencia de un modelo que otorgue a la enfermería la responsabilidad y la autoridad de la prestación de los cuidados a los pacientes.
* Calidad de la atención: Que la calidad sea la fuerza motora de la atención de enfermería y de la organización.
* Mejora de la calidad: La organización posee procesos y estructura para la medición de la calidad y programas para su mejora.
* Recursos y apoyo: La organización dispone de recursos y apoyos a disposición de las enfermeras y promueve la participación de las mismas en las organizaciones profesionales e interdisciplinares.
* AUTONOMÍA: La organización reconoce la capacidad de la enfermería para evaluar y prever acciones de enfermería y, según proceda, para la atención a los pacientes basada en la competencia, experiencia profesional, y el conocimiento.
* Relaciones interprofesionales: El respeto mutuo se basa en la premisa de que todos los miembros del equipo de atención sanitaria hacen contribuciones significativas en el logro de los resultados clínicos.
* Las enfermeras como docentes: Las profesionales de enfermería participan en actividades educativas dentro de la organización y la comunidad.

Mi reflexión para el debate:

¿Es la propia estructura de la gestión administrativa: contabilidad presupuestaria, farragosos trámites administrativos, negociación laboral inexistente y mediada por organizaciones con objetivos divergentes y, en ocasiones, opacos... la que dificulta la adherencia de los profesionales con su organización? ¿es simplemente que los profesionales no reconocen a una organización a la que adherirse porque no es visible (unidad, servicio, hospital/centro de salud, área de salud, servicio de salud... SNS) ?

Cortés y la gestión clínica

  Andan los tablones de (des)información sindical aturullados de papeles sobre lo que se proyecta para las formas de "gestión clínica" que SACYL quiere implantar (borrador PDF) Sería bueno que hubiera un poco de coherencia y despejando la cortina de miedo se viese lo que hay de realidad en ello y lo que se prentende conseguir.

Desde que leo y me intereso en temas de gestión una de las constantes quejas de los administradores de la cosa pública es la falta de "transferencia de riesgo" a los clínicos; estos toman sus decisiones (según aquellos) sin 'sufrir' las consecuencias de las mismas ni tan siquiera desde el punto de vista del "coste de oportunidad" (el recurso empleado con un paciente no puede emplearse con otro). Así las cosas una importante corriente de la gestión sanitaria ha venido a idealizar esta transferencia de la responsabilidad económica de las decisiones clínicas en diversos formatos que convergen en la entiqueta "gestión clínica" para una visión más completa sobre ella os recomiendo este artículo de @Arenaskray

No se puede negar que parte de los argumentos de esta corriente son ciertos como tampoco se puede negar que aún ahora seguimos sin conocer de un modo fiable, detallado y preciso el coste de los procesos asistenciales que, se pretende, que se gestionen desde la base... pero no son los temores sobre la materialización práctica del control de costes los que ahora se agitan.

Dado que el borrador de la legislación que permitirá insertar las Unidades de gestión clínica (UGC) en los centros y servicios de la administración contiene modificaciones en la figura jurídica contractual de quienes se integren en estas unidades de modo que se podrían perder la condición de estatutario, o más bien, el derecho a la reserva del puesto de origen al cabo de cierto tiempo da la sensación de que lo que se pide es una repetición del famoso gesto de Hernán Cortés (Cuyo 494 aniversario hoy se conmemora) y no es de extrañar... o sí en vista de que viene de un grupo en el que constantemente se alardea sobre la profesionalización de la gestión pero "sin soltar prenda".


Creo que es imprescindible que para acceder a cualquier puesto de confianza y responsabilidad deba existir una formación PREVIA y normalizada y que a un gestor profesional se le ha de medir por la obtención de  resultados (clínicos, docentes, económicos, de satisfacción...)... añadir a estos requisitos la pérdida del puesto de origen e, incluso, la condición de estatutario sería un buen ejemplo de compromiso y ayudaría a despejar las dudas que los profesionales que quieran pasarse a las UGC puedan tener. Eso es lo que se debería pedir, compromiso y ejemplo... si no hay nada que temer ¿porqué no dan los responsables el primer paso?.

Como colofón no puedo dejar de pensar que ese borroso borrador da carta de naturaleza a la destrucción de cualquier esperanza de crear un equipo de trabajo como tal consagrando a los médicos como únicos "líderes nominales" de esta industria incluso aún en los entornos y circunstancias en los que la curación ya no tiene sentido y los cuidados son el centro de la actividad... aunque este aspecto os invito a comentarlo en esta entrada del blog de "gestión de enfermería".

EDICIÓN 22/8/2013

Tal vez, a la vista del BOE del 25 de Julio lo del "punto de no retorno" quede en agua de borrajas pero si la idea ronda...

EDICIÓN 28/10/2013

Efectivamente en el foro METIS de investigación de enfermería 2013 el propio consejero dejó claro que esos dos puntos de las UGC habían sido alterados en la negociación...



Video cortesía del colegio de Valladolid en Ustream

Muchas dudas persisten y el miedo se extiende porque la rumorología es lo que tiene... es fácil acallarla con información; pero a ninguna de las partes parece interesarle.

Decide, decide, decide...

Me encanta ver cómo la gente se prepara para tratar de mejorar su futuro dedicándose a cosas que le llenan y en las que piensan que pueden mejorar el entorno en el que nos movemos.

Gente que asevera que las decisiones hay que tomarlas de un modo perentorio y que dilatarlas por más información sólo lleva a la conocida "parálisis por análisis".

Para explorar esto os propongo como ejercicio el siguiente juego:

EL CUERVO

En el vídeo que cuelgo seguidamente tenéis la oportunidad de actuar mediante un cuervo. Debéis tomar una decisión antes del minuto 4. Podréis optar por que el cuervo ataque al hombre y le saque los ojos o por que levante el vuelo y se marche.

Sed un poco honrados y responded la cuestión antes del minuto 4








La confusión mal aprovechada

Estas últimas semanas se ha venido disputando un enfrentamiento a cara de perro apoyada en poca argumentación de primera mano y con muchos silencios e incoherencias. Como todo enfrentamiento moderno este también ha tenido su "frente social" y en él sus "campañas" de uno y otro lado tratando de influir por esa vía en la población y en los medios.

Me llamó poderosamente una campaña en la que se trataba de poner en valor la sanidad pública enumerando sus virtudes con un HT del estilo "agradezco a la sanidad pública..." en el que cada uno valoraba un aspecto positivo de la actual forma organizativa de la sanidad.

Pues bien, yo creo que ese HT bien recopilado ofrece una panorámica del gran desconocimiento que se tiene sobre qué es sanidad pública, de dónde se financia y qué se hace o se debe hacer con ese dinero......



La primera confusión es que aunque ya hace casi 15 años que el aseguramiento sanitario público se financia exclusivamente vía impuestos sigue habiendo quien dice que el cotiza más bien podría pagar algún servicio... en fin, no va a ser fácil sacudir esa idea de un porcentaje de la población (la de la cotización) y mala solución es "repagar" justamente lo que se piensa que ya se ha pagado.

Por el lado de cómo presta el sistema la atención la confusión es multipolar; en primer lugar no parece estar claro si el "seguro" es la esencia de la sanidad pública o si además la prestación de servicios debe estar en ese núcleo... ¿entonces porqué las sucesivas legislaciones 'dando cancha' a la prestación privada de servicios al "seguro" público? (Y TODOS los partidos han participado de esto, quede claro). Luego si esa prestación de asistencia puede ser 'mixta' hay quien opina que la "atención próxima" (conocida por atención primaria) debe ser prestada exclusivamente por el propio asegurador sin 'externalizar' ese servicio (y dicen los del otro bando que eso lo opinan mayoritariamente los propios trabajadores de AP). Y rizando el rizo de confusión se opina sobre la imposible convivencia entre centros hospitalarios dependientes de la administración (aseguradora) y de otros prestando asistencia a los ciudadanos... cuando los conciertos con clínicas privadas para "apoyar" al sistema llevan décadas funcionando y beneficiando a algun@s...

Pero lo más delirante a mi entender han sido los mensajes del tipo "apoyo a la sanidad pública para no tener que tener en cuenta cuantas gasas uso en una cura"... y aseguro que de estos ha habido cientos. Es un error y se está ofreciendo un argumento a los contrarios; mejor dicho, se está haciendo eco de un argumento constantemente empleado sobre la falta de responsabilidad en el "despilfarro" que se hace del dinero de los impuestos en la sanidad pública.

Sanidad pública es saber que te van a prestar atención en el centro más cercano "en proximidad" por un equipo 'de contacto' que te vea "en horizontal" y que no sólo te puede diagnosticar, tratar o derivar sino que te aconseja para superar problemas y para prevenirlos. Un equipo que desde esa proximidad vela por los aspectos comunes a la salud de todo el vecindario 'en cercanía'.

Sanidad pública es que donde quiera que vayas en el estado en el que estés inscrito sepas que vas a recibir asistencia para los mismos problemas y que dicha asistencia nacida de tu condición de 'ser humano' se lleva a cabo en condiciones de seguridad y eficacia pero también de eficiencia de modo que se intenta asegurar que los recursos disponibles (los que los ciudadanos decidimos al votar -recaudación-) serán suficientes para atender a tod@s los que lo necesiten.

No podemos desligarnos de que lo que hacemos es tomar decisiones de gasto y que no sólo las tomamos para la persona a la que atendemos directamente en cada momento sino para el conjunto de personas bajo nuestro cuidado... podríamos tener más recursos, si; pero al final también serían finitos es por ello que no debemos, ni por asomo, aceptar la imagen que la prestación sanitaria pública es un despilfarro y mucho menos difundirla.

Para finalizar y si has llegado hasta aquí; la reforma propuesta no responde ni a la ideología que dice le abandera pues el liberalismo o neoliberalismo (al que combato fervientemente) no se basa en ceder "mercados cautivos" a un oligopolio.

EDICIÓN 9:45

Gracias al resumen semanal de @manyez he llegado a la entrada del blog "Nada €$ gratis" sobre Gestión pública ó privada de servicios sanitarios que ofrece una explicación mucho mejor que esta mía sobre todo esto... Y echad un ojo también a los comentarios
http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27213

Operarios o prestaciones

Ahora que se van a producir una serie de cambios en virtud de una crisis que poco o nada ha tenido que ver con el sector público, pero que le ha dejado desarmado y sin recursos para manejar sus estructuras prestadoras de servicios a los ciudadanos. Ahora sería bueno poner a los profesionales en la tesitura de actuar como puros operarios cumpliendo a rajatabla un horario y sin preocuparse de elegir los recursos que emplean en su trabajo.
Operario: ¿imaginas lo mismo pero con jeringas y apósitos?
O elegir un camino de verdadera gestión clínica multidisciplinar que conozca unas reglas de costes e ingresos   definidas dentro de unos procesos de atención dados enfocados en brindar prestaciones a los usuarios y al sistema de modo eficaz y eficiente.

Equipo multiprofesional la parte prestadora de servicio, pero no los únicos actores
Claro que esto otro no es nada fácil de conseguir; pero el camino actual, en medio de ninguna parte es lo que no se puede sostener... de ninguna manera y si algun@s saltan alternativamente de un modelo a otro según su conveniencia (ahora no cumplo horario porque soy responsable de una prestación y ahora no soy responsable de unos resultados porque cumplo un horario) algo habrá que hacer para "fijarlos" en un lado de la cuerda...