El flotador pinchado

Lo que voy a describir a continuación no es nada nuevo, salvo por un matiz que es el que quiero destacar por su importancia.

En el ámbito de seguridad del paciente como en muchas otras facetas tales como calidad u organización la sanidad sigue la estela de otros sectores adaptando a sus especiales características de servicio "persona a persona" las herramientas y métodos que han cumplido y cumplen muy bien su cometido.

Todo el que conoce nuestro medio de trabajo sabe que las personas que lo realizan son lo fundamental; su formación, su expertez (si, no su experiencia; esa por si sola de poco vale sin reflexión), su actitud... y "tener el día" pueden ser determinantes en el resultado de las funciones que se acometen.

Porque, justo es reconocerlo, la memoria y la atención de los humanos tiene límites y fallos. Las presiones a las que se somete nuestra atención en medio de una tarea compleja son tales que nuestra mente tiende a ignorar muchos detalles... fundamentales.

El desarrollo e implantación de sistemas que refuercen la seguridad del paciente en aquellas acciones en las que la (mala) experiencia debida a Incidentes/Eventos Adversos y el análisis "a priori" de los diseños y procesos; es uno de los principales caballos de batalla de nuestro sistema sanitario y se ha hecho realidad en los últimos años con medidas que TODOS consideramos lógicas, pero que aún así ha costado poner en marcha y, sobre todo, mantener en uso.

La identificación de los pacientes mediante dispositivos tipo pulsera con o sin medios de lectura remota (códigos de barras, RDIF, etc.) es de gran ayuda y, pese a sus inconvenientes (que los tiene) ha contribuido a la disminución de incidentes y eventos adversos y, en algunas implementaciones, ha incrementado la sencillez de la atención permitiendo aplicaciones que hasta hace poco parecían ciencia ficción. Pero, su fundamento básico; su verdadero valor sigue estando ahora y SIEMPRE en las personas y en su manera de hacer las cosas: La correcta.

Y ese es el peligro; que nos echemos en brazos de los "sistemas de seguridad" para pasar por alto que se trata únicamente de sistemas de refuerzo de la atención y la memoria, de facilitar los datos precisos en los momentos clave. No se trata de cambiar las prácticas correctas sino de reforzarlas; así la identificación del paciente con una pulsera no omite el realizar el paso de confirmación de la identidad en las acciones que lo requieran y que esta confirmación se realice de modo verbal. Es más, dicha comprobación verbal cotejada con lo que nos indique la pulsera nos puede servir de "tigger" para realizar otras comprobaciones cognitivas sencillas o avanzadas si no se disponía de información previa sobre un deterioro de este tipo (interesante idea para un trabajo de investigación, no?) aunque bien podría tratase de un "falso positivo" y ser la pulsera la que está mal... el caso es que no podemos (debemos) echarnos al proceloso mar de una tarea compleja y delicada confiando solamente en el flotador de un sistema por eficaz que sea; es nuestra capacidad de "nadar bien" la que principalmente nos va a mantener a flote y a ella debemos apelar. De lo contrario convertiremos a las herramientas de seguridad en 'flotadores pinchados' que lejos de facilitarnos nada, nos entorpecen y hunden.

A la hora de publicarse esta entrada estaré en Ávila exponiendo nuestra pequeña experiencia en torno a una de estas herramientas: La lista de comprobación quirúrgica (O Checklist)

Lista de comprobación: Poderosa y simple herramienta on Prezi