Seguro que más de una vez has observado como en algún lugar o con algún equipo de trabajo te sientes implusad@ a autoexigierte más en el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad porque aprecias una dinámica positiva.
También habrás apreciado que poca gente se va a vivir a un barrio en el que el entorno está sucio, no hay ilumnación por la noche, hay pintadas etc etc...
Pues ambas cosas pueden estar relacionadas y su estudio puede proporcionarnos claves para mejorar los resultados que se ofrecen a los pacientes en los hospitales a continuación os ofrezco mi traducción de un artículo que lo explica.
Cristales rotos en el hospital: Debate sobre la teoría de la difusión del desorden y su aplicación en las organizaciones santiarias.
Kate Churruca, Louise A. Ellis1 and Jeffrey Braithwaite1 BMC Health Services ResearchBMC series – open, inclusive and trusted201818:201 https://doi.org/10.1186/s12913-018-3012-2
Situación
Pese al creciente interés por la calidad y la seguridad en la sanidad en las últimas dos décadas, los indicadores de variaciones injustificadas, eventos advesos y daño al paciente que se puede prevenir siguen altos [1, 2]. Uno de los factores que contribuyen a los problemas en la calidad y la seguridad del paciente es la forma en la que los "cuidados suboptimos" y los comportamientos de riesgo de los profesionales sanitarios con frecuencia son "fácilmente normalizados en las rutinas de la organización y la cultura de los servicios, especialmente si dichos servicios están infradotados" ([3], p. 201, [4]). En este artículo, presentamos una nueva aproximación a estos procesos de normalización en la sanidad, que puede proporcionar nueva luz sobre las relaciones entre el medio físico y social de los hospitales, por una parte y la psicología y los comportamientos de los profesionales sanitarios que trabajan en ellos, por otra. Adaptado desde la sociología y la psicología social esta aproximación se enfoca en la forma en la que el desorden operativizado como social y física, puede perpetuarse y propagarse e los comportamientos individuales. Se conoce normalmente como la teoría de los cristales rotos.
Texto principal
Cristales rotos: una teoría sobre la propagación del desorden en los barrios
Hace casi 40 años, Wilson y Kelling usaron los cristales rotos como metáfora del desorden en los barrios, argumentaron que "si una ventana de un edificio se rompe y no es reparada, el resto de las ventanas estarán pronto rotas" [5]. Simplificando la teoría de los cristales rotos (TCR) propone que los signos visibles de desorden en los barrios (ventanas rotas, grafitis, basura o edificios en ruinas) llevan a comportamientos de desorden (descuidar el entorno, vandalismo, actividades antisociales) porque porporcionan claves sobre que este tipo de acciones se toleran normalmente y que los habitantes tienden a imitar o deben marcharse. Los signos de desorden también se cree que transmiten a los vecinos de potenciales problemas de seguridad en el área, llevandoles a abandonar los espacios públicos y por lo tanto a una reducción del control social informal que puede perpetuar ese efecto [5].
La TCR proviene de la teoría psicologíco-social del declive urbano sirviendo a campos como la criminología, sociología y salud pública [6] y está siendo usada con mucha controversia como apoyo a la puesta en marcha de las políticas de Tolerancia-Zero [7].
Se han adelantado aspectos conceptuales y metodológicos en el estudio de los cristales rotos, con Sampson y Raudenbush [8]señalando que la mayoría de estas investigaciones han asumido que el desorden como un fenómeno esencial y objetivo, mientras que argumentan que el contexto y los estereotipos culturales (racismo, clasismo) tienen mucho que ver con lo que se define como "desorden" y porqué es considerado un problema. Otras aseveraciones tienen que ver con si es mejor estudiar las percepciones de los residentes o observar sistemáticamente el desorden y de qué forma es conceptualmente distinto el desorden físico del social [9].
No obstante, una forma potencialmente fructífera de contabilizar un efecto tipo TCR ha sido entender que el desorden perpetúa "las vulneración de las normas" [10, 11, 12]. Se habla de vulneración cuando la gente rompe deliberadamente las reglas o falla en el cumplimiento de los procedimientos debido frecuentemente al equilibrio percibido de los costes y beneficios de dicha acción [13]. El enfoque de TCR respecto a las vulneraciones sugiere que el desorden se propaga porque en situaciones en las que el coste potencial de incumplir la norma es bajo (A persar de que pueden existir beneficios de esta acción), los individuos dependen más de las claves contextuales. Emplean esas claves para evaluar la posibilidad y severidad de que reciban una sanción por realizar unas conductas igualmente inapropiadas a las que ya se perciben en el medio. Por lo tanto, como se muestra en la figura 1, el desorden visible (basura por ejemplo) no sólo conlleva una probabilidad mayor de que se vulnere la misma norma (más basura), pero puede agravarse, teniendo "efectos indirectos cuando las vulneraciones de una norma fomentan el incumplimiento de otras como cruzar mal la calle o el vandalismo" ([12], p. 101).
Fig. 1
Tal y como sugiere la TCR, los signos visibles de desorden, como cristales rotos o basura señalan un vecindario con falta de control social. Esto les lleva a vulnerar las normas sociales, reglas y leyes; estos comportamientos perpetuan los signos visibles de desorder y otras vulneraciones de normas. A lo largo del tiempo se considera que el fortalecimiento de la relación entre desorden y vulneraciones de normas da lugar a un aumento de la delincuencia
De acuerdo con esta visión, el desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la presencia de expectativas, valores y confianza compartidos por los usuarios de un espacio (llamado "capital social local" o "eficacia colectiva") se piensa que fomenta los intentos de mantener el cumplimiento de las normas y ly la valoración de la reputación personal y comunitaria, por ejemplo, sancionando a otros que violan la norma [12, 14]. Por tanto, un barrio con alto capital social se espera que muestre mayor control y menor propensión a tener "cristales rotos" en un principio. Sin embargo, se ha sugerido que esto conduce a un efecto de interacción (entre el desorden y el capital social) con áreas de más capital social que muestran un efecto mayor de los casos de "cristales rotos" debido a que las claves contextuales tienen más notoriedad en un entorno bien controlado y con tendencia a cohesión social (por ejemplo la conformidad con el comportamiento de otros) entre aquellos con alto capital social [12].
El desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la
presencia de expectativas, valores y confianza compartidos fomenta los intentos de mantener el
cumplimiento de las normas.
Más allá del barrio: Los cristales rotos del hospital.
Últimamente la TCR ha sido aplicada más allá de los barrios a entornos no anónimos más pequeños y cerrados como los entornos laborales. Ramos y Torgler , por ejemplo[15], encontraron que los académicos tiraban basura al suelo con más frecuencia cuando la cocina comunitaria estaba desordenada y que esto ocurría incluso aunque hubiera un observador presente (mayor riesgo de sanción). Esto es, la presencia de desorden (cubertería y vajilla en el fregadero o envoltorios abandonados los asientos) incrementaban la posibilidad de que el personal vulnerara la norma objetivo (echar basura al suelo). Este hallazgo sugiere la utilidad potencial de extender la TCR más allá del contexto del barrio y que podría servir para explicar algunos de los comportamientos inapropiados pero con consecuencias pequeñas que observamos en los entornos laborales [16].
Sin embargo, en otros tipos de ambientes laborales, como los hospitales y otros lugares de prestación de atención sanitaria, aunque aparentemente las desviaciones o vulneraciones pequeñas (por ejemplo tomar atajos al leer la dosis de un medicamento, o en la higiene de manos) en las normas de trabajo pueden tener consecuencias mortales [4]. Al mismo tiempo, la limitada evidencia disponible sugiere que dichas vulneraciones son marcadamente frecuentes y a menudo toleradas entre los profesionales sanitarios y tienden a realizarse porque proporcionan algún otro beneficio (Eficiencia, Mejora de la atención centrada en el paciente, mejora personal) pese a ser una desviación de la norma [4, 17, 18]. Esto plantea algunas cuestiones ¿es un efecto tipo "cristales rotos" lo que observamos en el medio hospitalario? y si es así ¿Podría este efecto tener consecuencias en la prestación de atención sanitaria a los pacientes?
Ya hubo menciones breves a efectos del tipo "cristales rotos" en los hospitales. Por ejemplo al preguntarse ¿porqué es tan difícil la seguridad del paciente?, Dixon-Woods argumenta que al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del clima global de seguridad" en sanidad [19]. La investigación empírica en sanidad también se ha basado en la TCR; sin embargo, se ha limitado a la forma en la que TCR puede explicar la perpetuación de la vulneración de normas por los profesionales sanitarios y pacientes, adoptanto por tanto un punto de vista limitado a la ateración social y sin tomar en cuenta el desorden físico o los efectos en los resultados de los pacientes [20].
Al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos
criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del
clima global de seguridad" en sanidad.
Sin embargo, revisando la literatura parece que hay un buen número de razones para apoyar la aplicación completa de la TCR en el contexto hospitalario. La asistencia sanitaria a pacientes agudos es una industria de alto riesgo; empero a diferencia de otras industrias de ese tipo (energía nuclear, aviación), hay pocas reglas impuestas; en cambio, las directrices, protocolos y políticas se aplican de manera flexible, con personal que a menudo trabaja de manera independiente y es capaz de ejercer el juicio clínico [21, 22, 23]. En tal ambiente, algunos comportamientos entre el personal es menos probable que encuentre un control formal o informal; no obstante, algunos "atajos" puden entrar en conflicto con los procedimientos formales o informales de la organización (por ejemplo la norma [17, 24]).
Tomemos el caso de la falta de adherencia a los procedimientos de higiene de manos. La mala higiene de manos es una de las causas de infecciones nosocomiales más controlable[25]. Erasmus, Brouwer, van Beeck et als [26] investigaron porqué a menudo hay poca adherencia entre los profesionales de los hospitales. Encontraron que, a pesar de los aspectos positivos, el lavado de manos también presentaba algunas desventajas, como provocar sequedad o irritación en las manos, y requerir un tiempo considerable. Además, se vio una falta de control social para esta práctica, los profesionales se sintien incómodos al abordar las "vulneraciones de las normas" con sus colegas. De hecho, el personal subordinado a menudo decían seguir el comportamiento de los que ocupaban puestos superiores. De una forma similar de Saint Maurice, Auroy, Vincent y Amalberti [27]
mostraron que la adherencia con las reglas en anestesia se fue erosionando a lo largo de un año debido aparentemente a las vulneraciones de los profesionales con mayor jerarquía.
Amalberti, Vincent, Auroy y Saint Maurice [4]
han propuesto un marco para comprender la aparición de vulneraciones en sanidad, que comparte ciertas similitudes con el TCR, implicando, la "migración" del medio hacia uno de "ilegalidades normales". Esto es, las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno de prestación de atención presurizado, donde las compensaciones (por ejemplo, comportamiento seguro frente a comportamiento eficiente) son a menudo parte esencial del trabajo que se realiza. Esta "migración" del sistema a menudo es problemática; la tolerancia de las violaciones cada vez más extremas de las normas en este contexto puede tener efectos similares a los de la delincuencia vecinal, ya que puede causar daños a los pacientes o incluso la muerte [28].
Las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada
vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno prestación de atención presurizado, donde las compensaciones son a
menudo parte esencial del trabajo que se realiza
Tradicionalmente, la TCR se ha usado como explicación de la relación entre los comportamientos y el entorno físico (por ejemplo desorden). Hay menos pruebas para apoyar la idea de que el desorden físico perpetue el desorden social en el medio hospitalario, o tiene otros efectos secundarios indeseables como empeorar los resultados en los pacientes. Pese a todo el ambiente de trabajo es un sistema reconocido mediante el cual se proporciona una atención segura y fiable a los pacientes [29, 30, 31], con factores como la arquitectura, el ruido y la iluminación que se sabe que afectan a la seguridad de la prestación de cuidados [32]. Más allá de las cuestiones de limpieza, y los elementos de mantenimiento y diseño (por ejemplo, número de lavabos, superficies fáciles de limpiar) que podríamos esperar que tengan una asociación directa con los resultados de la seguridad del paciente [33], también hay pruebas de que existe una relación entre el orden de los espacios de trabajo y la forma en que el personal se comporta en ellos. Gershon, Karkashian, Grosch et als[34], en una encuesta sobre el clima de seguridad en el hospital, encontraron que la percepción de los espacios de trabajo como limpios y ordenados se asoció fuertemente con la tendencia a cumplir con las prácticas seguras. Esto sugiere el potencial papel del desorden físico en la adherencia del personal con las prácticas seguras, que podría afectar negativamente a la prestación de cuidados. Por lo tanto, proponemos adaptar a un contexto hospitalario la teoría de la propagación del desorden. Fig 2
Fig. 2
Adaptación de las premisas de la TCR al contexto del hospital. Signos visibles de desorden señalan falta de control o problemas con el ambiente de trabajo. Esto podría llevar al personal a vulnerar las normas menores como la higiene de manos. Estos comportamientos perpetuarán futuros signos de desorden y otras vulneraciones de otros profesionales. En un tiempo la relación de refuerzo entre el desorden y la vulneración de normas incrementan el reisgo de daño a los pacientes y el sistema migra a una "ilegalidad normal".
Si el efecto "cristales rotos" puede explicar alguno de los problemas documentados en la prestación de atención segura a los pacientes, las implicaciones potenciales de aplicar la TCR a la sanidad pueden ser significativas. Señalaría algunas estrategias muy claras para la mejora de la calidad, así como formas de mejorar la satisfacción del paciente y del personal, en "cuidar de las pequeñas cosas", por ejemplo, manteniendo el entorno físico limpio y ordenado. No se trata de sugerir un enfoque similar a la "tolerancia-zero" con las vulneraciones en la sanidad como se ha aplicado en al desorden en medio urbano, porque a menudo la propia naturaleza del trabajo (complejo, dinámico y con mucha presión temporal) requiere que el personal realice diversas transacciones o se involucre en atajos necesarios [17, 35], en su lugar debemos asegurarnos de que la "migración" del sistema no vaya demasiado lejos, que las prácticas inseguras no se normalizan y que los diversos actores clave (Politicos, gestores, clínicos y pacientes) realicen esfuerzos para entender y abordar las razones por las que ocurren las vulneraciones críticas o las variaciones injustificadas de la atención [21, 22]. Hablamos de encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal [36, 37].
Busquemos encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de
imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal
Por lo tanto hay un trabajo por delante para estudiar si la TCR se sostiene en los contextos de atención sanitaria: Si el desorden social y físico perpetúa la alteración y si es así, de qué forma puede estar afectando a los resultados. No se trata de una tarea sencilla. Si el estudio de la TCR en contextos urbanos ha sido un trabajo delicado, su aplicación en el medio hospitalario plantea retos similares y únicos. Por ejemplo, definir conceptualmente y operativizar el desorden y hacer la distinción entre desorden social y físico sigue siendo un reto en ambos medios [9]. Qué se considera desorden en un hospital puede ser más una cuestión de consenso más que una cualidad esencial del medio del mismo modo que la naturaleza del error en sanidad es fluida, abierta en ocasiones a ocasiones y discusión [38]. Además la relación entre el control social y el capital social con el desorden sugiere que algunos de los constructos que queremos estudiar en los centros sanitarios, en particular la implicación de los clínicos [39] y el trabajo en equipo [40] tendrían efecto sobre cualquier relación entre el incumplimiento de las normas y el desorden en los hospitales. La implicación, por ejemplo, puede hacer que la plantilla tenga mayor seguimiento de las normas aún habiendo desorden, mientras que el trabajo en equipo puede tener el efecto opuesto, pues la cohesión de grupo proporcionaría las condiciones ideales para que se propague el desorden [12]. El asunto es que no sabemos si estas suposiciones se sostienen, pero es un tema lo suficientemente importante como para que desarrollemos un programa de investigación para evaluarlas.
Metodológicamente, la realización de estudios experimentales de diseño naturalista de la TCR (por ejemplo ) no es fácil de conseguir en los hospitales, donde realizar manipulaciones con el desorden y observar si lleva al personal a infringir las reglas o divergir de las guías implica cuestiones éticas más potentes con efectos potencialmente perjudiciales en la atención al paciente. Así pues, el primer paso para estudiar este fenómeno debe ser, necesariamente, examinar las asociaciones entre el orden y los resultados de los pacientes, e inicialmente implicaría abordar el reto de llegar a algún tipo de forma rigurosa de medir el desorden específicamente en el contexto de la atención sanitaria. Dado el debate con respecto a las evaluaciones subjetivas versus objetivas del desorden, los diversos tipos de recolección de datos (por ejemplo, las encuestas al personal y las observaciones estructuradas dirigidas por los investigadores) son objetivos probables. En el futuro, podríamos considerar como están situados los hospitales en su vencindario y en contextos más amplios (regional o nacional). Siguiendo el argumento de Sampson y Raudenbush [8]. de que el estigma social afecta a lo que se considera desorden esto puede permitirnos desentrañar relaciones más complejas entre la desigualdad, el desorden en el hospital y los resultados para el paciente y el personal.
Conclusiones
Como forma novedosa de estudiar los hospitales y el comportamiento del personal la TCR se alinea con otras tendencias en la compresión de la calidad y la seguridad de la atención sanitaria en las últimas décadas, incluyendo evitar culpar a las personas y centrarse en los sistemas [41], y el reconocimiento de que el contexto importan [42, 43]. En su relativamente intuitiva categorización del entorno físico y social (mediante el concepto de desorden) la TCR podría orientar la brújula en la dirección de una mejor comprensión de como funciona la sanidad en la práctica.
Hay mucho trabajo por hacer. Sin embargo, la promesa de la TCR tiene un considerable valor. Los beneficios potenciales son altos y los costes mínimos, entonces la pregunta es: mantener la cosas limpias, arregladas y ordenadas ¿Cual es el problema?.
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Una de las conclusiones de la encuesta sobre la visión de las enfermeras respecto a la seguridad del paciente en quirófano era que estamos viviendo un cambio demográfico en ese espacio de trabajo en el que no sólo un tercio de las enfermeras se va a jubilar en los próximos 5 años sino que quienes lo hacen son personas "de toda la vida"; personas como la compañera de la foto que ha pasado 42 años viendo evolucionar técnicas y tecnologías y conservando en sus manos la esencia del cuidar en ese entorno tan estresante y con tanto riesgo para el paciente.
A mi me resulta una pérdida muy dolorosa el hecho de que sus conocimientos y sus recuerdos, sus experiencias, su modo de afrontar tantos y tantos cambios, su visión sobre las situaciones y lo que se pudo hacer de otra forma para obtener mejores resultados se pierda... "como lágrimas en la lluvia".
En el sistema de salud de castilla y león existe la posibilidad de pasar a "Emérito" pero sólo para los "licenciados sanitarios" (un oximorón pues ya somos tod@s grado); según esta norma las personas jubilidas reconocidas como tal podrían:
a) Participación como docente en seminarios,
cursos o conferencias destinados a la formación del personal sanitario
organizado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León.
b) Elaboración de artículos divulgativos y/o revisiones
bibliográficas de carácter docente orientadas a promover la práctica
clínica basada en la evidencia científica elaborados por encargo de los
comités redactores de las publicaciones editadas por la Gerencia
Regional de Salud.
c) Participación en los Comités de Ética asistencial acreditados de
los centros e instituciones sanitarias de la Gerencia Regional de Salud
de Castilla y León.
d) Participación en comités editoriales de publicaciones
científicas periódicas y en otros sistemas de divulgación científica y
gestión del conocimiento.
e) Colaboración en la organización de eventos, jornadas o congresos.
f) Participar en sesiones clínicas y/o prestar asesoramiento
clínico directo a los profesionales de su especialidad mediante revisión
conjunta de casos clínicos a solicitud expresa del responsable del
servicio clínico implicado.
g) Elaboración de informes técnicos de funcionamiento y mejora de
los servicios solicitados por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y
León.
h) En ningún caso son actividades propias del personal emérito el
ejercicio de asistencia sanitaria, el ejercicio de docencia reglada
propio del personal docente vinculado a la universidad, ni el ejercicio
de cargos de gestión o dirección de la institución a la que resulte
adscrito como personal emérito.
Tanto en este listado de funciones como en el preámbulo del mismo se reconoce de manera explicita que estas personas constituyen un auténtico "capital de conocimiento" que debería conservarse de algún modo.
En Gallego embalse se dice "encoro" y algo así como un embalse de esos conocimientos y vivencias es lo que me gustaría construir solo que a diferencia de las presas este "encoro" haría más visible el pasado a medida que estuviera más y más lleno.
ENCORO (ENfermeras: COnocimientos y Recuerdos Organizados)
¿Pueden las TICs ser la clave para construir ese ENCORO facilitando su consulta?
Por lo pronto habría que explorar cómo entienden las enfermeras en activo que las experiencias y vivencias de las enfermeras jubiladas les pueden ayudar, qué parte de sus conocimientos les pueden resultar útiles y en qué medida las enfermeras jubiladas entienden que pueden aún aportar mucho a la profesión.
He querido publicar esta entrada hoy 12 de Mayo "día de las enfermeras" como reconocimiento a las compañeras ya jubiladas.
¿Cómo una única enfermera puede “representar” la imagen de la seguridad del paciente quirúrgico en todo un país?
Para tratar de afrontar este reto se podía intentar hacer acopio de las abundantes guías de práctica existentes a lo largo de la geografía estatal y de las publicaciones de tantas compañeras incluso las propias en la implantación de las mismas; pero he querido explorar la posibilidad de que el emperador vaya desnudo y he acudido a la "mente colectiva" y tratar de traer una visión realista de la situación; tratar de identificar los problemas y sus posibles causas a fin de, entre todos, pensar en líneas de abordaje para solucionarlos.
Para ello creamos una encuesta usando la herramienta online Google drive centrada en los dos grandes proyectos de seguridad del paciente quirúrgico en España: El Listado de verificación de seguridad quirúrgica (LVSQ) y el proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ).
Del primero inquirimos tanto la plasmación real del proyecto a la vista de las enfermeras que responden la encuesta como algunos detalles de cuan correcta es la aplicación del listado, las barreras que ellas identifican en su realización (sobre la base de las barreras identificadas en la bibliografía y permitiendo respuesta múltiple) y la forma en la que realizando el LVSQ. De IQZ indagamos tanto el conocimiento del proyecto en sí como el actual estado de aplicación en sus centros de cada uno de los elementos de bundle que comprende la iniciativa. Sobre cada proyecto incluimos una pregunta sobre la impresión del encuestado acerca de la implantación general de los mismos.
La encuesta se distribuyó desde inicios del mes de Julio de 2017 hasta finales de Febrero de 2018 usando como medios de distribución inicialmente el correo electrónico y el whatsapp y posteriormente Twitter/Facebook contando también con el apoyo de la AEEQ , del consejo de enfermería de Valencia y de la sociedad española de medicina preventiva que es la impulsora del proyecto IQZ. Quiero agradecer aquí a las compañeras que respondieron la encuesta y a las personas de todo el sector que colaboraron en su difusión.
En el momento de redactar esta ponencia se habían obtenido 161 respuestas. En los datos demográficos recibidos vale la pena señalar que se vislumbra un relevo paulatino en la enfermería quirúrgica pasando de una mayoría de profesionales que ha tenido todo su recorrido profesional como enfermera en quirófano a una situación en la que se incorporan más profesionales procedentes de otras áreas. En la distribución por CCAA reconocer un sesgo importante por la ausencia de respuestas de algunas comunidades.
La edad media de las respuestas fue de 43,25±9,45.Una gran mayoría de las respuestas fueron de mujeres (80%), con un 84% de Diplomadas universitarias. Un 58% había realizado algún tipo de estudio de postgrado de las cuales por ahora sólo un 2% ha realizado el doctorado.
71% trabajan en instituciones públicas gestionadas de forma tradicional y un 59% en hospitales de tamaño medio con entre 5 y 9 especialidades quirúrgicas con programación semanal fija.
Respecto al LVSQ y su utilidad comparto con ustedes los resultados de dos recientes grandes estudios; el primero un estudio prospectivo de cohortes sobre cirugías urgentes del grupo “Global Surgery Collborative” que incluyó un total de 10745 pacientes y que mostró una asociación del uso del LVSQ con la disminución de la mortalidad a los 30 días. El otro es un estudio doble que incluye el “International Surgical Outcomes Study (ISOS)” un estudio prospectivo con 44814 pacientes en 497 hospitales de 27 países y una Revisión sistemática con metanálisis con una muestra total de 453292 pacientes que demuestra la efectividad del LVSQ tanto en reducción de mortalidad como de complicaciones.
En nuestra encuesta un 91,98% manifestó que en su centro existe LVSQ, un 4,32% que sólo se aplica en algunas intervenciones o especialidades y un 3,7% no disponen de LVSQ en su centro. La distribución presentó diferencias significativas entre las CCAA de procedencia de las profesionales (p=0,0018).
Sólo un 60,49% manifestó disponer de un documento que detalla cómo ha de realizarse el LVSQ encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,015).
60% dijo que en su centro NO se realiza el “Time out” o parada previa a la incisión; tan sólo un 5% declaró que el “Time out” se realiza estando presente todo el equipo. Respecto al “Time out” se encontraron diferencias significativas entre las CCAA (p=0,000848).
Sólo un 37,04% de las personas que contestaron consideran que el LVSQ se realiza de forma operativa y útil encontrándose diferencias significativas entre las distintas CCAA (p=0,00000145); esta respuesta mostró una relación positiva significativa (p=0,0022) con la disponibilidad de un documento o manual sobre la realización del LVSQ.
También resultó significativa (p=0,045) la diferencia entre centros pequeños y grandes al valorar la utilidad del LVSQ. La experiencia quirúrgica no resultó significativa en la valoración de la utilidad del LVSQ.
Las principales barreras identificadas (respuesta múltiple) fueron la mala comunicación entre profesionales (señalado por un 50,6% de las personas que respuendieron) y el llamado “Efecto sodoku” (cubrir el listado una vez realizada la intervención) (señalado por un 45,1% de las respuestas). Sólo un 3,1% de los profesionales considera la posible reacción de los pacientes como una barrera a la realización del LVSQ.
La relación con los pacientes al realizar el LVSQ se configura principalmente presentándose al mismo (un 82,1% dice hacerlo), explicándole que va a realizar una verificación (63% de las respuestas) y estableciendo contacto visual con él (62,3%).
La valoración global de la implantación del LVSQ en una escala de 1 a 10 fue de 6,72±2,81.
Respecto al proyecto IQZ un 62% de los encuestados dijo conocerlo y un 23% dijo que lo conocía pero no en profundidad. No se encontraron diferencias en la respuesta relacionadas con factores demográficos pero si entre las CCAA pero de modo individual (destaca a la baja Madrid). Añadir que en otro estudio online recientemente realizado sobre un total de 256 enfermeras de todos los ámbitos de trabajo sólo un 10,37% dijo conocer el proyecto siendo un 20% de quienes manifestaron conocerlo personas en puestos de gestión bien en las consejerías bien en los centros sanitarios, esto da una idea respecto a que este proyecto aún está en su periodo de difusión y es de esperar que el “contagio vertical” llegue a más profesionales.
Iremos repasando las 5 recomendaciones principales del bundle y comentando las respuestas obtenidas en la encuesta.
IQZ recomienda afinar la profilaxis antibiótica en virtud del tipo de intervención, peso y función renal del paciente así como realizar un recordatorio de la necesidad de redosificación.
Respecto a la profilaxis antibiótica se corrobora una gran variabilidad en la realización de la comprobación de dicha medida.
Sólo un 36% manifestó que se realiza un control de redosificación de la profilaxis antibiótica y un 38% dijo que se realiza sólo en algunos casos. Se observan diferencias significativas sólo entre algunas CCAA.
IQZ señala como mejor opción para la preparación del campo el uso de la Clorhexidina alcohólica señalando como puntos críticos la adecuada higiene del paciente, la aplicación mediante la técnica back and forth durante al menos 30" y dejar secar 2'.
El antiséptico habitual más mencionado resultó ser la Clorhexidina alcohólica con un 65% de las respuestas. De los puntos críticos el que más respuestas cosechó como "mejor realizado" fue el tiempo de aplicación pero sin diferencia estadística significativa con el resto la respuesta fue muy variable según CCAA.
El punto crítico que más respuestas cosechó como "peor realizado" de forma significativa fue el tiempo de secado de 2' con un 56% existiendo además diferencias significativas entre las distintas CCAA.
Un 14% de las personas que contestaron a la encuesta manifestaron haber presenciado algún incidente con ignición del antiséptico por no dejarlo secar adecuadamente.
Aunque el proyecto IQZ realiza como primera recomendación la no eliminación del vello y como segunda recomendación realizarlo con cortadora eléctrica hemos preferido centrarnos en esta segunda opción pues casi en ningún centro se está realizando la primera.
Apenas un 61% de las personas que respondieron dijeron que en sus centros se usa la cortadora eléctrica encontrándose diferencias significativas entre CCAA (p=0,0000515).
Al preguntarle por su foco de observación al comprobar la retirada de vello la mayoría (66,3%) se manifestó que vigila principalmente la extensión de la misma, un 54,6 % dijo vigilar la integridad cutánea y un 30,7% señaló que vigila la lateralidad de la preparación.
Respecto a la normotermia IQZ señala su prevención como opcional y enumera una serie de medidas que van desde la temperatura ambiental hasta el uso de diversos tipos de calentadores partiendo de la base de la existencia de un protocolo que permita a todos los profesionales actuar de forma uniforme al respecto.
Sólo un 35% de las encuestadas dijeron tener dicho protocolo existiendo diferencias significativas entre CCAA (p=0,005256). Respecto a la disponibilidad de los distintos equipos o medidas de normotermia la más señaladas como disponibles son los cobertores de calor (94,5%) y los calentadores de fluidos (89%).
Igualmente el mantenimiento de la normoglucemia es señalada en IQZ como opcional haciendo hincapié en la disponibilidad de equipos de control en el quirófano y de protocolos y procedimientos claros de identificación y actuación.
En nuestra encuesta un 46% de los informantes manifestaron disponer de un protocolo de control de la glucemia y un 81% dijo disponer de equipos para el control de la glucemia en el quirófano este dato presenta diferencias significativas según la CCAA del informante.
La valoración global de la implantación de IQZ en una escala de 1 a 10 fue de 6,84±2,55.
Las respuestas de la encuesta señalaron a la enfermería quirúrgica como la más implicada en las medidas de seguridad del paciente en quirófano seguida de la enfermería de anestesia, los anestesistas y los cirujanos estos últimos ya con diferencias significativas respecto a l@s primeros. En la valoración a anestesistas y quirúrgicos se mostró significativa la experiencia profesional de las encuestadas (P=0,00223) siendo peor valorados por las informantes con más experiencia.
Se ha realizado también un pequeño análisis del contenido de los comentarios a la encuesta. Catalogamos 33 comentarios con una perspectiva negativa sobre la seguridad del paciente en quirófano y 4 con perspectiva positiva. Los comentarios más frecuentes versaron sobre la falta de colaboración de otros colectivos, realización del LVSQ como un mero trámite, que las medidas de prevención cargan de trabajo sólo a las enfermeras, la falta de recursos, el desgaste que causan los roces diarios por el LVSQ y la mala comunicación.
Tenemos pues un largo camino por delante para consolidar una auténtica cultura de seguridad en el quirófano y para homogeneizar las medidas que recomiendan los grandes proyectos de seguridad del paciente en nuestro ámbito de actuación y no podemos mantener un papel pasivo o ponernos de lado; sabemos cuáles son nuestras responsabilidades y que su cumplimiento no se limita a cada individuo que cuidamos sino que comprende a dotar a nuestros entornos de herramientas que garanticen todo lo posible que a los pacientes no les ocurra nada que no debería por el hecho de pasar por quirófano.
A continuación os dejo la presentación por si os resulta de interés.
Por último señalar que en la asamblea de AEEQ celebrada en dicho congreso la candidatura encabezada por Amparo Rubio y de la que formo parte como vocal técnico en gestión de riesgos resultó elegida por los asistentes lo que sin duda añade un plus de responsabilidad a la vista de estos datos.
Nuestra propuesta para la esta singladura es:
Objetivos de la vocalía técnica:
*Incrementar la participación de la sociedad en las estrategias nacionales de seguridad del paciente quirúrgico aportando los conocimientos y la visión de la enfermería quirúrgica.
*Conocer las barreras y dificultades para que las medidas propuestas en los proyectos de seguridad alcancen la efectividad deseada.
*Fomentar y apoyar proyectos de investigación participativa para la mejora de los aspectos relacionados con la comunicación y el trabajo en equipo en quirófano.
*Coordinadamente con las vocalías de difusión científica, formación y la otra vocalía técnica asentar una propuesta de conocimiento+formación en seguridad.
*Dinamizar y favorecer las iniciativas innovadoras en trono a la seguridad del paciente.
El primer paso para solucionar un problema es saber que se tiene; ser consciente del mismo.
A finales de Marzo en el proceso de renovación de méritos de las bolsas del SAS se empezó a hablar de que la valoración de trabajos científicos quedaba en suspenso o de que se estaban dictando nuevas instrucciones a las comisiones de valoración por la existencia de "posibles abusos"; todo ello lo conocí gracias a un tuit de @nursepizco.
En cualquier entorno bajo regulación administrativa en el que se dirime el acceso a un beneficio del tipo que sea mediante un sistema competitivo parece inevitable que (en España) sólo haya una cosa segura: será prostituida. Los hechos en el hilo lo corroboran: gente con 100 comunicaciones/póster en un año, plagios, copia-pega, presentación recurrente, eventos sin criterios, compra-venta de comunicaciones...
Al igual que lo ocurrido en su día con los libros y los capítulos de libro parece que los mercaderes se han adueñado del templo, esperemos que en su desalojo no se acabe por hacer pagar a justos por pecadores.
El caso es que no sabemos cual es la realidad de la participación de las enfermeras en los eventos científicos ni su opinión sobre algunos aspectos concertos como el acudir a eventos sin presentar comunicaciones/póster, la financiación de la asistencia a eventos, el uso del mismo material en más de un evento, la presencia en los trabajos de personas que no han colaborado en nada...
Y si, irónicamente, puede que salga un churro sobre los "churri"... o puede que no. En todo caso creemos que es un primer paso para elaborar una propuesta que otorgue nueva credibilidad a los eventos científicos y a los trabajos en ellos aceptados y su posterior inclusión como méritos en toda clase de baremos en la administración.
Cuando hace 12 años escribíamos sobre el VeinViewer pensábamos que sería un desarrollo que podría no estar a nuestro alcance de forma inmediata y acertamos; de hecho, aunque se ha probado no nos consta que se hubiera adquirido y sería fácil echarle la culpa a "la marginación" de la enfermería (o del centro), pero lo cierto es que al hilo de lo comentado en twitter no parece ofrecer una clara ventaja.
En la misma tuitversación surgió de forma colateral otro tema que hemos tratado aquí: Los costes y adecuación de los catéteres centrales de inserción periférica o PICC y las estrategias de las diversas casas comerciales para introducir su producto y hacerlo imprescindible más allá de lo que las pruebas avalan.
Las vías periféricas no han dejado de ser válidas ni siquera para los tratamientos citostáticos y no debemos caer en la sobreutilización de otros medios cuyo uso inadecuado (y no hablo sólo de las condiciones de inserción) conduce a resultados peores de los que se quieren evitar (1).
Según los datos del EPINE más de un 70% de los pacientes hospitalizados presenta una vía periférica mostrando este dato una tendencia creciente (2015 71,31%, 2016 71,97% y 2017 72,83%); dichas vías tienen un ratio de fallo elevado según podemos ver en los datos de flebitis zero pues hasta un 50% de las mismas presentan extravasaciones algunas de ellas graves bien por su volumen o por la naturaleza del producto extravasado.
Para esos problemas que causa el uso de las vías periféricas la misma tecnología infraroja de la que hablamos hace tanto tiempo propone dispositivos con la finalidad de ayudar a la vigilancia de la perfusión y evitar eventos adversos; es el caso de ivWatch.
Como se aprecia en la imagen el sistema infrarojo se coloca justo al lado de la punta del catéter periférico y monitoriza el tejido circundante de forma continuada; según el fabricante es capaz de detectar infiltraciones mínimas de fluídos (3%). El sistema tiene dos niveles de alerta (prevención y alarma) y aunque se comercializa principalmente como un equipo individual nos dicen que tienen a la venta placas de hardware para integrar en sistemas de infusión con los que podrían interactuar de forma "inteligente" deteniendo la bomba hasta que un profesional inspeccionase la incidencia.
Sus estudios de validación registrados en clinicaltrials.gov apenas pasan de 70 sujetos por lo que hemos de esperar a disponer de estudios de tamaño y diseño adecuados y realizados de forma independiente para dar por válida la tecnología y seguramente tocará arremangarse con datos y paciencia hasta dar con las claves de su buen uso pero será un recurso más a tener en cuenta.
Este vídeo deja ver el funcionamiento de esta vigilancia.
Bibliografía
1- V. Chopra, S. A. Flanders and et al., “The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method,” Annals of Internal Medicine, Vol. 163, No. 6 (Suplemento), 15 Septiembre, 2015, pp. 1-40.
Hace 4 años señalabamos el creciente papel de las asociaciones de usuarios como captores y gestores de fondos de investigación con ejemplos de cómo organizaban estudios como ensayos clínicos según las preferencias de los usuarios.
Hoy volvemos a la carga y vamos a entrar en detalle pues en estos días la James Lind Alliance (Organización que reune a profesionales, pacientes y cuidadores) tiene abierto su proceso de establecimiento de prioridades.
El sistema trabaja en 2 niveles; por una parte las "Initial surveys" encuestas más abiertas en las que se invita a los participantes (a veces en general a veces dirigidos a personas relacionadas con la patología en cuestión) a plantear preguntas o comentarios tienen sobre el tema que la investigación podría ayudar a resolver.
Por otra parte las "Interim prioritisation surveys" en la que los participantes deben indicar entre una serie de preguntas seleccionadas en el paso anterior cuales son las 10 principales que deberían investigarse indicando su orden de preferencia.
1. ¿Cuál es el papel del cambio de las bacterias en los pacientes o en el medio ambiente en el desarrollo de la infección en el hospital?
2. ¿Cómo podemos cambiar el comportamiento de los profesionales sanitarios para que sigan las mejores prácticas en la prevención y el control de las IRAS?
3. ¿Cuáles son las alternativas al aislamiento en una sola habitación de las personas con bacterias resistentes a los antibióticos para que se pueda mejorar el cuidado de dichas personas?
4. ¿Cómo podemos mejorar los recursos de que disponen los profesionales sanitarios, los voluntarios y los limpiadores y mejorar sus conocimientos y formación para una mejor identificación, prevención y tratamiento de las IRAS?
5. ¿Los antibióticos de un solo día son mejores que un ciclo más prolongado de antibióticos en el tratamiento de la infección urinaria?
6. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para la infección urinaria?
7. En las personas con bacterias resistentes a los antibióticos, ¿cuál es el impacto del aislamiento en una habitación individual en comparación con la atención habitual en hospitalización convencional y en salud mental de la persona con resistencia a los antibióticos y en la prevención de la transmisión de infecciones a otras personas?
8. ¿Cómo podemos alterar la percepción pública de los antibióticos para garantizar que no se usen antibióticos para enfermedades para las que no hay beneficio?
9. ¿Debería revisarse periódicamente la necesidad de sondas urinarias en personas con sondas urinarias a largo plazo?
10. ¿Pueden las pruebas bacterianas en el punto de atención (pruebas bacterianas de cabecera) disminuir el uso de antibióticos en la atención primaria y disminuir la resistencia comunitaria a los antibióticos?
11. ¿Cómo se pueden identificar las infecciones a tiempo?
12. ¿Cómo se puede disminuir el desarrollo y la severidad de las infecciones del tracto urinario en los ancianos?
13. ¿Cómo comparar el calentamiento por contacto directo con el calentamiento por aire forzado en la prevención de infecciones de herida quirúrgica en intervenciones de más de 90 minutos?
14. ¿Cómo puede el trabajo en colaboración con los pacientes ayudar a los investigadores a desarrollar métodos para aumentar el cumplimiento de la higiene de manos en los hospitales?
15. ¿Cómo se pueden prevenir las neumonías en los ancianos hospitalizados?
16. ¿El uso rutinario de batas y guantes para todas las personas previene el desarrollo de las IRAS en pacientes hospitalizados?
17. ¿Cómo podemos sensibilizar a los profesionales de la salud sobre la sepsis?
18. ¿Puede la nanotecnología resultar en mejores tratamientos para la infección?
19. ¿Cómo se compara la dosificación antimicrobiana individualizada con el régimen de dosificación estándar en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con infecciones?
20. ¿Pueden las políticas de administración de antibióticos disminuir la resistencia a los antibióticos o causan algún daño a los pacientes?
21. ¿Cómo podemos prevenir que el Clostridium difficile produzca toxinas y esto reduce las muertes?
22. ¿Disminuye el alta temprana de los pacientes del hospital las IRAS?
23. ¿Pueden las pruebas rápidas en el punto de atención (pruebas a pie de cama) para detectar infecciones en el momento de la admisión en el hospital reducir las IRAS, la duración de la estancia hospitalaria y las muertes de las personas que requieren hospitalización?
24. ¿Cómo podemos mejorar la prescripción antimicrobiana por parte de los profesionales en formación?
25. ¿Es eficaz el cribado y aislamiento de pacientes con bacterias resistentes a los antibióticos (para disminuir la transmisión de infecciones y muertes)?
26. ¿Cuál es el agente de limpieza más eficaz para prevenir los organismos resistentes a múltiples medicamentos?
27. ¿Cuál es el riesgo de colonización con organismos gram negativos multirresistentes e infección por Clostridium difficile en el público en general que toma inhibidores de la bomba de protones?
28. ¿La terapia antibiótica ambulatoria es mejor que la terapia antibiótica hospitalaria en personas que requieren antibióticos intravenosos?
29. ¿Mantener las vías intravenosas (IV) conectadas durante 72 horas disminuye las IRAS en comparación con la conexión y desconexión frecuente de las vías IV?
30. ¿Deberían las personas en riesgo de desarrollar IRAS someterse a análisis de sangre de forma rutinaria?
31. ¿Los bacteriófagos son mejores que los antibióticos en personas con bacterias resistentes a los antibióticos?
32. ¿Cuán válidas son las pruebas in vitro (pruebas de laboratorio) para comprobar si un antibiótico funcionará en personas con bacterias multirresistentes?
33. ¿Cómo se compara el secado de manos mediante aire caliente con las toallas de papel y las toallas textiles en la prevención de las IRAS?
34. ¿Los enterococos resistentes a los carbapenemas (CRE, por sus siglas en inglés) se propagan a través del uso compartido de inodoros, el contacto con profesionales de salud, fontanería o artículos de limpieza?
35. ¿La prescripción de antibióticos basada en la proteína C reactiva en el punto de atención (a pie de cama) para diagnosticar una infección bacteriana disminuye la cantidad de prescripción de antibióticos, la resistencia a los antibióticos y el ingreso al hospital debido a la neumonía adquirida en la comunidad?
36. ¿Cuál es el riesgo que representan para los pacientes ingresados en el hospital los visitantes en la propagación de las infecciones, incluyendo el Norovirus y la gripe?
37. ¿Cómo podemos educar a los pacientes para que busquen signos clínicos de las IRAS?
38. ¿Cuáles son los niveles óptimos de personal y experiencia en la unidad de control de infecciones hospitalarias para prevenir las IRAS?
39. ¿Cómo podemos evitar que las enfermeras reutilicen las toallitas antimicrobianas?
40. ¿Disminuye las IRAS una mejor limpieza de los baños, inodoros y la disponibilidad de productos de limpieza adicionales para los pacientes?
41. ¿Cuan efectivo es el gel de solución hidroalcoholica para prevenir las IRAS?
42. ¿La capacitación en prevención y control de infecciones de pacientes y cuidadores ayuda en la prevención de infecciones en pacientes vulnerables que están siendo atendidos en sus propios hogares?
43. ¿Evitan las IRAS las griferías, las tapas de los inodoros y la apertura de las puertas en los hospitales?
44. ¿La disminución del uso de antimicrobianos por parte de los profesionales de la salud disminuye la resistencia a los antibióticos?
45. ¿Cuál es el mejor tratamiento antibiótico para los pacientes con neumonía asociada a ventilación mecanica?
46. ¿La limpieza de las áreas de los pacientes entre el alta de uno y el ingreso del siguiente previene las IRAS?
47. ¿Cómo podemos mejorar el cumplimiento por parte de los profesionales sanitarios del uso de guantes y batas para prevenir las IRAS?
48. ¿Cómo se compara la atención ambulatoria con la atención hospitalaria en pacientes con úlceras en miembros inferiores?
49. ¿Con qué frecuencia se lavan las manos las enfermeras que atienden a pacientes con Clostridium difficile o Norovirus?
50. ¿Cómo podemos mejorar la higiene general y la higiene de las manos en los visitantes del hospital?
A mi no deja de sorprenderme la complejidad de las preguntas, algunas de las cuales damos por asentadas y no deja de intrigarme pensar qué priorización saldría si se hiciera esta encuesta en España y me pregunto ¿Porqué no se hace?.
