Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro

Perioperative Nurses: Dedicated to a safe operating room.

Laura A. Stokowski, RN, MS

Medscape Nurses. 2007; © 2007 Medscape

Publicado 10/10/2007

Traducción: Xosé Manuel Meijome Sánchez 

 

Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro

La lista de lo que puede ir mal durante una cirugía es larga e intimidatoria. Cuerpo extraño olvidado, Cirugía del sitio incorrecto, Piezas de patología sin marcar, fuegos en el quirófano y errores de medicación o transfusión son solo algunos de los riesgos prevenibles asociados con la cirugía[1]. Los Eventos adversos son más frecuentes en los pacientes quirúrgicos que en los de cualquier otra especialidad[2], y los daños producidos por errores quirúrgicos son desproporcionadamente grandes[3].

Es más, los pacientes son más vulnerables cuando están siendo intervenidos. Pretender que los pacientes se conviertan en su propio valedor de su seguridad es difícil de conseguir cuando están anestesiados o adormilados por la medicación analgésica. La falta de familiares alertas y vigilantes al pie de cama para corregir errores de información o recordar detalles de hechos importantes que pueden ser olvidados. Los pacientes y sus familias ponen su fe en la enfermería quirúrgica y en sus compañeros de quirófano para asegurar que el paciente recibe una atención segura y efectiva[4].

Equipo de trabajo en quirófano.

La palabra equipo se viene usando tanto y tan libremente en sanidad que ha perdido su verdadero significado. Seis individuos en una habitación haciendo cada uno su própio trabajo son un grupo, pero no necesariamente un equipo. Un equipo se define por las interacciones entre sus miembros, interdependencia y objetivos compartidos. La cultura tradicional estructura jerarquica de los quirófanos ha sido responsabilizada de la incapacidad de los individuos para funcionar como un equipo en este medio[3].

En la atención perioperatoria, como en toda la sanidad, hay un estrecho vínculo entre comunicación y seguridad. Un estudio etnográfico del funcionamiento de un quirófano clasificó al 30% de las comunicaciones relevantes entre los miembros del equipo como fallos de comunicación[5]. Más de un tercio de estos fallos de comunicación implican inmediatamente efectos potencialmente peligrosos y notificables en los sistemas de procedimiento, como ineficiencia, tensión en el equipo, gasto de recursos, sobreentendidos, retrasos, inconvenientes para el paciente y errores de procedimiento[5]. La deficiente comunicación y trabajo en equipo son fallos humanos latentes dentro de una organización que debería estar dirigida a llevar a cabo un programa efectivo de seguridad[6].

Sharon McNamara, directora de servicios quirúrgicos del WakeMed Health & Hospitals en Raleigh, Carolina del Norte (EEUU), ha estado estudiando los factores humanos investigando con el objeto de mejorar el funcionamiento en equipo, y por ende la seguridad del paciente en quirófano. Sin embargo, McNamara creee firmemente que si las rutinas y prácticas seguras no son "profundamente integradas en la cultura" como ella preconiza, tendrán pocas posibilidades de perdurar.

Cuando el nuevo centro de seguridad del paciente de WakeMed Health & Hospitals fué invitado por la asociación de hospitales de Carolina del Norte para probar una nueva aproximación sobre el entrenamiento de equipos, McNamara no dejó pasar la oportunidad. Desarrollado por el departamento de defensa de los EEUU, la alternativa se llamaba TeamSTEPPS (Strategies and Tools to Enhace Perfomance and Patient Safety; Estrategias e instrumentos para mejorar los resultados y seguridad del paciente)[7] McNamara y sus compañeros de WakeMed seleccionaron 3 elementos del modelo TeamSTEPPS en los que centrar sus iniciativas de seguridad en el quirófano: La reunión informativa preoperatoria, el informe postoperatorio y la pizarra blanca quirúrgica.

Reunión informativa preoperatoria.

Lleva unos 4 minutos o menos crear un equipo quirúrgico más unido, sostiene McNamara. Un nuevo ritual conocido como la reunión preoperatoria (llamada también 'grupo' o pausa ampliada) reune a todos los participantes, desde el cirujano; que es el líder del equipo, el proveedor de anestesia, el técnico quirúrgico; enfermeras, residentes, estudiantes y cualquier otro que pueda estar implicado en la cirugía. Antes de que el paciente sea conducido a la mesa de operaciones, el equipo desarrolla lo que está a punto de hacer.

En WakwMed la reunión informativa prequirúrgica sigue un guión. El objetivo es que todos estén atentos al papel que representan en el equipo para ese caso, cualquier cuestión potencial sobre seguridad o sobre los antecedentes que puedan afectar a la cirugía, y revisar el procedimiento planeado. Los miembros del equipo pueden verificar que las revisiones de seguridad se han realizado y que estan preparados los equipos, instrumentos, medicaciones o cualquier requerimiento especial para el caso. Es una oportunidad para realizar preguntas o clarificar mal entendidos en un ambiente desprovisto de la tensión que pueda existir durante el procedimiento en sí.

El liderazgo visible del facultativo y la implicación son importantes para el exíto de la reunión informativa. En un hospital de California, desarrollaron una herramienta de 4 categorías informativas de acuerdo con cirujanos, anestesistas, enfermeras[8] Los miembros del equipo de cada uno de los cuatro roles principales ( Cirujano, circulante, lavado y anestesista) informan por turnos a todo el equipo, usando una plantilla de temas sugeridos, dependiendo de su relevancia para alterar la cirugía. En este hospital, la reunión informativa preoperatoria tiene lugar después de que el paciente sea anestesiado, pero antes de la primera incisión[8] .

Los hallazgos preliminares sugieren que una reunión informativa guiada mediante lista de comprobación anima al intercambio de información y a cohesión del equipo,[9] mejora la satisfacción de los empleados y la percepción sobre el ambiente de seguridad y reduce la rotación de enfermería[8]. Cuando los equipos de enfermería de quirófano reúnen y revisan los requisitos de procedimiento y relacionados antes de un caso, algunos problemas pueden ser solventados o salvados mediante la simple medida de hablar con otro. Shanon McNamara del WakeMed describe una escena en la cual el cirujano pide colocar al paciente en la posición de antitrendelemburg para mejorar la visualización del campo operatorio. Sin embargo, la enfermera está preocupada por una posible lesión nerviosa debida al exceso de presión de esta posición y el anestesista se preocupa por el efecto sobre la capacidad pulmonar. Ambos, enfermera y anestesista se pueden sentir más cómodos compartiendo estas preocupaciones de seguridad con el cirujano jefe[8].

¿Porqué no es una práctica tan aparentemente racional como la reunión preoperatoria parte de toda la rutina quirúrgica? "Si se realiza despues de todo, es de modo informal", explica McNamara. Sin embargo el elemento clave (La comuncación bidireccional) se pierde. " Estamos trabajando en paralelo con otros, no como una unidad. Si no tiene lugar una reunión, generalmente no se verá involucrada la totalidad del equipo".

Sesión postquirúrgica

Cuando termina un procedimiento en WakeMed, el cirujano ha cerrado y se terminan los recuentos de instrumentos y gasas el equipo realiza una sesión postquirúrgica. Los miembros del equipo intercambian información y revisan que se prodría haber hecho mejor. Por ejemplo, McNamara describe una intervención reciente que necesitó del uso de un recuperador de células sanguíneas. Durante la cirugía, existió cierta confusión para determinar cuando el cirujano deseaba que el paciente fuese retransfundido. En la sesión postquirúrgica, este tema se clarificó, y se convino en la necesidad de una comunicación más directa durante las siguientes cirugías.

La sesión es un momento excelente para discutir cualquier incidente ("La mano de dios") y puntos propensos al error que fueron encontrados durante la intervención.[10] se puede aprender mucho de las medidas que se tomaron para evitar errores. Por lo general los miembros del equipo encuentran menos amenazante discutir y analizar esto porque los pacientes no han resultado dañados. Quienes realizan sesiones postquirúrgicas creen que sus beneficios pesan más que el tiempo dedicado a llevarlas a cabo.[11]

Makary recomienda que las sesiones postquirúrgicas tengan lugar tan pronto como sea posible tras completar la intervención, que todos los miembros del equipo estén presentes en ella y que se incluya la siguiente lista de comprobaciones en la sesión:

• ¿Es correcto el recuento de gasas, agujas e instrumental?
• ¿Estan etiquetadas correctamente las muestras?
• Pensando en el caso: ¿Qué fué bien?, ¿Qué se podría haber hecho mejor?
• ¿Hay algo que alguien querria haber dicho y no lo hizo o lo hizo y fué ignorado?
• ¿Existe algún cambio en el sistema que podría hacer esta intervención más segura para el próximo paciente?[12]

LA PIZARRA. UNA AYUDA VISUAL.

Saber lo que pasa alrededor tuyo, la consciencia circunstancial, es una faceta esescial de la seguridad, particularmente en entornos complejos y cambiantes como lo son los quirófanos. Una pizarra de fácil borrado que muestra la información esencial del paciente, la intervención y el equipo es una medida simple y efectiva para mejorar la consciencia cirunstancial entre el equipo quirúrgico[3].

La pizarra en el quirófano del WakeMed muestra predominantemente los nombres de todos los miembros del equipo quirúrgico para la intervención en curso. Esto facilita otra de las técnicas de seguridad que se están probando en WakeMed: Todos los miembros del equipo usan el nombre de pila con los demas miembros del equipo. "Esta erea una de las cosas con las que al equipo le ha llevado más tiempo" dice McNamara "pero pensamos que era importante para igualar el nivel y borrar algo de la formalidad haciendo que la gente se sintiera más cómoda a la hora de hacer preguntas a los otros miembros del equipo sin tener en cuenta su estatus ni su posición".

"Por ejemplo," explica McNamara " supongamos que una enfermera observa que el cirujano deja una torunda cerca del hígado para detener un sangrado. Debería poder decir 'Necesito que esa gasa vuelva'. Si el cirujano se olvida de retirarla."

LOS TRASLADOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Los traslados en la atención al paciente van desde lo más simple (un breve informe a otra enfermera para un descanso) a lo extremadamente complejo (transferir a un paciente crítico a otro centro). Rara vez hacer un traslado representa mayor desafio que en el área quirúrgica.

Jan Odom-Forren, co-editor de la revista "journal of PeriAnesthesia Nursing", explica: "Los pacientes quirúrgicos son traladados con frecuencia en períodos de tiempo relativamente cortos. Son trasladados desde la sala de preoperatorio o desde la unidad de hospitalización al quirófano, desde este a la Unidad de Recuperación PostAnestésica (URPA) y luego, según el caso, desde la URPA a la unidad de hospitalización o a una unidad de cirugía ambulatoria o, incluso, a su domicilio. No se ha desarrollado un método consistente para intercambiar la información importante. Siempre hemos confiado en el informe verbal".

Como cualquiera que haya jugado alguna vez al juego infantil del "teléfono" sabe, cuantas más veces se transmita una información más oportunidades existen de que ocurra un error. Bhabra y cols encontraron que usando únicamente la información verbal en 5 traslados consecutivos dan como resultado la conservación de sólo un 2,5% de la información. La combinación de información verbal y toma de notas incrementa la retención de información hasta un 85,5% y añadir un informe de traslado impreso que contenga toda la información importante del paciente incrementó la retención al 99%[13]

En el quirófano prima la eficiencia. Tras una estricto programación para mantener los flujos de pacientes a través de todo el sistema, (así como hacer frente a situaciones de emergencia y añadidos) El tiempo limita las responsabilidades rutinarias de los profesionales. "El tiempo se convierte en una barrera para la comunicación efectiva" asevera Odom-Forren. La precipitación en el traslado puede dar lugar a olvidos de pequeños, aunque importantes detalles que pueden, finalmente dañar a los pacientes.

Por ejemplo, considerando esta situación: Un paciente que ha tenido un accidente y necesitó cirugía también tiene un severo esguince de hombro. Sin embargo, los miembros del equipo que traladan al paciente al recinto preoperatorio olvidan mencionar este hecho, nadie más en el flujo de atención ( Quirófano, URPA y UCI ) está al corriente del esguince de hombro. Mientras tanto las enfermeras han manipulado repetidamente el brazo del paciente reposicionándolo, causando angustia al paciente y empeorando posiblemente su lesión.

Otra barrera para una comunicación efectiva en los relevos es el gran número de personas involucradas en la atención a los pacientes quirúrgicos. El paciente quirúrgico típico, como revela un reciente estudio, ve a un promedio de 26,6 profesionales de la salud durante su estancia hospitalaria, comparado con los 17,8 profesionales vistos por los pacientes médicos[14].

Diversos profesionales generalmente significan diversos relevos durante el traslado de los pacientes. Por ejemplo, la enfermera de la URPA que recibe al paciente del quirófano puede recibir información verbal de la enfermera circulante, del profesional de anestesia y del cirujano. "No existen guias sobre quien debe proporcionar cada información" dice Odom-Forren "y acabamos duplicando los informes verbales y la documentación. Los hospitales trabajan para conseguir una mejor información de traslado sin duplicar la carga de trabajo."

TRASLADO FORMULA 1

Los centros sanitarios de estados unidos y de otras partes del mundo han mirado a otras industrias con alto riesgo como la aviación, la aeroespacial, la nuclear o la militar para realizar nuevas aproximaciones al traslado tradicional. Una de estas aproximaciones toma prestados elementos de la cabina de pilotaje de un avión y de la precisa coreografía de una parada rápida de FORMULA 1[15].

Una parada rápida normal lleva menos de 10 segundos. En ese tiempo, el coche es conducido a su lugar; se cambian las ruedas; Se rellena el depósito (con una cantidad exacta de combustible previamente calculada N.T.) y el coche vuelve a la carrera. Cada miembro del equipo tiene un trabajo específico que conoce bien y tiene preparado hasta el más minimo detalle antes de que el coche llegue al box. Realizan sus tareas en silencio, usando gestos exagerados con las manos para señalar a los otros que han terminado la tarea. La seguridad es la primera consideración porque las consecuencias de error pueden poner en peligro al priloto y al equipo.

En contraposición a las paradas rápidas, los tralados hospitalarios son, en ocasiones, caóticos. Un traslado típico desde el quirófano a la UCI, por ejemplo, puede involucrar a diferentes personas trabajando hacia un objetivo, pero de un modo desorganizado. Se desarrollan multiples conversaciones sobre el traslado o el estado del paciente simultaneamente añadiendose al tumulto general.

Para enfrentar este problema, los médicos del hospital de Great Ormond Street en Londres, con el experto en factores humanos Ken Catchpole, estudiaron las maniobras de los equipos de asistencia en boxes de formula 1. Presenciaron muchos comportamientos que luego aplicaron a los traslados de pacientes sometidos a cirugía. Antes del traslado, el equipo quirúrgico advirtió al equipo receptor sobre el nivel de cuidado y el equipamiento específico que el paciente podría necesitar, por lo que no hay demoras para preparar los respiradores o los equipos de monitorización de presión sanguínea (PVC ó arteria N.T.) a la llegada a la UCI.

Cuando el paciente llega a su unidad de destino y es traladado a su nueva cama, los tubos de ventilación, vias, cables y drenajes son desconectados y reconectados en silencio y eficientemente, siguiendo un protocolo establecido. Completar la transición de ventilación movil a fija y de la monitorización fisiológica antes de proceder a la siguiente fase del traslado permite al equipo asegurar que el estado del paciente es estable y no requiere intervención inmediata. La fase final, el informe (una lista de comprobación de traslado y un resumen del cirujano), se desarrolla sin la distracción de las actividades de traslado u otras conversaciones. En su lugar, el equipo receptor presta plena atención al equipo del traslado mientras informa. El traslado es suave, eficiente y -lo más importante- seguro.

SIN PRISAS EN LA ATENCIÓN QUIRÚRGICA

Las tareas complejas, la falta de tiempo y la jerarquía tradicional del quirófano llevan a oponer las prisas a la seguridad en la atención quirúrgica. Reconocer el impacto del factor humano en la seguridad es el primer paso para cambiar la cultura de seguridad en el quirófano. Exiten exelentes recursos y herramientas disponibles para apoyar la comunicación del equipo y alcanzar los objetivos nacionales de seguridad del paciente establecidos por la comisión conjunta de acreditación de instituciones sanitarias (JCHO). Estas herramientas pueden adaptarse facilmente a cualquier institución y servir como un trampolín para impulsar el trabajo en equipo, la comunicación y la consciencia situacional en el cuidado quirúrgico.


LECTURAS RECOMENDADAS

• Kaissi A., Johnston T., Kirschbaum MS. Measuring teamwork and patient safety attitudes of high-risk areas. Nurs Econ. 2003;21:211-218. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/463373 visto el 14 de Julio de 2008 (requiere registro)
• OR Manager. Tools for improving OR communication. February 2006. Disponible en: http://www.ormanager.com/PDF/OR%20communication%20resources0206.pdf visto el 14 de Julio de 2008.
• Reuters Health Information. Preop team briefing help ensure right surgery on right patient. J Am Coll Surg. 2007. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/551475 visto el 3 de octubre de 2007 (actualmente no accesible).
• Rhodes RS. Patient safety in surgical care: a systems approach. ACS Surg. june 2003. Disponible en http://www.acssurgery.com/acs/pdf/ACS0005.pdf visto el 13 de Julio de 2008.
• AORN perioperative 'hand-off' toolkit. Disponible en: http://www.aorn.org/PracticeResources/toolkits/patienthandofftoolkit visto el 13 de Julio de 2008
• TeamSTEPPS Disponible en: http://teamstepps.ahrq.gov/index.htm Visto el 13 de Julio de 2008.

---

[1] Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Patient safety in surgery. Ann Surg. 2006;243:628-635. diponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1570547 Visto el 13 de Agosto de 2007.

[2] Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Harvard Medical Practice Study I. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I, 1991. Qual Saf Health Care. 2004;13:145-151

[3] Schimpff SC. Improving operating room and perioperative safety: background and specific recommendations. Surg Innov. 2007;14:127-135

[4] Association of periOperative Registered Nurses (AORN). AORN position statement. Statement on patient safety. 2003. Disponible en: http://aorn.org/PracticeResources/AORNPositionStatements/Position_PatientSafety/ Visto el 13 de Agosto de 2007

[5] Lingard L, Espin S, Rubin B, et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care. 2004;13:330-334

[6]Reason J. Safety in the operating theatre -- part 2: human error and organisational failure. Qual Saf Health Care. 2005;14:56-61

[7] Department of Defense. Patient Safety Program. What is TeamSTEPPS? Disponible en http://dodpatientsafety.usuhs.mil/index.php?name=News&file=article&sid=31 Visto el 13 de Agosto de 2007

[8] Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(suppl1):85-90

[9] Lingard L, Espin S, Rubin B, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care. 2005;14:340-346.

[10] Sachdeva AK, Blair PG. Educating surgery residents in patient safety. Surg Clin North Am. 2004;84:1669-1698

[11] Cedars-Sinai Medical Center. New surgeon-in-chief adapts airline safety program to improve patient safety. Newswise. November 11, 2006. Disponible en: http://www.newswise.com/articles/view/525184 Visto el 17 de Agosto de 2007.
[12] Makary MA. Operating room debriefings. J Qual Patient Saf. 2006;32:407-410

[13] Bhabra G., MacKeith S., Monteiro P., Pothier DD. An esperimental comparison of handover methods. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:298-300

[14]Whitt N., Harvey R., McLeod G., Child S. How many health professionals does a patient see during an average hospital stay? N Z Med J. 2007;120:U2517.

[15] Catchpole KR., de Leval MR., McEwan A., et al. Patient handover from surgery to intensive care: using formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth. 2007;17:470-478.

[16] The joint commission. 2008 National patient safety goals. Disponible en: http://www.jointcommisssion.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals/ visto el 31 de Agosto de 2007.