Comprender o Combatir la obesidad

Direis que soy mala persona, que no entiendo los problemas de los demás y que malamente podré ser buen@ enfermer@ sino tolero las opciones de mis pacientes, pero creo que hay conceptos en los que no puede existir confusión.

En uno de los escasos momentos en los que ví la televisión me encontré en pleno des-informativo con un reportaje de esos que llaman 'de fondo' y que quería tener un toque de contenido social. El reportaje se volcaba en sensibilizar a la gente con los problemas que tienen las personas obesas en su vida diaria y no, no era un intento de sensibilización para que evitemos la obesidad sino una auténtica transmisión de culpabilidad, un alegato para que se tomen medidas que faciliten la vida de las personas que tienen esta patología: Aumento del tamaño de los asientos y puertas en los transportes públicos... en fin, una serie de medidas que llegan hasta el tamaño de los ataudes estandart para que sus familiares no deban pagar suplementos en tan dolorosos momentos. Medidas todas, por cierto, que ya se tomaron en los EUA debido a las dimensiones que ha alcanzado allí esta enfermedad.

Yo no dudo de que las personas con obesidad necesiten ayuda de muchas clases, endocrinológica, psicológica, del personal de atención primaria, de nutricionistas etc. No dudo de que merezcan un mejor acceso a ciertas instalaciones: Gimnasios, piscinas cubiertas, parques y paseos... No dudo que necesiten una mejor accesibilidad a ciertos recursos del sistema sanitario para evitar que caigan en manos de terapias contraproducentes o que, directamente, atentan contra su salud tanto como la propia obesidad. Lo que también tengo claro es que no se trata de una cuestión de comprender la obesidad (pues significaría seguir viviendo con ella) sino de combatirla.

No voy a entrar en el detalle de como la obesidad predispone y/o agrava estados patológicos, como prolonga la estancia hospitalaria, como aumenta el riesgo de sufrir infecciones, dehiscencias etc. como altera la farmacodinamia y con ello el riesgo de algunos tratamientos... son demasiados detalles técnicos para un blog; pero sí de dejar claro que mantener a las personas obesas felices en su estado no debe ser el objetivo de la sociedad ni del sistema sanitario.

Por suerte el mismo ministro siguió el ejemplo de máximo mandatario portugués y se puso el chandal...



... en el Madrid Bike tour. Porque los que ocupan puestos en el organigrama sanitario no sólo deben participar y refrendar los diseños de programas de salud pública, también deben 'predicar' con el ejemplo; que cunda.

RECTIFICACIÓN: 12/XI/2008

Evidentemente tal y como se indica en el comentario de peces digitales no todos los casos de obesidad dependen de habitos de vida no saludables, lo que señalo es que el tipo de campaña "comprendamos a los obesos" no hace ningún bien a la salud pública en general ni a las campañas y esfuerzos individuales en la prevención de la obesidad sobre todo entre los más jóvenes. No creo que ninguna enfermedad ni hábito se deba convertir en una especie de san benito que persiga a la gente, otra cosa es amplificar problemas y situaciones puntuales sin mencionar ni siquiera que sólo algunos casos no tienen una solución realizable y necesitan medidas de apoyo.

NOTA: 14/XI/2008

Ayer 13 de Noviembre la misma cadena emitió (por lo menos en el informativo de las 6:30) un amplio reportaje sobre las consecuencias de la obesidad y su impacto directo en el recorte de la esperanza de vida. A esto es a lo que me refería, no a culpabilizar a individuos en concreto sino al tremendo impacto que reportajes mal documentados o insuficientemente contrastados pueden producir en la población general.

Implementando la trazabilidad en el quirófano

Dos de las constantes que se disputaron el centro de atención durante el pasado I Congreso nacional de enfermería en cirugía fueron las aplicaciones de las TIC y la seguridad del paciente.

Una de mis ideas más redundantes sobre ambos temas se vieron reflejadas en parte en la ponencia sobre SELENE y en las ponencias de la mesa conjunta final sobre "Prevención de la infección en el enfermo quirúrgico" y es como las TIC van a permitir una mejor garantía y un mejor control de la trazabilidad de TODO lo que se emplee en el campo quirúrgico. En la última versión de SELENE (aún en pruebas) ya se va a incorporar una parte del aplicativo para el intraoperatorio con la ya existente pestaña de 'código de barras' que ahora permite localizar y asignar ciertos items (cajas de instrumental, prótesis) a la planificación quirúrgica; en fin, que, interesado me acerqué al representante de siemens que dió la ponencia (enfermero a más señas) para comentarle mis inquietudes e ideas al respecto de esta oportunidad. Lo mismo hice respecto a los comentarios que sobre la trazabilidad de los marcadores de esterilización de cajas de instrumental que se comentaron en las ponencias de la mesa citada.

Como quiera que sea el tema está sobre la mesa me parece pertinente que, una vez no seleccionado para lo que fué escrito, publique por mi cuenta y a falta de un mejor método de difusión un artículo sobre el tema. Os lo dejo en esta entrada y en la barra lateral (via google docs)

Implementando la trazabilidad en el momento critico.

INTRODUCCIÓN.

El sector de servicios sanitarios y la industria asociada constituyen ya una parte importante del PIB de los países desarrollados, su crecimiento va ligado de manera indiscutible a un aumento en las exigencias de seguridad por parte de los usuarios y de un mejor control de los costes por parte de los financiadores de dicha atención. Dentro de la preocupación creciente por el control de los eventos adversos en la atención sanitaria y la mejora continua de los procesos el análisis de las causas-raíz de dichos eventos es una pieza fundamental que choca con la imposibilidad de documentar y asegurar la adecuación de todos los objetos y elementos que se emplean en todo momento durante la prestación de la asistencia sanitaria. Los códigos bidimensionales son desarrollos de la industria logística que permiten integrar en cualquier envase de uso individual mucha más información que la contenida en los códigos de barras con una lectura más sencilla y eficaz; dichos códigos, utilizados ya por algunos fabricantes de fungibles para uso hospitalario, permitirían la inclusión de una información detallada sobre los productos empleados en cada procedimiento de atención permitiendo una trazabilidad completa y fiable de los mismos y posibilitando otros usos en la gestión de los recursos materiales y en la realización de análisis más precisos de costes por procedimiento/proceso.

Eventos Adversos

En el estado actual de desarrollo de la atención sanitaria sólo cabe decir que la seguridad del paciente es el elemento precedente de todo el complejo desarrollo de la mejora de la calidad y que de poco pueden valer estrategias, planes y manuales de procedimientos correctamente elaborados cuando no se tiene en cuenta qué está pasando. Actualmente la atención sanitaria es muy "Compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa"¹ ocasionándose una serie de daños o lesiones no producidos por el proceso nosológico del paciente sino por el propio sistema sanitario en sí. De estos eventos adversos la mitad derivan de intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos ². Para corregir y prevenir la aparición de estos indicadores es necesario realizar un estudio pormenorizado de cada caso utilizandose habitualmente los estudios de causa-raiz; en dichos estudios se investiga todo lo relacionado con el incidente en cuestión incluyendose todos los elementos implicados tanto inventariables como fungibles que se utilizaron en la atención analizada. Por otra parte dado el componente punitivo de muchos de los eventos adversos es normal que se vean involucrados en investigaciones judiciales ó expedientes internos para los que será necesario documentar fehacientemente la adecuación y propiedad de los elementos implicados en los actos de la atención estudiada.

Logística en los centros sanitarios

Pero tanto la investigación de mejora de calidad como la investigación de los procesos judiciales ó expedientes internos así como cualquier estudio que se desee realizar sobre análisis de costes o el establecimiento de patrones de costes por procedimiento/proceso se encuentra, en la mayoría de los casos, con un punto ciego debido a la idiosincrasia de la logística dentro de los centros sanitarios y sus sistemas de gestión.

Todo centro sanitario sanitario gestiona una serie de suministros de productos que serán utilizados en la atención sanitaria y que, para ello, han de cumplir con una serie de requisitos; dichos requisitos conciernen tanto al producto en sí como a su embalaje y a su modo o fecha límite de uso.

Para hacer frente a la demanda de dichos productos el centro dispone de un almacén general y de almacenes distribuidos en las distintas áreas de trabajo que se gestionan por el procedimiento FIFO (primera entrada, primera salida) para asegurar en la medida de lo posible que el material utilizado no permanece almacenado demasiado tiempo; si en un principio la reposición de los productos utilizados se realizaba mediante una petición anotada manualmente con la incorporación de las Tecnologías de la información dicha reposición pasó a hacerse en formularios reglados que aún así precisaban de un operador que introdujese las cantidades de cada producto del listado disponible que se solicitaban. Más adelante, con la introducción de los lectores de barrido portátiles u otros sistemas de fichas se ha pasado a la gestión de esta reposición de manera semiautomática, pero siempre desde el almacén central y los almacenes de las áreas de trabajo.

Un paso más allá fué la introducción en algunos centros de un etiquetado extra en cada item de uso individual; dicha etiqueta era arrancada del item en el momento de su uso y luego añadida a una hoja con la identificación del paciente, el área de trabajo y, en algunos casos, el proceso realizado enviandose dicha hoja al departamento de suministros del centro que realizaba la lectura de las etiquetas para la reposición del material usado. Dicho sistema resultaba engorroso para el personal sanitario tanto durante la atención como en el control de los desfases en los stocks además de resultar muy laborioso al precisar el etiquetado manual de cada item por parte del propio servicio de suministros del centro.

La Logística industrial y los códigos bidimensionales

El desarrollo de las amplias y complejas redes comerciales actuales y los múltiples canales de logística y distribución de materias y productos han impulsado desde el inicio de la era industrial el control de seguimiento de los productos; con la llegada de los medios ópticos de control y la implantación del código de barras y las normativas de codificación internacional como la EAN13 se consiguió un gran avance en el control de los productos y en la velocidad de dichos controles; este incremento fue especialmente visible en los puntos de venta minorista. Pero esta forma de control se ha visto superada por el crecimiento de la capacidad de procesado de los modernos equipos y tecnologías de la información y por las mayores exigencias de aseguramiento de la calidad no sólo del producto final sino también de todo el proceso de suministro de materias primas y fabricación del mismo.
Este desfase se ha corregido gracias al desarrollo desde hace unos años de los códigos bidimensionales evolución de los anteriores que tienen una mayor capacidad de información y una lectura más rápida de los mismos. En la administración pública los códigos bidimensionales se usan desde hace tiempo en sus formas más complejas para la codificación de gran cantidad de información dentro de procesos tan dispares como la declaración del IRPF ó las hojas de consulta al especialista en atención primaria.
Existen unas 30 variantes de códigos bidimensionales que se adaptan a infinidad de usos desde márketing a control de accesos. Las más conocidas son Datamatrix que destaca por ser el que ofrece unos tamaños más pequeños y por tener la capacidad de poder ser apilados en grupos aumentando la capacidad de codificación de información. QR code es un desarrollo con 14 años de evolución que destaca por poseer tres marcas que sirven al software para alinear el código al leerlo y por ofrecer la posibilidad de generar códigos con la información que se desee.

Esta imagen de QR Code corresponde con el texto "QR Code imagen de prueba"; los cuadros que se aprecian en tres esquinas sirven para la alineación de la imagen y los pequeños cuadros interiores sirven de controles de lectura.

Tanto los códigos de barras como los códigos bidimensionales ofrecen una ventaja relevante respecto a la introducción manual o copiado de los datos tanto en velocidad como en fiabilidad destacando los códigos bidimensionales por la facilidad de lectura que representa el escaneado mediante captura de imagen respecto al escaneado de barrido de los códigos de barras esto reduce en gran medida el tamaño de los equipos de lectura.

La industria de suministros sanitarios de todo tipo emplea desde hace tiempo la codificación EAN13 de tal modo que constituye ya una de las exigencias de los prestadores de servicios sanitarios a la hora de realizar sus compras; esta codificación se venía reflejando en códigos de barras que, en ocasiones, no podían ser añadidos a todos los envases de uso individual desapareciendo, pues, la información a los ojos del profesional antes del uso del item. Pero desde fechas recientes esto está cambiando y ya son bastantes los fabricantes que etiquetan los envases de uso final de sus productos con códigos bidimensionales en los que se incluye gran cantidad de información que permite hacer una trazabilidad total del proceso de fabricación y control de calidad.

El momento crítico

Por desgracia este seguimiento que la industria realiza de sus procesos, controles y requerimientos normativos queda desechada justo en el momento en el que el producto sale del almacen del área de trabajo para ser utilizado por el profesional sanitario en la atención al paciente.

Dentro de las líneas estratégicas de los servicios y centros de salud se encuentra inevitablemente la incorporación de las tecnologías de la información a todo lo referente a la gestión de los suministros, pero también y en mayor medida si cabe, la incorporación de dichas tecnologías al registro y seguimiento de todo lo relacionado con la atención al paciente de tal manera que en los centros de nueva creación la tendencia actual es la de conseguir centros "sin papeles". Si bien esto se ha ido consiguiendo poco a poco también es cierto que, de momento, la completa integración entre las aplicaciones clínicas y de estas con las aplicaciones administrativas y de gestión es más bien escasa y, hasta cierto punto frustrante.

La actual capacidad de los sistemas informáticos no se corresponde con el uso que de ellos se realiza desechandose un enorme potencial en cuanto a la captación de datos, su interrelación y estudio con diversos fines. Por otra parte, el diseño de muchas aplicaciones de gestión parece realizado de espaldas al personal sanitario que, supuestamente, no va a tener relación con ellas.

Tenemos pues una gran cantidad de información sobre los productos que se emplean en cada procedimiento de atención a los pacientes contenida en los códigos que ya vienen impresos por el fabricante del item en cuestión y tenemos múltiples motivos por los que es interesante y hasta necesario incorporar dicha información a los registros del procedimiento y a las aplicaciones de gestión; a saber:

• 
  Documentar fehaciente y univocamente que los materiales utilizados cumplen los requisitos legales establecidos
  


• 
  Facilitar el estudio de causas-raiz de los eventos adversos
  


• 
  Facilitar la gestión de los stocks mediante la reposición automatizada por gasto
  


• 
  Posibilitar la implantación de verdaderos sistemas de contabilidad analítica
  


• 
  Permite implantar y ajustar metodologías de coste por procedimiento/proceso
  

La oportunidad

Existe una necesidad y existe la tecnología que puede satisfacerla; los gestores y los financiadores verán con buenos ojos cualquier avance en la información sobre los costes de los procedimientos; los profesionales y los pacientes encontrarán positiva la aportación de un sistema que asegure la documentación detallada de los elementos empleados en cada procedimiento sin que ello signifique una pérdida de tiempo importánte ni un engorro para la práctica habitual.

La facilidad de lectura de los códigos bidimensionales mediante una cámara fotográfica y su miniaturización hasta el punto de permitir su integración en dispositivos de pulsera manteniendo la resolución suficiente en la imagen para asegurar una lectura correcta acompañados de los medios adecuados para la transmisión instantánea de la información merced a las ondas de radiofrecuencia permiten la articulación de sistemas que integren la lectura de los códigos de los productos que a medida que se van utilizando enviando dicha información tanto a la aplicación clínica que genera los correspondientes registros (médico, de enfermería, etc.) como a la aplicación de gestión de recursos materiales.

Evidentemente el diseño de un sistema de estas características requerirá la participación de empresas de múltiples sectores que estén dispuestas a liderar un avance significativo en la aplicación de las nuevas tecnologías a la logistica y a la sanidad de manera integrada; hará falta un esfuerzo extra por parte de los proveedores para asumir que el uso de una codificación y etiquetado estandart mejora los flujos tanto internos como de los própios clientes mejorando sus resultados y será necesaria, fundamentalmente, la adaptación de las personas que trabajan en los centros sanitarios a las nuevas rutinas de trabajo mediante la formación en el uso de las tecnologías de la información y merced al descubrimiento de las oportunidades de investigación y mejora que una mayor y mejor capatación de datos proporciona.

Un caso excepcional: El quirófano.

Dentro de un quirófano todas las razones anteriormente apuntadas son perfectamente válidas y resultaría, pues, de mucha utilidad un sistema de lectura de códigos bidimensionles que permitiese incorporar al registro de la intervención quirúrgica la información sobre los productos en ella utilizados. Pero se puede ir más allá; sin que se trate de una metodología sustitutiva de los estándares establecidos la disponibilidad de lectores y su uso puede facilitar en gran medida el recuento quirúrgico sobre todo en lo referente a las agujas y otros dispositivos anexos a productos que se usan en el campo operatorio y que pueden generar eventos adversos por retención no deseada. Dicha uso precisaría del desarrollo de una aplicación específica o de un añadido a la aplicación en uso que identificase los items susceptibles de recuento desde la lectura de la etiqueta con el código del fabricante.

Seguramente tardaremos en ver cambios similares a estos, pero los veremos.

¹Chantler C. The role and educatión of doctors in the delivery of health care. Lancet. 1999; 353:1178-81
²Neale G, Woloshynowych M, Vincent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. J R Soc Med. 2001;94:322-30

Ocupación non é rendemento.

Quen teña un mínimo background en financiamento sanitario coñecerá como as gastan nos EUA e outros países nos que só as prestacións realizadas efectivamente (e agora con seguridade) xeran os ingresos cos que os centros asistenciais afrontan os seus gastos.

Sen chegar a un entorno tan radical existen no noso entorno diversas propostas de financiamento non prospectivo dos centros sanitarios públicos que trasladan “presión” ós dirixentes dos centros de cara a obter o máximo recuberto dos recursos que obteñen ou manexan.

Un dos recursos mais atendidos e nos que mais presión se exerce é o recurso cirúrxico; os quirófanos dispoñibles, de xeito que o seu uso sexa mais eficiente.

Na vella escola se empregaba o dato do rendemento cirúrxico como a porcentaxe do tempo ocupado efectivamente polas intervencións do total do tempo asignado. Mais é evidente que sexa cal sexa a análise realizada este índice é algo simple e doadamente sabotable por persoal confundido e aturdido entre o incentivo e a terminoloxía.

Render ten outras connotacións mais ca ocupar e temos a obriga de percurar o mellor rendemento do enormemente caro recurso cirúrxico (espazo, persoal, equipos...) de xeito que ‘ser capaz’ de ocupar 7 horas de quirófano con 8 intervencións de cirurxía local non é unha fazaña: é unha ESTAFA á que a enfermería, e mais a que di ter PRAZA en PROPIEDADE no sistema público, non debe contribuír falsificando documentos clínicos da súa responsabilidade exclusiva pois si grande é a falta de quen así programa ; mais é a de quen lle ofrece cobertura.

Lonxe de elo os modelos citados no inicio deste artigo levan tempo traballando estratexias de asignación de recursos e de pagamento dos profesionais e cometendo, é certo, erros. Erros como o pago por acto que en entornos de clientela cautiva levaron a incrementos inxustificados de indicacións cirúrxicas intolerables dende a perspectiva ética de protexer do risco innecesario ós doentes.

Unha estratexia no eido do pago ós centros comprendeu o deseño baseado en modelos estatísticos retrospectivos de grupos de diagnose con similares niveis de gasto, sen dúbida unha medida perigosa pois quere estratificar a inconmensurable variedade da fisio-bioloxía; o mesmo que se tenta facer no eido dos rendementos cirúrxicos asignando a cada tipo de intervención unha duración estandarizada que, si ben con certa flexibilidade, sirva para axustar dun xeito coherente a configuración 'a priori' dos procesos cirúrxicos ó tempo de quirófano asignado.

A teoría está moi ben; pero a realidade, malía que lle pese ós deseñadores e/ou grupos de expertos, é ben diferente e neste caso estamos engadindo á xa basta complexidade da fisio-patoloxía humana a hipercomplexidade dun entorno como o cirúrxico con multitude de variables que condicionan o desenrolo dos acontecementos e o tempo que é preciso para desenrolar unha intervención.

Descoñezo o detalle dos sistemas mais non vexo ós ciruxans dilucidando 'a priori' en tódolos casos o tempo que van a investir nunha ciruxía; como moito sinalarán aqueles casos nos que se prevé unha maior duración por mor das características do doente ou o grao da patoloxía a tratar (entre unha hemorroidectomía e outra pode haber un 20% de diferencia de tempo). Un sistema así precisa xa que logo, un algoritmo capaz de axustar un grupo de variables que influen no tempo que, en condicions normais, pode lever unha ciruxía e que non todas teñen que ver coa propia intervención.

Gustaríame ter novas que relatar sobre esto e o papel da enfermería ben desde a supervisión, ben dende a coordinación de recursos cirúrxicos (algo que nos EUA chaman OR manager) ten nestes desenrolos.

Congreso nacional de enfermería en cirugía

Bueno, hoy es la última jornada de este, para mí, fructífero congreso. No voy a tener tiempo ni disposición de escribir mucho ahora pero quiero hacer una nota a mi última entrada pues una de las mesas de ayer a la tarde habló de la actual aplicación del checklist de la OMS en un centro.

Se trata de un centro de reciente creación (5 años) que cuenta con una potente herramienta informática y con una plantilla de gente joven que sabe y quiere manejar esa herramienta; es más, cada vez que se amenaza con una 'caida de sistema' rezan por él. En este entorno pensar en 'cubrir' un formulario es algo dificil; el formulario se cubre desde diferentes fuentes simultaneamente al proceso del paciente.

Formulé una pregunta sobre la realización de "time out" en entornos quirúrgicos de alto rendimiento (que ya explicaré en otra entrada la diferencia importante entre alto rendimiento y alta ocupación) que pudo no ser bien interpretada, pero que tiene su interés. Efectivamente el documento de la OMS (que se presenta en España en Diciembre) relata el "Time out" como unha pausa, justo antes de la incisión, en la que se hace la comprobación de una serie de puntos ya relatados en otras entradas de este blog; algunas de estas comprobaciones resultan cuando menos curiosas en nuestro entorno (¿nos conocemos tod@s?) y otras...

Mi discrepancia se basa en que si los puntos de comprobación "te los rellena" el aplicativo y no realizas la pausa como tal; ¿cuando y de que modo se avisa de que algún punto de la lista no está comprobado/correcto? supongo que ese es el trabajo que se está realizando al intentar integrar en un formulario nuevo toda esa información que se halla en diferentes campos y aplicaciones del sistema.

Por otro lado reiterar que la referencia a la revisión de seguridad anestésica completa no se enfoca tanto en los parámetros referidos al paciente y obtenidos e inspeccionados en la consulta pre-anestésica sino a la revisión física del funcionamiento de equipos y sistemas anestésicos antes de la intervención; cosa que tambien me preocupa cuando se trata de partes del 'alto rendimiento y ocupación' pues no creo que se realice la misma revisión antes de cada intervención de haber más de 3.

Los problemas de la rutina y la costumbre en quirófano

Tras varias entradas dedicadas colateralmente al reto que la pseudo crisis va a plantear en el esquema de la atención sanitaria en la peninsula ibérica vuelvo 'a tierra' a mis pequeñas cuitas. Primero decir que, en este caso, redacto esta entrada en castellano pues; revisando el tráfico del mes, he visto que mi amada Caracas es la 3ª ciudad desde la que más visitas recibo (79) y quisiera que mis reflexiones les ayudaran a encontrar lo que buscan.

El trabajo diario en una especie de 'cadena de servicio' (por simil con la 'cadena de montaje' de la industria) hace que, muchas veces, perdamos la perspectiva de qué es lo que verdaderamente hacemos y como hacerlo mejor; a veces nos arrogamos facultades que no tenemos para defender principios filosóficos o políticos en situaciones o momentos que requieren soluciones técnicas y sociales.

Desde que leí y traduje las recomendaciones de la OMS para el segundo desafío mundial he intentado adaptarlas a mi práctica profesional con el objetivo de construirme una 'nueva rutina de estado de alerta'; así de contradictorio como suena.

De los puntos enunciados en ese documento lo más sencillo siempre es la comprobación preventiva inicial del aparataje del quirófano (incluidos equipos de anestesia) aunque en este punto también encuentro fallos en mi proceder y en los resultados que dichas comprobaciones ofrecen: ¿como es posible que el auto-test de un respirador pase como correcto cuando la célula de cuantificación de O2 está dañada?, ¿como es posible no observar que el difusor de un gas anestésico -fluorane- está abierto y que el dicho auto-test pase sin dar una alerta al respecto?. La ausencia de un modo de monitorización para Anestesia Local (sólo con pulsioximentría) causa más de una confusión por las frecuentes alarmas que generan los equipos lo que lleva a más de un@ a caer en la tentación de trabajar sin monitorización.

Ya resulta más complicado preparar el material para el parte quirúrgico del día pues la codificación dista mucho de estar ajustada y son muchos los códigos 'NEOM' y los procedimientos 'Otras' que se encuentra uno por la mañana; por no hablar de las 'ecografías terapeuticas' u otras bromas por el estilo... a lo que hemos de añadir el período de aprendizaje sobre los equipos quirúrgicos desechables y las rigideces del sistema de reposición-servicio que aún requieren algún tiempo en situaciones concretas.

La recepción del paciente la voy a dejar para después por lo que podreis leer.

La realización del "Time out" o "briefing" de modo formal y con cheklist es como el sueño que no llegará (o si); de momento lo sustituyo, como casi tod@s mis compañer@s por unas preguntas informales justo después de saludarnos; trato de captar si existe algún condicionante especial o alguna preferencia del(a) cirujano/a para la intervención que me pude pasar por alto en la preparación, incluso, veo su estado de ánimo respecto a lo que vamos a hacer.

Es en esto donde flaqueo cuando entra por la puerta la ya mencionada 'cadena de servicio' porque todo esto vale para la 1ª IQ del parte, ¿y luego?, pues luego puede pasar que mientras estás sacando el instrumental o acudiendo al baño o tomando algo de agua o café; ya se realizó la limpieza del quirófano y el equipo de anestesia o el propio cirujano han pasado al siguiente paciente... sin que pudiera realizar las comprobaciones de recepción.

¿Las hizo alguien? si, seguramente la compañera de anestesia o el/la anestesista, pero a mí no me constan y, lo peor, como el documento de anestesia es diferente del de enfermería quirúrgica; no consta en la historia del paciente. Luego queda a parte la 'profundidad' y la forma en que realizamos la comprobación. Hay multitud de condicionantes en nuestra comunicación con los pacientes que han llevado a que algunas instituciones aconsejen que esta revisión se realice con los familiares presentes en el caso de menores o ancianos; la hipoacusia es un problema común que se vé incrementado por la rigidez en la aplicación de la norma de retirada de prótesis en la unidad de hospitalización y el temor al hurto o extravio de dichos aparatos; La terminología técnica o la carencia de conocimientos o dominio linguistico provoca, en ocasiones, que una cuestión tan sencilla como "¿está en ayunas?" se vuelva ininteligible y de respuesta incierta. El miedo, el pasar la noche en vela, la posible y puede que necesaria premedicación anestésica...ponen en nuestras manos a personas terriblemente indefensas y confusas con las que debemos hacer uso de herramientas comunicativas para las que NO se nos entrena de manera consciente aunque se nos expliquen 'de pasada': la empatía, el lenguaje no verbal, el escojer el vocabulario más adaptado a la situación del paciente, la mímica... yo, según mis compañeras 'retuerzo' las preguntas; por ejemplo les pregunto "¿a qué hora comió o bebió por última vez?", supongo que a algunos clientes esto también les confunde.
Existen profesionales que se oponen a estas comprobaciones porque la realización de las mismas preguntas en varias ocasiones por diversos profesionales "mete miedo" a los clientes, supongo que ignoran que una única barrera es más fácil de franquear que tres; por ello yo no me incomodo si el profesional de anestesia (facultativo o enfermer@) reitera las preguntas nada más acabar yo; la concordancia es un test de confianza estadístico, ¿no?.

Respecto a la lateralidad decir que no se trata de una cuestión baladí, desde el puro punto de vista estadístico tiene un terrible 50% de posibilidad de error así que debería ser una cuestión muy reiterada; incluso justo antes de realizar la incisión, tengamos en cuenta que en la 'cadena de servicio' casi siempre el profesional que realiza la intervención ha visto al paciente ni en la consulta ni en el (cada vez menos frecuente) ingreso preoperatorio. La solución del marcado de la zona a intervenir encuentra, en mi entorno y supongo que en más estos, dos problemas (el profesional no conoce el caso hasta la puerta del quirófano, el paciente no ingresa hasta el día de la intervención) y otros relacionados con la ideosincrasia de este entorno...¿quien lo hace y con qué información? (la clásica cuestión estatutaria que tanto daño hace:¿y eso me corresponde?).

Otra pregunta que tiene controversia es la de la posible alergia medicamentosa; muchos profesionales se decantan por confiar únicamente en las alergias documentadas por el servicio correspondiente y no es raro encontrar alergias 'de ida y vuelta' en la documentación; no es poco frecuente que los clientes confundan alergia medicamentosa con intolerancia como la diarrea que provoca el tratamiento con amoxi-clavulánico o la dispepsia que provocan otros tratamientos.

Bueno, hay que ir al chollo; como colofón debo volver a plantear que el esfuerzo de realizar esta comprobación se incrementa con el paso de las intervenciones llegando a ser una auténtica guerra si el parte quirúrgico tiene más de 4 intervenciones; creo que la presencia de un cheklist en la historia del paciente (a cubrir por un@ enfermer@, la que sea) ayuda siempre que en su implantación se aclaren los conceptos de la misma y se busquen respuestas comunes a las 'zonas muertas' de información, a esas 'salidas del algoritmo' en las que el profesional sanitario demuestra que no es un "mono entrenado" sino que sabe conjugar conocimientos y análisis de información para captar la esencia de una situación y diseñar y practicar una respuesta adecuada.

Una central para mucho y para poco

El tema de la central de compras y de la logística de los suministros quirúrgicos y sus costes es una de las constantes a las que intento hacer un seguimiento aunque no poseo ni el tiempo de leer todo lo que consigo ni puedo obtener información "verdadera" sobre funcionamiento y resultados.

Las entidades prestadoras de asistencia sanitaria que pertenecen a la administración directa ó indirectamente (excluyo a las que 'trabajan para' la administración) constituyen entre el 70 y el 85% del mercado de productos sanitarios (no fármacos) en España. La diversidad de las dimensiones de los centros y su ambito o especialización tiene como resultado obvio que el consumo de ciertos productos y dispositivos sea muy diferente tanto por su variedad como por el volumen del mismo. Elaborando el catálogo del almacen de la FH Verín manejamos como referencia el catálogo del H. "Son Dureta" de Palma y pude comprobar en mi tiempo lo absolutamente diferente que son, bajo ese prisma, dos centros que; desde fuera, parece que sólo se diferencian en el número de camas.

Desde hace algún tiempo las diferentes administraciones sanitarias de las CCAA han adoptado diversidad de estrategias que, con el fin de controlar los costes de los productos sanitarios, han llevado a la creación de "centrales de compras" que, en algunos casos, se limitan sólamente a mediar en el proceso de compra de los centros cerrando el catálogo de los productos adquiribles y encuadrandolos dentro de una horquilla de precios (Concursos de Determinación de Tipos CDT); en otros casos se ha conseguido centralizar de modo efectivo el proceso de compra aunque desconozco si se producen fallos en la distribución que es, a mi entender, lo más delicado de este modelo. Antes de seguir, debo puntualizar para los menos habituados que en la estructura administrativa cada centro sanitario constituye un 'centro de gasto' lo que dificulta juridico-técnicamente la puesta en marcha de procesos de agregación (me gusta más esta palabra que 'centralización') de adquisiciones.

Es evidente que dada la importancia cuantitativa del 'comprador público' si se focaliza en un único proceso la compra de productos comunes a todo el sistema (fungibles y no fungibles) se deberían obtener importantes ventajas fruto de la posición de cuasimonopolio que se ostentaría, los "descuentos por volumen" son una faceta de esas ventajas, pero existen otras financieras y logisticas que no se deben dejar de lado.

Yo trabajo en un hospital mediano con una cartera de servicios modesta (a mi entender) en la que se encuadran ciertas prestaciones que son puntuales y que requieren tener a disposición materiales y dispositivos que rara vez se emplean, pero que cuando son necesarios deben estar en la cantidad precisa y en perfectas condiciones de uso. Y ahí nos encontramos con los problemas de trabajar dentro de un "sistema sin sistema"; los productos sanitarios tienen una fecha de caducidad marcada en sus embalajes y relacionada con sus números de lote, dicha fecha constituye un plazo máximo para el almacenamiento y el uso de los productos. Algunos productos por sus caracteristicas permiten una única reesterilización siempre que el embalaje original se encuentre intacto y se conserve para verificar el lote cuando se haga uso de él. Otros simplemente se pierden.

Una "agregación" de compras o una "sindicación" de compras podría permitir que ciertos productos se catalogasen dentro de un grupo o epígrafe de "bajo uso" que avisase de su caducidad no en el momento de producirse esta sino 9 meses antes; de modo que se pudiese tramitar su cambio por otro igual con un centro-madre que si hace un uso frecuente del mismo y que realizase el procedimiento de compra para él mismo y para los otros centros referenciados ("sindicados"). El actual desarrollo de las TIC permite la virtualización de la compra desde un punto (el centro de mayor uso) y que se designen distintos puntos de destino de la misma (los centros que hacen menos uso). El problema queda para los flujos presupuestarios, pero no dudo que se pueda resolver y que el centro comprador obtenga "otras ventajas" que le compensen cargar con el peso financiero y administrativo de un sistema así. El mismo sistema, pero referido tambien a la agregación de volumenes se podría emplear entre niveles asistenciales (AP Y AE) lo que tendría la ventaja añadida de que los profesionales de ambos niveles (y de los servicios de emergencias de la zona) dispondríamos del mismo catálogo y de los mismos productos/marcas (con las mismas conexiones e implementaciones de seguridad etc.).

Una palabra de mil significados

En lo único que parece que se aclaran los políticos es, por ahora, en que los conceptos de universal y gratuita son los que caracterizan al sistema de aseguramiento sanitario de las administraciones del estado.

Otra cosa diferente es lo que sucede cuando se menciona o no la palabra PUBLICA o su antagonista PRIVADA para referirse a las estructuras que realizan las prestaciones de ese sistema.

El Jueves pasado antes de partir hacia NY pude oir al ministro de sanidad en RNE preguntado sobre unas declaraciones de la presidenta de la CAM sobre el sistema sanitario en Madrid. Sólo 1 palabra diferenció ambos discursos, 1 palabra y mucha actitud pues uno habló de consenso y pacto y otro de supuestos resultados. La palabra era, como no, PUBLICA.

Ayer en la cadena SER cuento a la inversa; la presidenta de la CAM preguntada por los oyentes insistia una y otra vez en la "no privatización" de la sanidad madrileña demostrando que tod@s pueden acceder y que ningún paciente paga por la atención.

¿estamos donde estábamos hace 15 años?. Ni mucho menos; se ha subido un peldaño y no poco importánte; parece que la perdedora es la posible optimización y responsabilización de la gestión desde dentro de la administración quedando pues solo 2 opciones: Sanidad administrativa o Sanidad lucrativa.

La sanidad administrativa lleva mucho tiempo funcionando, con resultados de salud seguros, pero limitados; caracterizada por una lentitud exasperante en las reacciones a los cambios y por la confusión entre la seguridad del puesto de trabajo y la justificación de actitudes indolentes cuando no punibles, pero que no garantizan que no se cometan atropellos a los mismos incluso por parte de sus propios representantes. Instituciones administradas que dependen de impactos políticos para poder conseguir mejoras en las que la lejanía del centro de poder marca la diferencia. Para los ciudadanos; simboliza la grandeza de una sociedad que protege a tod@s, pero que no emplea los mismos medios con todos y que al ser universal impone el peaje de la espera, la burocracia y la injusticia de las actitudes de algunos de los que allí trabajamos.

La sanidad lucrativa añade como principal criterio la necesidad de recuperar en diversos plazos las inversiones realizadas, más sus intereses y un beneficio tanto para los inversores como para los gestores (el incentivo) todo ello, se supone, con la intención de reducir el coste total de la atención a los asegurados para quien la paga (la sociedad): Cada quien que saque sus conclusiones de la ecuación. ¿es posible disminiuir costes y aumentar calidad? Si, la relación coste-calidad de servicio es una sinusoide y existe un tramo en el que se dan esas condiciones, pero sería más facil conseguirlo englobbando a la totalidad del sistema y no solo a una parte.

Es necesario que la atención sanitaria gratuita y universal busque la eficiencia para que se pueda mantener y reforzar, pero ninguna fórmula garantiza tal resultado por si sola; para mi, insisto, el problema es que sobran acciones precipitadas y opiniones dogmáticas fruto de la defensa de intereses estructurales y desfasados en vez de estudios serios de lo realizado hasta ahora y la formulación en "voz alta" de alternativas.

Herramienta imprescindible

Puede que el MSC perdiese mucho presupuesto y muchas competencias en el proceso de transferencias y en las reorganizaciones que se realizaron para intentar fomentar la Investigación; pero lo que ha ganado es en iniciativa y en coherencia.

Hace 10 meses en las III jornadas internacionales sobre seguridad del paciente se comentaba la absoluta necesidad de equiparar los daños consecuencia de efectos adversos en la atención sanitaria con los producidos en los accidentes de tráfico de modo que la escalada en las indemnizaciones dictadas por los tribunales no lleve a una "americanización" del aspecto jurídico de al asistencia sanitaria. Como se sabe; no es extraño que en las salas de espera de los hospitales de EUA se encuentren anuncios e incluso comerciales de bufetes de abogados que se ofrecen para tramitar posibles reclamaciones a cambio de un porcentaje de la indemnización obtenida.

Pues el MSC y el de justicia están cerca de publicar el baremo de daños sanitarios (según manifiesta acta sanitaria) que cuantificará las indemnizaciones de los eventos adversos reduciendo la variabilidad de las cantidades a pagar en estos casos y frenando su escalada; esto debería contribuir a que los seguros profesionales estabilizasen sus crecientes precios.

Por otro lado; sigo sin descartar la idea ya publicada en el blog del plan de calidad del SNS de una agencia estatal que se encargue de la tramitación 'amistosa' para los casos en los que el usuario requiera un "resarcimiento moral".

Esta es una faceta importante de la estrategia de seguridad del paciente; reconocer los errores y sus consecuencias

Comparacion incomparable

Son dúas situacions que calquera que coñeza as xogadas vai poder identificar mais a ver que opinan os que non as coñecen.

1) Nun centro V do servizo de saúde G vanse a incorporar as persoas dunha oposición-concurso. O centro e os sindicatos acadan un acordo para que as persoas que xa viñan traballando no propio centro queden nos postos de traballo que ocupan "provisionalmente" e para as que se incorporan "dende fora" vaise facer un acto público para escoller entre os postos vacantes seguindo a orde de puntuación publicada no diario oficial. Ata o de ahí todo perfecto.
Pega 1: As persoas teñen 1 mes para incorporarse e, semella, non se lles vai permitir acudir ó acto de escolla e logo non incorporarse ata o prazo... concúlcase ese dereito a o prazo de mes co argumento de que ese aprazamento fai variar á persoa que ten que cesar para a incorporación.
Resposta 1: ¿para que estan os preavisos?; Caso: ABC vai ó acto de escolla porque ven 'de fora' cando lle toca escolle a praza Z1 e resulta que lle corresponde cesar a DEF; pois como DEF xa ten a carta de preaviso cesará ó día que ABC se incorpore.(punto). non hai mais lerias.
Pega 2: ¿Porqué entón a dirección fai acudir ós interesados (do centro e de fora) días antes, en citas individuais para, co aquel de lle dar os uniformes e as taquillas facer o que, semella, un "cálculo de previsions"?...
Resposta 2: A mín só se me ocurre que se tenta saber si a persoa en cuestión vai pedir ou non unha comisión de servizos a outro centro pois dada a situación xeografica do centro V é algo que lle acontece con frecuencia. Iso "sendo bó"; posto a "pensar mal" se pode pensar en 'entrevistas encubertas' ou cábalas para non cesar a persoas concretas que, a verdade, me semellan increibles.
O caso é que varios centros do servizo de saúde G estiveron a facer esta "rolda previa" dándolle a impresión ´@s interesados de que a cita era ineludible...

2) No centro B do servizo de Saude C na categoría AE vai mais de 18 meses que se incorporou a xente da santaope, 15 que se incorporou xente dun concurso de traslados normal e 7 meses que se incorporou xente dunha oposición normal... As persoas escolleran no seu momento o que se lles ofertou de xeito provisorio ata que se fixera unha movilidade interna que, xa tivo lugar e na que participaron as que proviñan dos primeiros 2 procesos. Dada a estrambotica situación da santaope que aínda o pasado día 14 recibia unha nova gota dende o BOE pois as persoas que por sentenza se viron recoñecidas no seu dereito a ter un nomeamento esixiron que se lles ofrecera a oportunidade de escoller 'antes' que as persoas da derradeira oposición 'normal'... e neso se está. Para a categoría AE (¿porqué só para esa categoría?) se vai facer un acto ¿público? para escoller seguindo ¿que orde de prelación?... atópome algo confuso mais quero deixar constáncia de que se fai coa adquiesencia sindical porque logo si xurden novas vacantes en virtude de novas sentenzas do gotear por ter malfeito as cousas que non se diga que ´@s demais non teñen dereito a escoller na situación que existira 'antes' e non como lles cadrou.

Iso si, todo semella moi embrolloso mais é preferible ó que acontecería si se tratase de centros "nova forma de xestión" nos que, seguro, non había nen oportunidade de escoller...

10 anos de... Bierzo

Aínda que foi onte o día como xa había algo mais importante que sinalar e tiña a entrada escrita vai tempo deixo esta para o 16.

Van 10 anos que o BOE publicou a que sería a derradeira tanda de nomeamentos dunha oposición "normal" e que significou para os catro de casa unha viraxe cara ó descoñecido...

¿Variou tanto a miña situación laboral?; Si, supoño que agora non son tan consciente como cando cheguei porque daquela todo era un entramado de asuntos importantes a resolver e encaixar. Monetariamente perdín algo mais polo turno de mañans que polo troco de administración, no canto das condicions pois variou dabondo... deixei de estar teoricamente ó albur da simpatía que lle despertase ós meus inmediatos superiores.

Non me considerei nin daquela nin agora mellor que as persoas que con mais ou menos experiencia traballaban canda min con contratos eventuais/vacantes, para mín tratouse só dunha cuestión administrativa, eu non decidín como se dan os contratos indefinidos (ó final un nomeamento é iso) é mais, eu preconizo que a administración un sistema permanente ben ponderado de contratación temporal e cobertura de vacantes e nomeamentos por baremo (tempo traballado + méritos de I+Do+For) sería mais barato i efectivo. Constituiría un primeiro escalón na carreira profesional...

Levo aprendido algunhas cousas e coido que teño oportunidade de aprender moitas mais malía ós intres de desalento e os cabezazos contra os muros; a enfermería ten un amplo papel no medio cirúrxico no desenrolo das súas competencias e dos seus propios procesos para atender ós doentes como no aspecto técnico e de relación cos outros profesionais que alí traballan. Nelo estou e nelo sigo.

Día mundial do lavado de mans

A OMS lanzou hai xa 3 anos os desafíos mundiais pola seguridade do doente escollendo como primeiro chanzo desta "escaleira da seguridade" o lavado de mans. Baixo o lema "Unha atención limpa é unha atención segura" a organización conminou a un bó feixe de paises e socios colaboradores para a realización de campañas de fomento do lavado de mans nos centros sanitarios e se asignaron importantes cantidades de cartos á difusión e investigación sobre o tema.

O programa foi 'deslizandose' polo escalafón organizacional e vai cousa dun ano que chegou ó meu centro no que se fixo unha campaña sobre a limpeza de mans, mais non sobre o lavado de mans con xabón sinon sobre o emprego de antisepticos alcoholicos colocados estratéxicamente nos postos de traballo nos que se realizan as tarefas mais comuns (carros de curas, zonas de carga de medicación, boxes de urxencias) o que requeriu tamén un investimento en dispensadores e antisepticos.

A eficacia i efectividade do lavado de mans no combate contra a transmisión das infeccions tanto na actividade xeral como, mais concretamente, dentro dos centros de atención sanitaria. Malia todo a forma na que se realizan distos lavados e a súa frecuencia seguen a ser obxecto de estudo e non está de mais lembrar hoxe o publicado recentemente que concluía que o lavado de mans con auga e xabón con frecuencias de ata un 40% do requerido resultaba igualmente eficaz.

De tódolos xeitos o lavado de mans salva vidas e non debera ofender a ningun traballador da sanidade que se lle lembre a importancia desta medida tan simple.

Debate contrastado

Mira que no me preocupa que me clasifiquen aquí o allí, pero si me gustaría oir todos los puntos de vista; por eso, tras citar la jornada del día 15 organizada por la Fundación alternativas quiero ahora citar al 'otro bando'.


La fundación Signo organiza las IX jornadas de gestión y evaluación sanitaria con un muy denso programa en el que yo destaco la mesa 1 "EL MARCO DE CONTRATACIÓN DEL SNS: ¿UNA HUÍDA HACIA DELANTE?" que, centrada en los RRHH parece que va a 'atacar' el tema de la carrera profesional, la movilidad del personal y los incrementos salariales y la pérdida de oportunidades que esto ha significado para la eficiencia del sistema.

La mesa 3 centrada en el tema de la seguridad del paciente con un título algo provocador...SEGURIDAD Y GESTIÓN DEL RIESGO. MODA PASAJERA O NECESIDAD IMPERIOSA, y que parece una respuesta 'obligada' a un tema muy de actualidad, pero que siempre ha estado ahí y será cada vez más importante.

La mesa 9 NUEVAS ESTRATEGIAS QUE GARANTICEN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIOS EN UN ENTORNO CON ESCASEZ DE PROFESIONALES presentará, seguro, propuestas novedosas para un problema que aqueja a todo el sistema, pero especialmente a los centros pequeños con escasas perspectivas de desarrollo profesional.

En fin... que se trata de la puesta de largo anual de uno de los "think tank" sobre el sistema sanitario que más a preconizado la búsqueda de alternativas para los problemas que presenta el SNS en la actualidad y los previsibles en un futuro próximo.

Publicacións vento en popa.

Como se pode apreciar engadín novos enlaces no lateral porque coido que cantas mais vías de entrada mais xente se poderá favorecer da útil información que ofrece tanto á Paxina do Plan de Calidade do SNS como ó coherente esforzo de GuiaSalud.

Como exemplo vos quero traer a "Guía de Práctica Clínica de Enfermería: prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas" (.PDF 4 Mb) un documento elaborado na comunidade valenciana por unha equipa de enfermeir@s de distintos ámbitos que, penso, vai marcar un fito na abordaxe da prevención e tratamento das UPP; que, non esquezamos, 'sinalan' directamente á enfermeiría e son un "EVENTO ADVERSO" prevenible clásico e un indicador da calidade da atención enfermeira (algo que se inclue na propia guía).
A guía ten un plantexamento científico impecable incluindo unha breve guia Diagnóstico-NIC-NOC, abondosas e pertinentes referencias, unha maquetación ben coidada e ilustracions e fotos dabondo para clarificar dúbidas. Fai un percorrido exhaustivo mais non demasiado extenso das diferentes alternativas dispoñibles no eido dos apósitos que pouco dista das tan necesarias guias de compras baseadas na evidencia.

Cuidados transfronteirizos en la UE

A propósito de una chuzada no del todo correcta me parece que debo darle una vuelta al tema de la atención sanitaria a ciudadanos de la UE desplazados a otros paises de la Unión.

Como punto de referencia partimos de que a la mayoría de los ciudadanos del estado español se les dispensa atención por parte de las estruturas pertenecientes, dependientes o concertadas con los servicios de salud de las comunidades autónomas (lo que la ley general de sanidad llama SNS), dentro de un catálogo aprobado por el consejo interterritorial y sin más coste que un 40% del precio de los productos farmaceúticos dispensados en régimen ambulatorio y otras atenciones domiciliarias. De estas prestaciones la propia LGS excluye todas aquellas que, por ley u norma, se encuentran bajo la cobertura de sistemas de aseguramiento tal como los accidentes de tráfico o de trabajo.

Uno de los puntos fuertes que el señor Feijoo y su equipo 'vendian' en los proyectos de fundaciones sanitarias de Galica era el hecho de que estas facturarían y cobrarían esas atenciones a precio de coste y no a los ridículos precios tasados por las aseguradoras. De mi experiencia en aquella etapa y de lo aprendido por el camino (y nunca mejor dicho de Verín a Ourense y vuelta) me quedó la sensación de que algo de cierto había y hay en ello.

Como se puede comprobar facilmente en verano, la de zona de Verín, Laza, Riós, Castrelo etc. partieron muchos emigrantes hacia europa en los años 70. Emigrantes que retornan en sus vacaciones y que tienen, como todo el mundo, problemas de salud. Así que, desde el principio, la FHV hubo de lidiar con este tema pues el SERGAS solo se hacía cargo (a un precio prefijado) de las atenciones con cargo a la SS y no de las correspondientes a las aseguradoras y mutuas y mucho menos de los seguros extrajeros.
Comenzó así el arduo aprendizaje, la captación de información, el seguimiento, el papeleo para intentar garantizar que el hospital cobraría las atenciones dispensadas a asegurados de la UE. Tras un par de años ya sabíamos, más o menos, que documentos imprimir y dar a firmar y que documentos copiar. Todo era cuidadosamente recopilado y enviado a una dirección general en Madrid que se encargaba de tramitar esos pagos con los paises de origen de los ciudadanos atendidos. El pago realizado variaba según el tipo de atención prestada (urgente o programada) y según el país de origen pues algunos, como bien se indica por ahí, no cubren la prestación ortoprotésica.
Lo cierto es que, pese a dar a firmar una aceptación de gastos el hospital no cobraba a los pacientes la atención pese a que juridicamente si podía pues era una empresa; los hospitales 'administrativos' si que no podían cobrar ni a extrajeros, ni a mutuas ni a seguros... digo podían porque ahora parece que se realiza una 'facturación a terceros' (¿y quien son los segundos?).

Ahora las comunidades que no han escatimado (más bien al contrario) recursos en la captación de turismo y de residentes turistas se encuentran con el problema que les representan las atenciones dispensadas a ciudadanos de la UE que, bien por rapidez (lo dudo), bien por comodidad, bien por que se incluyen presaciones que en sus países tendrían que pagar, bien por evitar el cuantioso pago previo (del que recuperarían gran parte, pero después de meses); por lo que sea. Son atendidos en sus servicios de salud; y no estamos hablando de atenciones urgentes o indemorables, estamos hablando de tratamientos para patologías de media o larga evolución que, además, tienen un coste medio más bien elevado e incluyen materiales protésicos.

Se trata de un efecto observado desde hace tiempo, focalizado en zonas concretas (por eso mi comentario sobre Galicia-Portugal) y que, creo, tiene otros factores 'detrás'.

Aún así la comisión europea lanzó el pasado 2 de Julio una propuesta de directiva sobre la aplicación del derecho de los pacientes a la asistencia sanitaria transfronteriza en la UE y al derecho al reembolso. Aquí os pongo un párrafo del documento (.PDF en castellano 256 kb)

Finalidad de la Directiva
La finalidad general de la presente propuesta es garantizar la existencia de un marco claro para la asistencia sanitaria transfronteriza en la UE. Esto requiere una actuación destinada a eliminar los obstáculos a la prestación de asistencia sanitaria
transfronteriza que ponen en riesgo la consecución de un nivel elevado de protección de la salud.
La incertidumbre sobre la aplicación general del derecho al reembolso de la asistencia sanitaria dispensada en otro Estado miembro está creando obstáculos en la práctica a la libre circulación de los pacientes y de los servicios de salud más en general. Esto se puso de manifiesto en la investigación y la consulta que precedieron a estas propuestas, incluidas las encuestas a ciudadanos, en las que quedaron patentes niveles muy amplios de incertidumbre, así como por el elevado número de pacientes que deberían haber tenido derecho al reembolso de la asistencia sanitaria transfronteriza y que, sin embargo, no lo reclamaron.
Siempre que se dispense asistencia sanitaria, resulta esencial procurar a los pacientes:
– información clara que les permita elegir con conocimiento de causa en relación con la asistencia sanitaria que les afecte;
– mecanismos que garanticen la calidad y la seguridad de la asistencia sanitaria dispensada;
– la continuidad de la atención entre los distintos profesionales y organizaciones tratantes; y
– mecanismos para garantizar las vías de recurso y las indemnizaciones adecuadas en caso de daños resultantes de la asistencia sanitaria

Al parecer el debate en el europarlamento gira más en torno a los efectos de esta libre circulación que a la existencia del derecho en sí; se teme que algunos sistemas de salud nacionales puedan sufrir un colapso debido a una 'avalancha' de ciudadanos de la UE... También se ha hablado de una búsqueda del beneficio empresarial, que es más o menos lo que apunto yo... que si tengo un concierto y opero 'a esgalla' prótesis que cobro a tocateja y luego mi servicio de salud tiene que lidiar con los paises de origen pues no es, ni por asomo, lo que describí que pasaba en la FHV.

Yo aludo tambien a la posible intención de usar esto como justificación para introducir elementos de copago o remodelar el funcionamiento del sistema hacia un modelo de rembolso. No olvidemos que ahora 'gracias' a europa pagamos en los museos y, pronto, en las bibliotecas públicas...

¿Es malo en si el copago o el rembolso?; Para quien realmente no posee ingresos enfermar puede suponer un terrible dilema, pues puede necesiar un crédito (lo que en el actual marco no es muy barato) para pagar hoy 100 y que mañana le devuelvan 90 y deba pagar los otros 10 + intereses... El copago... 3/4 de lo mismo. A ver quien es el 'guapo' que le pone este cascabel al gato.

Visions de Portugal IV

¿E que hai en Portugal sobre o tema da seguridadade do doente?

Para elo a organización do congresso empregou dous focos:

Un centrado nas infeccions nosocomiais (I.N.) nas que Portugal, coido, está por diante no que é "músculo lexislativo" pois a lexislación creou as Comisions de Control de Infeccions (CCI) nos centros hospitalarios mais tamén como órganos da dirección de saúde pública das axencias rexionais de saúde. Estas comisions estan obrigadas a remitir informes periódicos de incidencia, prevalencia e medidas tomadas contra as I.N., contan cun cadro de persoal fixo (SEMPRE con 1 enfermeira por centro hospitalario) e con persoal que debe adicar un número de horas semanais ás labores da comisión (microbiológos, facultativos asistenciais de diferentes departamentos). Realizan tamén as labouras de difusión das iniciativas para o control das I.N. e programas de formación para todo o persoal.

Interesante me semellou a iniciativa de incluir no informe de alta de calquer doente intervido nun hospital unha especie de "cupón pre-enchido" para que a enfermeira de atención primaria lles remita (a custo xa pagado) informado sobre a evolución do doente pois, segundo os seus datos, un 20% das infeccions de ferida cirúrxica non constan porque son diagnosticadas e tratadas en A.P. Sería este outro campo de investigación para a enfermería...

O outro foco protagorizouno o Doutor José Fragata cunha exposición ampla sobre os conceptos fundamentais dos riscos na sanidade e sobre como afrontalos dende unha cultura da "non ocultación, non culpabilización" e o doble campo de actuación proactivo e de análise dos factores (sempre multiples) que levan a un EA.

Tiven a sorte de ser sorprendido por conceptos que coñecía mais non tiña ben asimilados como a "Perfomance axustada á complexidade" da que fala neste libro (acepto donacions) e delinea neste artigo ou como a acumulación de 'eventos minor' ten mais importancia para a aparción dun EA do que a maioría pensamos e citou para elo o artigo de Marc R. de Leval "Beyond Flatland"; un exemplo de análise do entorno de prestación da atención sanitaria dentro do marco teórico do caos.

O Doutor Fragata xunto con outros profesionais está a preconizar a posta en marcha dun sistema integrado de xestión de riscos na sanidade portuguesa que inclua un rexistro de EAs 'mixto'; en parte obrigatorio (EAs graves) i en parte voluntario ('near miss' e EAs non graves). Un plantexamento no que mencionou a iniciativa do Plan de calidade do SNS (en concreto o ENEAS) e, tamén, o problema deste por ser a estructura da sanidade española descentralizada.