Además tendré la ocasión de aprender y compartir jornada con grandes conocedores de los temas de seguridad del paciente.
En sólo 20 años de trayectoria he podido vivir un cambio importante en los planteamientos de las organizaciones respecto a la seguridad, queda aún mucho camino para pasar de la cultura de la culpa y el castigo a la del aprendizaje y el acompañamiento pero ya hay claros signos de esperanza.
¿y los profesionales? ¿estamos ya imbuidos de la cultura de seguridad? Los profesionales sanitarios somos muy dados al "make yoruself" o, en perspectiva religiosa, somo bastante "tomasinos" y parece que para interiorizar las cosas nos tienen que ocurrir a nosostros mismos.
Cuando llegué al bierzo había en mi servicio un run-run de fondo por un recuento y un EA... el caso es que pasado el tiempo reconstruyo lo que fui sabiendo de aquello y lo que me iban comentando y 'retrata' un análisis inverso de lo que la teoría de la seguridad nos enseña... primero se me decía que "la culpa" era de tal o cual persona, luego que si las cosas pasaron así porque fue un cambio de turno y no hubo buena comunicación, más tarde se trataba de que no disponíamos de un protocolo de recuento y de elementos que lo facilitaran y que 'cada quien lo hace como le da la gana'... por último todos aceptaban que había un riesgo, que es un riesgo permanente y que hace falta abordarlo sistematicamente.
Durante aquellos años busqué y almacené documentos de toda clase sobre los recuentos quirúrgicos... y es búsqueda me fue llevando al tema de la seguridad del paciente, al proyecto IDEA, al SENSAR y a otras incipientes iniciativas en nuestro país. En cuanto tuve ocasión empecé mi PLE en seguridad del paciente (yo ni sabía que lo que hacía era PLE, sólo me formaba de un tema que me inquietaba con lo que tenía a mano).
Lo cierto era (y es) que a los profesionales en general nos cuesta hablar de los temas de seguridad, nos ponemos en el lado de "el juicio" y "la culpa"... tengo compañeras, grandes profesionales, que se sienten ofendidisimas porque cada año se hagan campañas sobre el lavado de manos... por mucho que les muestres estudios y tasas de adherencia no 'creen' que se esté haciendo mal... y cuando propones actividades como lavarse con una SHO con fluorescente para verte en una lámpara a ver cómo quedas... se ofenden: "me estás examinando?"... Pero también sé que la gran mayoría pasamos muy malos momentos cuando nos vemos implicados en un incidente de seguridad, seguramente por esa cultura de "culpa y castigo" que llevamos en las neuronas.
Las cifras de EAs son aplastantes, no dejan lugar a dudas de la importancia de los mismos y constituyen una amenaza; si, UNA AMENAZA a la sostenibilidad del sistema....
¿y qué puedo hacer yo, pequeño saltamontes, ante tamaños desafío?
Debemos ser conscientes de las oportunidades de aprender que pasan delante de nuestras narices a diario...
Este ratio fue calculado en los años 30 pero sigue plenamente vigente... y nos ayuda en el sentido de decirnos que "antes de caer una vez tropezamos 300". Y las circunstancias de los tropiezos son las mismas que las de 'caer' por lo tanto tenemos la posibilidad de estudiar las circunstancias y aprender de ellas... pero eso ha de hacerse "desde abajo" pues cada unidad, servicio y centro tiene su organización, sus procedimientos, sus relaciones...
Notificando incidentes de todo tipo tanto en los sistemas dedicados a medicación o a un área concreta como sistemas generales (pero con análisis lo más local posible) ayudamos a mejorar la seguridad... y recibiendo información sobre los cambios y alertas generados se obtiene un reimpulso a la notificación que no se puede olvidar.
También podemos actuar proactivamente... cuando se plantea un cambio y este trae polémica (la proverbial "resistencia al cambio" que dicen que nos caracteriza) las protestas suelen ser verbales y enfocadas en "me parece" o "creo"... pues bien, hay sistemas de análisis proactivos que podemos usar para tratar de valorar los riesgos potenciales de los cambios... y ayudar a adelantarnos a ellos.
Otra forma de adelantarnos a los problemas es la confección y correcto uso de los listados de verificación.
Hay dos reflejos entre profesionales y gestores que, en mi visión, dañan al progreso de la seguridad del paciente en el SNS:
1) Los profesionales suelen creer que los directivos sólo se preocupan por ponerse medallas
2) Los gestores suelen creer que los profesionales sólo queremos más recursos
Démosle la vuelta a esto; los gestores "poniendo medallas" a los profesionales ejerciendo el liderazgo de forma innovadora... los profesionales aprovechando los recursos a su disposición y poniendo también su ingenio en la mejora interna.
Construyamos una "pirámide de la seguridad"
Siendo todos partícipes de la conversación e impulsando "hacia arriba" nuestro conocimiento para hacer posible cambios que mejoren la atención.
EDICIÓN 30/4/14
Agradecer a la gente del Hospital Marqués de Valdecilla la oportunidad de participar, espero que lo que hablamos le sirva a las enfermeras que la vean para "visualizar" este grave problema y seguir poniendo lo mejor de sí mismas en su atención a las personas.
Os dejo el vídeo de la charla gracias a ellos.
