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¿Porqué lo llaman salud cuando quieren decir bienestar?

Como he venido contando en este blog y en muchos foros en los que he tenido la fortuna de hablar "las aplicaciones han venido para quedarse" pero ello no las exime de riesgos.

También he venido alertando que nuestro papel como "prescriptores" u orientadores respecto a las aplicaciones es fundamental y para ello debemos estar preparados y actualizados lejos de los cantos de sirena y de las charlatanerías baratas alentadas cuando no pagadas desde el interés y no respaldadas por resultados "en" las personas.

Dentro de las múltiples confusiones (buscadas o no) alrededor de las apps la que más en boga se encuentra es la MONITORIZACIÓN de parámetros hasta ahora considerados clínicos o de otros que ya algunos nos medíamos sin caer en cuenta de "su importancia para la salud".

Cuando hace 25 años entrenaba para triatlon (y cualquiera que entrenase en aquella época) la medición de las pulsaciones tras una serie anaeróbica y a los 30" se decía que nos indicaba nuestra "capacidad de recuperación del esfuerzo"; cuando salieron los pulsómetros asequibles de precio se instauró la tendencia al entrenamiento aeróbico controlado (dentro de ciertos parámetros de frecuencia cardíaca). Hoy en día podría medir, conservar, analizar y compartir mi registro de frecuencia cardíaca durante el entrenamiento y seguro que lo podría hacer "en directo", pero ¿es esto monitorizar "salud"? ¿o es bienestar?

Subrayé la palabra analizar porque ahí existe ya un riesgo importante... ¿conocen los usuarios que emplean esas herramientas qué tipo de análisis, qué algoritmo, cual es su validación, cual su fiabilidad....? ¿la conocen los profesionales que "las indican"?¿está disponible esta información?.

Pero, además hacer las cosas por hacerlas es 'tontería' y en este caso me pregunto ¿porqué una persona sana ha de analizar todos sus registros de frecuencia cardíaca de entrenamiento? ¿qué consecuencias puede tener? Cuando pienso en esto me viene a la cabeza el "caso PSA" y la cantidad de personas que, sin necesitarlo, se han sometido a pruebas agresivas y con riesgo (y con daño) por el control de un parámetro secundario.

Y lo de "compartir"? El data-mining de salud promete grandes avances, pero ¿son estos los datos?

La confusión entre salud y bienestar alentada desde todos los frentes interesados (no hay más que ver las cifras astronómicas que se están moviendo en publicidad) están haciendo que los profesionales de la sanidad, atrapados entre el deber de actuar sobre condicionantes de salud modificables y la supuesta gratuidad de estos avances, nos lancemos a recomendar el uso de apps que... no son de salud, son de bienestar pero que al usuario, una vez le llegan de 'nuestra parte' ya le parece que son "del sistema".

Es evidente que esta "integración" tiene que ver con la llegada de los dispositivos vestibles y sus grandes oportunidades, incluso para la salud pero sin confusiones y con transparencia.

EDICIÓN 1/7/2014

Siempre digo que lo mejor de las redes son las conversaciones y aún mejor si existen discrepancias o diferentes puntos de vista.
Cuando uno pone un ejemplo lo hace para ilustrar pero, a veces, las conversaciones se centran en el ejemplo y no en el fondo... pero también aportan; en fin, que tras este tuit:
Se generó un pequeño debate con @CuerpoSapiens (al que agradezco su sincera opinión) que, además de en el ejemplo dio como fruto intercambios como este:
o este:

En fin, el debate de la confusión también está abierto y es que tampoco en apps (como en la web) "todo vale".

Rayos y riesgos¡¡

Rayos¡¡, rayos¡¡¡ y mil rayos¡¡ decía Pierre Nodoyuna en los dibujos animados de mi infancia... ¿y que tiene que ver esto con seguridad del paciente? Tal vez un poco...

Una persona que acude a un hospital tiene una alta probabilidad de que se le indique alguna prueba de diagnóstico por imagen, es más; como demostración de cierta falta de 'alfabetización en salud' se suelen señalar esos casos en los que los pacientes reclaman "porque no me han echado el rayo"... lo cierto es que el posible exceso de pruebas de radiodiagnóstico y sus posibles consecuencias relacionadas con la aparición de cáncer es un tema central es seguridad del paciente.

Hay diversos aspectos al respecto de esto alguno ya lo hemos tratado en este blog pero hoy quiero centrarme en la información de la que disponemos los profesionales y la que proporcionamos a los pacientes que, en buena lid, son los que consienten que se les realicen las pruebas.

Tabla de equivalencias dosimetricas en petición de Rx.

Todo se inicia con esta tabla que os presento y que se ha incorporado en la solicitud de estudios de diagnóstico por imagen en nuestro centro. Es, sin duda, una muy buena idea pero... ¿es esta la información con la que el profesional solicitante (o cualquier otro profesional al que 'le toque') va a responder a las dudas de los usuarios?

En el blog de skeptical scalpel comentaban hace poco un estudio 1 que valoraba la información sobre riesgo de Cáncer debido a radiación ionizante en padres de niños a los que se indicaba un TAC craneal y su respuesta (consintiendo o no la prueba) tras recibir información al respecto, dicha respuesta disminuía significativamente del 90% al 70% tras la información.

Y es que seguimos dándole vueltas a la perdiz de los resultados que verdaderamente importan a los pacientes y cómo explicárselos porque con la información (y más aún con el exceso de información) no basta para tomar decisiones juiciosas.

No quería cerrar esta entrada sin señalar un interesante recurso que trata de abordar esta cuestión tanto para profesionales como para usuarios; se trata de Eurosafeimaging de la sociedad europea de radiología que ofrece tablas similares a la de mi hospital, pero con 'esa' información que requerirá el usuario cuando tenga que consentir una prueba.



Otra cosa es que un 10-40% de las pruebas indicadas se pueden considerar inadecuadas 2y3 y que las cuestiones planteadas hace ya más de 10 años en la Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen siguen vigentes 4:

1. Repetir pruebas que ya se habían realizado: por ejemplo, en otro hospital, en consultas externas o en urgencias.
¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?
Hay que intentar por todos los medios conseguir las radiografías existentes. A este respecto, en los
próximos años ayudará cada vez más la transmisión por vía electrónica de datos informatizados.
2. Pedir pruebas complementarias que seguramente no alterarán la atención al paciente: bien porque los hallazgos «positivos» que se espera obtener suelen ser irrelevantes, como por ejemplo una medulopatía degenerativa (que es tan «normal» como tener canas a partir de cierta edad), o por el carácter altamente improbable de un resultado positivo.
¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia: concretamente, antes de que la enfermedad haya
podido evolucionar, o resolverse, o antes de que los resultados puedan servir para modificar el tratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.
Suele ser conveniente comentar el caso con un especialista de radiología clínica o de medicina nuclear antes de pedir las pruebas complementarias en cuestión.
¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁS ADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o no plantear las cuestiones que las pruebas de diagnóstico por imagen deben resolver. En este caso, estas carencias u omisiones pueden tener como consecuencia que se utilice una técnica inadecuada (por ejemplo, que se omita una proyección que pudiera ser fundamental).
¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unos médicos recurren a las pruebas complementarias más que otros. A algunos pacientes les tranquiliza someterse a exploraciones complementarias.
¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS?

PD: Entonces Pierre Nodoyuna si tenía algo que ver... Demasiados rayos...

Edición: 15:00

He esperado un poco a ver si surgía en algún comentario... pero visto que no lo planteo yo: ¿Están la mayoría de los usuarios capacitados para comprender esa información sobre riesgos? ¿O es el simple hecho de pasar de ignorarlos a conocerlos (sin saber valorarlos) lo que provoca la respuesta del estudio?...

¿Qué elementos didácticos podríamos usar para apoyar la información sobre riesgos de manera que verdaderamente ayude a los usuarios a tomar esas decisiones?

EDICIÓN 23/6/14

Aunque no era este el tema central (se trataba de hablar en general de la información de riesgos y cómo ayudar a los usuarios a comprenderla y valorarla mejor) no puedo evitar incluir un estudio de cohortes 5 que complementa el anterior pues revisa la incidencia de cáncer en niños y adolescentes sometidos a TAC.
Sus conclusiones señalan un aumento en la incidencia de cáncer debido a la radiación, pero enfatizan que desde el inicio del estudio (2005) se han implantado medidas de reducción de la misma que han reducido pero no eliminado ese riesgo extra.

En relación con esto muchas asociaciones de usuarios vienen reclamando (o reclamarán próximamente) la puesta en marcha de "pasaportes radiológicos"... tal vez integrados en la Hª clínica electrónica, pero me pregunto ¿servirá de barrera para las 'malas' indicaciones? ¿o sólo creará una sensación de peligro ante un riesgo difícil de valorar por el usuario?

EDICIÓN 20/5/2015

 Para completar el cuadro es oportuno reconocer y difundir este documento de la sociedad española de radiología médica en la que se dan una serie de recomendaciones de NO HACER 6. El documento precisa que hasta un tercio de los estudios de radiodiagnóstico que se realizan en España no serían adecuados; es decir implican un riesgo no compensado por el beneficio esperable.

Bibliografía:

1) Boutis K, Cogollo W, Fischer J, Freedman SB, David GB, Thomas KE. Parental Knowledge of Potential Cancer Risks From Exposure to Computed Tomography. Pediatrics [Internet]. 8 de julio de 2013 [citado 20 de junio de 2014];peds.2013-0378. Recuperado a partir de: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/07/02/peds.2013-0378
2) Dehn TG , O’Connell B, Hall RN, Moulton T. Appropriateness of Imaging Examinations: Current 
State and Future Approaches. Imaging Econ 2000; 13:18-26. 
3) Hospitals-Management and Use of Diagnostic Imaging Equipment. Annual Report of the Office of 
the Auditor G eneral of Ontario. Ontario 2006.
4) Comisión Europea, Dirección General de Medio Ambiente. Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagen: adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto con el Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas; 2000. 
5) Mathews JD, Forsythe AV, Brady Z, Butler MW, Goergen SK, Byrnes GB, et al. Cancer risk in 680 000 people exposed to computed tomography scans in childhood or adolescence: data linkage study of 11 million Australians. BMJ [Internet]. 21 de mayo de 2013 [citado 23 de junio de 2014];346(may21 1):f2360-f2360. Recuperado a partir de: http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2360
6)  Comisión de Asuntos Profesionales de la SERAM Recomendaciones de "no hacer" [internet] 2014 [citado 20 de mayo de 2015] Recuperado a partir de: http://seram.es/readcontents.php?file=news/recomendaciones_seram_no_hacer.pdf

Organizando lo retrogrado a propósito de un caso

Los planteamientos teóricos con los que algunas voces hablan de "su libro" tienen, por lo general, armaduras hormigonadas en principios que esconden ferralla de dudosa calidad que acaba desintegrandose en cuanto se exponen a la realidad.

El crecimiento exponencial de superespecialistas médicos en técnicas o 'secciones' de patologías hace tiempo que ha desbordado a la realidad de los títulos del MIR (exactamente igual que debería estar sucediendo en enfermería... ) de forma que las personas presentan curriculums que dicen que hacen cosas que su título de FEA no ponen...

Pese a ello y por arte de birlibirloque se han creado 'unidades de referencia' en centros de todo el país para atender a... ahí está la cuestión.
Se supone que se atiende a personas que tienen unas condiciones y necesidades de salud muy concretas lo que justificaría esa 'referencia' y con ello que sea el usuario el que se desplace a la 'unidad de referencia' para recibir esa atención.... pero ¿es por la presencia del superespecialista? ¿o por los medios que tiene la unidad?

Pongamos por caso la realización de una CPRE... Desplazarse 300 km para realizar esa prueba ¿tiene sentido? ¿es por los medios de la 'unidad de referencia? ¿o es por... comodidad?.

Se supone que una Unidad de Gestión Clínica que proporcionase esa prueba a su servicio de salud acabaría, por la lógica económica, desplazando a los especialistas y no a los pacientes... ¿no? sobre todo si el que gestiona la unidad es el propio especialista que calcularía cuanto le cuesta su desplazamiento y lo compararía con el coste de desplazar a los pacientes... ¿Alguien se cree que en ese caso se aplicaría "lo lógico"? ¿y cómo se lo tomarían 'los de aquí' si viene alguien de afuera a hacer esa prueba? ¿Seguirían los conflictos sobre "la gestión" de las complicaciones?

A mi me enseñaron que gestión clínica era la organización de los servicios y prestaciones conforme a los conocimientos disponibles y desde una óptica "de sistema" ¿se puede hacer compatible ese concepto con la gestión presupuestaria de cada pequeño espacio dentro de un sistema de salud? Hay en los borradores algún mecanismo que asegure la "óptica de sistema"?

Por cierto; CPRE Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica Una prueba para cuya realización los habitantes de El bierzo tienen que desplazarse a Valladolid en la actualidad.

Una respuesta breve y puede que cobarde...

Como tal vez sepáis recientemente tuve la suerte de asistir al IV congreso de la sociedad española de enfermería en cirugía celebrado en Alicante, en dicho congreso tuvimos muchas ponencias y comunicaciones de gran interés, pero quiero centrarme en comentar algo dicho en la conferencia de clausura.

En dicha conferencia Juan Hernández Yañez (@juherya) hizo un impecable recorrido por los elementos que rodean al ejercicio profesional de la enfermería en España a sus características diferenciadas respecto a otros medios y a los problemas y barreras que padecemos.

Pero quiero rebatir aquí con brevedad y cobardía (porque no encontré ocasión de hacerlo personalmente) su argumentación respecto a #Diferencia_T

En verdad es un movimiento que partió de varios profesionales (la mayoría enfermer@s pero hay de otros grupos) y más que una exhortación al cambio en sí se trataba, a mi modesto entender, de poner el foco en la atención cercana como herramienta (la más poderosa) para obtener buenos resultados en nuestras intervenciones.
Claro que lo digo desde fuera porque mi participación en el movimiento fue colateral, como simple difusor y mi impresión puede ser incompleta... En mi impresión lo veo íntimamente ligado a la calidad asistencial no tanto (que también) por la satisfacción del usuario sino por que facilita una clase de interacción que mejora aspectos como la seguridad...

En fin, que #Diferencia_T no puede considerarse solamente una "Exhortación" a la humanidad pues partió de los profesionales (y de varios grupos) y no se centra en 'increpar' sino en difundir los beneficios mutuos de un mayor contacto con los pacientes sobre todo en los entornos más tecnificados y ahora que la "Tele--loquesea" se está imponiendo (con o sin apoyo de resultados) esta faceta resulta aún más importante... ¿o es que hay una app que de la mano cuando tienes miedo?

Os dejo el vídeo de la charla; el comentario de Juan al que me refiero comienza en el minuto 47 y se sintetiza en esta frase.

"No se pueden cambiar conductas si no se cambian antes actitudes" (min 50)



Y tú ¿qué piensas? ¿Cuales son tus estrategias para gestionar tu contacto con los pacientes? ¿Crees que ese contacto mejora los resultados que ellos obtienen de tu trabajo?