Se supone que por ley las diferentes CCAA han de tener órganos que se encarguen de esas funciones fuera de lo que es la representación política en los parlamentos y sus comisiones de control; es por ello que no deja de llamarme la atención que el pasado 3 de Julio se produjera la que, según las actas disponibles (ver captura), es la tercera reunión del "Consejo castellano y leonés de salud" cuando el decreto que crea los órganos de participación en Castilla y León es de 2003... claro que si su reglamento se demoró hasta 2013... pues eso.
Quizás sería positivo que en vez de haber esperado a tener a la personas en la calle reclamando sus derechos se tuviera esos mecanismos funcionando pero eso no sólo parece no interesarle a quienes han de administrar la cosa sanitaria sino que a los mismos que enarbolan pancartas tampoco parece interesarles normalizar los canales de las justas reivindicaciones será algo que habrá que explicar con el tiempo y "los ciclos".
Ahora queda esperar que se pongan en marcha también los consejos de salud de área y de zona y que su constitución se realice de forma transparente y democrática dando a la sociedad civil la oportunidad de participar en la salvaguarda de sus derechos y de la propia sanidad pública.
Y en tu CCAA ¿te consta que los mecanismos de participación previstos en la ley cuando menos estén constituidos?
Tal vez com profesionales y como individuos en la sociedad nos corresponda el papel de ir más allá del diagnóstico "Sordera de la administración ante las inquietudes de las personas respecto a la sanidad pública" y marcar el objetivo "Intaurar canales eficaces de escucha a las personas" con la intervención "Quitarle la cera de los oídos".
Captura de pantalla de las actas en la web a 22 de julio de 2018.
Con el tiempo uno aprecia como la máxima del poder ejecutivo es regular los asuntos de interés para la sociedad de la forma más retorcida posible pero hacerlo sin perder posibles votantes; ello lleva a legislaciones y normas absurdas si se tiene en cuenta el objetivo que se expone en su preámbulo y abre la puerta a una nueva norma a publicar al cabo de un tiempo. El ejemplo perfecto de burocracia autojustificada.
Lo pudimos ver con la legislación frente al tabaco en espacios públicos y aquella absurda norma previa a la actual que pese a sus flaquezas ya ha conseguido impactos significativos en los indicadores de salud pública.
Lo volvemos a tener en la actualidad con la legislación sobre reducción de bolsas de plástico. Lo que nos llega como consumidores es un insulto comparado con los fines propuestos (reducir el daño que los plásticos generan en el medio ambiente) y viene impulsado (bueno, impuesto) por una legislación superior (la directiva europea 2015/720) que se adopta "sobre la campana" y a regañadientes.
Os preguntareis porqué escribo sobre esto aquí si el RD 293/2018 sólo se ocupa de las "bolsas de plástico proporcionadas a los consumidores en los puntos de venta de bienes o productos, lo que incluye la venta online y la entrega a domicilio". Pues por lo que digo en la introducción: Es una legislación parca, inútil para el fin con el que se realiza.
Os he propuesto en twitter un juego tipo "1, 2, 3 responda otra vez..." sobre dónde usas bolsas de plástico en tu trabajo como profesional sanitario.
Lo hacía para hacer salir a flote el enorme iceberg de bolsas de plástico y residuos de dicho material que nos rodean y vaya si han salido:
1. Un elevado porcentaje de sueros/medicaciones van con envase de suero.
2. todos los envoltorios de otros tantos sueros
3.embalajes de muchos de los dispositivos médicos (difícil de resolver)
4. embalajes de ropa limpia
No cabe en un tuit enorme la cantidad d desechos plásticos
Al preparar y tras administrar medicación
Durante curas
Al desechar Epi en un aislamiento
Al recoger ropa de pacientes
Al desechar dispositivos que retiras al paciente
Cambio de pañal...
Plástico por doquier
- Embalaje de ropa de cama/ pijamas/ toallas..
- Embalaje de sueros/medicaciones
- Embalaje de alimentos de cocina, cubiertos de plástico( en mi unidad son obligatorios) todo viene en plástico!! Platos, vasos, etc
- Bolsas...etc
Buenos dias ,ahí va mi respuesta:
1- En los cambios de ropa de cama.
2- En los carros de curas.
3- En la retirada de drenajes.
4- Para proteger vias en la higiene.
5- En los carros de curas.
6- En cambios de pañales. (ronda de cambios posturales )
Y hasta aquí .
En Farmacia, en dispensar medicación puntual fuera de los carros de unidosis,en bolsas foto protectoras para tratamientos de quimioterapia y para nutriciónes parenterales,envio de jeringas cargadas con medicación ( sellado de catéteres o anticuerpos monoclonales,metrotexato)..uuf
.En ucias, para la ropa dl paciente
.En todos ls servicios/unidades, para la ropa de cama y batas.
.Para:
-nuestra ropa d quirófano
-tallas d ls intervenciones
-residuos, s/protocolo, papelería...
-trasladar la ropa dl paciente en ls ingresos.
.productos d almacén
1. Bolsas de basura de colores varios.
2. Muestras de analíticas para mandar a laboratorio, en bolsas Zip.
3. La ropa limpia va en paquetes de plástico.
4. Muchos productos médicos viene envueltos en plástico: sueros, Aquapack,...
Y suma y sigue.
Sé que aún me quedará alguna aportación en el tintero... a tod@s muchas gracias.
Creo que sólo en muy contados puntos (por ejemplo dispensación directa en farmacia hospitalaria o entrega de material sanitario especifico) se podría considerar que están incluidos en lo regulado por el RD 293/2018.
En la entrega de medicación al paciente para que se la lleve a su domicilio.
Como se puede ver en el ejemplo gráfico la cantidad de envoltorios de todo tipo de materiales que se emplea en mi ámbito no es desdeñable; imaginad la cantidad de bolsas que se usan a diario para procesar todos los restos generados y os puedo asegurar que el procesado en general de los residuos de un hospital conlleva un importante esfuerzo organizativo y económico tan sólo para tratar de cumplir lo legislado.
La incorporación de las 3 R a la sanidad pública es un objetivo difícil pero no imposible aunque la barrera más importante es la falta de capacidad de las personas para hacer el balance riesgo/beneficio y costes/beneficio en referencia al proceso global y no sólo a su pequeña parcela de ocupación o de "poder".
Relatamos en su día (hace 11 años) como veíamos esa incorporación y nos implicamos en el mantenimiento de la certificación de calidad ambiental del hospital cuando nos tocó estar en esa brega pero quizás hay que ser más proactivo, quizás hay que dar más la turra en las salitas y los despachos, quizás cuando nos hablen de innovar debamos poner ahí ideas con esta consideración global... hay mucho por hacer pero somos jóvenes y tenemos toda la vida por delante para dejar un mejor mundo a los que vienen detrás.
Aunque en este blog ya hemos tratado temas ambientales aún no teníamos una etiqueta para recopilarlos hoy la estrenamos "Sanidade sostible" trataré de incorporarle las entradas antiguas y abrir una línea argumental al respecto.
La experiencia que tantas veces nos engaña y nos arrastra a la zona de confort resulta ser útil si has dedicado tiempo a observar con atención.
A lo largo de los últimos 40 años hemos podido ver cómo lo "verde" lo "eco" lo "bio" lo "orgánico" lo "slow" lo... en fin; hemos podido ver como planteamientos que parten de principios que podríamos compartir u apoyar han acabado "comprados" por el sistema...
Y es que las sociedades humanas se caracterizan por explotar hasta la extenuación cualquier movimiento o producto que parezca de interés (le llaman "oportunidad") y en seguida al rebufo de planteamientos perfectamente válidos y lógicos aparecen oportunistas, chamanes y vendedores de crecepelo de todo tipo.
No sé qué piensan otras personas pero yo no he visto atención sanitaria prestada por profesionales no humanos por mucho que existiera un empeño particular en que dichos humanos parecieran actuar ajenos a las emociones propias, o peor aún, a las de las de las personas implicadas en su atención.
El gran problema de un sistema sanitario público es que ha de ser equitativo y que por muy bien y mucho que se recaude los fondos nunca serán suficientes para cubrir TODAS las necesidades y los profesionales tanto clínicos como gestores hemos de saber priorizar a qué se dedican los recursos disponibles.
El tiempo es de todos el recurso más difícil de gestionar para los profesionales sanitarios pues lo han de dividir entre la asistencia clínica en si con sus fases de historia/exploración/etc, la necesaria interacción con otros profesionales, la interacción con los usuarios y sus allegados, la interacción con gestores y otros agentes, la necesaria actualización de conocimientos, la investigación... si sólo leer a qué debe dedicar su tiempo un profesional produce cierta congoja no es de extrañar que el día a día sea percibido como agotador.
Pero eso no quita la obligación de actuar como personas a la hora de interactuar con otras personas y a tener en cuenta en esas interacciones el valor de las emociones propias y ajenas... si se ha aprendido a identificarlas y lidiar con ellas.
Tal vez en eso falle la formación no sólo la formación continua, la formación post-grado y la formación de grado... incluso puede que falle la formación básica, la primaria porque la identificación de las emociones propias y ajenas debería ser algo que lleváramos tatuado, algo inherente a nuestra interacción con otros y no algo que se incorpore como fruto de una moda como las calcomanías que venían con los chicles.
La gran cuestión es cuan prioritario es para el sistema esa atención a las emociones y en ello se ha de poner en la balanza tanto los beneficios (entiendanse no únicamente económicos) como los posibles riesgos de cualquier cambio en el complicado castillo de naipes que es el complejo sistema sanitario.
Abundan los ejemplos de medidas que parecen contar con efectividad, digamos, emocional (digo parecen porque una cosa es correlación y otra causalidad) pero que ignoran sistemáticamente posibles riesgos de su implantación exactamente igual que muchos ensayos con fármacos o intervenciones hacen.
Como licenciado en Filosofía me produjo perplejidad la aparición de una nueva carrera universitaria llamada Humanidades. La misma perplejidad que, como enfermer@, me produce ver hoy la aparición de masters en humanización de la asistencia sanitaria #trampantojosyotraszarandajas
Creo que en mis manifestaciones públicas abundan las referencias a que el sistema sanitario y en especial los hospitales (y más los públicos) están organizados desde el punto de vista de los profesionales, en especial los médicos, y con poca adaptación a las personas a las que servimos.
El artículo de prensa habla de una iniciativa para que los profesionales se pusieran en el lugar de los pacientes llevando la ropa que se les "obliga" a ponerse en los hospitales; una forma algo extrema de escuchar a los usuarios.
No se puede negar lo que se sabe sobre que el uso del pijama o camisón desporteje al paciente y lo sitúa en una categoría de dependiente (lo que el artículo llama síndrome del desacondicionamiento) pero tampoco se puede ignorar que este tipo de medida ni resuelve por si sólo ese problema de los pacientes hospitalizados ni se puede aplicar universalmente pues hay condicionantes como los equipos y dispositivos que ha de portar el paciente, su situación clínica o los riesgos inherentes a la posible presencia de gérmenes multiresistentes que desaconsejan el uso de cierto tipo de vestimenta o su procesado "casero".
Tampoco se puede reorganizar la atención "sobre la marcha" (de eso saben un rato los amigos de la Comisión Gestora) por eso repetí machaconamente en twitter que ha de hacerse de forma integrada en una estrategia que nazca de la escucha abierta y activa y de la participación de los profesionales empleando las herramientas que tan bien usan en otros sectores y adaptándolas al nuestro.
Precipitarse al tomar ciertas medidas dejándose llevar por lo vistosas o bien recibidas que parece que van a ser sin tener articulada una orientación para usuarios y profesionales en la que consten las alternativas que se pueden ofrecer en cada caso es arriesgarse a un batacazo lleno de reclamaciones y sensación de desamparo de los trabajadores.
En la tuitversación mencioné que el tema no puede analizarse sólo en permitir o no el uso de la indumentaria particular por las personas ingresadas que no tuvieran contraindicación; de las variables implicadas mencioné el tema de la custodia algo que quienes trabajan en los servicios de urgencias conocen bien y que genera "dolores patrimoniales" no poco numerosos y gravosos.
Además dado que los servicios de lavandería en cada centro están organizados de forma diferente y que los concursos de dichos servicios son competencia local es difícilmente generalizable una medida en el sentido de lavar la ropa particular de los usuarios ingresados que pudieran y optaran por usarla; como alternativa dije la de establecer un cuarto de lavadoras (hay multitud de franquicias que lo ofrecen) pero tampoco es una solución mágica.
Lo que me parece positivo es que el tema se plantee y que se hable del mismo además de una forma bastante creativa como por ejemplo pidiendo fotos de tod@s vestidos como nos gustaría estar si estuviéramos ingresados... pues yo como estuve; con mi pijama y también fui andando al lado de la cama hasta el quirófano. ;)
Ah, y como no decir que a mi todo esto me trajo a la mente aquella iniciativa PACA (Plataforma anti camisón abierto) que gráficamente simbolizó @mlalanda.
El lenguaje y las palabras que lo componen son herramientas imperfectas para la comunicación pues dependen de elementos coyunturales de los dos extremos de la línea y de l@s intermediarios si los hubiera.
Esos elementos coyunturales son tan variados y variables que en muchos entornos los damos por amortizados, los ignoramos porque asumirlos es ponernos ante una montaña de opciones que dan pavor.
Tras 20 años en el mismo entorno quirúrgico un hecho que no deja de llamar mi atención es que un buen porcentaje de las suspensiones de intervenciones quirúrgicas evitables se deban a que el paciente no deja de tomar un tratamiento "X" pese a que en la documentación clínica consta que se le ha informado de ello.
Con esos mimbres no son pocos los profesionales que cuestionan abiertamente que la atención centrada en el usuario y los procesos de decisión compartida sean una buena idea desde el punto de vista de la efectividad y seguridad por lo menos no para todos los pacientes en todas las circunstancias.
A principios de año se publicó en PLOS one un interesante estudio sobre el tema "Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology"(1) en el que se exploró la capacidad de los pacientes de recordar los conceptos clave tras una consulta realizando una entrevista una semana después la consulta con el profesional se codificó usando herramientas validadas que permitían identificar los elementos tratados para luego buscar cuales de ellos eran recordados de forma espontánea cuales tras ser preguntados sobre los mismos y cuales no eran recordados de ningún modo así como si dicho recuerdo era o no correcto. El estudio muestra que lo que los pacientes recuerdan podría mejorarse si los profesionales utilizáramos más técnicas para fomentar su participación, como el interrogatorio abierto o técnicas "teach back" pero que estas se usan poco; también se encontró que el nivel de educación resulta significativo a la hora de analizar la capacidad de los pacientes para recordar los conceptos tratados en la consulta y hacerlo correctamente.
Por último no quiero dejar de señalar lo que muestra la infografía que ilustra esta entrada y es que el tipo de expresiones empleados para expresar la probabilidad de éxito (o de riesgo) puede conducir a confusión en los usuarios tanto o más que si usamos porcentajes para transmitir ese tipo de información.
Solemos decir que las enfermeras nos comunicamos mejor con los pacientes, que les "entendemos" más... ¿soportaría nuestra comunicación un análisis de este tipo? Si queremos asumir la responsabilidad que por formación ya nos corresponde tanto de forma independiente como dentro de un equipo multidisciplinar debemos mejorar nuestra capacidad no sólo para transmitir información sino para asegurarnos de que esta es comprendida por los usuarios. Bibliografía:
1) Laws MB, Lee Y, Taubin T, Rogers WH, Wilson IB (2018) Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology. PLoS ONE 13(2): e0191940. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0191940
OMG: es una abreviatura que en inglés viene a decir !!DIOS MIO¡¡ pero entre las enfermeras que seguimos de cerca el tema de los catéteres venosos periféricos es el acrónimo de uno de los estudios multicéntricos más conocidos sobre el tema: One million Global Catheters ahora parece que ambas expresiones se conjuntan.
Este fue un estudio abierto a nivel mundial encabezado por la Griffith University con el patrocinio de las principales marcas de catéteres periféricos que buscaba conocer sobre la prevalencia y el
cuidado de los catéteres periféricos incluyendo la media de duración e identificar los factores de riesgo que pueden contribuir al fracaso/fallo de un catéter periférico.
En concreto con estos objetivos:
1. Identificar y comparar la prevalencia de CIVPs en poblaciones de hospital en todo el mundo
2. Evaluar la prevalencia de complicaciones de los CIVP en pacientes en todo el mundo
3. Comparar internacionalmente la utilización de los CIVPs, incluyendo características de la cánula como el tipo y el tamaño, la inserción anatómica con los tipos de fluidos y medicaciones intravenosos
infundidas
4. Identificar factores de riesgo asociados con el fracaso de los CIVPs
5. Identificar la prevalencia de los catéteres redundantes (que no se utilizan ni son necesarios)
6. Identificar la práctica actual en el manejo y uso de los apósitos de los CIVPs
7. Identificar la práctica actual en los métodos de fijación de los CIVPs
8. Comparar los protocolos de trabajo de inserción y manejo de los CIVPs con los protocolos
internacionales
9. Animar futura investigación internacional colaborativa entre enfermeras de acceso vasculares
Se pedía una valoración a todos los pacientes (tanto adultos como pediátricos) que llevaran un catéter IV registrándose una serie de datos:
• Edad y sexo del paciente
• Tipo de paciente: médico/quirúrgico/oncológico/cuidados críticos
• Día y hora de la inserción del CIVP
• Marca del catéter (si se conoce)
• Quien insertó el CIVP (si se conoce)
• En qué servicio se insertó el CIVP (si se conoce)
• Localización anatómica del CIVP
• Calibre del CIVP
• Conectores IV utilizados
• Valoración del punto de inserción del CIVP
• Método de fijación del CIVP
• Tipo de apósito
• Valoración del apósito
• Prescripción médica actual
• Fluidoterapia IV actual
• Medicación IV actual
Bien pues el informe de dicho estudio se ha publicado(1) y sus conclusiones son demoledoras sobre todo en el resumen:
En este estudio, encontramos que muchos catéteres periférico se colocaron en áreas de flexión, eran sintomáticos o inactivos, tenían apósitos subóptimos o carecían de la documentación adecuada. Esto sugiere incoherencia entre las directrices de gestión recomendadas para los CIVP y la práctica actual.
Se registraron 40620 catéteres en 51 países. Se constataron diferencias regionales como que en Asia se insertan más catéteres finos (22-24G) o que tanto en Asia como en el pacífico amplios porcentajes de catéteres no tenían el calibre recomendado para el tratamiento que tenía pautado el paciente.
Un 10% de los catéteres mostraban signos/síntomas de flebitis con mucha más prevalencia en Asia, África y Sudamérica sin que tuvieran relación estadística con el tiempo de permanencia del catéter (punto para no pautar el recambio de catéteres).
Según las definiciones empleadas en el estudio un 14% de los catéteres deberían haber sido retirados pues no tenían razón para estar insertados.
Un 10% no tenía documentada quien realizó la inserción y un 36% no tenía documentada una evaluación el día que se realizó la toma de datos.
Vamos, como para decir !!!!DIOS MIO¡¡¡
MIS VISIONES
No me atrevo a decir que este estudio vaya a ser LA referencia a la hora de marcar prevalencia de uso de catéteres, calibres, emplazamientos etc. pero sí marca un punto de partida... al que no volver.
Los retos son muchos no únicamente la tasa de flebitis sino el registro de catéteres y su vigilancia, el uso de apósitos adecuados, el calibre, el emplazamiento... y no, no se puede mejorar en una única dirección sino que se ha de buscar avanzar en todo el conjunto pues un sólo cabo suelto puede deshacer la madeja... más que nunca proyectos como FLEBITIS ZERO adquieren todo el sentido; me siento afortunado de que sea una realidad y que lo sea en mi medio cercano.
Referencias:
1) Alexandrou E, Gillian Ray-Barruel, BSN, BA, ICU, Cert, Peter J Carr, Dip HE Nurs, H Dip A&E Nursing, BSc, MMedSc (Health Informatics), Steven A Frost, Sheila Inwood, CNS, Niall Higgins, GDipeH, Frances Lin, Laura Alberto, BN, MEd Dip.Com.Sc, Mermel L, Claire M Rickard, RN GradDip N(CritCare), PhD, FAHMS FACN, OMG Study Group, Use of Short Peripheral Intravenous Catheters: Characteristics, Management, and Outcomes Worldwide. J Hosp Med. Online Only. May 30, 2018. doi: 10.12788/jhm.3039
Por desgracia la elevada carga de "mis cosas" me ha impedido asistir a todo el evento pero a la vista del programa y por lo reflejado en redes sociales ha sido de traca total.
Yo tuve la fortuna de asistir el viernes para moderar una mesa sobre liderazgo enfermero en la que participaron Luis Arantón y Enrique Castro y quedarme hasta el final del congreso con la clausura a cargo de Carmen Sarabia Cobo
Sus tres ponencias a mi entender están fuertemente vinculadas al rededor de la idea el autoempoderamiento y cómo las estrategias respecto a los profesionales enfermer@s que busquen fomentar tal cosa han de encaminarse a proporcionar herramientas más que a entrar en conflictos de competencias.
Esto se justifica en que la principal meta de un auténtico liderazgo es crear más líderes
y ¿qué tiene que hacer una enfermera? Liderar los cuidados: ¿Lideras tus cuidados?
Y eso de "liderar tus cuidados" ¿donde debe ocurrir?
En tu espacio de trabajo y el ámbito de tus competencias.
Pero ¿y en los espacios marginales? esos espacios de conocimiento donde la norma no es clara son los que trató de abordar Enrique Castro en su charla ejemplificado con el esfuerzo por controlar y reducir la resistencia a antibióticos. Hay una diapositiva muy clara en su ponencia.
Está claro que lo necesario para adquirir alguna de estas competencias debería venir "de fábrica" a las enfermeras por eso en el RU ya se ha incluido en el curriculum de formación de grado.
No me cabe duda de que este campo será una buena piedra de toque para probar nuestra capacidad como profesión y para ello en primer lugar se necesitan líderes que planteen aquello que parece imposible.
Pero ¿y los directivos? Establecer estrategias que refuercen al profesional que se autoempodera y toma el control de su práctica clínica es el ejemplo de éxito que trajo Luis Arantón
Nos habló del catálogo de "Úlceras fora" y de como sirve de herramienta conjuntamente con un conjunto de guías de práctica clínica y un programa de formación en cascada y abierto a todos los profesionales ha empoderado a las enfermeras en el cuidado de las heridas relacionadas con la dependencia propiciando el establecimiento de consultas de cura en ambiente húmedo que asesoran a los profesionales con la ayuda del soporte de imágenes en la HCE.
He de repetir mis palabras al inicio de la mesa como autocrítica y declaración de intenciones: No es coherente que una mesa de liderazgo enfermero esté compuesta sólo de hombres. También he decir que en SEECIR tanto en la junta directiva como en los comités de los congresos la proporción de género es más acorde con la realidad profesional.
Termino agradeciendo la oportunidad de participar y la generosidad de Luis y Enrique al acudir a A Coruña.
Seguro que más de una vez has observado como en algún lugar o con algún equipo de trabajo te sientes implusad@ a autoexigierte más en el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad porque aprecias una dinámica positiva.
También habrás apreciado que poca gente se va a vivir a un barrio en el que el entorno está sucio, no hay ilumnación por la noche, hay pintadas etc etc...
Pues ambas cosas pueden estar relacionadas y su estudio puede proporcionarnos claves para mejorar los resultados que se ofrecen a los pacientes en los hospitales a continuación os ofrezco mi traducción de un artículo que lo explica.
Cristales rotos en el hospital: Debate sobre la teoría de la difusión del desorden y su aplicación en las organizaciones santiarias.
Kate Churruca, Louise A. Ellis1 and Jeffrey Braithwaite1 BMC Health Services ResearchBMC series – open, inclusive and trusted201818:201 https://doi.org/10.1186/s12913-018-3012-2
Situación
Pese al creciente interés por la calidad y la seguridad en la sanidad en las últimas dos décadas, los indicadores de variaciones injustificadas, eventos advesos y daño al paciente que se puede prevenir siguen altos [1, 2]. Uno de los factores que contribuyen a los problemas en la calidad y la seguridad del paciente es la forma en la que los "cuidados suboptimos" y los comportamientos de riesgo de los profesionales sanitarios con frecuencia son "fácilmente normalizados en las rutinas de la organización y la cultura de los servicios, especialmente si dichos servicios están infradotados" ([3], p. 201, [4]). En este artículo, presentamos una nueva aproximación a estos procesos de normalización en la sanidad, que puede proporcionar nueva luz sobre las relaciones entre el medio físico y social de los hospitales, por una parte y la psicología y los comportamientos de los profesionales sanitarios que trabajan en ellos, por otra. Adaptado desde la sociología y la psicología social esta aproximación se enfoca en la forma en la que el desorden operativizado como social y física, puede perpetuarse y propagarse e los comportamientos individuales. Se conoce normalmente como la teoría de los cristales rotos.
Texto principal
Cristales rotos: una teoría sobre la propagación del desorden en los barrios
Hace casi 40 años, Wilson y Kelling usaron los cristales rotos como metáfora del desorden en los barrios, argumentaron que "si una ventana de un edificio se rompe y no es reparada, el resto de las ventanas estarán pronto rotas" [5]. Simplificando la teoría de los cristales rotos (TCR) propone que los signos visibles de desorden en los barrios (ventanas rotas, grafitis, basura o edificios en ruinas) llevan a comportamientos de desorden (descuidar el entorno, vandalismo, actividades antisociales) porque porporcionan claves sobre que este tipo de acciones se toleran normalmente y que los habitantes tienden a imitar o deben marcharse. Los signos de desorden también se cree que transmiten a los vecinos de potenciales problemas de seguridad en el área, llevandoles a abandonar los espacios públicos y por lo tanto a una reducción del control social informal que puede perpetuar ese efecto [5].
La TCR proviene de la teoría psicologíco-social del declive urbano sirviendo a campos como la criminología, sociología y salud pública [6] y está siendo usada con mucha controversia como apoyo a la puesta en marcha de las políticas de Tolerancia-Zero [7].
Se han adelantado aspectos conceptuales y metodológicos en el estudio de los cristales rotos, con Sampson y Raudenbush [8]señalando que la mayoría de estas investigaciones han asumido que el desorden como un fenómeno esencial y objetivo, mientras que argumentan que el contexto y los estereotipos culturales (racismo, clasismo) tienen mucho que ver con lo que se define como "desorden" y porqué es considerado un problema. Otras aseveraciones tienen que ver con si es mejor estudiar las percepciones de los residentes o observar sistemáticamente el desorden y de qué forma es conceptualmente distinto el desorden físico del social [9].
No obstante, una forma potencialmente fructífera de contabilizar un efecto tipo TCR ha sido entender que el desorden perpetúa "las vulneración de las normas" [10, 11, 12]. Se habla de vulneración cuando la gente rompe deliberadamente las reglas o falla en el cumplimiento de los procedimientos debido frecuentemente al equilibrio percibido de los costes y beneficios de dicha acción [13]. El enfoque de TCR respecto a las vulneraciones sugiere que el desorden se propaga porque en situaciones en las que el coste potencial de incumplir la norma es bajo (A persar de que pueden existir beneficios de esta acción), los individuos dependen más de las claves contextuales. Emplean esas claves para evaluar la posibilidad y severidad de que reciban una sanción por realizar unas conductas igualmente inapropiadas a las que ya se perciben en el medio. Por lo tanto, como se muestra en la figura 1, el desorden visible (basura por ejemplo) no sólo conlleva una probabilidad mayor de que se vulnere la misma norma (más basura), pero puede agravarse, teniendo "efectos indirectos cuando las vulneraciones de una norma fomentan el incumplimiento de otras como cruzar mal la calle o el vandalismo" ([12], p. 101).
Fig. 1
Tal y como sugiere la TCR, los signos visibles de desorden, como cristales rotos o basura señalan un vecindario con falta de control social. Esto les lleva a vulnerar las normas sociales, reglas y leyes; estos comportamientos perpetuan los signos visibles de desorder y otras vulneraciones de normas. A lo largo del tiempo se considera que el fortalecimiento de la relación entre desorden y vulneraciones de normas da lugar a un aumento de la delincuencia
De acuerdo con esta visión, el desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la presencia de expectativas, valores y confianza compartidos por los usuarios de un espacio (llamado "capital social local" o "eficacia colectiva") se piensa que fomenta los intentos de mantener el cumplimiento de las normas y ly la valoración de la reputación personal y comunitaria, por ejemplo, sancionando a otros que violan la norma [12, 14]. Por tanto, un barrio con alto capital social se espera que muestre mayor control y menor propensión a tener "cristales rotos" en un principio. Sin embargo, se ha sugerido que esto conduce a un efecto de interacción (entre el desorden y el capital social) con áreas de más capital social que muestran un efecto mayor de los casos de "cristales rotos" debido a que las claves contextuales tienen más notoriedad en un entorno bien controlado y con tendencia a cohesión social (por ejemplo la conformidad con el comportamiento de otros) entre aquellos con alto capital social [12].
El desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la
presencia de expectativas, valores y confianza compartidos fomenta los intentos de mantener el
cumplimiento de las normas.
Más allá del barrio: Los cristales rotos del hospital.
Últimamente la TCR ha sido aplicada más allá de los barrios a entornos no anónimos más pequeños y cerrados como los entornos laborales. Ramos y Torgler , por ejemplo[15], encontraron que los académicos tiraban basura al suelo con más frecuencia cuando la cocina comunitaria estaba desordenada y que esto ocurría incluso aunque hubiera un observador presente (mayor riesgo de sanción). Esto es, la presencia de desorden (cubertería y vajilla en el fregadero o envoltorios abandonados los asientos) incrementaban la posibilidad de que el personal vulnerara la norma objetivo (echar basura al suelo). Este hallazgo sugiere la utilidad potencial de extender la TCR más allá del contexto del barrio y que podría servir para explicar algunos de los comportamientos inapropiados pero con consecuencias pequeñas que observamos en los entornos laborales [16].
Sin embargo, en otros tipos de ambientes laborales, como los hospitales y otros lugares de prestación de atención sanitaria, aunque aparentemente las desviaciones o vulneraciones pequeñas (por ejemplo tomar atajos al leer la dosis de un medicamento, o en la higiene de manos) en las normas de trabajo pueden tener consecuencias mortales [4]. Al mismo tiempo, la limitada evidencia disponible sugiere que dichas vulneraciones son marcadamente frecuentes y a menudo toleradas entre los profesionales sanitarios y tienden a realizarse porque proporcionan algún otro beneficio (Eficiencia, Mejora de la atención centrada en el paciente, mejora personal) pese a ser una desviación de la norma [4, 17, 18]. Esto plantea algunas cuestiones ¿es un efecto tipo "cristales rotos" lo que observamos en el medio hospitalario? y si es así ¿Podría este efecto tener consecuencias en la prestación de atención sanitaria a los pacientes?
Ya hubo menciones breves a efectos del tipo "cristales rotos" en los hospitales. Por ejemplo al preguntarse ¿porqué es tan difícil la seguridad del paciente?, Dixon-Woods argumenta que al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del clima global de seguridad" en sanidad [19]. La investigación empírica en sanidad también se ha basado en la TCR; sin embargo, se ha limitado a la forma en la que TCR puede explicar la perpetuación de la vulneración de normas por los profesionales sanitarios y pacientes, adoptanto por tanto un punto de vista limitado a la ateración social y sin tomar en cuenta el desorden físico o los efectos en los resultados de los pacientes [20].
Al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos
criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del
clima global de seguridad" en sanidad.
Sin embargo, revisando la literatura parece que hay un buen número de razones para apoyar la aplicación completa de la TCR en el contexto hospitalario. La asistencia sanitaria a pacientes agudos es una industria de alto riesgo; empero a diferencia de otras industrias de ese tipo (energía nuclear, aviación), hay pocas reglas impuestas; en cambio, las directrices, protocolos y políticas se aplican de manera flexible, con personal que a menudo trabaja de manera independiente y es capaz de ejercer el juicio clínico [21, 22, 23]. En tal ambiente, algunos comportamientos entre el personal es menos probable que encuentre un control formal o informal; no obstante, algunos "atajos" puden entrar en conflicto con los procedimientos formales o informales de la organización (por ejemplo la norma [17, 24]).
Tomemos el caso de la falta de adherencia a los procedimientos de higiene de manos. La mala higiene de manos es una de las causas de infecciones nosocomiales más controlable[25]. Erasmus, Brouwer, van Beeck et als [26] investigaron porqué a menudo hay poca adherencia entre los profesionales de los hospitales. Encontraron que, a pesar de los aspectos positivos, el lavado de manos también presentaba algunas desventajas, como provocar sequedad o irritación en las manos, y requerir un tiempo considerable. Además, se vio una falta de control social para esta práctica, los profesionales se sintien incómodos al abordar las "vulneraciones de las normas" con sus colegas. De hecho, el personal subordinado a menudo decían seguir el comportamiento de los que ocupaban puestos superiores. De una forma similar de Saint Maurice, Auroy, Vincent y Amalberti [27]
mostraron que la adherencia con las reglas en anestesia se fue erosionando a lo largo de un año debido aparentemente a las vulneraciones de los profesionales con mayor jerarquía.
Amalberti, Vincent, Auroy y Saint Maurice [4]
han propuesto un marco para comprender la aparición de vulneraciones en sanidad, que comparte ciertas similitudes con el TCR, implicando, la "migración" del medio hacia uno de "ilegalidades normales". Esto es, las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno de prestación de atención presurizado, donde las compensaciones (por ejemplo, comportamiento seguro frente a comportamiento eficiente) son a menudo parte esencial del trabajo que se realiza. Esta "migración" del sistema a menudo es problemática; la tolerancia de las violaciones cada vez más extremas de las normas en este contexto puede tener efectos similares a los de la delincuencia vecinal, ya que puede causar daños a los pacientes o incluso la muerte [28].
Las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada
vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno prestación de atención presurizado, donde las compensaciones son a
menudo parte esencial del trabajo que se realiza
Tradicionalmente, la TCR se ha usado como explicación de la relación entre los comportamientos y el entorno físico (por ejemplo desorden). Hay menos pruebas para apoyar la idea de que el desorden físico perpetue el desorden social en el medio hospitalario, o tiene otros efectos secundarios indeseables como empeorar los resultados en los pacientes. Pese a todo el ambiente de trabajo es un sistema reconocido mediante el cual se proporciona una atención segura y fiable a los pacientes [29, 30, 31], con factores como la arquitectura, el ruido y la iluminación que se sabe que afectan a la seguridad de la prestación de cuidados [32]. Más allá de las cuestiones de limpieza, y los elementos de mantenimiento y diseño (por ejemplo, número de lavabos, superficies fáciles de limpiar) que podríamos esperar que tengan una asociación directa con los resultados de la seguridad del paciente [33], también hay pruebas de que existe una relación entre el orden de los espacios de trabajo y la forma en que el personal se comporta en ellos. Gershon, Karkashian, Grosch et als[34], en una encuesta sobre el clima de seguridad en el hospital, encontraron que la percepción de los espacios de trabajo como limpios y ordenados se asoció fuertemente con la tendencia a cumplir con las prácticas seguras. Esto sugiere el potencial papel del desorden físico en la adherencia del personal con las prácticas seguras, que podría afectar negativamente a la prestación de cuidados. Por lo tanto, proponemos adaptar a un contexto hospitalario la teoría de la propagación del desorden. Fig 2
Fig. 2
Adaptación de las premisas de la TCR al contexto del hospital. Signos visibles de desorden señalan falta de control o problemas con el ambiente de trabajo. Esto podría llevar al personal a vulnerar las normas menores como la higiene de manos. Estos comportamientos perpetuarán futuros signos de desorden y otras vulneraciones de otros profesionales. En un tiempo la relación de refuerzo entre el desorden y la vulneración de normas incrementan el reisgo de daño a los pacientes y el sistema migra a una "ilegalidad normal".
Si el efecto "cristales rotos" puede explicar alguno de los problemas documentados en la prestación de atención segura a los pacientes, las implicaciones potenciales de aplicar la TCR a la sanidad pueden ser significativas. Señalaría algunas estrategias muy claras para la mejora de la calidad, así como formas de mejorar la satisfacción del paciente y del personal, en "cuidar de las pequeñas cosas", por ejemplo, manteniendo el entorno físico limpio y ordenado. No se trata de sugerir un enfoque similar a la "tolerancia-zero" con las vulneraciones en la sanidad como se ha aplicado en al desorden en medio urbano, porque a menudo la propia naturaleza del trabajo (complejo, dinámico y con mucha presión temporal) requiere que el personal realice diversas transacciones o se involucre en atajos necesarios [17, 35], en su lugar debemos asegurarnos de que la "migración" del sistema no vaya demasiado lejos, que las prácticas inseguras no se normalizan y que los diversos actores clave (Politicos, gestores, clínicos y pacientes) realicen esfuerzos para entender y abordar las razones por las que ocurren las vulneraciones críticas o las variaciones injustificadas de la atención [21, 22]. Hablamos de encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal [36, 37].
Busquemos encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de
imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal
Por lo tanto hay un trabajo por delante para estudiar si la TCR se sostiene en los contextos de atención sanitaria: Si el desorden social y físico perpetúa la alteración y si es así, de qué forma puede estar afectando a los resultados. No se trata de una tarea sencilla. Si el estudio de la TCR en contextos urbanos ha sido un trabajo delicado, su aplicación en el medio hospitalario plantea retos similares y únicos. Por ejemplo, definir conceptualmente y operativizar el desorden y hacer la distinción entre desorden social y físico sigue siendo un reto en ambos medios [9]. Qué se considera desorden en un hospital puede ser más una cuestión de consenso más que una cualidad esencial del medio del mismo modo que la naturaleza del error en sanidad es fluida, abierta en ocasiones a ocasiones y discusión [38]. Además la relación entre el control social y el capital social con el desorden sugiere que algunos de los constructos que queremos estudiar en los centros sanitarios, en particular la implicación de los clínicos [39] y el trabajo en equipo [40] tendrían efecto sobre cualquier relación entre el incumplimiento de las normas y el desorden en los hospitales. La implicación, por ejemplo, puede hacer que la plantilla tenga mayor seguimiento de las normas aún habiendo desorden, mientras que el trabajo en equipo puede tener el efecto opuesto, pues la cohesión de grupo proporcionaría las condiciones ideales para que se propague el desorden [12]. El asunto es que no sabemos si estas suposiciones se sostienen, pero es un tema lo suficientemente importante como para que desarrollemos un programa de investigación para evaluarlas.
Metodológicamente, la realización de estudios experimentales de diseño naturalista de la TCR (por ejemplo ) no es fácil de conseguir en los hospitales, donde realizar manipulaciones con el desorden y observar si lleva al personal a infringir las reglas o divergir de las guías implica cuestiones éticas más potentes con efectos potencialmente perjudiciales en la atención al paciente. Así pues, el primer paso para estudiar este fenómeno debe ser, necesariamente, examinar las asociaciones entre el orden y los resultados de los pacientes, e inicialmente implicaría abordar el reto de llegar a algún tipo de forma rigurosa de medir el desorden específicamente en el contexto de la atención sanitaria. Dado el debate con respecto a las evaluaciones subjetivas versus objetivas del desorden, los diversos tipos de recolección de datos (por ejemplo, las encuestas al personal y las observaciones estructuradas dirigidas por los investigadores) son objetivos probables. En el futuro, podríamos considerar como están situados los hospitales en su vencindario y en contextos más amplios (regional o nacional). Siguiendo el argumento de Sampson y Raudenbush [8]. de que el estigma social afecta a lo que se considera desorden esto puede permitirnos desentrañar relaciones más complejas entre la desigualdad, el desorden en el hospital y los resultados para el paciente y el personal.
Conclusiones
Como forma novedosa de estudiar los hospitales y el comportamiento del personal la TCR se alinea con otras tendencias en la compresión de la calidad y la seguridad de la atención sanitaria en las últimas décadas, incluyendo evitar culpar a las personas y centrarse en los sistemas [41], y el reconocimiento de que el contexto importan [42, 43]. En su relativamente intuitiva categorización del entorno físico y social (mediante el concepto de desorden) la TCR podría orientar la brújula en la dirección de una mejor comprensión de como funciona la sanidad en la práctica.
Hay mucho trabajo por hacer. Sin embargo, la promesa de la TCR tiene un considerable valor. Los beneficios potenciales son altos y los costes mínimos, entonces la pregunta es: mantener la cosas limpias, arregladas y ordenadas ¿Cual es el problema?.
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