La necesaria reflexión

Tras los tres días más intensos de mi vida profesional llega hoy el día de reflexión.

Cuando se acude a un evento científico y social como lo es un congreso de enfermería es preciso llevar la maleta mental vacía de prejuicios e intenciones espureas que condicionen el intercambio de claves en el que vamos a participar.

Así intenté yo aprovechar la ocasión aún no bien asimilada que me brindó la organización de la Asociación española de enfermería quirúrgica de acudir en la maravillosa ciudad de Gijón/Xixón a su 8º congreso como ponente no en una sino en 2 mesas.

El primer y más importante valor que te aporta un evento así es la oportunidad de compartir con una gran cantidad de personas que vienen realizando su trabajo en "lo mismo" que tú en tantas y tantas partes... para aprovechar este torrente de conocimiento a compartir hay que bajarse a la arena del diálogo y aplicar mucho networking en pasillos, exposición y otros espacios de contacto. De verdad que os lo recomiendo.

Tras un planteamiento así la red de contactos que creas y de la que pasas a formar parte se multiplica tanto como la de los tweets estructurando una gran oportunidad si se es capaz de mantener, ahora ya sí con las herramientas 2.0, el flujo de información y diálogo.

Sé que la organización realizó un trabajo de síntesis en un documento de conclusiones que recomiendo consultar; pero, y esto es la ventaja de la red, yo voy a destacar someramente algunos puntos que me llamaron la atención

REIVINDICACIÓN

1º día, conferencia inaugural un visiblemente emocionado Enrique Oltra despliega una muy didáctica conferencia sobre la evolución de los artes de cuidar y como desde tiempos inmemoriales la realización de las intervenciones de cirugía menor estaban dentro del ámbito de las capacidades y competencias de las figuras de enfermería para terminar señalando "negro sobre blanco" lo que dice el BOE respecto a las especialidades de enfermería del trabajo y enfermería comunitaria.

LAS EVIDENCIAS ABRIÉNDOSE PASO

Seguidamente llega la primera mesa que plantea una visión integrada (enfermería quirúrgica y de hospitalización, cirujanos y anestesistas) de los principios, desarrollo y resultados de la rehabilitación multimodal con un protagonismo especial para las pruebas científicas como clave en este cambio copernicano que reducirá complicaciones y mejorará el uso de los recursos disponibles. Un cambio que requerirá de la enfermería la capacidad de valorar las evidencias implicadas y de establecer las herramientas necesarias para desplegar esta estrategia (formación, documentación, criterios/indicadores...).

El otro "momento evidencia" de este congreso lo protagonizó Óscar Rayón en su conferencia asentada en la misma línea de realizar esfuerzos en difundir e implementar las evidencias como única justificación de la investigación que se realiza en nuestros centros y estructuras. En mis conversaciones posteriores con él pude aprender mucho compartiendo visiones a cerca del "estado actual de la cuestión" y de los caminos que va a seguir la investigación y su difusión. Muchas gracias Óscar.

LA SOLIDARIDAD

Ha sido muy destacado el papel que las iniciativas solidarias han tenido en este congreso; desde el stand de MSF hasta una mesa redonda y una conferencia en las que hemos podido 'sentir' el apabullante peso de las enormes injusticias que jalonan el mundo y apreciar mínimamente cómo las organizaciones humanitarias afrontan situaciones terribles para las personas en medio de presiones y riesgos debiendo, además, de hacer de testigos de los excesos y manipulaciones a los que los grupos armados les someten.

Quiero aquí agradecerle a Esteban (@esgosu) y a todo el comité organizador que realizase el esfuerzo de incluir de un modo tan significativo esta faceta de la enfermería en un momento en el que las circunstancias parecen tentarnos a 'mirar por nosotros mismos'. 

EL VALOR Y LAS PALABRAS JUSTAS

Dado que uno de mis principales aportes a este congreso ha sido el de intentar que el uso de las herramientas 2.0 pasase de ser una mesa redonda a ser parte integrada en las actividades del mismo me pasé casí más tiempo twiteando desde la sala de comunicaciones libres que desde el auditorio principal y, claro, no es mi tendencia permanecer callado cuando escucho cosas que llaman mi atención.

Así que he querido reservar este espacio de mi reflexión para felicitar en primer lugar a TOD@S y cada uno de los ponentes que se subió al estrado a tratar de COMUNICAR en 8' el trabajo de muchos meses. Los miedos sólo se vencen afrontándolos.

Y ahora voy a dar una pinceladas a las comunicaciones más destacadas:

De la mesa I Destaco lo bien estructurada y explicada de la ponencia sobre "Cuidados de enfermería en el proceso intraoperatorio: Paciente esplenectomizado con autotransplante de epiplon" pues, sin dejar de lado la descripción de la técnica quirúrgica y sus requerimientos, supo realizar un despliegue de diagnósticos e intervenciones con la terminología NANDA-NIC representando el justo equilibrio entre el trabajo multidisciplinar y las funciones autónomas. Además, aprendí que existe una escala EVA validada para la ansiedad que puede ser un instrumento muy útil a la hora de estudiar la efectividad de las intervenciones que apliquemos a este diagnóstico.

De la mesa II Destaco en primer término la ponencia sobre la experiencia de desarrollo del registro quirúrgico de enfermería en el Hospital Clinic de Barcelona porque es un ejemplo de cómo se deben hacer estas cosas; dedicando horas a reunirse con la gente y a entender los cambios que piden o comentan; creo que es una comunicación muy válida pese a que pueda compartir las críticas a cómo estaba estructurada que hizo el moderador.

Tampoco quiero dejar pasar la polémica surgida tras la comunicación sobre "Gestión por competencias: Herramienta de mejora en el desarrollo profesional y personal". No puedo entender que a alguna gente le pareciese que se estuviese hablando contra la especialidad de enfermería pues la ponencia se desarrollaba dentro del marco legislativo actual y sólo trata de dar respuesta a un grave problema organizativo como lo es el de asegurar que la sustitución de incidencias en servicios especiales se realizase con personal con competencias y habilidades adecuadamente valoradas y desarrolladas gracias a un programa bien estructurado y a un proyecto de formación 'personalizado' que brinda la oportunidad a personal de unidades de hospitalización de formarse en otras áreas.
Por respeto a la organización no voy a comentar el otro debate que encandiló la sala en esta mesa de comunicaciones.

De la mesa III no me sorprendió que la ponencia destacada para mí fuese la realizada por @carmenvillarb respecto al AMFE del programa integral de ahorro de sangre sólo comentar que, en ciertos aspectos de la práctica, la estructura a la que las organizaciones de los congresos obligan a adaptar las exposiciones no permiten una buena comunicación del trabajo realizado (como también pasa con las herramientas de valoración / lectura crítica de estudios para una RS). Pese a ello la potencia de la herramienta AMFE para la mejora de los procesos quedó más que patente.

También destaco por su gran precisión metodológica la ponencia "Prevención de la hipotermia intraoperatoria en cirugía robótica" pues justamente la estructura de las comunicaciones está pensada para este tipo de trabajos y es una gozada ver un trabajo tan bien presentado sobre un tema de tan alto interés.

De la mesa IV podría destacar la bofetada que se le dá a la metodología de la imposición 'desde arriba' de las herramientas de seguridad, pero me callo porque creo que es la mejor estrategia de 'control de daños'.

He de dar el papel de ponencia estrella a la titulada "ante la cirugía muevete con ergonomía" por una exposición bien estructurada de un trabajo serio con datos y resultados interesantes y con una 'puesta en escena' impecable, con aplomo y saber estar.

Esta mesa trataba de un tema que a mí me resulta de enorme interés. Creo que el debate que debió surgir se nos quedó en el camino porque no lo planteamos claramente y fué tras la ponencia de @laurallavona titulada "Chechlist quirúrgico específico versus listado de verificación del bloque quirúrgico, experiencia en cirugía cardíaca" en el que debajo de la posible confusión terminológica late el dilema entre comprobar únicamente lo que es competencia de cada miembro del equipo (yo me lo guiso yo me lo como) o hacer una auténtica práctica integrada. Además, claro, del problema que surge en quirófanos muy complejos en los que la verificación de los equipos necesarios puede justificar listados 'ad hoc' que, a su vez, se han de ver reflejados en el documento integrado... como no sé si me explico esperaré el "turno de comentarios" a ver qué surge y si no... haré una entrada.

De la mesa V moderada por @moni_ventoso (Cambio de avatar YA) quiero resaltar el interesante debate que surgió tras la ponencia sobre "pasaporte de implantes" respecto a la normativa vigente, a la utilidad 'real' de los documentos en formato papel y como la aparición de la HCE está solventando este tema en la actualidad y su proyección de cara al futuro. Creo que en la sala se supo aprovechar bien la distinta procedencia de cada uno y se pudo dibujar un amplio panorama de la cuestión.

En la mesa VI la técnica fue la protagonista y también @tonymelenas su moderador He de destacar la última ponencia por el poder amplificador que para los trasplantes de pulmón tiene el sistema de perfusión ex-vivo expuesto y el duro debate ético que se abrió en torno al coste del dispositivo en cuestión (30000€) y el actual 'restriccionismo' en nuestro sector. Lo único que se quedó en el tintero, a mi por "no hacer sangre" fue si el estudio en cuestión era necesario o si se trata de una especie de "estudio siembra" en el que algo que ya está autorizado se pone da disposición para 'crear la necesidad'. Es sin duda una cuestión muy interesante pues la diferencia en posibilidad de trasplantar estos órganos se multiplica.

EVANGELIZACIÓN

Por último un poquito de chovinismo... llegamos al 'momento erróneo' necesario. Esto es, sigo sosteniendo que las herramientas de participación son herramientas y que hay que dejar de centrase en ellas (vale ya de mesitas 2.0) para pasar a usarlas DE VERDAD en los congresos y en la práctica asistencial; como mucho creo que este aspecto se debería tratar en "modo taller" para provocar interacción de los participantes aunque lo del viernes 18 de Noviembre (día de 'san serafín' @cuidandosfs ) fue más un taller que una mesa al uso.

Agradezco la enorme lección recibida tanto de las personas que con toda sinceridad me comentaron que no fui capaz de transmitir mucho en mi primera ponencia; como la lección sobre cómo transmitir correctamente, apasionadamente, de un modo tan atractivo que es imposible no captar el mensaje... que me dieron los chicos de Cuidando.es 

Como en este congreso había una "masa crítica" twitera importante y la organización estaba bastante sensibilizada con el tema podeis leer los tweets relevantes del congreso bajo el hastag #aeeq11 en una búsqueda en la app o leer los tweetdoc elaborados con ellos:

Tweetdoc días previos

Tweetdoc días 15 y 16

Tweetdoc días 16 y 17

Tweetdoc días 17 y 18 

Os dejo 2 imágenes de estos días... pero hay muchas más... están "ahí afuera".

¿Números o flores?

Spider dándome ánimos frente a los ataques del trasgu

Proyecto 800 Hospitales; mejor cuidado mejores resultados.

El Instituto Joanna Briggs ha lanzado una iniciativa para desarrollar un proyecto de implantación a nivel internacional sobre la “inserción y manejo de la sonda uretral permanente en pacientes adultos”.

El proyecto que se plantea permite realizar evaluaciones de proceso a nivel de cada institución participante y en comparación con el resto de instituciones de otros países que se sumen al proyecto

Esta iniciativa está especialmente dirigida a aquellas instituciones que quieran iniciarse en los proyectos de implantación, ya que el número de intervenciones a implantar es limitado.

Durante el proyecto se proporcionará formación y seguimiento gratuito.

El sistema de recogida y procesamiento de datos es JBI PACES (Sistema online de Aplicación Práctica de la Evidencia Científica). Los indicadores que se medirán están basados en las recomendaciones que propone la CDC (Centre for Disease Control) en su GPC.
Proyecto internacional de implantación del Instituto Joanna Briggs en 800 hospitales: Promoción de las buenas prácticas en la inserción y manejo de la sonda uretral permanente en pacientes adultos.

El proyecto se desarrollará desde Octubre de 2011 - Octubre de 2012, y se dividirá en cuatro fases:

Fase 1: Reclutamiento de instituciones participantes (octubre de 2011 a diciembre de 2011)

Fase 2: Auditoría basal

Fase 3: Fase de implantación

Fase 4: Auditoría clínica de seguimiento


     Información del proyecto:
http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/

     Inscribirse en:
 http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/Enrolment/

     Justificación del proyecto:

http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/Translation Science/

     Resumen del proyecto:

http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/The Implementation Study/

     Recursos:
http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/Resources/

     Contacto:
http://www.joannabriggs.edu.au/Use Evidence/800 Hospitals/Contact/

Los límites de la evidencia

Ya saben algunos de mis conocidos 2.0 que soy más bien partidario de basar nuestras actuaciones (sean asistenciales, de gestión, docentes o investigadoras) en las mejores pruebas disponibles, pero también saben que no coincido con los "talibanismos" de cualquier género o especie.

Y en esto de la asistencia sanitaria basada en la evidencia también hay sectas "talibanes" que no aceptan la imposibilidad del cegamiento de una intervención como argumento a la hora de comprender que ciertas intervenciones, muchas de ellas "de enfermería", simplemente no pueden ocultarse de un modo creíble como para realizar ensayos clínicos aleatorizados 'fetén'.

Hace ya un tiempo, una eternidad tal y como corre el reloj en la red, @Edurnezabaleta me hizo el favor de citar en un twett el artículo de Gordon y Jill publicado por BMJ en 2003 "Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials" que generó un abultado debate en su momento (ver 'rapid responses') y que me he permitido traducir por si alguien quiere echar unas risas (quedará en el apartado de documentos del blog). Es sólo un ejemplo de lo que venía señalando y que otras paradojas ponen a relucir como las que se señala en el grupo "Nursing Speakers Corner" (grupo en castellano) sobre el uso del paraguas y su relación con el aumento del perímetro toraxcico.

Lo que hoy vengo a observar es que, si bien es necesario tener conocimiento de la mejor evidencia disponible en nuestro campo y tomarlo como referencia de nuestras actuaciones, no es menos cierto que la realización de ciertos cuidados no es susceptible de ser investigada mediante ensayos aleatorizados controlados por "imperativo moral" y que debe ser otra clase de estudios el constituya evidencia suficiente, pero no menos válida a la hora de escudriñar las mejores estrategias en cada caso. Esto puede parecer una contradicción del paradigma científico, pero no deja de ser sólo una demora en la formación de una sólida base científica en nuestro campo.

Así que antes de menospreciar estudios de cohortes o casos y controles, incluso antes de menospreciar estudios descriptivos como fuente o base de evidencia deberíamos reflexionar sobre la naturaleza de la intervención estudiada y el sentido común de empecinarnos en un cegamiento o control de prácticas que no es posible investigar por esas vías en humanos o cuyo estudio requeriría el empleo de actores bien entrenados y entornos simulados idea que, tal vez, deberían adoptar los estudios sobre seguridad del paciente tanto como método de investigación como método de formación o sensibilización con los problemas de este tipo.

Ahora mismo, como conté en un post anterior,  hasta la gente de la "calle de la evidencia" se está planteando que para aportar recomendaciones en campos tan importantes como la seguridad del paciente hacen falta herramientas específicas como NOS porque el "sentido común" también debe tener un sitio en todo esto.

Seguridad las piezas del puzle de la sostenibilidad

Otra de las funciones que puede y debe cumplir la red o el 2.0 en su integración transversal en las actividades de los profesionales es la de realizar difusión de resúmenes de los eventos a los que se acude si bien esta función ha de diferir de la del periodista (especializado o no) pues uno puede y debe permitirse transmitir su visión personal sobre las exposiciones y demás contenidos científicos que se ha tenido ocasión de ver.

Así que un servidor acudió a la VI conferencia internacional de Seguridad del paciente con la clara intención de seguir aprendiendo y compartiendo lo aprendido "en directo" en la red tanto en las sesiones de la misma conferencia como en el 19º Colloquium Cochrane que, a su vez, constituía un multievento de investigación primaria y secundaria (X reunión de la red Cochrane iberoamericana, VIII reunión anual de la RED/E iberoamericana-GPC y XII Congreso LatinCLEN)  todo bajo la lógica premisa de que las herramientas que proporciona la evidencia deben servir para avanzar en la calidad asistencial y la seguridad del paciente.

Lo primero que quiero destacar de las 2 primeras mesas es el muy sensato y bien hilado discurso de Xavier Bonfill. Luego vino una mesa que muestra la tremenda potencialidad de las estrategias de seguridad del paciente para contribuir a la sostenibilidad del sistema y los datos preliminares del estudio EARCAS (Seguridad del paciente en los centros sociosanitarios) en cuya confección, a mi entender, se cerró un poco los ojos a la realidad del mayor aún peso de la enfermería en estos dispositivos. Aún así los datos están ahí y como ya expresé en directo en las recomendaciones de dicho estudio veo una oportunidad de mejora para la supervisión y el control de estos centros.

La siguiente mesa ya tuvo mucha "chicha" con 3 presentaciones que enfocan los múltiples beneficios que las políticas de seguridad proporcionan al sistema si estas son implementadas desde los profesionales y el conocimiento con el apoyo de las direcciones.
Especialmente relevante me pareció la presentación sobre el uso seguro de los marcadores tumorales que reiteró que su actual uso como método de diagnóstico primario está causando múltiples problemas; el principal: un 80% de biopsias que tendrán resultado negativo y similar o superior número de estudios diagnósticos por imagen con semejante resultado todo ello no exento de sus propios riesgos; vamos que se trata de una "causa raíz" (si, sé que esta expresión puede no ser correcta).
De la presentación sobre prevención y control de infección nosocomial en el recién nacido destaco el papel de "iguales" que se concedía a una enfermería de práctica avanzada en esta área demostrando que el trabajo en equipo si rinde grandes beneficios al paciente y al sistema y la elevada variabilidad que, en este momento, presenta este aspecto de seguridad en nuestros servicios de neonatología. Se presentó la herramienta NEO-KISS como la referencia a seguir en el despliegue próximo de un sistema estatal de vigilancia y control de este problema.
Y de guinda la presentación de una comunicadora nata sobre la gestión de la seguridad en un servicio de diagnóstico por imagen. Isabel González nos hizo llegar los esfuerzos realizados para captar, analizar y poner soluciones a los problemas de seguridad 'desde dentro' con transparencia y humildad y las consecuencias que tendría no hacerlo. "Gestionar el riesgo no es tener buenas ideas, es conseguir que tengan éxito". Animar a los usuarios a notificar errores y quejas rebaja la "presión judicializadora", comunicar los incidentes de manera franca se traduce en una mejor percepción del usuario sobre la complejidad de este medio. También habló de gestión por procesos y cómo integrar la seguridad como "subproceso contingente" a todos los del servicio y comentó aspectos técnicos sobre la seguridad y la protección contra radiaciones ionizantes (como el uso del Bismuto, ahora en discusión).

Ya el día 20 se realizaron alguna presentaciones técnicas de enjundia empezando por el avance de resultados de BacteriemiaZero (cuya presentación oficial será hoy, 27/11 justo cuando se publique esta entrada) y la presentación de NeumoníaZero, su continuación natural; enmarcadas ambas iniciativas en como un conjunto de recomendaciones "basadas en evidencias" bien esquematizadas, integradas en programas educativos y con el acopio de las herramientas estructurales y de gestión necesarias ofrecen calidad y seguridad. La realización del checklist durante la colocación de los catéteres se mostró fundamental.
Para mi interés particular la ponencia más interesante de esta conferencia y la que imbrica perfectamente a esta con el colloquium Cochrane la dió el Dr George Wells que disertó sobre la incorporación de estudios no aleatorizados en revisiones sistemáticas poniendo como ejemplo un trabajo sobre "intervenciones educativas para mejorar los relevos en sanidad" (Medical Education 2011: 45: 1081–1089).  Se trata de un aspecto clave para seguir avanzando, pero sobre todo para progresar con sentido pues si bien parece que las fuentes de las evidencias técnicas que pueden mejorar la seguridad tienen ya rigor y solidez no ocurre lo mismo con la evaluación de los cambios implantados y con la evaluación misma de cómo se implantan los cambios y qué efectos tiene esto en los equipos. Se trata de integrar los estudios pre-post en revisiones que confieran solidez a los hallazgos sobre los cambios implantados. Los pasos seguidos no me resultaron del todo claros debido a que la traducción simultánea iba un poco detrás del orador, pero he llegado a la herramienta NOS (Newcastle-Ottawa Scale)
A continuación se comentó la línea de trabajo OMS-MSPSI para adaptar las recomendaciones sobre la higiene de manos a los entornos de atención primaria y su vigilancia.
Por último en esta mesa: Iván Solá trató de darle sentido a la investigación secundaria a través de la transferencia del conocimiento generado a los decisores (profesionales y usuarios) gracias a iniciativas como el centro Cochrane Iberoamericano y las bibliotecas de la colaboración Cochrane.

Luego vino el complemento necesario al taller del colloquium Cochrane al que acudí el miercoles por la mañana: "Cómo entender la evidencia científica a partir de una revisión sistemática Cochrane" en el que muy desmenuzaditos se introdujeron los conceptos básicos de una investigación científica y algunas herramientas simples (las parrillas de CASPe básicamente) para hacer una valoración de los estudios científicos... creo que escribiré aparte sobre esto y las ideas que me han surgido a partir de ahí y que no difieren mucho de las que publiqué tras la III conferencia allá por 2007.
La presentación en sociedad de la red ciudadana de formadores en seguridad del paciente (cuyo usuario de twitter ahora no encuentro) a cargo de Jesús Casal y la evaluación de la estrategia formativa a cargo de Joan Carles March (@joancmarch) me dieron pié a varias reflexiones sobre las oportunidades que ofrece la formación de los ciudadanos en conceptos de seguridad del paciente (su papel como notificadores está por explorar) y en la "digestión" de las Revisiones Cochrane en los resúmenes en lenguaje sencillo, incluso participando como revisores de los mismos (Cochrane consumer network de la que habló Silvia Simi). Todo ello refuerza y cohesiona el sistema de salud pues pacientes y profesionales se alinean en el mismo interés.
Mención aparte me merece el descubrir una poderosísima fuente de oportunidades que sería la captación de las inquietudes y dudas de los ciudadanos respecto a las opciones y acciones de la atención sanitaria y su transformación en "ideas" (iba a poner proyectos, pero esos los hacen los investigadores) de investigación; que es lo que hace la James Lind Alliance en colaboración con el NHS a través de DUETs. Allí me pregunté "respecto a UPP ¿a alguno se le ha ocurrido preguntar a pac y cuidadores sobre qué investigar?" Daría para mucho pues habría que adaptar (validar que dicen en la jerga) los mecanismos y sus objetivos a la particular idiosincrasia Ibérica.

De la mesa de la tarde me gustó hasta la presentación del moderador; Eduardo Sierra de la Agencia de calidad del SNS (Cuyo blog y twitter llevan un preocupante letargo) enmarcó las presentaciones de la mesa en las acciones de los planes de calidad para el SNS y en los convenios firmados con las CCAA para la implantación de las estrategias en ellos definidas.
María Lecuona describió el abordaje del grave problema que los ingresos de pacientes colonizados con MRSA (SARM en castellano) representan y los resultados de un programa de vigilancia activa universal. Es un caso en el que las cifras representan una oportunidad que, en la práctica, está lejos del alcance de muchos. Yo no creo que en mi medio pudiesemos realizar aislamiento preventivo durante días de pacientes provenientes de residencias (reservorio más habitual del MRSA) hasta determinar si están colonizados y ver que el tratamiento es efectivo. Eso sin hablar de los recursos humanos que tal política necesitaría. Lo cierto es que tanto la cifra de pacientes colonizados como las infecciones detectadas y sus consecuencias (en días de estancia, en medicamentos, en daño...) disminuyeron hasta un 60% y eso me lleva a pensar (enlazándolo con EARCAS más arriba citado) ¿porqué esperar al enemigo a las puertas y no atacarlo en su medio?.
Desde Cantabria mostraron uno de los tantos programas de atención al paciente crónico polimedicado centrado en los mayores de 70 años. No dejó de sorprenderme la cantidad de medicación que llegaban a tomar en algunos casos pese a que lo he vivido en carnes propias. La inclusión de las especificaciones del programa en los objetivos de los equipos parece una estrategia efectiva pero, ¿motivadora? no sé. En todo caso los resultados expuestos fueron bastante positivos y la participación enfermera importante.
Sobre el despliegue de SiNASP otra iniciativa que presenta múltiples, quizás demasiadas, facetas actualmente en nuestro entorno estatal (SENSAR por destacar alguna) que ha conseguido implicar a gran cantidad de profesionales teniendo como primer activo "empaparlos" en la cultura de seguridad, lo que constituirá una sólida base para futuros avances pues cultura y conocimiento de la situación actual (notificaciones) son los mejores ingredientes para llevar a las mejoras implantadas con éxito.

Si me molesto en redactar todo esto es porque ya las presentaciones de la V conferencia no fueron subidas a la cuenta de la agencia de calidad y me temo que esta lleva el mismo (también preocupante) camino... o no.

RECTIFICACIÓN: Las presentaciones de esta VI conferencia si han sido subidas a la red en forma de PDFs de descarga directa lo que ya es algo.

Aquí os dejo unas presentación con fotos de los posters más interesantes que vi en el Colloquium Cochrane gracias a la cuenta de mi "otro yo" en Flirk
https://www.flickr.com/photos/kandpalleiro/albums/72157627949559940/ Si hasta aquí has llegado, de verdad te lo agradezco. Espero fuese de interés; si quieres deja un comentario.

Gresca u oportunidad en la traslación de la evidencia

Las dos principales organizaciones del mundo (occidental cuando menos) en esto de la "destilación" de evidencias en cuidados habían tratado hace tiempo de dar el paso de poner los frutos de esa metodología y de esa investigación a dar rendimiento a la sociedad de la que manan pero el ritmo de implantación y su distribución en nuestro medio resulta del todo irregular e insatisfactorio así que de la mano de INVESTEN por una parte y lanzando una especie de llamamiento mundial por otra, todos los centros y servicios sanitarios tienen a su disposición conocimientos y herramientas para mejorar la calidad de sus cuidados basándose en la mejor evidencia disponible.

Es posible que se trate de una especie de competencia por el mercado de la evidencia pero, a diferencia de otras su coste es altamente productivo para los destinatarios finales de estos esfuerzos: Los pacientes.

Transversalidad

es dotar de nuevas herramientas y nuevas visiones a los elementos y eventos que tradicionalmente han formado los medios de relacionarnos los profesionales: Sociedades científicas y congresos/jornadas científicas.

He manifestado en más de una ocasión que si queremos "cazar" al amplio grupo de sanitarios que ya usan ciertas herramientas TIC en su vida privada para que 'caigan' y las usen en su faceta profesional debemos llevar el 2.0 a los eventos que interesan a los profesionales y no tanto como "secciones" para frikis sino dotando a las sesiones de interactividad con la red. ¿Cómo? pues por ahora con gente que, desde el público, twittea o incluso hace streaming casero (@fransanlag) . Pero va siendo hora de que lo de "responder a preguntas del muro de facebook o de twitter" deje de ser una hiperfrikada que se marcan en algún evento concreto a pasar a ser parte de la realidad; una realidad que debería verse acompañada por la emisión sino en streaming abierto si en "telesesiones" a diferentes emplazamientos que disponen de esos recursos y, actualmente, están infrautilizados.

Por ejemplo, las salas de videoconferencia de las sedes de los colegios bien podrían ofrecer alguna mesa de los congresos que se celebren en otras partes del país y que resulten de interés; recursos y medios los tienen y así en vez de dar becas de 300€ para la asistencia de 1 colegiado a un evento se podría proporcionar acceso a eventos de interés a un grupo mayor de los mismos.

Mientras, algunos seguimos twiteando lo que vamos percibiendo en los congresos y cursos para que otros puedan, a su vez, compartirlo, valorarlo o rentabilizarlo.

Promoting a change in the NICs 8180 and 8190

Reading an article for peer review (summarized in this poster) i thought about the desirability of "relabel" the NICs 8180 and 8190 because there are already many more ways for patients to consult or be followed by his nurse.

Right now there are platforms on which professionals and patients share space and I have no doubt about the future use of audiovisual media in the same way that already exist gadgets for the detailed monitoring of physiological parameters and other at home.

The fundamental question is: are ready the taxonomic tools for the future 2.0? I do not know where to direct this concern is more I do not know if it's doing right now, just hope it does not come too late.

La perspectiva

Cada vez escribo menos, lo sé; lo vengo diciendo desde hace tiempo se ha incorporado gente que escribe mucho mejor y más focalizado y prefiero participar en los comentarios y compartir donde creo que puedo aportar y aprender.

Pero no deja de sorprenderme que en los temas de seguridad del paciente personas a las que tengo por eminencias en su campo concreto cometan fallos tan llamativos como el pensar que los aspectos de seguridad tienen "perspectivas" según la profesión de cada uno.

Afirmo: Un Evento Adverso (EA) sólo tiene una perspectiva; la de la persona dañada y la de la(s) segunda(s) víctima(s). Pensar de otro modo nos lleva al razonamiento de que existen "culpables" y no fallos y de ahí a la regañina como mecanismo de solución cuando no a la persecución y el escarnio acciones que, a poco que se lea, no son las recomendadas ni las efectivas a medio y largo plazo para evitar que los incidentes y EAs se repitan.

Reason "de enfermeras" un error de perspectiva.

Porque aplicando ese esquema se podría llegar a pensar que sólo la enfermería puede evitar los EAs y no es así ni mucho menos; es más creo que quien tiene el principal papel en la seguridad del paciente tal y como están ahora las cosas es EL PROPIO PACIENTE; y léase bien, digo el principal, no el único y bien sé que es un papel  poco o nada potenciado ni explorado, pero que va a ser fundamental dada la complejidad que está tomando la atención sanitaria y las implicaciones que tendrá en un futuro próximo que se haga realidad la quimera de la Historia Clínica Única (electrónica).

Así pues como tuve ocasión de repasar ayer la seguridad del paciente es un eje transversal en todos los procesos y áreas de la atención sanitaria y en ella estamos implicados por igual todos los profesionales y, principalmente, el propio paciente aunque a nuestra "cultura de seguridad" aún le falte bastante camino antes de crear herramientas y foros compartidos entre unos y otros deberíamos empezar por realizar un trabajo conjunto todos los integrantes del equipo asumiendo que los fallos del sistema que hoy provocan un fallo que afecta a un profesional mañana van a afectar a otro y SIEMPRE al paciente.

Curtando na perna boa

Temos unha embolia, unha putrefacción no sistema das finanzas. Marchoulle o sangue, ten mala circulación ou cecais é que non hai sangue da de verdade: secáronlla e levarolla lonxe tras anos de avaricia sen límite.

 Os cartos debidos non existen, non teñen respaldo de obxectos de verdade, de bens, de traballo... o sistema de ficción queda ó descuberto.

Así pois temos un sistema socioeconómico tolleito, coxo, lisiado e pretendemos curalo sacando o sangue da perna que nos mantén en pé, da que nos prepara para o futuro, a que nos axuda a sentirmonos ben: pretendemos curar curtando na perna boa.

Esta sería unha boa argumentación por si soa pero non hai que se enganar SI hai cousas que facer para que a "perna boa" siga a ser o que queremos; cheas de abusos e faltas de responsabilidade que afloran neste intre de presión desmanteladora. Ningún aforro é "chocolate do loro" cando do que se está a falar é de deixar de prestar atención efectiva.

Sego a botar en falta propostas do 5%, propostas para evitar abusos, denúncias de dobre xogo, exemplo. Hai que ter fachenda para falar de independencia na prescripción/adquisición e non das facturas pagadas por outros no nome dun.

Traballar 35 horas semanais cos usuarios finais do servizo que se presta así dito non semella un tema de liorta de clases senon algo razoable para unha enfermeira é o normal para outra xente co mesmo nivel de titulación non e vai custar que se entenda e mais cando as noites e as fins de semana non son iguais para tod@s.

Persoalmente coido que hai que seren mais imaxinativos no xeito de comunicar o perigo que sufre o sistema público; facendo folga prolongase a imaxe dun sistema de privilexio e de pouco traballo. Tamén nesto se pode ser innovador e disruptivo.

A la sombra de una factura...

Hoy, mañana, ayer... hace 13 años se despliega uno de los temas reiterativos de la macrogestión sanitaria "la factura indicativa"; un mecanismo que en su razonamiento directo pretende hacer conscientes a los usuarios del coste de los servicios que recibieron y que, previamente de un modo indirecto se han echo acreedores a ellos... o no.

Lo de hace 13 años no lo digo por decir; a nosotros nos dieron una "factura indicativa" por la atención al nacimiento de nuestro segundo hijo; 200000 pts. lo que sirvió para que una de las abuelas dijese que era un mes de sueldo nuestro y poco más.

No voy a entrar en la sombra de la factura; en esos pensamientos colaterales que algunos creen que están detrás de este empeño reiterativo... o si, pero después. Primero vamos a fondo con el tema. Como se trata de algo "indicativo" pues en realidad de factura tiene poco (salvo que se hicieran cambios y se pusiera un Watson a trabajar en ello). Yo recibo un servicio de otro tipo y, para cumplir la legalidad, la factura debe detallar los costes en los que dicho servicio ha incurrido... costes de los que, en sanidad, dudo mucho que se tenga el detalle analítico cierto sino más bien una aproximación estandarizada al "producto" facturado (los códigos CIE-9) pero, en ningún caso, (hasta donde yo sé) se vincula un episodio a su gasto real.

Y os lo cuenta alguien que arrancaba pegatinas de códigos de barras de cada jeringa, aguja, paquete de gasas etc. que se usaba y lo pegaba en un folio con la identificación del paciente que estaba atendiendo... Cuanta información... qué poco rendimiento se le sacaba... creo.

Pero el tema es que si en serio se quiere sacar un rendimiento a que los usuarios conozcan lo que les cuesta (porque ya lo pagan) el servicio que se les presta ¿no sería mejor hacerles saber lo que cuesta una consulta, una programación quirúrgica, una prueba concreta etc? cada una de esas oportunidades de las que disfrutan pero que algunos malgastan... y por ahí si veo "retorno" del esfuerzo de facturar en la sanidad pública. Cobrarle a quien no justifique su ausencia sin previo aviso a esas citas pues 'roba' la oportunidad a otra persona.

En cambio lo de la factura propuesta... ¿que va a ocurrir cuando los ciudadanos crean saber que una catarata operada en la sanidad pública cuesta 50% más que en la privada (es una suposición)? ¿entenderá qué factores estructurales inherentes hay en ese sobrecoste? ¿se molestará alguien en decirlo?... ¿y qué coste tiene esto? 'escaso' 'poco' etc... pero ¿y su coste-efectividad? ¿se va a medir de un modo transparente?

En fin, quedamos a la sombra... que hace calor.

Coincidencias y discrepancias

Ayer, casualmente, un medio de comunicación centró varios puntos de las conversaciones en mi TL... y eso empieza a ser raro. Cuando aún resuenan los vientos y las calmas de lo publicado en Diario Médico estas dos pinceladas muestran unas preocupaciones bien señaladas pero, otra vez; carentes de enfoque de equipo.

La infección de la herida quirúrgica como otros eventos adversos derivados de la atención sanitaria es, por prevenible, nada tolerable y aún pareciendo un objetivo irreal marcarse "0 infecciones" como meta es y ha sido siempre el objetivo de todo el equipo de personas que trabajan al rededor de la atención sanitaria.

Los cirujanos Culebras, Cainzos y Mayol señalan las claves del estado actual del problema, muestran; como no puede ser menos, su conocimiento sobre el mismo y señalan alguna de las espectativas abiertas como la Fast Track pero el artículo (porque por lo menos de Julio me consta que no) omite al equipo, a la inteligencia colectiva; justo esa que además de conocer es capaz de improvisar en beneficio del paciente y de innovar mejorando los procesos y sus resultados. Sin inteligencia colectiva una iniciativa como la señalada tardará muchos más años en mostrar su potencial.

Respecto al objeto del trabajo en sanidad y la visión que se deduce de la viñeta señalada he de apuntar que sería un error caer en cualquiera de los dos extremos pues si "sólo hacemos sanidad" con cada paciente estaremos robando a los siguientes pacientes la oportunidad de ser atendidos no ya IGUAL sino simplemente atendidos; pero si centramos nuestro foco en "sólo gestionar el gasto" dejaremos sin opciones a los profesionales.

No hace mucho publiqué en este blog el resultado del avance de un estudio que no sé si nunca realizaré sobre cuanto saben los profesionales sobre el coste de los recursos que utilizan y cómo reciben y les gustaría recibir esa información... creo que la responsabilidad en la atención sanitaria se ha de repartir entre las personas que tenemos 'delante' cada día y las que 'están por venir' y para ello deberíamos conocer lo que cuestan las opciones que usamos y lo que costamos nosotros mismos pues, por si alguien lo ignorase, el 60% del gasto (la A) en sanidad somos las personas aunque, por suerte, ese enfoque va teniendo su antítesis en el momento en el que sepamos darnos la capacidad responsable de participar en la toma de decisiones para la mejora del objetivo común. En ese momento la partida de personal dejará de ser un 'gasto' para ser una inversión; la más productiva que pueda tener el SNS.

La relación fotosensible

Cuando caí en cuenta ya había pasado algo de tiempo; hasta ese momento siempre pensé que se trataba de una cuestión de priorización, de acompasar esfuerzos, de obtener un mejor rendimiento de las horas que se pasan en una guardia...

Pero ahora tengo mis dudas.

Hace casi dos décadas participé en la apertura de un servicio de urgencias en un centro nuevo con un modelo de gestión privado; dado el volumen inicial de trabajo previsto los médicos realizaban las radiografías y nosotr@s, las enfermer@s realizabamos el trabajo de admisión administrativa y, como consecuencia de ello, realizábamos un primer estadiaje de los pacientes atendidos. Un auténtico triaje en cuestión de 1' o menos decidiamos en cual de los 3 tipos de espacios de atención disponible y con qué prioridad se atendería al paciente.

Según la situación clínica y los antecedentes del paciente no solo se le colocaba en el espacio de atención en disposición de ser explorado (desprendido de la ropa que fuese menester y cubierto con esos camisones 'no tapa nada'), con las constantes vitales tomadas, con una mínima entrevista clínica reflejada en nuestro registro sino que, además; insisto, según la situación clínica y los antecedentes, con una analítica extraída, un ECG realizado... una atención protocolizada.

Era un equipo bastante bien integrado y, en general, no existian grandes roces al respecto de la actuación de unos y otros. Muchas veces se estaba empezando a pasar la medicación antes de que concluyera la entrevista clínica del médico y, en algunos casos, algun@s (los que tenemos el correspondiente curso) realizabamos las radiografías antes de que el médico viese al paciente.

En aquellos años sólo una persona insistía en que la enfermería actuase como si fuese "personal técnico" esperando 'en posición de firmes' (le decíamos con sorna) que decidiese qué técnicas y tratamientos decidía aplicar al caso.... salvo por la noche. Ahhh; por la noche resultaba que lo que hacías 'atropelladamente' durante el día era 'absolutamente lógico' que lo tuviesemos hecho.
-¿Cómo es que aún no le habeis hecho el ECG a este paciente que tiene un dolor torácico?
-Porque ayer por la mañana dijiste que 'ni un electro' sin tu indicación.
-Eso fué por la mañana, ahora es de noche.

Podeis pensar que era un caso puntual en un centro puntual (o no, ahí teneis el espacio para comentar) pero no, cuando mi compañera entró a trabajar en otro servicio de urgencias de otro hospital de similares características se encontró con una amplia minoría de médicos que vivian la misma disociación dia-noche incluso traladada a los horarios post-prandiales de los días festivos... y otr@s compañeros me han comentado cosas similares.

Parece, aún así, algo limitado a los servicios de urgencia, de la atención continuada... ¿Seguro? y en las unidades de hospitalización en las que durante el día te dicen "tú primero me llamas y luego ya iré diciendote qué hacer..." las mimas personas que en otros horarios te dicen "¿y para eso me llamas? debiste ponerle XXX y ya mañana te lo firmaba".

Y en vista de lo que se relata en el blog "The anesthesia dilemma" el tema no se restringe a nuestro pais y a la enfermería "de base"

He trabajado en centros desde hace muchos años y he visto de primera mano la realidad de las prácticas, cómo las Enfermeras de Práctica avanzada en anestesia se consideran practicantes inferiores hasta la tarde y la noche, donde de repente se convierte en lo suficientemente inteligente como para administrar la anestesia para los casos de traumatismo grave, casos difíciles de obstetricia y prestar asistencia en la sala de emergencias y unidades de cuidados intensivos.

  En fin, yo me quedo con quienes entienden de roles y capacidades, de confianza mútua y de apoyo SIEMPRE con el fin de prestar a los usuarios no sólo la mejor atención a nivel individual sino creando un sistema sanitario lo más eficaz y eficiente posible; dando más y mejor atención con los recursos disponibles.

Se acabó la dispersión, llegó la FDA y mandó...

...Regular.

Ya hace año y medio me preguntaba si las aplicaciones sanitarias necesitaban una regulación administrativa y no simples sellos de 'autoacreditación' truco de malabares que la industria tiene bien aprendida con el que intenta acelerar la "entrada en el mercado" de sus productos.

Los americanos son conscientes del delicado equilibrio que deben tener entre el desarrollo de una industria estratégica para el país y la necesaria garantía de fiabilidad técnica y de seguridad y privacidad de los datos de unos dispositivos que más pronto que tarde van a formar parte de la vida cotidiana de una sociedad inmersa en un proceso de "empoderado de la enfermedad"... en vez de "empoderar la salud", pero ese es otro tema.

Así pues hace un mes y medio la FDA publicó un anuncio clarificando las caracteristicas de las aplicaciones que serán reguladas:

A. Las que se utilizan como un accesorio para dispositivos médicos ya regulados por la FDA (por ejemplo, una aplicación que permite a un profesional de la salud para hacer un diagnóstico específico mediante la visualización de una imagen médica de un sistema de archivo y comunicación (PACS) en un teléfono inteligente o una tableta).
B. Las que transforman un dispositivo móvil de comunicaciones en un producto sanitario regulado mediante el uso de los accesorios, sensores u otros dispositivos (por ejemplo, una aplicación que convierte un teléfono inteligente en una máquina de ECG para detectar ritmos anormales del corazón o determinar si un paciente está sufriendo un ataque al corazón).

Desde ese momento está abierto el proceso de consulta sobre el borrador de la regulación un proceso de cuyo resultado dependerá el futuro desarrollo de este potentísimo sector y su futura contribución a los cuidados de salud

En un entorno como el nuestro de sanidad mayoritariamente pública pero "repartida" entre 17 proveedores diferentes (las recientes ofuscasiones respecto a la prestación farmaceutica son la punta del iceberg) el conocimiento de las aplicaciones de monitorización remota que, no tardando mucho, se pondrán en marcha formará parte de las habilidades necesarias de las enfermeras y tanto participar en el diseño de las mismas como en su proceso de regulación y selección para la administración puede parecer algo lejano; pero creedme, ahí hay un nicho de trabajo para las nuevas generaciones de enfermeras que se están formando mientras esperan consguir un empleo estable "en lo suyo". Otra punto de interés es la necesaria formación sobre el uso de las aplicaciones por los pacientes (la formación de formadores) y explotación de los datos por los profesionales algo que, si las administraciones son previsoras irá incluído en los contratos de concesión de uso de la aplicación pero que alguien deberá impartila; ¿porqué no una enfermera?.

Mirando... el nombre

A propósito de la iniciativa "Mírame a los ojos" de los amigos de cuidando y de la visión holística que ha aportado Manoli Domingo ha venido a mi memoria parte del debate de un artículo cuya lectura crítica se ha publicado (doi:10.1016/j.enfcli.2011.07.006) poco después de salir este post (PDF).
 El caso es que en estos días de vuelta de vacaciones much@s os rencontrareis con vuestra unidad tras un período de ausencia más prolongado de lo habitual y, por ello, los pacientes serán "nuevos" (o no, que por eso se insiste tanto en el tema de la cronicidad).
A tod@s nos ha pasado en alguna ocasión un caso de confusión de identidad de un paciente; no en vano es un tipo de error que se repite en todos los ámbitos y en los principales escenarios de eventos adversos estudiados: en la administración de medicamentos, en la realización de pruebas, en la asignación de muestras y resultados... en la entrevista clínica.
 Así que vas con tu carro, con tu lista de trabajo, con tu parte quirúrgico y te acercas a ese primer paciente "nuevo" le miras a los ojos (en 5" eres capaz de saber más de su mirada que de sus palabras), le das los buenos días y... le identificas.
Pero ¿cómo lo hacemos?, ¿cuales son las palabras exactas?, ¿es igual una pregunta que otra?
 La cuestión no es baladí; dejar la pregunta lo más abierta posible "¿cómo se llama usted?" debería forzar una respuesta más completa no exenta de posibilidades de error por nuestra parte (José Pérez Pérez es un nombre común por no hablar de los entornos con un único apellido) que, además, nos permite valorar otros aspectos de la comunicación del paciente.
Mientras que una pregunta cerrada "¿es usted José Pérez Pérez ?" nos obstruye la posibilidad de esas otras valoraciones y, a cambio de unos 3 segundos más de tiempo nos lleva a la trampa de un "SI" como acto reflejo de una confusión posible fruto de muchas circunstancias.
 Repasad en vuestro historial cuantas veces un paciente os ha dado ese tipo de respuesta 'refleja' que os ha podido llevar a una confusión y tendréis un motivo para rearmar vuestro particular cuestionario de la entrevista clínica o de los pasos de identificación de un paciente de modo que mejoréis las posibilidades de detectar un error.
 De la utilidad de los dispositivos de identificación hablaremos en otra ocasión.

Lembranza non desexada

Remataron as vacacions e un xa sabe que a volta dunha desconexión sempre trae consigo unha fase na que se van recibindo novas sobre o acontecido nas datas de ocio e que non todas van ser novas agradables; nin que as malas novas por esperables fosen menos malas. Veño de enterarme do pasamento dunha antiga compañeira tras un longo proceso e asaltanme as imaxes e a lembranza. No furacán dunha experiencia única como foi a apertura dun novo hospital baixo un modelo de xestión incognito para nós coincidimos varios recén diplomados na EUE Compostelana de duas ou tres promocions diferentes. Coñecido é que na formación de grupos de xente nova sempre hai individuos que destacan porque saben desenvolverse mellor e trabar relacions con mais facilidade. Ela era así; unha persoa aberta e, como veu a demostrar dempois, sen medo. Tiña un tipo de personalidade que impedía que pasase desapercibida; ou te atraia ou era branco de agrias críticas. Sempre conversadora e directa o papel que lle tocou desempeñar o desenrolou con normalidade e soltura nun entorno que por novidoso poderíamos considerar hostil. Cando as circunstancias trocaron e pasou a traballar noutra área non se enrrugou mostrando a forza do seu caracter e o bó facer que quenes a coñeciamos sabíamos que tiña. Sempre que voltei por alí e a topei me facía sentir un aprezo especial compartindo 'mesa e mantel' en mais dunha ocasión. Sacou a súa garra de loitadora dende o principio e en ningún intre se laiou ou deu por derrotada; tanto era así que tras falar con ela non sabía un ben en que estado se atopaba ou si era ela quen o animaba a un e non ó contrario. Descansa en paz Nida.