El curioso caso de una Angustias que se llama Dolores

Esta podría ser una entrada sobre la problematica del dolor en los centros sanitarios, sobre la evaluación de "la 5ª constante" y la escasa consistencia con la que reflejamos y seguimos este parámetro o los frecuentes roces con otros profesionales que ha de soportar la enfermería por el uso de prescripciones inespecíficas que, en la práctica, delegan en ella la capacidad de prescripción de los analgésicos....

Pero no; es sólo una casualidad y un caso real que me ocurrió hace 2 días de algo que es poco frecuente pero representa una amenaza adicional a la ya frágil rutina de la identificación del paciente.
He ido a identificar a una paciente que, según los registros, se llama Dolores y como 'tocaba' pregunta cerrada le pregunté "¿Es usted Dolores?"... y ella me respondió inmediatamente y sin vacilación "No, soy Angustias".
Quise comprobar su nombre con la correspondiente pulsera, pero no la tenía puesta ni figuraba en el cabezal de la cama (lugar alternativo según quienes no ven posible colocar la puelsera) Así que iba a salir de la habitación hacia el control cuando la paciente me dice: "Bueno, si me llamo Dolores; pero nunca uso ese nombre".

Esta vez no sentí curiosidad por conocer el transfondo de esta peligrosa confusión y le agradecí su atención y salí... Y digo "esta vez" porque en mi vida profesional no es el 1º o 2º caso de este tipo que conozco... En la ocasión que si indagué sobre el tema surgió una de esas historias "profundas" de conflictos entre familias y es que el que lleva los papeles al registro pone el nombre "que le parece" pero, en casa, la familia usa "el que le apetece" Y (así subrayado y en mayúscula) el nombre que se pone en la pila bautismal es el que "va a misa".

En todo caso en nuestra cultura supuestamente gozamos de una barrera "extra" de seguridad en lo referente a la identificación de los pacientes aunque todos sabemos que José Pérez Pérez es un "nombre no-seguro" porque pueden tenerlo varias personas no es menos cierto que pocas son las precauciones que adoptamos al respecto y aún tenemos que explicarle a los de "gestión de camas" porqué no somo partidarios de poner a dos personas con el mismo nombre en una habitación.

¿Forma parte de vuestra realidad cotidiana esta clase de problemas en la identificación de los pacientes?¿Vuestro centro o servicio de salud tiene alguna directriz sobre los casos concretos de "riesgo" en la identificación de pacientes?

De Evidencias y Praxis

Otra vez inicio una entrada con una pregunta vista en twitter

Una duda: utilizar el mismo sistema goteo durante 6 días para sueros y medicación es buena praxis? #Enfermería Gracias¡¡¡
— defensor-enfermera (@defensorenferme) September 15, 2013

Pero esta vez mucho me temo que lejos de responder voy a sembrar el campo de dudas....

Ya hace un tiempo planteé la cuestión de la utilidad de las GPC como herramienta pericial en los litigios que impliquen a la atención sanitaria; obviamente si mencioné a las GPC como referencia (en especial las de GuiaSalud) es por el rigor y transparencia de su metodolgía; algo que podríamos aplicar a lar Revisiones Sistemáticas Cochrane (por poner un ejemplo).
El caso es que la cuita que nos ocupa sí tendría un documento 'pericial' al que hacer referencia a la hora de determinar judicialmente si esa es una mala o buena praxis en lo que se llama la "lex artis" (creo, no soy jurista ni me quiero hacer pasar por ello). Pero, como en muchos casos, dicho documento arroja resultados inespecíficos y aunque los tuviese... faltaría la consabida "adaptación al medio" y es que cualquier GPC recomienda que su aplicación se realice de modo adaptado a los recursos del lugar. Esa adaptación se plasma en las publicaciones correspondientes de servicios y centros sanitarios... pero es escasa, confusa y está mal divulgada y, lo peor, los profesionales las miramos con "tirria".

Así que en muchas ocasiones actuamos por desconocimiento y en otras actuamos "contra" conocimiento pero no dentro de cauce... quiero decir que si el protocolo de tu institución marca una práctica que está enfrentada a las evidencias 'saltarselo' y hacer 'lo correcto' genera un inusitado conflicto que puede dejar indefenso al profesional pese a lo correcto de su acción.
Por desgracia no veo articulados mecanismos para contribuir con observaciones a esos documentos internos de los servicios y centros ni veo una gran querencia del sistema judicial por el que llamaría "peritaje documental".

Postdata: A la pregunta del inicio la respuesta que pude ofrecer desde la evidencia viene de una revisión que hicimos en mi centro (que está ha sido publicada en enero de 2014) (incluyendo la referencia ya citada y otras) y que dice:

En pacientes que no recibieron sangre, productos sanguíneos o emulsiones de grasas, sustituir los sets de administración que se utilizan continuamente, incluidos los equipos secundarios y equipos adicionales, no más frecuentemente que a intervalos de 96 horas, pero por lo menos cada 7 días. NIVEL Ia GRADO A

Uno y trino

Esta entrada la escribo para el #carnavalsalud de Septiembre de 2013

Aunque no me considero ningún gurú ni ejemplo a seguir lo cierto es que tengo una posición definida en lo que respecta a la intención de mantener separadas la faceta personal de la profesional en mi presencia en internet.

Desde 2003 cuando abrí mi blog personal (hoy en StandBy) y no encontré manera de separar mediante etiquetas los contenidos de mis comentarios profesionales, políticos y deportivos así que cree otros 2 blogs he mantenido cierta separación pero reconozco que en muchas ocasiones me resulta difícil y más desde que uso las redes sociales, en especial twitter, en las que las relaciones personales se cruzan con la difusión y el comentario profesional de tal modo que he acabado dejando dicha separación en las redes en las que ya la tenía instaurada mientras que respecto a redes a las que voy llegando "de nuevo" me acerco con una identidad y tratando de mantener los contenidos que sean más propios de esa red y/o grupo.

El mantener 3 blogs, hasta 4 cuentas de twitter, 2 cuentas de Facebook, la cuenta de G+, la de Linkedin etc etc requiere tanto tiempo que podría hacer creer desde afuera que "es" mi actividad principal cuando, en realidad, no es más que un reflejo (deformado como todo reflejo) de lo que opino, conozco y hago... como no tengo necesidad de tener una "marca personal" que vender sino un comportamiento que defender con hechos (modestos pero mios).

Es IMPOSIBLE una separación absoluta entre quien soy y lo que hago en todos los aspectos de mi vida, pero creo recomendable que a la hora de crear contenidos, compartir información y "dar la cara" se pueda identificar qué clase de contenidos, información o comentario se va a encontrar quien se fije en este pobrecito hablador...

Para variar publicaré esta entrada en el filo de la media noche...

EDICIÓN 20/9/13

No estoy satisfecho con esta entrada, he explicado lo que hago pero no he explicado mis porqués... y como bien dice Azu en este tuit...

En salud y con los pacientes establcemos relación terapeutica, no social. Objetivos distintos.
— Azucena Santillán (@Ebevidencia) September 19, 2013

... El objetivo o "la audiencia" es lo que en verdad nos debe guiar a la hora de estructurar nuestra presencia en las redes sociales.

Lo que sabemos y lo que se nos exige

 Por fin creo que ha llegado el momento de comentar someramente la información disponible sobre el Evento Adverso con resultado de muerte ocurrido en 2005 que la audiencia provincial de Valencia se encarga de juzgar.

He esperado a tener algo más que (des)información periodística procedente de parte porque en este país parece que nadie enseña a los periodistas a leer y comprender lo que leen ni han adquirido un mínimo conocimiento sobre lo que implica una "cultura de seguridad", una metodología o el simple hecho de decir la verdad.

Lo primero que me llama la atención es que pese a tratarse de un caso en el que los profesionales dan la cara desde el principio explicando lo sucedido y aportan las soluciones disponibles se procediese por la vía penal... esto contradice lo conocido y explicado (por ejemplo en este video TED explicado en sensar.org) y me lleva a pensar que o la explicación de lo sucedido no fue tan transparente como debiera o se trató de una "estrategia" judicial... y no sigo porque entro en el terreno de la especulación y no soy tertuliano.

Segundo, tratando de desentrañar cual era el procedimiento habitual en el servicio en cuestión encuentro que se confunden los manuales de organización y funcionamiento con manuales de procedimiento incluso en su denominación o cuando menos se mezclan lo que da en un hermoso "tocho" sin valor práctico. Esto, a mi entender, confunde a quien quiera saber qué falló (no las responsabilidades sino los fallos) y más si usa este como única guía y no otras recomendaciones vigentes en el momento de los hechos claro que esa confusión no es de extrañar en quien se empecina en usar nomemclatura profesional caduca hace 20 años.

Tercero, queríamos (yo y mi compañera) saber cómo era posible que se hubiera implicado a 2 enfermeras dado que, hasta donde conocemos, la preparación y carga de quimioterapia es un trabajo individual llevado a cabo en condiciones que aseguran un entorno físico de protección, pero también un "ambiente libre de estímulos". Y ello me lleva a lo más destacable de la información que tengo; el error principal, a mi entender es la VALIDACIÓN DE MÚLTIPLES DOSIS en un único gesto... de hecho la cadena de error cesó porque dado el número excesivo de viales usados el error se detecto por falta de existencias para la tercera dosis de ese tercer ciclo fatal.


Cuarto; ¿cuantas veces una orden "Urbasón 40 mg" es administrada así sin más? (sin poner vía o dilución por ejemplo) ya tenemos costumbres adquiridas, malos hábitos... efectivamente existía un fallo en la transcripción; pero por desgracia era un "medio fallo". La orden de preparación era discordante... 900 miligramos de estreptozocina, de  9 viales de 1 gramo diluir con 10 ml de suero fisiológico y desechar 1 ml. ("presentación única" no había posibilidad de confusión) esa discordancia 'atravesó' toda la cadena de suministro, preparación, carga y etiquetado... incluso la orden del 2º día de ese 3er ciclo fue vista por otro farmaceútico.
Desconocemos el software usado para la confección de dicha orden, las etiquetas del preparado para la administración (que entiendo que NO reflejaban la discordancia y sólo tenían la dosis del medicamento) y el seguimiento de los ciclos que en este caso hubiera sido fundamental como barrera preventiva.
No se trató de un "error de cálculo" al uso, sino de un sesgo de cotejado. Alguien ya había mirado la orden y... de todas formas creo que para ser fieles a la idea de la cultura de seguridad lo que me falta por saber es si hubo la oportunidad de aprender de situaciones similares anteriores detectadas y me pregunto porqué en muchas áreas de trabajo la enfermería cumplimenta como mucho registros técnicos de control de stocks pero no dispone de un sistema que le permita cumplir con "la promesa de aprender y la obligación de actuar"


Por si teneis interés este es el "sujeto" en cuestión; un medicamento citostático alquilante cuyo uso en aquel momento no era habitual pues tenía que autorizarlo el ministerio al ser un medicamento extranjero...
 

EDICIÓN 5/9/13
Siguiendo mi vicio de "dar vida" a lo que comparto hoy os añado una idea que viene rondandome últimamente.
Dado el aparente fracaso de los sistemas de aprendizaje por notificación de incidentes (demostrando nuestra escasa cultura de seguridad y nuestra incapacidad de aprovechar esas oportunidades) tal vez se les podría dar más cuerpo si con cada sentencia firme semejante a la que comentamos se realizara un análisis de seguridad por expertos que pasara a formar parte de un "banco de ejemplos" estatal...

LA RESPUESTA

Esto empieza como tantas cosas en este blog con ese sucedaneo de la conversación que es Twitter... en concreto con este tuit:

@EnferEvidente ¿es satisfactoria la actividad de enfermeria en España?¿se reconoce la autonomia profesional?¿utilizan diag.de enfer?
— isabelina (@isabelina1) September 1, 2013

Ante semejante envite los 140 caracteres de la red social del pájaro azul hacian honor a su autodescripción como "microbloggin" y me obligaban a tratar de afrontar un reto que ni el Consejo general de enfermería, ni el principal sindicato profesional, ni las sociedades científicas, ni tan siquiera el propio Juan F Hernandez Yañez han realizado así que de antemano pido disculpas por las obviedades y déficits; es que no soy bloguero profesional.
Una aclaración inicial a las compañeras de latinoamérica que lean esto; en España además de la enfermería profesional universitaria exiten otras titulaciones técnicas no universitarias con las que se comparte espacio y equipo de trabajo siendo la más significativa la de Técnico auxiliar en cuidados de enfermería (TCAE) profesionales que asumen "por delegación" tareas de cuidados básicos. En este texto cuando me refiero a "enfermería" lo hago únicamente a la enfermería profesional universitaria.

¿Es satisfactoria la actividad de enfermería en España?

Tal y como están las cosas ahora mismo aquí la respuesta sencilla sería "si, para quien tiene trabajo a tiempo completo" pero sería faltar a la ética y a la dignidad.
Apartemos por un momento al imagen de miles de enfermer@s recién tituladas emigrando por europa, apartemos la imagen de miles de enfermeras que apenas trabajan 3 o 4 meses al año, tratemos de dejar a un lado a muchas enfermeras que trabajan con contratos a tiempo parcial... tal vez muchas se sientan "satisfechas" con lo que hacen allá o cuando trabajan pero no creo que sea esa la idea de 'satisfacción' por la que se pregunta.
En las 17 administraciones sanitarias que constituyen el segmento principal de contratación laboral de enfermeras en España hay muchas diferencias en las condiciones laborales y retributivas, en las condiciones en las que se desarrolla el trabajo cada centro e incluso dentro de cada área la organización del trabajo y la actitud de los miembros del equipo varía desde el más puro dogma de "ordeno y mando" hasta "equipos multiprofesionales y multidisciplinares bien conjuntados".
Creo que la enfermería en España, en general siente una satisfacción decreciente con su actividad profesional como reflejo de los cambios que está sufriendo el modelo sanitario en el país y la fuerte presión sobre el empleo en las categorías profesionales de enfermería (matronas, fisios, enfermeras, TCAE y demás técnicos) puede que en algún entorno esos cambios estén otorgando más relevancia a los profesionales, pero son los menos comunes.
Y ¿qué piensan los ciudadanos? pues como cada quien te hablará de la feria según le vaya en ella yo prefiero dirigirte a la última estadistica oficial: El barómetro sanitario 2012 realizado por el ministerio de sanidad en el que la valoración de los ciudadanos a la enfermería sigue siendo de "notable" y sigue estando por encima de otras profesiones sanitarias.

¿se reconoce la autonomía profesional?

Sinceramente y con una única palabra: NO. En muchas ocasiones la nuestra es una relación fotosensible que depende no de factores objetivos como la formación, la capacitación, la organización del trabajo... sino de la hora, lugar y personas con las que se coincida.
Por lo que conozco de otras zonas del mundo la enfermería en España está en un nivel medio-bajo en cuanto a autonomía profesional y para muestra pongo como ejemplo un área que cualquiera puede entender como "campo profesional de los cuidados" los cuidados al final de la vida. En un momento en el que por edad o condición el CURAR ya no tiene sentido para el ser humano el CUIDAR pasa a ser el centro de gravedad de la atención sanitaria y en ese cambio sería la enfermería profesional bien formada y capacitada la que debería tener la voz principal... y la tiene en muchos paises donde las otras profesiones que participan en esta área de atención asesoran... en España si la atención ocurre dentro de un hospital... es imposible, hasta donde yo sé. Parece que si se está haciendo en atención ambulatoria pero más por "dejación" que por una estructura organizativa formalmente encabezada por la enfermería.

¿utilizan diagnósitcos enfermeros?

Formalmente si se está extendiendo el uso de los Dx y parece que es un camino imparable debido a que la propia normativa incluye la taxonomía NNN entre los elementos obligatorios de la herramienta de continuidad asistencial "informe de alta de enfermería".
Los aplicativos informáticos de cuidados de enfermería vienen incluyendo el trabajo con el proceso de atención de enfermería desde hace más de 15 años,  y en la universidad también forma parte de los planes de estudios desde hace más de 2 décadas... en este momento en NNN hay varias aportaciones de enfermer@s españoles (sobre todo en la NIC) pero sobre este tema te puedes informar mejor en el blog del Doctor Ruyman Brito cuya entrada explicando el artículo "The relationship between characterístics of nurses and their attitude towards nursing diagnosis: a cluster analysis" es un buen ejemplo de lo que puedes encontrar.  

Espero que esta respuesta te sirva y que se complete con comentarios de otras personas.