Bueno, xusto agora que estamos tentando por en marcha un grupo funcional de seguridade do doente no HB e que se estan a desenrolar importantes proxectos de implantación e seguimento de iniciativas implatación de prácticas seguras e indicadores de seguridade do doente no ámbito estatal era inevitable que este tema saltara ós medios comunicativos.
Faino da man dunha iniciativa á que lle estamos a segui-la pista dende a súa orixe no famoso artigo da "Lista de comprobación" e que vai a por ó SNS de estrea como sistema integrado mercede a unha iniciativa dunha asociación profesional que acomete o papel de coordenación que semellan ter abandoado os políticos no organismo correspondente. A mágoa é que a iniciativa volte a deixar fora (aparentemente) á enfermeiría cando, xustamente, no artigo citado a grande valedora e artífice de que as comprobacions se realicen efectivamente durante o procedemento é a técnicamente moi adestrada e administrativamente ignorada enfermeiría de coidados especiais.
De tódolos xeitos quero facerme eco da grande laboura que dende hai 5 ou 6 anos ven facendo a axencia de calidade do SNS que articulou unha estratexia DAFO i está a por en marcha liñas de mellora en moitos eidos sempre en colaboración cos servizos de saúde autonómicos e con institucions académicas e profesionais de recoñecido prestixio. Coido que facer saltar estas iniciativas ós medios pode conducir a confusión si non se xestiona axeitadamente a comunicación da realidade e das medidas que se toman e da implicación que teñen nesta estratexia as asociacions de doentes.
Enfermeiría #SegPac dende a evidencia
Enfermería #SegPac desde la evidencia
Nursing #PtSafety from evidence
As vontades e a enfermería.
Na semana pasada tocou no meu centro a visita da equipa encargada da implantación do rexistro de instruccions previas no Sacyl (Dirección Xeral de planificación, calidade, ordenación e formación). Trátase dunha iniciativa que tenta cubrir unha grande deficiencia prágmatica e cumprir co imperativo legal expresado na lei 41/2002. O plantexamento semella correcto pois a campaña divulgativa levase a cabo no tempo de posta en marcha do rexistro de instruccions previas e coincide coa entrega das claves de acceso ó mesmo para o persoal facultativo A1 do Sacyl. Mais, ¿u-la enfermería?
No eido dos coidados paliativos unha das definicions mais recoñecidas é a que dí que ó doente xa non se lle percura a sanación senon o alivio e que a dignidade humana pasa a se-la primeira consideración da atención sanitaria. A enfermeiría ten tanto na atención primaria como na especializada e nos centros socio-sanitarios un papel destacado e relevante na atención a estes doentes e mantén un contacto mais frecuente propio da intensidade dos coidados que istas persoas precisan.
No eido da información sanitaria en xeral a enfermería ten as obrigas deontolóxicas i éticas propias dunha profesión sanitaria desenrolada e ten os coñecementos e as ferramentas de comunicación precisas para levar a cabo esta tarefa tanto de xeito informal dentro das súas actividades diarias como de xeito formal dentro de campañas de difusión e sensibilización institucionais.
Polas capacidades enumeradas non entendo, e me semella un grande erro, que tanto no texto normativo como nos folletos da campaña divulgativa se ignore o papel da enfermería tanto no asesoramento dos doentes sobre que é e para que sirve un escrito de instruccions previas como para a información de como se fan nas súas diversas modalidades e como a inscripcion do mesmo no rexitro do Sacyl pode facilitar o seu recoñecemento no caso de seren preciso incluso noutros centros e servicios de saude diferentes do domicilio.
Trátase dunha incoherencia facer fincapé no grande traballo da profesión enfermeira no eido dos coidados paliativos e da información á poboación e que se lle ignore completamente no intre de por en marcha esta ferramenta de "coresponsabilidade" dos doentes cos seus coidados. A enfermeiría pode orientar a moitos doentes a interpretar correctamente as posibilidades dun documento de instruccions previas e as vantaxes de rexistralo.
No eido dos coidados paliativos unha das definicions mais recoñecidas é a que dí que ó doente xa non se lle percura a sanación senon o alivio e que a dignidade humana pasa a se-la primeira consideración da atención sanitaria. A enfermeiría ten tanto na atención primaria como na especializada e nos centros socio-sanitarios un papel destacado e relevante na atención a estes doentes e mantén un contacto mais frecuente propio da intensidade dos coidados que istas persoas precisan.
No eido da información sanitaria en xeral a enfermería ten as obrigas deontolóxicas i éticas propias dunha profesión sanitaria desenrolada e ten os coñecementos e as ferramentas de comunicación precisas para levar a cabo esta tarefa tanto de xeito informal dentro das súas actividades diarias como de xeito formal dentro de campañas de difusión e sensibilización institucionais.
Polas capacidades enumeradas non entendo, e me semella un grande erro, que tanto no texto normativo como nos folletos da campaña divulgativa se ignore o papel da enfermería tanto no asesoramento dos doentes sobre que é e para que sirve un escrito de instruccions previas como para a información de como se fan nas súas diversas modalidades e como a inscripcion do mesmo no rexitro do Sacyl pode facilitar o seu recoñecemento no caso de seren preciso incluso noutros centros e servicios de saude diferentes do domicilio.
Trátase dunha incoherencia facer fincapé no grande traballo da profesión enfermeira no eido dos coidados paliativos e da información á poboación e que se lle ignore completamente no intre de por en marcha esta ferramenta de "coresponsabilidade" dos doentes cos seus coidados. A enfermeiría pode orientar a moitos doentes a interpretar correctamente as posibilidades dun documento de instruccions previas e as vantaxes de rexistralo.
Outra que remata, ou non.
A OPE do SERGAS leva no hiperespacio dende Septembro de 2007. Resulta moi indignante que tanta xente siga pendente de si colle nomeamento ou non ou si onde o colle ou si, de non collelo, vai perde-lo seu contrato.
Para min é outra proba mais (e van tantas...) de que a oposición-concurso non é un sistema áxil (agás de xusto) para a provisión de postos e non me resulta coherente reclamar o seu emprego ó tempo que se afirma que hai un alto índice de interinidade... Podería tratarse dun sistema de elección para postos concretos ou para circunstánciasnas que exista un índice de interinidade moi baixo. O sistema de convocatoria aberta e permanente pode e debe ser empregado pois é mais áxil e garante a rápida cobertura de postos; outra cousa é que precise un sistema de contratación, en especial dos contrartos de longa duración, con mais garantías e que, ó mesmo tempo, priorice dunha vez as capacidades dependendo das áreas de traballo.
Para min é outra proba mais (e van tantas...) de que a oposición-concurso non é un sistema áxil (agás de xusto) para a provisión de postos e non me resulta coherente reclamar o seu emprego ó tempo que se afirma que hai un alto índice de interinidade... Podería tratarse dun sistema de elección para postos concretos ou para circunstánciasnas que exista un índice de interinidade moi baixo. O sistema de convocatoria aberta e permanente pode e debe ser empregado pois é mais áxil e garante a rápida cobertura de postos; outra cousa é que precise un sistema de contratación, en especial dos contrartos de longa duración, con mais garantías e que, ó mesmo tempo, priorice dunha vez as capacidades dependendo das áreas de traballo.
Oportunidade estragada
Hoxe mentras escribo estas verbas debera estar aproveitando unha ocasión de me formar e, sobor de todo, de preguntar moitas dúbidas prácticas que teño no eido da evaluación económica de tecnoloxias sanitarias mais desta volta non foi como o ano pasado que aproveitei para face-lo curso de estadistica (porque teño a teima de ler no Bocyl) e 'outras' cousas...
O certo é que, como ben dí a miña compañeira, non se pode estar en todas partes e hoxe era imposible... Quixen aproveitar para que se dera paso a outra xente mais non foi posible e o lamento.
O tema da evaluación económica non debera ser tido como tan tabú polo "persoal de trincheira" mais o é e case sempre en dúas versions (seguro que existen estudos tamén sobre isto); eu observo, por unha banda, o extraordinario recelo que as verbas 'custes' producen n@s compañeir@s e no persoal en xeral; sempre se fai alusión ó conflicto entre o interés particular dun doente en concreto e o interés en xeral de tódolos doentes o que debera limitar a unha 'xusta medida' os esforzos e recursos que se empregan en cada caso... unha senda perigosa que leva a múltiples confrontamentos eticos. Logo está a "frase escudo": "Si, mira lo que gasto en X mientras estos/aquellos/los de más allá despilfarran en Y".
Agora en "román paladino" das notas que tomei mentras leia a documentación...
Pero, justamente, ese es el quid de la cuestión. Yo creo que la gente se hace una composición de lugar en la que piensa que los gestores ordenan Eficiencia, efectividad y eficacia en ese orden y ellos justo al contrario. Esto provoca que la palabra 'coste' y las evaluaciones de los mismos sean una ventana oscura.
Tener en cuenta sólo la eficacia y no la efectividad de las opciones que podemos tomar es confundir “Libertad clínica” con “Ceguera clínica”; la eficiencia se 'añade' gracias a los EEIS que comparan unas opciones con otras...pero es dificil hacer esto bien y hacerlo mal no sirve de nada. Un análisis económico ‘serio’ es complejo y no puede ofrecer resultados simplificados referidos a un único paciente hipotético sino que debe ofrecer una relación entre cada grupo de pacientes que se puede favorecer de cada opción ofrecida y el coste de la mejora obtenida para cada grupo con cada opción.
O certo é que, como ben dí a miña compañeira, non se pode estar en todas partes e hoxe era imposible... Quixen aproveitar para que se dera paso a outra xente mais non foi posible e o lamento.
O tema da evaluación económica non debera ser tido como tan tabú polo "persoal de trincheira" mais o é e case sempre en dúas versions (seguro que existen estudos tamén sobre isto); eu observo, por unha banda, o extraordinario recelo que as verbas 'custes' producen n@s compañeir@s e no persoal en xeral; sempre se fai alusión ó conflicto entre o interés particular dun doente en concreto e o interés en xeral de tódolos doentes o que debera limitar a unha 'xusta medida' os esforzos e recursos que se empregan en cada caso... unha senda perigosa que leva a múltiples confrontamentos eticos. Logo está a "frase escudo": "Si, mira lo que gasto en X mientras estos/aquellos/los de más allá despilfarran en Y".
Agora en "román paladino" das notas que tomei mentras leia a documentación...
Pero, justamente, ese es el quid de la cuestión. Yo creo que la gente se hace una composición de lugar en la que piensa que los gestores ordenan Eficiencia, efectividad y eficacia en ese orden y ellos justo al contrario. Esto provoca que la palabra 'coste' y las evaluaciones de los mismos sean una ventana oscura.
Tener en cuenta sólo la eficacia y no la efectividad de las opciones que podemos tomar es confundir “Libertad clínica” con “Ceguera clínica”; la eficiencia se 'añade' gracias a los EEIS que comparan unas opciones con otras...pero es dificil hacer esto bien y hacerlo mal no sirve de nada. Un análisis económico ‘serio’ es complejo y no puede ofrecer resultados simplificados referidos a un único paciente hipotético sino que debe ofrecer una relación entre cada grupo de pacientes que se puede favorecer de cada opción ofrecida y el coste de la mejora obtenida para cada grupo con cada opción.
A voltas co computo da guardia
Sei que moita xente dirá que isto non afecta á enfermeiría; coido que se trabucan pois afecta e moito e mais afectará si de verdade se poñen en marcha as especialidades.
Hai 4 anos aprobouse a directiva 2003/88/CE "relativa a determinados aspectos da ordenación do tempo de traballo" que recollia como computables as horas de guardia presencial foran ou non con actividade. A patronal europea e paises como o Reino Unido e Alemania estan a presionar para que na revisión desta directiva se modifique isto e na vindeira xuntanza do consello de ministros de traballo, politica social, sanidade e consumidores que se vai celebrar os días 9 e 10 de San Xoan se vai debatir unha proposta de Eslovenia no sentido de modificar isto e que as horas inactivas de guardia NON computen como traballadas...
Seguramente que o MSC en nome das comunidades se opora 'formalmente' mais a ningúen se lle escapa o ruido de "vento de alivio" que se produciría nos despachos de modificarse a norma pois, ista SI, a aplicarían rápidamente e non como a do 93 que a tiveron "oculta" nos caixons ata que as sentenzas xudiciais lles obrigaron a cumplila.
Coido que sería un pouco temerario tomar esa medida e non só en prol da "calidade" do traballo realizado durante a guardia e os posibles abusos que se cometerían (imaxinadevos as consecuencias do tema na sanidade privada) senon pola entrada en escea do factor "actividade/inactividade" e a consecuente burocracia para xustificar que calquer tarefa realizada no periodo de guardia se compute (como corresponde) e... como computar eses "momentos Jhonn Ballan" nos que facemos varias tarefas ó mesmo tempo?... vai ser moi interesante (ou non).
Hai 4 anos aprobouse a directiva 2003/88/CE "relativa a determinados aspectos da ordenación do tempo de traballo" que recollia como computables as horas de guardia presencial foran ou non con actividade. A patronal europea e paises como o Reino Unido e Alemania estan a presionar para que na revisión desta directiva se modifique isto e na vindeira xuntanza do consello de ministros de traballo, politica social, sanidade e consumidores que se vai celebrar os días 9 e 10 de San Xoan se vai debatir unha proposta de Eslovenia no sentido de modificar isto e que as horas inactivas de guardia NON computen como traballadas...
Seguramente que o MSC en nome das comunidades se opora 'formalmente' mais a ningúen se lle escapa o ruido de "vento de alivio" que se produciría nos despachos de modificarse a norma pois, ista SI, a aplicarían rápidamente e non como a do 93 que a tiveron "oculta" nos caixons ata que as sentenzas xudiciais lles obrigaron a cumplila.
Coido que sería un pouco temerario tomar esa medida e non só en prol da "calidade" do traballo realizado durante a guardia e os posibles abusos que se cometerían (imaxinadevos as consecuencias do tema na sanidade privada) senon pola entrada en escea do factor "actividade/inactividade" e a consecuente burocracia para xustificar que calquer tarefa realizada no periodo de guardia se compute (como corresponde) e... como computar eses "momentos Jhonn Ballan" nos que facemos varias tarefas ó mesmo tempo?... vai ser moi interesante (ou non).
O remate da opereta
Xa chegaron os acordos de primaveira ó Sacyl e, de súpeto, lembraronse da oposición de enfermería que estaba no 'hiperespacio' e publicaron a listaxe de persoas que superan o proceso e as prazas a seleccionar...
Mágoa de facelo MAL. Nin se atende ós recursos polo 'deslid' do primeiro exame feito un Caos por falla de valor dos encargados de vixia-lo procedemento, nen se atendeu ós recursos contra as respostas do segundo exame algunha delas que contradí o publicado no BOCYL sobre o calendario vacunal.
Mais o peor é que se publique unha listaxe sen cubri-lo total de prazas nen facer a pertinente asiganción de reservas e, aínda por riba, un sistema de selección de probas por escrito que, ó meu entender, pode dar lugar a 'despistes' e adxudicacions "sospeitosas"; mira ti como para o acto de escoller a comunidade é tan grande que o mellor é non levar a 400 persoas a Valladolid a un acto de escoller destino senon facelo descentralizadamente... mágoa de non facer así mais cousas comenzando polos exames...
Noraboa @s compañeir@s que rematan este longo camiño e a ver si agora xa se pode pecha-lo desastre da Santaope adxudicando ós "reingresos provisionais" e (sobor de todo) @s compañeir@s que tiveron que escoller destino lonxe unha praza no centro que lles correspondía.
Mágoa de facelo MAL. Nin se atende ós recursos polo 'deslid' do primeiro exame feito un Caos por falla de valor dos encargados de vixia-lo procedemento, nen se atendeu ós recursos contra as respostas do segundo exame algunha delas que contradí o publicado no BOCYL sobre o calendario vacunal.
Mais o peor é que se publique unha listaxe sen cubri-lo total de prazas nen facer a pertinente asiganción de reservas e, aínda por riba, un sistema de selección de probas por escrito que, ó meu entender, pode dar lugar a 'despistes' e adxudicacions "sospeitosas"; mira ti como para o acto de escoller a comunidade é tan grande que o mellor é non levar a 400 persoas a Valladolid a un acto de escoller destino senon facelo descentralizadamente... mágoa de non facer así mais cousas comenzando polos exames...
Noraboa @s compañeir@s que rematan este longo camiño e a ver si agora xa se pode pecha-lo desastre da Santaope adxudicando ós "reingresos provisionais" e (sobor de todo) @s compañeir@s que tiveron que escoller destino lonxe unha praza no centro que lles correspondía.
LISTA DE COMPROBACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA
Hoy la OMS lanza el segundo desafio mundial de la alianza por la seguridad del paciente... Me he permitido traducir los borradores finales no con la intención de adelantar trabajo a nadie sino con la de introducir al debate:
¿Se realizan estas comprobaciones de modo formal en los momentos que se indican en la lista?
¿Creeis que una comprobación así es factible en vuestro medio?
¿Conoceis la incidencia de los eventos ligados a las circunstancias que estas comprobaciones intentan prevenir?
Sobre el papel de la enfermería quirúrgica: ¿Acepta y adopta la enfermería quirúrgica en España las responsabilidades que se vislumbran en esta lista de comprobación?.
Como siempre, no se me aturullen que no doy abasto con las respuestas... ;)
LISTA DE COMPROBACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA
Organización Mundial de la Salud
Antes de la inducción de la anestesia. (Sign in)
Confirmaciones del paciente:
· Identidad
· Lugar de la intervención
· Procedimiento
· Consentimiento
Lugar de la intervención marcado / No aplicable
Revisión de seguridad de anestesia realizada
Pulsioximetría colocada en el paciente y funcionando
Tiene el paciente…
Una alergia conocida?
No
Si
Una vía aérea difícil / riesgo de aspiración?
No
Si y el equipo necesario está disponible.
Riesgo de pérdida sanguínea > 500 ML. (7 ML/Kg. en niños)?
No
Si y se ha dispuesto un acceso IV adecuado y fluidos.
Antes de la incisión cutánea (Time out)
Confirmar que todos los miembros del equipo se han presentado por su nombre y rol
El cirujano, responsable de anestesia y enfermera confirman verbalmente
· Paciente
· Lugar de la intervención
· Procedimiento
Eventos críticos anticipados
· El cirujano revisa: Cuales son los pasos críticos o inesperados. Duración de la intervención, Previsión de pérdida sanguínea.
· El equipo anestésico revisa: Hay cualquier condicionante para este paciente en concreto?
· El equipo de enfermería revisa: Ha sido confirmada la esterilidad (incluyendo los indicadores de trazabilidad)? Está preparado lo referente al equipamiento o cualquier otra necesidad?
Se administró la profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos?
Si
No es aplicable
Se encuentran visibles las imágenes esenciales?
Si
No es aplicable.
Antes de que el paciente abandone el quirófano (Sign out)
La enfermera confirma verbalmente con el equipo:
· El nombre del procedimientos está registrado
· Los recuentos de instrumentos, cortantes y materiales están correctos (o no son aplicables).
· Como están etiquetadas las muestras (incluyendo el nombre del paciente)
· Si existe cualquier problema en los equipos que deba ser notificado.
El cirujano, el responsable de la anestesia y la enfermera revisan los elementos clave para el manejo del paciente y su recuperación.
Manual de implementación
El programa “Una cirugía segura salva vidas” fue establecido por la alianza mundial para la seguridad del paciente como parte de los esfuerzos de la OMS para reducir las muertes quirúrgicas en todo el mundo. El programa busca alcanzar un compromiso entre directrices políticas y clínicas que se dirigirán a diversos temas de seguridad, incluyendo inadecuadas prácticas de seguridad anestésica, infección quirúrgica prevenible y problemas de comunicación entre los miembros del equipo. Se ha probado que estos son problemas comunes, mortales y prevenibles en todos los países y establecimientos.
Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir estos acontecimientos, la alianza –tras consultar con cirujanos, anestesistas, enfermeras, expertos en seguridad del paciente y pacientes en todo el mundo- ha identificado un grupo de revisiones de seguridad que deberían realizarse en cualquier quirófano. El borrador resultante de la lista de comprobación de seguridad quirúrgica de la OMS (disponible en www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html) con la intención de reforzar las prácticas de seguridad aceptadas y de fomentar una mejor comunicación y trabajo en equipo entre las disciplinas clínicas. La lista de comprobación no es un dispositivo regulatorio o un componente de las directrices oficiales. Tiene la intención de ser una herramienta para que sea usada por los clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus intervenciones y en reducir las muertes y complicaciones quirúrgicas innecesarias.
Cómo usar este manual
En este manual de implementación el “equipo quirúrgico” se entiende como el que incluye a cirujanos, profesionales de anestesia, enfermeras, técnicos y otro personal de quirófano que ayuda en la cirugía. Como los pilotos de avión dependen del personal de tierra, el personal de vuelo y los controladores del tráfico aéreo para un vuelo seguro, un cirujano es un miembro esencial pero no solitario de un equipo responsable de la atención al paciente. El equipo quirúrgico citado en este manual está compuesto por lo tanto por todas las personas implicadas con la cirugía, cada una de ellas desarrolla un papel para mantener la seguridad y el éxito de cada intervención.
Este manual proporciona sugerencias para implementar la lista de comprobación entendiéndose que los diversos dispositivos donde se practica la cirugía deberán adaptarlo a sus propias circunstancias. Cada comprobación de seguridad ha sido incluida en base a evidencia clínica u opinión experta de que su inclusión podrá reducir la probabilidad de daños quirúrgicos serios prevenibles y que cuya realización es improbable que cause daño o costes inmanejables. La lista de comprobación se diseño también para ser breve y simple. Muchos de los pasos individuales ya están incluidos como partes de la práctica rutinaria en centros de todo el mundo, aunque solo raras veces han sido seguidas íntegramente. Como resultado, cada departamento quirúrgico puede ensayar con la lista y examinar como integrar apropiadamente estos pasos esenciales de seguridad en su flujo de trabajo normal.
En último término el objetivo de la lista de comprobación quirúrgica –y de este manual de implementación- es ayudar a asegurar que los equipos siguen sistemáticamente unos cuantos pasos críticos de seguridad y por lo tanto minimizan los riesgos más comunes y prevenibles que ponen en peligro las vidas y bienestar de los pacientes quirúrgicos.
Como usar la lista de comprobación (brevemente)
Con el fin de implementar la lista de comprobación durante la cirugía, una persona se debe hacer cargo de revisar los cuadros en ella. Este/a coordinador/a de la lista será habitualmente la enfermera circulante, pero puede serlo cualquier clínico participante en la intervención.
La lista divide la intervención en tres fases, cada una corresponde con un período específico en el transcurrir de una intervención. El período antes de la inducción de la anestesia (Sing in o entrada), el período desde la inducción hasta antes de la incisión quirúrgica (Time out o tiempo muerto) y el período desde inmediatamente después del cierre de la herida pero antes de sacar al paciente del quirófano (Sing out o salida). En cada fase, al coordinador/a de la comprobación debe permitírsele confirmar que el equipo ha completado las comprobaciones antes de continuar con la operación. Cuando el equipo quirúrgico se familiarice con los pasos de la lista de comprobación podrán integrar las comprobaciones en su patrón trabajo habitual y verbalizar la terminación de cada paso sin la intervención explicita de un/a coordinador/a. Cada equipo deberá buscar la incorporación de la lista de comprobación con la máxima eficiencia y la mínima interrupción mientras se realizan efectivamente los pasos.
La revisión de casi toda la lista se podría realizar verbalmente, confirmando con el personal apropiado que las acciones clave han sido realizadas. Por tanto para la entrada (Sign in) antes de la inducción de la anestesia, el/la coordinador/a deberá revisar verbalmente con el paciente (cuando sea posible) que su identidad ha sido confirmada conjuntamente con el procedimiento, lugar de la cirugía y los consentimientos. El/la coordinador/a deberá confirmar visualmente que el lugar de la intervención ha sido marcado (si es apropiado) y deberá revisar verbalmente con el profesional de anestesia el riesgo de pérdida sanguínea del paciente, la dificultad de la vía aérea y las reacciones alérgicas así como si ha sido completado la revisión completa de seguridad de anestesia. Preferentemente el cirujano debería estar presente en la entrada (Sign in) y tener una idea clara sobre la pérdida sanguínea, las alergias u otros factores de complicación del paciente. Sin embargo, la presencia del cirujano no es esencial para completar esta parte de la lista de comprobación.
Para el tiempo muerto (Time out), cada miembro del equipo se presentará por su nombre y rol. Si ya han compartido cirugías el equipo simplemente podrían confirmar que todos en el quirófano se conocen unos a los otros. El equipo debe realizar una pausa justo antes de la incisión cutánea para confirmar en voz alta que están realizado la operación correcta en el paciente correcto y en el lugar correcto, revisando luego cada uno por turno los elementos críticos de su plan para la intervención usando las preguntas de la lista de comprobación como orientación. Deben confirmar igualmente que la profilaxis antibiótica ha sido administrada en los 60 minutos anteriores y que se muestran las imágenes esenciales si es apropiado.
Por último, para la salida (Sign out), el equipo revisará conjuntamente que operación fue realizada, se han completados los recuentos de materiales e instrumentos y el etiquetado de cualquier muestra obtenida en la cirugía. También revisarán los fallos de los equipos o los temas que sea preciso comunicar. Se revisarán finalmente las claves y precauciones del postoperatorio antes de la salida del paciente del quirófano.
Que exista una única persona al cargo del proceso de comprobación es esencial para su éxito. En el entorno complejo de un quirófano cualquier paso debe ser supervisado durante el avance del proceso preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio. Designar a una única persona para confirmar la realización de cada paso de la lista de comprobación consigue evitar la omisión de pasos de seguridad debido a la prisa de avanzar hacia la siguiente fase de la intervención. Hasta que los miembros del equipo se familiaricen con los pasos necesarios, el/la coordinado/a la lista de comprobación deberá guiar al equipo a través del proceso de comprobación.
La desventaja de tener una única persona encargada de la comprobación es que puede surgir una relación antagónica entre esta persona y los otros miembros del equipo. El/la coordiandor/a puede y debe evitar que el equipo progrese a una fase posterior de la intervención sin que se completar satisfactoriamente cada paso, pero al hacerlo puede irritar o distanciarse de los otros miembros del equipo. Sin embargo, el hospital debe considerar cuidadosamente que profesional está en mejor posición para realizar esta tarea. Como se ha mencionado, para la mayoría de las instituciones será la enfermera circulante, pero cualquier clínico puede coordinar el proceso de comprobación.
Como realizar la comprobación (en detalle)
Entrada (Sign in)
Esta parte debe completarse antes de la inducción de la anestesia de para confirmar la seguridad del procedimiento. Esto requiere la presencia del profesional de anestesia y del personal de enfermería por lo menos. El/la coordinador/a de la comprobación debe completar esta parte conjuntamente o de modo secuencial, dependiendo del transcurso de la preparación de la anestesia. Los detalles de cada una de las partes son como sigue:
Confirmar identidad del paciente, lugar, procedimiento y consentimiento.
Aquí el/la coordinador/a confirmará verbalmente con el paciente su identidad el tipo de intervención planificada el lugar de la cirugía y que se ha dado el consentimiento. Aunque pueda parecer repetitivo este paso es una parte esencial para asegurar que el equipo no interviene al paciente equivocado en el lugar equivocado o si se va a realizar un procedimiento equivocado. Cuando no es posible la confirmación por parte del paciente, como en el caso de niños o pacientes incapacitados, un custodio o familiar puede realizar este papel. Si el custodio o familiar no está disponible y se salta este paso, como en una emergencia no se debe marcar el recuadro.
Lugar marcado/no aplicable
El/la coordinador/a deberá confirmar que el cirujano que va a realizar la intervención ha marcado el lugar de la cirugía (normalmente con un rotulador permanente) en los casos que impliquen lateralidad (distinción entre izquierda y derecha) o múltiples estructuras (por ejemplo; un dedo en particular, un especio vertebral). El marcado de las estructuras mediales (como el tiroides) o de estructuras únicas (como el bazo) seguirán la práctica local. Algunos hospitales no requieren marcado del lugar de la cirugía porque la intervención en lugar equivocado es extremadamente rara. Una práctica de marcado del lugar consistente proporciona, sin embargo otra comprobación de apoyo para confirmar el lugar y procedimiento correcto.
Revisión de seguridad anestésica completa
El/la coordinador/a deberá completar este paso preguntando al profesional responsable de la anestesia para verificar la finalización de una revisión de seguridad anestésica, entendida como una inspección formal de los equipos de anestesia, medicaciones y del riesgo anestésico previo de cada caso. Una mnemotécnica útil es que, además de confirmar que el paciente esté preparado para la cirugía, el equipo de anestesia debe completar el AVCDE (disculpad la 'pirueta') un examen de:
equipo de vía Aérea (intubación);
sistema de Ventilación (incluyendo oxígeno y gases anestésicos);
aspiraCión;
meDicaciones anestésicas y bombas y equipos,
medicaciones y asistencia de Emergencia para confirmar su disponibilidad y funcionamiento.
Pulsioxímetro colocado en el paciente y funcionando.
El/la coordinador/a confirmará que un pulsioxímetro ha sido colocado al paciente y esta funcionando correctamente antes de la inducción de la anestesia. Preferentemente el pulsioxímetro debe estar a la vista del equipo quirúrgico. Debe emplearse un sistema audible cuando sea posible para alertar al equipo del pulso y saturación de oxígeno del paciente. La pulsioximetría ha sido altamente recomendada como un componente necesario de la atención anestésica por la OMS. Si no hay pulsioximetría disponible el cirujano o el profesional de anestesia debe evaluar el estado del paciente y considerar el posponer la cirugía hasta que se puedan tomar las medidas de seguridad apropiadas. En casos urgentes para salvar una vida o un miembro este requisito podría no aplicarse, pero en tales circunstancias se puede dejar sin marcar.
Tiene el paciente alergias conocidas?
El/la coordinador/a debe dirigir esta y la siguiente preguntas al profesional de anestesia. Primero, el/la coordinador/a debe preguntar si el paciente tiene una alergia conocida y si es así a qué. Esto debe hacerse incluso aunque conozca la respuesta para confirmar que el profesional de anestesia está alertado de cualquier alergia que pueda poner en riesgo al paciente. Se marca entonces la casilla apropiada. Si el coordinador/a conoce alguna alergia de la que el profesional de anestesia no sea consciente deberá comunicarse en este momento.
Tiene el paciente alguna dificultad en la vía aérea/ riesgo de aspiración?
Aquí el/la coordinador/a confirmará verbalmente que el equipo de anestesia ha valorado objetivamente si el paciente tiene una vía aérea difícil. Hay múltiples formas de graduar la vía aérea (como la escala Mallampati, la distancia tiromental y la escala Bellhouse-Doré). Una evaluación objetiva de la vía aérea usando un método válido es más importante que el método elegido en sí mismo. Las muertes anestésicas por pérdida de la vía aérea siguen siendo un desastre común en todo el mundo y son prevenibles si se realiza una planificación apropiada. Si la evaluación de la vía aérea indica un riesgo alto de dificultad (como un Mallampati de 3 o 4) el equipo de anestesia deberá prepararse contra una vía aérea desastrosa. Esto incluye, como mínimo, el ajuste del enfoque de la anestesia (por ejemplo, realizar una anestesia regional si es posible) y controlar que los equipos de emergencia están disponibles. Un ayudante competente (un segundo profesional de anestesia, el cirujano o una enfermera del equipo) no debe estar disponible sino presente para ayudar con la inducción de la anestesia.
El riesgo de aspiración debe ser evaluado también como parte de la valoración de la vía aérea. Si el paciente tiene reflujo sintomático o el estómago lleno el profesional de anestesia debe prepararse para la posibilidad de aspiración. El riesgo puede reducirse modificando el plan anestésico, usando por ejemplo técnicas de inducción rápida y consiguiendo la ayuda de un asistente que realice la presión del cricoides durante la inducción. Para los pacientes que se conozca la dificultad de la vía aérea o que tengan riesgo de aspiración, la casilla de comprobación solo se debería marcar (y proceder a la inducción de la anestesia) una vez que el profesional de anestesia confirme que tiene el equipo adecuado y la ayuda precisa en la estancia.
Tiene el paciente riesgo de tener una pérdida sanguínea >500ml (7ml/Kg. En niños)?
En este paso de seguridad, el/la coordinador/a preguntará al equipo anestésico si el riesgo de pérdida sanguínea del paciente es superior a 500ml durante la cirugía con el fin de asegurar su reconocimiento y la preparación para esta circunstancia crítica. La pérdida de grandes volúmenes de sangre está entre los peligros más comunes e importantes de los pacientes quirúrgicos, el riesgo de shock hipovolémico es mayor cuando la pérdida sanguínea supera los 500ml (7ml/Kg. en niños). Una preparación adecuada y una pronta reposición pueden mitigar las consecuencias considerablemente.
Los cirujanos no comunican sistemáticamente el riesgo de pérdida sanguínea a anestesia o al personal de enfermería. Sin embargo, si el profesional de anestesia no conoce el riesgo de una pérdida sanguínea importante para un caso podría parar para debatir el riesgo con el cirujano antes de la inducción de la anestesia. Si hay riesgo significativo de una pérdida sanguínea mayor de 500ml. Es altamente recomendable que el paciente tenga al menos dos vías intravenosas de grueso calibre o una vía central antes de abrir la piel. Además el equipo debe confirmar la disponibilidad de fluidos (coloides etc.) y/o sangre para la reposición. (La pérdida sanguínea esperada será revisada nuevamente por el cirujano durante el tiempo muerto –time out-. Esto proporciona una segunda comprobación de seguridad para el profesional de anestesia y equipo de enfermería)
En este momento se completa la entrada y el equipo puede proceder a la inducción anestésica.
Tiempo Muerto (Time out)
Es una pausa momentánea tomada por el equipo justo antes de realizar la incisión cutánea para confirmar que algunas comprobaciones esenciales se han realizado. Esto implica a todos los miembros del equipo, incluyendo al cirujano, el profesional de anestesia y el personal de enfermería.
Confirmar que todos los miembros del equipo se han presentado con su nombre y categoría
Los equipos quirúrgicos pueden cambiar frecuentemente. El desempeño efectivo en situaciones de alto riesgo requiere que todos los miembros del equipo entiendan quien es cada uno de sus miembros y que roles y capacidades tiene. Una simple presentación puede conseguir este propósito.
El/la coordinador/a pedirá a cada persona en el quirófano que se presente por su nombre y categoría. Los equipos que ya estén familiarizados entre si pueden confirmar que todo el mundo se conoce, pero los nuevos miembros o el personal que ha sido incorporado al quirófano desde la última presentación puede presentarse a sí mismo incluyendo a los estudiantes u otro personal.
El cirujano, el profesional de anestesia y la enfermera confirman verbalmente el paciente, lugar y procedimiento.
Este paso es el estándar mundial de tiempo muerto (time out) o pausa quirúrgica y se halla en los estándares de muchas agencias reguladoras nacionales e internacionales. Inmediatamente antes de que el cirujano realice la incisión cutánea, el/la coordinador/a de la comprobación u otro miembro del equipo preguntará a todos los presentes en el quirófano para que se detengan y confirmen verbalmente el nombre del paciente, la cirugía a realizar, el lugar de las mismas y, si es apropiado, la posición del paciente de modo que se prevengan cirugías en lugares incorrectos a pacientes incorrecto. Por ejemplo, la enfermera circulante puede decir: “tomemos una pausa” y continuar “¿Está todo el mundo de acuerdo ene que este es el paciente X, al que se la va a reparar una hernia inguinal? Esta marca no se realizará hasta que el profesional de anestesia, el cirujano y las enfermeras den su conformidad explicita e individual.
Sucesos críticos anticipados
La comunicación efectiva del equipo es un componente crítico de una cirugía segura, un trabajo en equipo eficiente y la prevención de complicaciones mayores. Para asegurar la comunicación de los temas críticos sobre el paciente, durante el tiempo muerto el/la coordinador/a de la comprobación guiará al equipo a través de un rápido diálogo entre el cirujano, el personal de anestesia y de enfermería sobre los peligros críticos y el plan operativo. Esto se puede hacer realizando simplemente las preguntas a cada miembro del equipo en voz alta. El orden no tiene importancia, pero cada recuadro debe ser marcado solo después de que cada disciplina clínica proporcione su información. Durante los procedimientos de rutina o en aquellos que resulten familiares a todo el equipo el cirujano puede declarar: “este es un caso rutinario de X duración” y entonces preguntar al profesional de anestesia y a la enfermera si tienen algo que añadir.
El cirujano repasa: Cuales son los pasos críticos o inesperados, duración de la cirugía, pérdida sanguínea prevista?
Se trata de tener una discusión sobre los pasos críticos o inesperados, como mínimo para informar a los demás de cada paso que puede suponer para el paciente un riesgo de rápida pérdida sanguínea, lesión u otra morbilidad mayor. Brinda también la oportunidad de revisar los pasos que podrían necesitar equipos especiales, implantes o preparaciones.
El equipo de anestesia repasa: alguna preocupación específica para este paciente?
En pacientes con riesgo de gran pérdida sanguínea, inestabilidad hemodinámica u otra morbilidad mayor para el procedimiento, un miembro del equipo de anestesia deberá repasar en voz alta los planes y consideraciones para la recuperación (en particular, la intención de usar productos sanguíneos y cualquier característica o comorbilidad del paciente como enfermedad cardiaca o pulmonar, arritmias o desordenes sanguíneos). Se entiende que en algunas intervenciones no hay riesgos o características que compartir con el equipo. En estos casos el profesional de anestesia puede decir simplemente: “No tengo ninguna puntualización para este caso”.
El equipo de enfermería repasa: ¿Está confirmada la esterilidad? (incluidos los testigos), ¿Existe algún asunto sobre equipos u otra consideración?
La enfermera lavada o quien abra el equipo para la intervención debe confirmar verbalmente que la esterilización se ha realizado y que, para los instrumentos esterilizados por calor, un testigo verifica una esterilización correcta. Las diferencias entre el resultado deseable y el encontrado en el indicador deben informarse a todo el equipo y dilucidadas antes de proceder a la incisión. Este paso es también una oportunidad para analizar cualquier problema con los equipos u otras preparaciones para la cirugía o cualquier consideración sobre seguridad que la enfermera lavada o circulante pudieran tener, en particular aquellas no tratadas por el cirujano o el equipo de anestesia. Si no existen asuntos particulares, sin embargo, la enfermera lavada puede decir simplemente: “Esterilización verificada. No tengo puntualizaciones que hacer”.
¿Se ha administrado profilaxis antibiótica en los últimos 60 minutos?
A pesar de la rigurosa evidencia y el amplio consenso de que la profilaxis antibiótica para prevenir la infección de la herida quirúrgica es más efectiva si se logran los niveles de antibiótico en suero o en los tejidos, los equipos quirúrgicos no son consecuentes respecto a la administración de los mismos dentro de la hora anterior a la incisión. Para reducir el riesgo de infección quirúrgica, el/la coordinador/a preguntará en voz alta durante el tiempo muerto si la profilaxis antibiótica se ha administrado en los últimos 60 minutos. El miembro del equipo que normalmente se responsabiliza de la administración de los antibióticos (generalmente el profesional de anestesia) debe dar una confirmación verbal. Si los antibióticos profilácticos no han sido administrados, deberían ser administrados en este momento, antes de la incisión. Si los antibióticos profilácticos han sido administrados hace más de 60 minutos, el equipo deberá considerar administrar una nueva dosis al paciente, el recuadro deberá ser dejado en blanco si no se administra una dosis adicional. Si los antibióticos profilácticos no se consideran apropiados (casos sin incisión cutánea, casos contaminados en los que los antibióticos ya se administran como tratamiento) se debe marcar el recuadro “no aplicable” una vez que el equipo así lo confirme.
¿Se muestran las imágenes esenciales?
Las imágenes son críticas para asegurar una planificación adecuada y correcta de muchas intervenciones, incluyendo las ortopédicas, raquídeas y toráxicas y algunas resecciones tumorales. Durante el tiempo muerto, el/la coordinador/a deberá preguntar al cirujano si necesita imágenes para este caso. Si es así, el/la coordinador/a deberá confirmar verbalmente que las imágenes esenciales están en el quirófano y se muestran de modo destacado para su uso durante la intervención. Sólo entonces se marca el recuadro. Si las imágenes son necesarias, pero no están disponibles, deben obtenerse. Quedará a discreción del cirujano como proceder si las imágenes son necesarias, pero no están disponibles. En circunstancias como estas el recuadro debe quedar sin marcar. Si no son necesarias las imágenes, se marcará el recuadro “no aplicable”.
En este momento se ha completado el tiempo muerto y el equipo puede proceder con la intervención.
Salida (Sign out)
La salida debe completarse antes de sacar al paciente del quirófano. El objetivo es facilitar la transmisión de información importante para los equipos de cuidados responsables del seguimiento del paciente tras la cirugía. Puede iniciarla la enfermera circulante, el cirujano, o el profesional de anestesia y debe estar consumada antes de que el cirujano abandone la sala. Puede coincidir, por ejemplo, con el cierre cutáneo. Una vez más cada recuadro se marcará sólo después de que el/la coordinador/a confirme que cada ítem ha sido contestado por el equipo.
La enfermera confirma con el equipo verbalmente:
El nombre del procedimiento
El procedimiento puede haber cambiado o haberse ampliado durante el curso de la operación, el/la coordinador/a deberá confirmar con el cirujano y el equipo exactamente que procedimiento se ha realizado. Esto se puede hacer como una pregunta: “¿Qué procedimiento se ha realizado?” o como una confirmación: “Hemos realizado tal procedimiento, ¿de acuerdo?”.
Que el recuento de materiales, instrumentos y agujas es correcto(o no aplicable)
La retención de materiales, instrumentos y agujas es un error poco frecuente, pero persistente y potencialmente calamitoso. La enfermera lavada o circulante deberá por lo tanto confirmar verbalmente la finalización del último recuento de materiales, instrumentos y agujas. En los casos de dejarse una cavidad abierta el recuento de instrumentos debe confirmarse como completo igualmente. Si el recuento no coincide apropiadamente el equipo podrá estar alerta sobre cuales son los pasos apropiados que se han de realizar (como examinar los campos, la basura, y la herida o, si es necesario, realizar estudios de imágenes.)
¿Cómo se han marcado las muestras? (incluyendo el nombre del paciente)
El marcado incorrecto de las muestras patológicas es potencialmente desastroso para el paciente y se ha mostrado como una fuente frecuente de errores de laboratorio. La circulante debe confirmar el etiquetado correcto de cualquier muestra patológica que se obtuviera durante la intervención leyendo en voz alta el nombre del paciente, la descripción del espécimen y cualquier marca de orientación.
¿Hubo algún fallo en los equipos u otros asuntos a destacar?
Los problemas con los aparatos son universales en los quirófanos. La identificar con precisión los orígenes de los fallos y los instrumentos o aparatos que han tenido una disfunción son pasos importantes para evitar que los equipos sean vueltos a utilizar en el quirófano antes de que el problema sea resuelto. El/la coordinador/a deberá asegurarse de que los problemas con los equipos surgidos durante la intervención son identificados por el equipo.
El cirujano, profesional de anestesia y enfermería repasan las consideraciones clave para la recuperación y manejo postoperatorio del paciente.
El cirujano, el profesional de anestesia y la enfermería deben repasar el plan de manejo y recuperación postoperatoria, prestando atención, en particular, a los asuntos anestésicos o intraoperatorios que podrían afectar al paciente. Sucesos tales que presenten un riesgo específico para el paciente durante la recuperación y que pueden no ser evidentes para todos los involucrados son los indicados. El objeto de este paso es un traslado apropiado y eficiente de la información crítica a todo el equipo.
Con este paso final, la lista de comprobación de seguridad está completa. Si se desea, la lista puede situarse en el registro del paciente o guardarse para una revisión de garantía de calidad.
NOTAS ADICIONALES – PROMOCIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD
Modificación de la lista de comprobación.
Dado que las diferentes instalaciones difieren entre sí respecto a sus procesos, la cultura de sus quirófanos y el grado de familiaridad que los miembros del equipo tienen entre si; la lista de comprobación puede ser modificada para que tenga en cuenta estas diferencias. Por ejemplo, si la pulsioximetría es tan rutinaria que su inclusión en la lista de comprobación puede hacer que el marcado en de los recuadros resulte irrelevante podría retirarse. Sin embargo, retirar pasos de seguridad porque no pueden ser realizados dado el medio existente o las circunstancias es muy desaconsejable. Los pasos de seguridad deberían inspirar un cambio efectivo que lleve al equipo quirúrgico a cumplir con todos y cada uno de sus elementos.
Con el fin de asegurar la brevedad, la lista de comprobación quirúrgica no fue diseñada para ser detallada. Cada centro tendrá pasos de seguridad adicionales que sigue. Los equipos podrían considerar añadir otras comprobaciones de seguridad para procedimientos específicos, particularmente si son parte de un procedimiento de seguridad establecido en el centro. El objetivo es emplear cada fase como una oportunidad de verificar que los pasos de seguridad se han completado consistentemente. Pasos adicionales podrían incluir la confirmación de la profilaxis de la trombosis venosa profunda usando medios mecánicos (como robots de compresiones secuénciales y medias) y/o medidas médicas (como heparina o warfarina) cuando esté indicado; la disponibilidad de los implantes esenciales (como mallas o prótesis); otros equipos necesarios; o los resultados de biopsias preoperatorios críticas, resultados de laboratorio y tiraje sanguíneo. Animamos por tanto a cada institución a reformar, reordenar o revisar la lista de comprobación para adaptarla a la práctica local mientras asegure la terminación de estos pasos de seguridad de un modo eficiente. Los centros e individuos deben ser prudentes, sin embargo, respecto a hacer la lista de comprobación demasiado compleja.
Introducción de la lista de comprobación en el quirófano
Se realizarán algunas prácticas para que los equipos aprendan a usar la lista de modo efectivo. Algunos individuos sentirán esto como una imposición o tal vez, como una pérdida de tiempo. El objetivo no es producir un horrible recitado o frustrar el ritmo de trabajo. Se tiene la intención de proporcionar a los equipos un grupo simple y eficiente de revisiones para mejorar la efectividad del trabajo en equipo y la comunicación –y animar a la consideración activa de la seguridad del paciente en cada intervención que se realiza-. Muchos de los pasos de la lista de comprobación se siguen actualmente en los quirófanos de todo el mundo. Pero, sin embargo, pocos los siguen todos a pies juntillas. La lista de comprobación proporciona una herramienta con dos finalidades: Permitir una práctica de seguridad del paciente consistente e introducir (o mantener) una cultura que valora conseguirla.
La implementación exitosa requiere la adaptación a las rutinas y expectativas locales. Esto no será posible sin el compromiso sincero de los líderes del centro. Para que la lista de comprobación tenga éxito, los jefes de cirugía, anestesia y enfermería deberán mostrar públicamente que la seguridad es una prioridad y que el uso de la lista de comprobación de seguridad puede ayudar en su consecución. Esto debería incluir el uso de la lista en sus propios casos y en preguntar regularmente a los miembros de su equipo como avanza el proceso de implantación. Sin un liderazgo demostrable, la institución de una lista de este tipo generará descontento y antagonismo.
Las listas de comprobación son útiles en diversas situaciones incluyendo las unidades de cuidados. Esta lista de comprobación de seguridad quirúrgica ha sido implantada con éxito en diversos tipos de instalaciones sanitarias con diversidad de limitación de recursos. La experiencia muestra que con formación, práctica y liderazgo, se pueden superar las barreras para su implantación. Con una planificación apropiada y comprometida, los pasos de la lista de comprobación se completan fácilmente y pueden constituir una profunda diferencia en la seguridad de la atención quirúrgica.
Microsistemas clínicos
A "división" de recursos da Joint Comision e o Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice organizan unha conferencia sobre microsistemas clínicos titulada: "Calidade e seguridade na educación da enfermeiría: una aproximación ós microsistemas clínicos". ¿que ten de interesante esta conferencia de Ilinois?...
Os microsistemas son o 'derradeiro berrido' no mundo da xestión da calidade e sirven de ferramenta de enlace entre os grandes sistemas/métodos da calidade e a mellora dos procesos.
Un microsistema en sanidade definese como un pequeno grupo de persoas que traballan xuntas para proporcionar atención a subpoboacions discretas con obxectivos clínicos i económicos, procesos enlazados, un medio común de información compartida e que produce uns mellores resultados. Evolucionan no tempo e soen estar integrados en organizacions maiores. Como calquer sistema complexo e adaptativo debe: Face-lo traballo, Coñece-las necesidades e manterse como unha unidade clínica.
Nos microsistemas:
Prestase a atención
Faise calidade, seguridade, fiabilidade, eficiencia e innovación
Conquirese a satisfaccion do doente e a motivación da equipa
A calidade da atención nun hospital non pode ser mellor que a calidade dos pequenos sistemas que traballan xuntos na atención; os microsistemas son os bloques constructivos que forman os hospitais.
Os traballadores da sanidade temos 2 traballos:
O primeiro; presta-la atención.
O segundo mellorala.
Atopar tempo para mellora-la atención pode ser dificil, mais o único xeito de mellora-la seguridade, a eficiencia, a flexibilidade e mante-la calidade é combina-la análise a medida e o redeseño en patrons regulares e no facer diario dos profesionais. Sen o traballo de mellora intelixente e dedicado de todos a calidade, a eficiencia e o orgullo polo traballo non terán base.
Son os micorsistemas o lugar no que se atopan os doentes, as suas familias e as equipas de atención e incluen ó persoal de apoio, os procesos, a tecnoloxía e os patrons de información, conducta e resultados centrados sempre no doente.
Os microsistemas son o 'derradeiro berrido' no mundo da xestión da calidade e sirven de ferramenta de enlace entre os grandes sistemas/métodos da calidade e a mellora dos procesos.
Un microsistema en sanidade definese como un pequeno grupo de persoas que traballan xuntas para proporcionar atención a subpoboacions discretas con obxectivos clínicos i económicos, procesos enlazados, un medio común de información compartida e que produce uns mellores resultados. Evolucionan no tempo e soen estar integrados en organizacions maiores. Como calquer sistema complexo e adaptativo debe: Face-lo traballo, Coñece-las necesidades e manterse como unha unidade clínica.
Nos microsistemas:
Prestase a atención
Faise calidade, seguridade, fiabilidade, eficiencia e innovación
Conquirese a satisfaccion do doente e a motivación da equipa
A calidade da atención nun hospital non pode ser mellor que a calidade dos pequenos sistemas que traballan xuntos na atención; os microsistemas son os bloques constructivos que forman os hospitais.
Os traballadores da sanidade temos 2 traballos:
O primeiro; presta-la atención.
O segundo mellorala.
Atopar tempo para mellora-la atención pode ser dificil, mais o único xeito de mellora-la seguridade, a eficiencia, a flexibilidade e mante-la calidade é combina-la análise a medida e o redeseño en patrons regulares e no facer diario dos profesionais. Sen o traballo de mellora intelixente e dedicado de todos a calidade, a eficiencia e o orgullo polo traballo non terán base.
Son os micorsistemas o lugar no que se atopan os doentes, as suas familias e as equipas de atención e incluen ó persoal de apoio, os procesos, a tecnoloxía e os patrons de información, conducta e resultados centrados sempre no doente.
A pifia consentida non deixa de ser pifia
Nunha das traduccions que colguei hai un mes sobor da electrociruxía dei de paso unha pifia porque non tivera tempo de voltar a comprobar o que xa sabía mais non estaba eu certo de seren quen de correxir a unha publicación oficial da NATN.
Mais agora volteime a documentar e vexo claro:
No apartado adicado á enerxía ultrasónica dentro da electrociruxía (o que xa é unha incorrección) relacionase ó instrumento Ligasure® como si este funcionase con ultrasons cando en realidade funciona como unha pinza bipolar de electrociruxía co engadido tecnolóxico de realizar unha medición contínua da impedancia do tecido situado entre as dúas palas do instrumento de xeito que lle permite curta-lo paso da electricidade cando se acada un valor previamente fixado en función do tamaño da pinza e do tipo de tecido no que se traballe. Isto permite que a desnaturalización do tecido pola calor xerada polo paso da electricidade non chegue a carboniza-las estructuras senon que se limite a 'coagulalas' facendo así un selado dos vasos que se atopen dentro do campo de acción da pinza.
Cal é a diferencia: que a desnaturalización producida pola enerxía ultrasónica é menos potente mais o seu "dano colateral" é menor de 1 mm. no canto dos 0,5 cm de dano colateral mínimo da bipolar.
Non son pois tecnoloxías excluintes entre elas pois cada unha tería un tipo de aplicación 'ideal' permitindo melloras na seguridade e reducción dos tempos cirúrxicos; outra cousa é o que fagan os xestores con ese tempo gañado con tal alto custe.
Mais agora volteime a documentar e vexo claro:
No apartado adicado á enerxía ultrasónica dentro da electrociruxía (o que xa é unha incorrección) relacionase ó instrumento Ligasure® como si este funcionase con ultrasons cando en realidade funciona como unha pinza bipolar de electrociruxía co engadido tecnolóxico de realizar unha medición contínua da impedancia do tecido situado entre as dúas palas do instrumento de xeito que lle permite curta-lo paso da electricidade cando se acada un valor previamente fixado en función do tamaño da pinza e do tipo de tecido no que se traballe. Isto permite que a desnaturalización do tecido pola calor xerada polo paso da electricidade non chegue a carboniza-las estructuras senon que se limite a 'coagulalas' facendo así un selado dos vasos que se atopen dentro do campo de acción da pinza.
Cal é a diferencia: que a desnaturalización producida pola enerxía ultrasónica é menos potente mais o seu "dano colateral" é menor de 1 mm. no canto dos 0,5 cm de dano colateral mínimo da bipolar.
Non son pois tecnoloxías excluintes entre elas pois cada unha tería un tipo de aplicación 'ideal' permitindo melloras na seguridade e reducción dos tempos cirúrxicos; outra cousa é o que fagan os xestores con ese tempo gañado con tal alto custe.
Recuento de materiales, cortantes e instrumentos quirúrgicos
Gestionando el riesgo
Recuento de materiales, cortantes e instrumentos quirúrgicos.
En tanto las leyes del RU. no dicten que sistema o método debe seguirse para el recuento de materiales, objetos punzantes e instrumentos en el entorno quirúrgico, como profesionales sanitarios, la ley es meridianamente clara respecto a que todos tenemos “obligación de cuidado” del paciente. Somos responsables ante el paciente de los cuidados de enfermería que prestamos y, como tales, debemos asegurar que no causamos ningún daño a nuestros pacientes debido al olvido negligente de objetos dentro de las cavidades del paciente durante los procedimientos clínicos invasivos.
Las siguientes recomendaciones fueron revisadas y desarrolladas por los profesionales del grupo de la NATN (asociación nacional de enfermeras quirúrgicas). Estas recomendaciones están diseñadas para su inclusión en las directrices locales para ayudar a los profesionales perioperatorios a realizar el recuento de materiales, objetos punzantes e instrumentos en cualquier escenario quirúrgico.
INTRODUCCIÓN
El principio primordial del recuento es que todo material, instrumento o ítem debe ser contado en cualquier procedimiento quirúrgico invasivo en cualquier entorno cualquiera que sea su duración para prevenir la retención de cuerpo extraño y la subsiguiente lesión al paciente.
Así como es la responsabilidad del usuario la de devolver todos los ítems, es una “costumbre y práctica” reconocida que el profesional lavado ponga en práctica el procedimiento de verificación de modo que sea capaz de afirmar categóricamente que todos los ítems han sido devueltos.
El recuento debe ser audible para todos los que cuentan y debe ser realizado por dos miembros del equipo, uno de los cuales DEBE estar apropiadamente cualificado (por ejemplo un ODP – Diploma/NVQ nivel 3 o una enfermera cualificada).
El recuento debe realizarse en todos los procedimientos en los cuales exista la posibilidad de que puedan quedar retenidos materiales, objetos punzantes o instrumentos.
Los ítems a contar deben incluír, pero no se limitan a:
Torundas de gasa detectables radiológicamente, Compresas, Minitorundas (bolitas, lentinas), Tiras de gasa, Agujas, Instrumentos incluyendo tornillos partes desmontables, bistuies, agujas para infiltraciones locales, cintas, clips de titanio etc.
RECOMENDACIONES A INCLUIR EN LAS DIRECTRICES LOCALES
Las principales áreas a considerar son:
- Educación/adiestramiento.
- Envasado
- Responsabilidad del recuento
- Procedimiento de verificación
- Técnica de recuento
- Discrepancias en el recuento
- Documentación
1 EDUCACIÓN/ADISTRAMIENTO
a. Mediante el cual un hospital desarrolla una formación post-básica para los estudiantes de enfermería que deben estar “a mayores” hasta que sean reconocidos como competentes en estas habilidades por un miembro del equipo apropiadamente cualificado.
b. Se debe incluir una introducción a las directrices locales en el programa de orientación del personal de nuevo ingreso.
c. Los trabajadores auxiliares no deben tener permitida su implicación en el recuento hasta que haya sido evaluado como competente para hacerlo.
2 ENVASADO
a. Todas las torundas y envases que se empleen durante procedimientos invasivos deben tener un marcador radio opaco fijado de modo seguro a lo largo del mismo.
b. Todas las gasas y torundas deben estar envasadas en fajos de cinco (5) y tener unas dimensiones y peso uniformes. Cualquier envase que contenga menos o más de 5 unidades debe ser retirado del área de trabajo inmediatamente. Se deben realizar los recuentos en base a múltiplos de cinco y registrados en la pizarra correspondiente en múltiplos de cinco.
3 RESPONSABILIDAD DEL RECUENTO
a. Cada recuento debe ser realizado por dos miembros del equipo, uno de los cuales debe ser un profesional cualificado en el entorno perioperatorio (por ejemplo no un@ alumn@). El personal implicado en el procedimiento de recuento debe de ser capaz de reconocer los instrumentos y dispositivos médicos en uso.
b. Los recuentos deben realizarlos siempre las dos mismas personas que los han venido realizando durante toda la cirugía.
i. Si se debe sustituir al profesional lavado durante el procedimiento se debe realizar un recuento completo que incluya una comprobación completa del instrumental y que este sea registrado y firmado por los equipos saliente y entrante.
ii. Si es necesario sustituir temporalmente a cualquier persona, el profesional de reemplazo debe seguir el procedimiento estándar y anotar y firmar cualquier añadido en el registro intraoperatorio.
iii. El nombre del personal de relevo o de reemplazo debe registrarse en el registro intraoperatorio.
c. Los ítems que permanecerán en el paciente de modo intencionado (por ejemplo; un Parking de compresas, tubos de drenaje, catéteres) deben anotarse en el registro intraoperatorio y en las observaciones del paciente. Cuando se deja de modo deliberado un ítem que debe ser contado en el interior de un paciente se debe registrar en la hoja intraoperatoria, en el registro del quirófano y en las observaciones del paciente. Si se retira también debe ser anotado.
d. Todos los objetos deben permanecer en el quirófano hasta que el procedimiento se complete y todos los recuentos sean realizados. Esto incluye la lencería y todos los contenedores y bolsas de residuos clínicos.
e. El material utilizado para la limpieza de superficies puede no tener marcado detectable radiológicamente. Estos materiales sólo deben abrirse una vez cerrada la piel del paciente.
4 PROCEDIMIENTO DE RECUENTO
a. Debe realizarse un recuento de gasas/compresas, instrumentos y agujas para todas las técnicas invasivas y debe ser registrado inmediatamente.
b. Debe disponerse en el quirófano de un tablón o pizarra preimpreso que registre los objetos más relevantes usados en la intervención. Esta pizarra debe permanecer fija a la pared del quirófano de modo que facilite su acceso y visibilidad durante la intervención.
c. Antes del inicio de la cirugía debe realizarse un recuento completo de materiales (gasas/compresas), instrumentos y cortantes (agujas y bisturís). Un segundo recuento se debe realizar antes del cierre de una cavidad dentro de otra cavidad, antes del inicio del cierre de la herida y al finalizar el cierre de la piel o al final de la intervención.
d. Cuando se añadan objetos extra al campo deben ser contados cuando se añaden y registrados como parte de la documentación del recuento.
e. En los casos de emergencias indemorables que amenazan la vida del paciente es bien sabido que no siempre se puede realizar un recuento de materiales e instrumentos. En estas circunstancias, todos los envoltorios deben guardarse para facilitar un recuento que se deberá realizar a la primera ocasión y que se debe documentar en el registro del paciente y del quirófano.
f. Los objetos añadidos durante el procedimiento deben contarse y registrarse. Debería contarse con un sistema de trazabilidad local para los instrumentos utilizados durante el procedimiento.
g. En todo momento durante la intervención, el profesional lavado debe estar alerta sobre donde se encuentran todos los materiales (gasas/compresas), instrumentos y equipos médicos. Debe tenderse a la pulcritud asegurándose de que sólo los equipos necesarios están en uso en cada momento determinado.
h. Si un bisturí, aguja o instrumento se rompe durante el uso, el profesional lavado debe asegurarse que todos los fragmentos le han sido devueltos al final de la intervención y han sido recontados. Cualquier instrumento averiado podría comprometer la seguridad del paciente por lo que debe ser retirado del uso y etiquetado para reparar. Es necesario informar al servicio de esterilización, al fabricante y/o a la agencia reguladora de productos médicos y sanitarios[i] (MHPRA en GB) si se encuentra un fallo obvio en un equipo sanitario. Si se considera necesario la MHPRA o la agencia de seguridad del paciente lanzarán una alerta de riesgo o un boletín de seguridad.
i. Un recuento completo de materiales (gasas/compresas), instrumentos y cortantes debe realizarse al inicio del cierre de cualquier cavidad y el recuento final al inicio del cierre cutáneo. Cuando inspeccione los materiales el profesional lavado debe asegurarse que el ítem está completamente abierto para revisar su integridad. Los instrumentos y otros ítems con tornillos y/o partes desmontables también deben ser incluidos en el recuento al inicio y al final del procedimiento. El equipo quirúrgico debe de disponer de tiempo para que estos recuentos se realicen sin presión.
j. Al completarse el recuento final, el profesional lavado debe realizar una conformidad verbal de que todos los materiales, instrumentos y cortantes han sido recontados y el cirujano debe recibir un reconocimiento verbal con la intención de evitar cualquier malentendido.
k. Al final del procedimiento quirúrgico, el profesional circulante y el lavado deben registrar en la documentación pertinente que se han realizado las comprobaciones de modo satisfactorio. Esto debería incluir la documentación de enfermería, el registro del quirófano, los sistemas informáticos y las observaciones del paciente.
5 TÉCNICAS DE COMPROBACIÓN
a. Ambos profesionales deben contar en voz alta y al unísono. Los ítems deben separarse completamente durante el procedimiento de comprobación.
b. Durante el recuento debe comprobarse la integridad de los marcadores radiopacos en los materiales (gasas, compresas) y demás ítems. Esto incluye la integridad de los marcadores en los procedimientos abdominales.
c. Las compresas y gasas deben ser recontadas en grupos de cinco unidades tanto en el recuento inicial como cuando se añaden a lo largo de la intervención. No se deben agregar a lo ya contado hasta verificar el número de unidades de la nueva entrega. Las adiciones se deben hacer en múltiplos de cinco.
d. Las agujas deben registrarse como un montante total al inicio del procedimiento y los ítems adicionales deben agregarse individualmente en la pizarra/tablón de acuerdo con el número indicado en el embalaje. Los embalajes de las suturas deben guardarse y utilizarse para comprobar el procedimiento si es necesario.
e. No se recomienda abrir los embalajes de las suturas durante el recuento inicial. Las agujas utilizadas en el campo estéril deben guardarse en un contenedor de agujas desechable resistente a las punciones.
f. En caso de aparecer un número incorrecto de compresas/gasas o de paquetes (por ejemplo no hay cinco) se debe retirar el paquete entero del quirófano. Identificar el número de lote y asegurarse de que el paquete se retira del almacén y que se notifica a la autoridad/agencia apropiada.
g. Si ocurre una interrupción durante el procedimiento de recuento este se debe reiniciar.
h. Los materiales (gasas, compresas) deben ser completamente visibles para el cirujano y el anestesista donde sea de aplicación durante los procedimientos invasivos.
i. Los materiales e ítems deben contarse fuera del campo quirúrgico. La técnica utilizada debe ser segura e incorporar medidas de control de la infección en concordancia con las precauciones estándar. Todos los materiales (gasas/compresas) deben ser abiertos o desplegados completamente y recontados en múltiplos de cinco antes y en cuanto se depositen en un sistema de eliminación adecuado.
j. Como parte de una estrategia apropiada de gestión de riesgos, se recomienda que se disponga de un sistema apropiado de eliminación que evite el manejo de los materiales usados por el personal circulante.
k. Si fuese necesario, el sistema podría ser sellado y el número de unidades que contiene registrado en el exterior del mismo. Si existiera una discrepancia en el cierre del recuento, todas las bolsas y contenedores deben abrirse y su contenido, recontado.
l. Si un ítem del recuento se cayese inadvertidamente fuera del campo estéril el personal circulante debe recuperarlo, mostrárselo al profesional lavado y aislarlo del campo para incluirlo en el recuento final.
m. Los ítems no deben ser cortados o alterados salvo que se haga a propósito específicamente. Si cualquier persona que desarrolla el procedimiento solicita que se altere cualquier ítem debe documentarse en el registro del paciente y remarcado en la pizarra/tablón e incluido en el recuento.
n. El instrumental debe ser recontado de modo audible y visible por el profesional lavado y otra persona. Las hojas de recuento preimpresas que recogen el contenido de las cajas de instrumental deben usarse para documentar el recuento de instrumental.
6 DIFERENCIAS EN EL RECUENTO
a. Si se identifica una discrepancia en el recuento el cirujano debe ser informado inmediatamente y realizar simultáneamente una minuciosa búsqueda.
b. Si una búsqueda minuciosa no localiza el ítem, debe realizarse una radiografía antes de que el paciente abandone el quirófano, o si esto no es posible, antes de que el paciente deje el área quirúrgica.
c. La pérdida de objetos muy pequeños (por ejemplo agujas que no pueden ser detectadas en una radiografía) debe registrarse en el registro intraoperatorio y en el registro del quirófano. Debe realizarse una radiografía si lo indica el cirujano.
d. Todos los objetos perdidos deben documentarse. Los procedimientos formales de incidente deben seguirse de acuerdo con las directrices locales. La discrepancia y consecuente acción debe informarse al personal adecuado y debe realizarse un informe.
7 DOCUMENTACIÓN
a. Es responsabilidad del profesional lavado asegurar que la documentación de la finalización del recuento se registra adecuadamente.
b. Una copia del la hoja de recuento debe incluirse en la historia del paciente indicando el nombre de los profesionales lavado y circulante responsables del recuento final.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alexander’s care of the patient in surgery (1999) 11ª edición 43-45 London Mosby
AORN 2003 Recommended practices for sponge, sharp and instrument counts, standards, recommended practices and guidelines Denver AORN Inc.
Brigdens Operating Departament Practice 1988 302-304
Bynom, Sarah 1998 reflection – a lost swab British Journal of theatre nursing 8 (5) 15-18
Fulbrook S 1995 Duty of care British journal of theatre nursing 5 (5) 18-19
Grandusky & Phippen (2000) Patient care during operative and invasive procedures 94-96 London Harcourt Brace.
Haken A. 2003 Poor swab management the clinical services journal February 50-51
Medical devices agency 1998 Reporting adverse incidents and disseminating medical devices alerts Ref: MDA/2003/001 London MDA. Disponible en: www.medical-devices.gov.uk (escribir el número de referencia en el cajón de búsqueda y hacer clic en ‘go’)
NATN 1997 Universal Precautions and Infection Control in the Perioperative Setting.
NATN 1998 Infection Control. Principles of Safe Practice in the perioperative environment.
NATN 1998 Safeguards for invasive procedures: The management of risks.
NATN 1998 The count principles of safe practice in the operating theatre 79-82.
NATN 1998 Use and handling of instruments. Principles of safe practice in the perioperative environment 88-90.
NATN 1998 Universal precautions principles of safe practice in the perioperative environment 92-95.
Nursing midwifery council (NMC) June 2002 Code of professional conduct.
Olsen C 1995 Sutures, needles and instruments in Meeker M H 1995 Alexander’s care of the patient in surgery 10ª edición St. Louis Mosby
Tingle J 1997 Legal problems in the operating theatre: learning from mistakes. British journal of nursing 6 (15) 889-891.
[i] En España la agemed tiene, entre otras, la misión de regular los dispositivos de uso sanitario. Los formularios para notificar las incidencias están disponibles en: http://www.agemed.es/actividad/pschb/docs/anexo3-vig-prof.doc (285 kb)
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