Gestionando los riesgos de la electrocirugía

Nunha entrada anterior falei dunha pequena guia editada pola asociación de enfermería cirúrxica do R.U. eiquí vos poño a traducción; tamén a podedes ler neste enlace o orixinal

Gestionando los riesgos de la electrocirugía.

NATN (asociación de enfermería quirúrgica RU.)

Definiciones: La electrocirugía (diatermia) se define como el corte y coagulación del tejido corporal usando corriente de alta frecuencia (por ejemplo, radio frecuencia) AORN 2004.

Diatermia Monopolar: El paso de de corriente desde el electrodo activo (pinzas monopolares o lápiz) a través del paciente hacia el electrodo de salida. El electrodo de salida se conoce como electrodo indiferente, electrodo del paciente o almohadilla de diatermia. Allí donde el tejido corporal ofrece resistencia al paso de la corriente se produce un incremento de temperatura que será suficiente para producir el efecto relevante de corte o coagulación.

Diatermia Bipolar: En la diatermia bipolar los electrodos activo y de retorno están combinados en las pinzas de diatermia y el paso de corriente entre los dos puntos que se hallan separados por un material aislante. La diatermia bipolar se percibe como más segura porque el camino de la corriente es más corto que el realizado en la diatermia monopolar. La diatermia bipolar se utiliza generalmente en las siguientes situaciones:

• Cuando sólo se necesita coagulación
• Cuando se requiere coagulación en áreas periféricas del cuerpo como manos o pies o otras donde puede ocurrir la “canalización”.
• En procedimientos en los que se necesita microcoagulación o coagulación puntual.
• Cuando el paciente tiene un marcapasos “in situ”.

Ultrasonidos: Además de la electrocirugía y diatermia, los equipos de ultrasonidos pueden también cortar y coagular tejido usando ondas de sonido de alta frecuencia, por ejemplo, el instrumento Ultracisión^® o el Bisturí Harmonic^® de Ethicon Endo-Surgery, Ligasure^® de Tyco Healthcare o el Radiofrequency Vapouriser^® de Mitek. Esto facilita la transformación el la energía eléctrica en energía mecánica, esta transformación de ocurre por lo general en la pieza de mano tras la activación del pedal por el usuario. La coablation es un tipo de ultrasonido usado en medios conductores como el suero salino. Los equipos de ultrasonido están diseñados tanto para procedimientos abiertos como laparoscópicos.

La electrocirugía explicada.

La electrocirugía necesita un generador electroquirúrgico que produzca la corriente de radiofrecuencia, cable y electrodo activo y una placa de retorno o electrodo indiferente para el uso de la diatermia monopolar. La diatermia bipolar usa los mismos ítems con la excepción del electrodo de retorno o indiferente que no es necesario. El generador o unidad electroquirúrgica puede producir tres tipos diferentes de efectos, conocidos como fulguración, disecación y corte. El generador crea diferentes formas de onda que se determinan según la configuración de la máquina, conocidos generalmente como COAG, CUT y BLEND. Las configuraciones y los efectos deseados se relacionan como sigue:

1. Disecación y COAG: La onda COAG consiste en ráfagas de radiofrecuencia que, cuando se usan con escasa potencia crean el efecto conocido como disecación. La disecación se define como una deshidratación relativamente lenta de los tejidos por la corriente que no produce chispas y que conduce a la coagulación.
2. Fulguración y COAG: Cuando la onda COAG se usa con alta potencia se producirá el efecto conocido como fulguración. La alta potencia genera chispas que crean un calentamiento intermitente del tejido causando la deshidratación rápida de las células de modo que se vaporizan.
3. Corte: La onda CUT es una onda de forma continua a un bajo voltaje pero con corriente más alta que la COAG. Esto crea una corriente de alta densidad en un tejido concreto en un corto período de tiempo. Esto produce la explosión celular en la zona de calor intenso, pero localizado.
4. BLEND: Es una combinación de CUT y COAG y se usa cuando se necesita hemostasia la tiempo que se corta tejido.

Riesgos de la electrocirugía.

Existen un número de riesgos que deben ser identificados en relación con el uso de la electrocirugía en el medio perioperatorio, y es importante estar alerta para minimizar el riesgo de daños colaterales.

Quemaduras accidentales.

El origen de una quemadura accidental suele estar relacionado con el electrodo de retorno. Algunas quemaduras se encuentran directamente debajo del electrodo de retorno y se han asociado con un fallo del electrodo. Este problema ha sido eliminado en su mayor parte gracias al desarrollo de los monitores de calidad de contacto (CQMs) y a las placas de monitorización de electrodo de retorno (REM). Estos sistemas están diseñados para monitorizar la placa de descarga del paciente. Algunos electrodos de retorno son de uso único y consisten en una doble placa que es adhesiva. En la unidad electro quirúrgica hay una unidad de monitorización que, en caso de que el electrodo del paciente dejara de ser efectivo hará sonar una alarma y cortará la corriente reduciendo el riesgo de quemadura. La causa de la falta de efectividad del electrodo puede deberse a que la placa ha sido posicionada incorrectamente o sin un contacto completo con el paciente así como el posible fallo de la placa.

En caso de que el efecto deseado no se alcanzara con la configuración normal, todos los equipos deberían ser revisados antes de incrementar la potencia con el fin de minimizar el riesgo tanto para el paciente como para el personal.

Así mismo debe prestarse atención para asegurar que el electrodo activo se guarda en un contenedor aislado alejado del campo operatorio, cuando no se usa.

Todo el equipo debe ser revisado antes y después del uso y debiera existir un sistema de modo que el número preciso de usos de los equipos reutilizables como cables y pinzas se registre.

Otra causa de quemaduras accidentales es una vía alternativa. Los recorridos alternativos suceden cuando la corriente se desvía del electrodo de retorno y encuentra un recorrido alternativo desde el paciente a “tierra”. En un generador aislado “tierra” representa la fase negativa del transformador que está dentro del generador electroquirúrgico. En un generador “neutralizado” “tierra” representa el suelo común de los sistemas eléctricos habituales. Si el punto de contacto entre el paciente y el objeto conectado a tierra es pequeño, densidad suficiente de corriente puede ser generada para causar una quemadura. El recorrido alternativo más frecuente se produce cuando el paciente entra en contacto con un componente metálico de la mesa de operaciones, una mesa accesoria o un electrodo de ECG. Este problema se reduce, pero no se elimina con el uso de unidades electroquirúrgicas que tienen poca o ninguna referencia a tierra, aunque es pertinente mantenerse atentos a que las corrientes encauzadas a tierra pueden seguirse produciendo por unidades aisladas en ciertas circunstancias. Si embargo, es pertinente estar alerta porque los generadores conectados a tierra siguen disponibles en algunas compañías para usarse en aplicaciones especializadas. Otra causa de una localización alternativa de quemadura son las conocidas como ‘fugas de corriente’.

Estela quirúrgica.

Este es le nombre que se da al vapor que contiene partículas que se libera cuando un dispositivo de electrocirugía, láser o ultrasonidos es empleado en un tejido corporal. Existen evidencias que sugieren que el contenido de esta estela puede contener elementos químicos tóxicos, tejido carbonizado, partículas de sangre, partículas de ADN vírico, bacterias y dióxido de carbono por mencionar algunas. Como resultado de esto se recomiendan que se usen sistemas específicos de evacuación de humo con filtros de penetración ultra baja para evacuar esta estela del medio perioperatorio.

Recomendaciones de la NATN (asociación de enfermería quirúrgica RU.)

· Todos los instrumentos térmicos usados en cirugía producen humo que contiene potencialmente agentes infecciosos que podrían ser peligrosos para el personal.

· Los evacuadores de humo deben usarse y los filtros revisados y cambiados como indican las recomendaciones de los fabricantes.

· Las unidades de aspiración libres o a tubería no deben ser usados para la evacuación de humos por no tener filtros de partículas.

· Las mascarillas de alta filtración deben usarse en todos los procedimientos que produzcan estela quirúrgica para minimizar la inhalación de partículas.

Cirugía minimamente invasiva.

La cirugía minimamente invasiva tiene riesgos específicos respecto a la electrocirugía. Estos riesgos se relacionan primeramente con el número de instrumentos y cánulas dentro del campo quirúrgico. Los principales riesgos en estos procedimientos son:

• Derivación directa cuando un instrumento activo toca otro inactivo
• Derivación por capacitancia que ocurre cuando la corriente es conducida desde un instrumento a otro con el que no está en contacto directo.
• Fallo de aislamiento cuando se producen rupturas en el material aislante del instrumento activo que no se observaron antes del uso.

Todos pueden ocasionar quemaduras accidentales a los pacientes que se someten a cirugía minímamente invasiva.

Cirugía endoscópica.

La cirugía endoscópica utiliza instrumentos de metal en espacios cerrados, incrementando con ello el riesgo de que un electrodo activo entre en contacto con el metal del endoscopio, resultando en una quemadura en el paciente o cirujano. Hay ocasiones en las que la cirugía endoscópica se realiza a menor potencia que otras electrocirugías y es menos dañina. La evidencia clínica sugiere lo contrario especialmente teniendo en cuenta las alertas sobre este tipo de productos de la Agencia reguladora de medicinas y productos sanitarios UK (MHRA) (MDA 2002, MHRA 2003).

Otros riesgos asociados con la electrocirugía incluyen:

• Interacción con las preparaciones cutáneas y otros productos de basados en alcohol o productos en aerosol usados dentro del medio perioperatorio. El pintado con soluciones alcohólicas debe prohibirse debido a la posibilidad de ignición. Este tipo de preparación cutánea se puede permitir si se seca con una torunda quirúrgica antes de iniciar cualquier procedimiento quirúrgico (MDA 2002).
• Interacciones con otros dispositivos médicos como marcapasos, máquinas de ECG y equipos de vídeo usados en cirugía mínimamente invasiva.
• Electrocución accidental del paciente o personal con electricidad de baja frecuencia.

Gestión del riesgo y seguridad y salud.

En vista de los riesgos descritos arriba, está claro que se trata de un área de práctica que debe estar sujeta a una fuerte gestión de riesgo y a sistemas seguros de trabajo.

La gestión de riesgo puede definirse como el proceso de identificar que cosas en el área de trabajo tienen riesgo potencial y como minimizarlo.

Hay cinco pasos básicos en la gestión de riesgos:

1. Identificar los riesgos
2. Identificar quien y como puede ser lesionado
3. Evaluar el riesgo valorando las medidas de precaución existentes e identificando nuevas medidas si fuera necesario.
4. Registrando las acciones y observaciones.
5. Revisar la valoración regularmente y revisándola cuando sea necesario.

La legislación de salud y seguridad requieren que las empresas realicen:

· Proveer sistemas seguros de trabajo

· Prevenir o controlar la exposición a sustancias que puedan dañar la salud

· Asegurarse de que se toman las precauciones adecuadas para minimizar los peligros de los materiales inflamables o explosivos así como del ruido y radiación del equipo eléctrico.

· Proporcionar los suministros adecuados de cualquier tipo de equipos y ropas de protección individual (EPI).

Estos requisitos demuestran la necesidad de una política firme en lo relacionado con el uso de todos los equipos electroquirúrgicos en el campo perioperatorio, en lo referente a gestión de riesgos, normativa de salud y seguridad y el marco de gestión clínica.

Las mismas normas emplazan a los trabajadores a cumplir con las directrices y procedimiento del centro en cuanto esto constituye un modo seguro de trabajar. Los empleados deben así mismo observar las políticas de uso de los EPI de acuerdo con el adiestramiento que reciban sobre ello.

En conclusión, como se puede observar la electrocirugía es una parte esencial de la práctica perioperatoria. Sin embargo, cada profesional en el entrono quirúrgico necesita unos conocimientos prácticos sobre los principios de la electro cirugía y estar concienciado sobre los riesgos potenciales para el paciente y los miembros del equipo y su reducción.

Bibliografía.

· AORN 2004 Recommended Practices for Electrosurgery, Standards, Recommended Practices, and Guidelines Denver AORN inc

· Australian College of Operating Nurses (ACORN) 2004 Standard S6 Electrosurgical Equipament Standars for Periopertive Nursinga Australia ACORN Ltd.

· Beesley, J 2003 Answers Supplied British Journal of Perioperative Nursing 13 (11)

· Clarke P and Jones J 1998 Brigden’s Operating Department Practice Churchill Livingston Edinburgh

· Cuschieri A, Steele, R J C and Moosa A R 2000 Essential Surgical Practice Arnold London

· Health and Safety Executive 2003 Health and Safety Regulation a short guide HSE London

· Health and Safety Executive 1999 Five Steps to Risk Assessment HSE London

· Hind M and Wicker P 2000 Principles of Perioperative Practice Churchill Livingstone

· Edinburgh

· Hughes A and Hughes J 2001 Electrosurgical smoke plume British Journal of Perioperative Nursing 11 (6)

· Medical Devices Agency 2000 Use of Sprit-Based Solutions During Surgical Procedures Requiring the Use of Electrosurgical Equipment (17) MDA London

· Medical Devices Agency 2002 The Electrosurgery Team MDA London

· Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2003 Medical Device Alert

· MDA/2003/037

· NATN 1998 Principles of Safe Practice in the Perioperative Environment Harrogate NATN

· NATN 2004 Standards and Recommendations for Perioperative Practice Harrogate NATN

· Radford M County B Oakley M 2004 Advancing Perioperative Care Cheltenham Nelson Thornes

· Rothrock, Jane C, ed Alexander’s Care of the Patient in Surgery 1999 11th Edition 43-45 London Mosby

· Shields L and Werder H 2002 Perioperative Nursing London Greenwich Mediacal Media

· Wicker P in NATN 2000 Back to Basics Electrosurgery in Perioperative Practice Harrogate NATN

· Wicker P 2000 Electrosurgery in perioperative practice British Journal of Perioperative Nursing 10 (13)