Ayer me alertó una buena amiga por twitter de la última pedrada de la justicia a la cultura de seguridad del paciente.No se trata de no juzgar o no resarcir el daño que se puede producir como consecuencia de la atención sanitaria sino de tomar en consideración los elementos estructurales y organizativos que acaban dejando a los profesionales como "última barrera".
El mensaje que la sentencia parece transmitir es que "no importa lo bien o mal organizado que esté un entorno de trabajo; la culpa es siempre del profesional" lo que constituye un garrotazo a la consolidación de una cultura de seguridad que se trata justamente de lo contrario. Los profesionales además de su labor asistencial tienen otros "mandamientos" uno de ellos es la notificación.
La notificación de problemas relativos a la posible confusión de medicamentos puede tener dos recorridos; uno a nivel externo al centro (AEMPS e ISMP) que en algunos casos ya han conseguido que se resuelva algunos casos de problemas de #isoapariencia lo que no acaba de fructificar en un amplio cambio (regulatorio, de autocontrol o mixto) que resuelva la parte estructural de este problema. El otro recorrido de una notificación es interno; en los propios servicios porque son los profesionales, una vez realizado el aprendizaje necesario, quienes mejor pueden comprender las causas de los incidentes y desarrollar las barreras para evitarlos.
Comentan que es posible que el juez optase por la condena para evitar un "peregrinaje" de los familiares por los juzgados... lamentable
Dada la confusión que la propia sentencia refiere ¿qué sucedería si los profesionales hubieran notificado problemas en la colocación de los sueros en el almacén?¿Está el sistema judicial preparado para tomar en cuenta la expresión de la inquietud de los profesionales respecto a los problemas de seguridad por esta vía? Espero que si; porque la alternativa me parece terrible.@EnferEvidente @StopErroresMed la juez aplica lamentablemente el principio de justicia material para evitar el peregrinaje de familia— AbogadoDeEnfermeras (@abogadoenferme) 11 outubro 2016
Gracias @EnferEvidente por poner en alto un problema de alto calado, muy alto, sobre la #seguridad #paciente #SegPac . Seguimos avanzando pero muy lento, demasiado. Necesitamos más implicación profesional, de todOs los profesionales sanitarios, más cultura, impregnación y consolidación de Seguridad Paciente y sobre víctimas bidireccionales. Implicación de las instituciones, organizaciones y comités así como la farmaindustria y el propio gobierno, ni olvidar las gestiones de compra y adquisición de profuctos sanitarios.
ResponderEliminarTriste por las delicadas y sutiles interpretaciones judiciales.
A veces piensas q esto puede conducir a una "huelga de celo"... si a las cuestiones organizativas de presión asistencial tienes que añadir la comprobación una y otra vez de aquellos elenentos que previamente deberían ser revisados por otro y tenidos en cuenta en otras fases de diseño, desarrollo, etc...
Quizás como propuesta estos casos deberían ser llevados por jueces especialistas que conozcan y entiendan la Ciencia de la Seguridd del Paciente y la Administración tomar las medidas necesarias a la espera de ley, que regule ybprohiba por ejemplo isoapariencia.
Recordemos, https://youtu.be/cipFuDxiF2Y
Hola
ResponderEliminarRealmente apuntas a un elemento de enorme necesidad en la conciencia profesional, la notificación de riesgos y eventos relacionados con la seguridad del paciente; esto produciría una alerta en la organización del servicio cuando esa notificación se conociera o al menos esa motivación profesional de dejar constancia del riesgo para ayudar a reparar el problema detectado y evitar consecuencias, en este caso, nefastas. Pero como bien apuntas, ¿estará la justicia preparada para entender que la notificación del riesgo o de eventos de segpac persigue el objetivo de evitar errores relacionados con la atención sanitaria? Siento enormemente el resultado con caso centinela y es un claro ejemplo de segunda y tercera victimas, donde la sentencia prioriza que quien administra es el último responsable, pero como apuntas, y aún sin conocer todos los detalles de la misma...debemos entender que la notificación es un elemento crucial en la cultura de segpac, dejando claro que el caso encierra muchas variables (presión asistencial, etiquetas y productos isoaparentes, organización estructural, etc) que todos entendemos que deberían ser atendidas, ¿pero y la justicia, lo entiende igual? ¿Sería la notificación un elemento de debate judicial?
Estas noticias dejan siempre un pesar que cuesta superar.
Un abrazo