Pero ¿Que es "planificar el alta"?

Muchas cosas han cambiado en los últimos 10 años en la atención sanitaria y en la hospitalaria en particular cambios en todos los frentes que han venido a significar, entre otras cosas, que el paciente que ha de ingresar en el hospital permanece en el mismo menos tiempo y que se haya adoptado como indicador de calidad, por fin, la "tasa de reingreso" (pese a todas las debilidades e incongruencias que conocemos en su cálculo).

Si en la duración de la estancia hospitalaria el papel de los cuidados de enfermería es importante no lo es menos en la disminución de la tasa de reingreso y no voy a hacer referencia esta vez al destacado papel de la "continuidad asistencial" (será nueva etiqueta de este blog) sino a la planificación del alta.

El alta desde una unidad de hospitalización no es 'otra' transición de cuidados sino que es un proceso que se inicia en el mismo momento del ingreso y no terminará hasta que se cierre el episodio de atención (si ocurre) en las diversas modalidades de seguimiento que ahora existen.

El proceso del alta hospitalaria es tan relevante para el logro de los objetivos de la atención sanitaria que, como visteis en esta entrada, la legislación sobre plantillas de enfermería (en EEUU) incluye el tiempo que se ha de dedicar a esta tarea entre sus elementos de cálculo.

Pero, ¿qué es "planificar el alta"? Como ya comenté no se trata de un hecho sino de un proceso, un proceso cuyo éxito depende de conocer unas variables para adaptar nuestras intervenciones a las características del caso. Gran parte de nuestro conocimiento de esas variables depende de la valoración inicial ¿cual es el entorno de vida habitual del paciente?¿vive sólo o acompañado?¿quien es o será "cuidador principal"?¿que nivel de "alfabetización sanitaria" tienen?

La mayoría de las divagaciones sobre la escasa planificación del alta se colocan detrás de "Pero si no sabemos cuando se la van a dar, cuando nos avisan lo hacen el día antes como mucho" y otras centradas en el "cuando" o en los aspectos clínicos del "como" ("no sé si va a llevar colostomía", "no sabemos si llevará O2") pero sólo reflejan que, en realidad, trabajamos con retraso pues desde el inicio existen problemas (diagnósticos puede...) sobre los que podemos ir actuando para llegar a ese momento preparados para que el informe de alta no sea un formulario (ahora oficial con su estructura y contenidos mínimos regulados) que rellenamos "para los de arriba" sino la herramienta que asegure una transición de cuidados eficaz y que refleje la labor realizada para evitar posibles reingresos por complicaciones.

Flexibles y seguros ¿es posible?

En tiempos convulsos en los que no sabemos bien lo que sucede y hacia donde o porqué se realizan ciertos cambios los "planes malévolos" son destapados por doquier...

Lo cierto es que tal y como dijo mi analista de cabecera el 15 de Septiembre de 2008 (caída de Lehman Brothers) "Nada volverá a ser como antes" y si tiempo antes de esta crísis ya teníamos sesudos informes que hablaban de la necesidad de reformar muchas cosas en la sanidad (cosas que se han venido llevando a cabo en una y otra dirección) no cabe duda que la actual situación financiera y la ideología del gobierno le han dado "un revolcón" que, a algunos les parece, se acerca a su traca final.

Pero ¿realmente tiene que ser blanco ó negro? sólo llevo 22 años en la sanidad pública pero desde hace bastante tiempo pude reconocer que aquello que tanto apreciaba (la estabilidad laboral) era, a su vez, su fortaleza y su problema. Para mí la gran desgracia es que los verdaderos interesados en mantener la estabilidad en el empleo no hemos sabido consensuar los aspectos en los que se podrían evitar esos abusos que todos los días podemos ver por parte de algunos ni los cambios que, de verdad, permitirian centrar la atención en quien lo merece: El paciente.

Entre la absoluta impunidad de la que parece gozar gente que no cumple sus cometidos ni horarios y la absoluta precariedad con la que se jalea y asusta desde algún flanco debería existir un punto intermedio en el que, por ejemplo; fuera posible tomar medidas de gestión como escalonar los horarios de las categorías profesionales de una misma unidad para garantizar "relevos tranquilos" o conseguir que una sola persona pueda llevar muestra y volante al laboratorio sin que se deba perder "estabilidad" en el puesto ni "igualdad, mérito y capacidad" en el acceso al mismo pero haciendo "ejercicio de cintura" en el desarrollo de la prestación laboral.

Claro que algunos ejemplos del sector privado son realmente preocupantes, sobre todo si lo miramos desde el prisma de la seguridad y es que despedir a quien llama la atención sobre fallos (aún teniendo documentos contradictorios) y eliminar pruebas de inclumplimientos de seguridad no son signos tranquilizadores.

Yo sigo pensando que somos los profesionales los únicos capaces de reconducir el SNS hacia el servicio público que queremos que sea sin más tutela ideológica que la de tener canales de dialogo permanentes entre todas las partes y el objetivo común de hacer las cosas con el menor coste tolerable para una atención con buenos resultados tanto clínicos como de calidad percibida.

Safe Staffing Bill o "donde dije digo..."

Sigo sin estar del todo convencido, lo he declarado públicamente muchas veces y mi razón principal es que ciertamente cuando se da una cifra la gente se agarra a ella "como a un clavo ardiendo" por eso no me gusta nada hablar de ratios 'brutos' sino de necesidades a cubrir, de actividad a realizar, de capacidades para hacer y de tareas logísticas que completar... pero puede que esté equivocado... en parte.

Mientras las derivas y borrascas de los intereses, los jaleos y la crisis sacuden al SNS hacia rumbos ignotos en USA siendo consecuentes (creo) con la legislación anterior y con lo que las evidencias aportan respecto a la relación "dosis-respuesta" entre plantillas e incidentes de seguridad (1) y al riesgo de que una subdotación provoque déficits en la atención percibida (2) los estados van adoptando normas que garanticen la adecuación de las plantillas de enfermería pero no solamente en lo referente a la cantidad sino tambien en otros aspectos que creo más importantes y que enlazan con mi idea sobre los ratios.

Para muestra este fragmento de la "Safe Staffing bill" de Pennsylvania

Develop a staffing plan that takes into consideration variables that can influence the staffing plan for that hospital unit.

(i) The special skills and competencies required by the nursing staff in that hospital unit to provide care to the hospital unit's patient population to ensure the delivery of quality care and quality outcomes.

(ii)Staffing standards recommended by nationally recognized professional nursing organizations, particularly those that address professional standards of care for the selected patient population.

(iii) Staff skill mix, specialty certification and years of experience
(iv) The numbers and types of other professional, paraprofessional or support staff that professional nurses must collaborate with or supervise to ensure the delivery of quality care and quality outcomes.

(v) Patient volume, patient acuity, nursing care intensity and patient turnover issues that can affect the numbers and types of staff required for the patient population in a hospital unit.

(vi) The time needed to complete various key nursing tasks, including, but not limited to, surveillance, patient assessment, patient education and discharge planning.

(vii) The physical environment in which care is provided, including, but not limited to, the physical architecture of each hospital unit, patient location and available technology of the health care facility.

via @aorn que ha publicado su posicionamiento (muy completo y concreto) al respecto.

Edición 22H os traduzco (a mi manera) los puntos de esta, insisto en el término, LEGISLACIÓN sobre los planes de plantilla en los hospitales de Pennsylvania.

1) Las habilidades y competencias especiales requeridas a la plantilla de enfermería en cada unidad del hospital para proporcionar cuidados a la población de pacientes de la misma asegurando una prestación y resultados de calidad.
2) Estándares de plantilla recomendados por organizaciones nacionales de profesionales de enfermería, particularmente en aquellas que marcan los estándares de cuidado para la población de pacientes incluida.
3) Mix de competencias, certificaciones de especialidad y años de experiencia de la plantilla
4) El número y tipos de otros profesionales,paraprofesionales o personal de apoyo con los que deben colaborar o a los que deben supervisar las enfermeras profesionales para asegurar la prestación de un cuidado de calidad para unos resultados de calidad.
5) El volumen de pacientes, su gravedad, la intensidad de cuidados de enfermería y la rotación de pacientes son aspectos que afectan al número y tipo de plantilla que se necesita para una población de pacientes en una unidad hospitalaria.
6) El tiempo necesario para completar varias tareas clave de enfermería, incluyendo, pero no limitado a; Vigilancia, Valoración del paciente, educación del paciente y planificación del alta.
7) El entorno físico en el cual se proporcionan los cuidados, incluyendo, pero no limitado a; la arquitectura de cada unidad hospitalaria, ubicación del paciente y tecnología disponible en el centro sanitario.

Si buscais en este blog, en el blog de cuidando o en el de Mañez algo sobre los hospitales magnéticos vereis ciertas similitudes... en cambio en nuestro medio el Ministerio optó hace tiempo por los llamados "Estándares y recomendaciones" que seguramente son más amplios pues abarcan a la prestación de atención en áreas concretas y a la planificación de su funcionamiento interno, pero carecen ni tan siquiera de un valor legal o de referencia reconocida como estandar de calidad (tengo la duda, por ejemplo, de si los jueces que dilucidaron el famoso caso de Valencia compararon la estructura de la unidad en la que ocurrió el EA con la enunciada en los Estandares y Recomendaciones de Unidad de hospital de día ).

Referencias
1) Paul G. Shekelle; Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy A Systematic Review. Annals of Internal Medicine. 2013 Mar;158(5_Part_2):404-409.
2) Ball JE, Murrells T, Rafferty AM, Morrow E, Griffiths P. 'Care left undone' during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care BMJ Qual Saf. 2013 Jul 29. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001767

EDICIÓN 11/1/14

Por si alguien duda sobre si esta es la metodología que se emplea en nuestro medio para evaluar las necesidades de plantilla esta conversación en twitter os da algunas pistas...

La pregunta de Lil no debería responderla yo sino @ANDEorg pero quizás la respuesta no sean los datos o las herramientas usadas (o su real falta) sino lo que Leticia San Martín (@leticiasmartin) dice en su blog... 

Cortés y la gestión clínica

  Andan los tablones de (des)información sindical aturullados de papeles sobre lo que se proyecta para las formas de "gestión clínica" que SACYL quiere implantar (borrador PDF) Sería bueno que hubiera un poco de coherencia y despejando la cortina de miedo se viese lo que hay de realidad en ello y lo que se prentende conseguir.

Desde que leo y me intereso en temas de gestión una de las constantes quejas de los administradores de la cosa pública es la falta de "transferencia de riesgo" a los clínicos; estos toman sus decisiones (según aquellos) sin 'sufrir' las consecuencias de las mismas ni tan siquiera desde el punto de vista del "coste de oportunidad" (el recurso empleado con un paciente no puede emplearse con otro). Así las cosas una importante corriente de la gestión sanitaria ha venido a idealizar esta transferencia de la responsabilidad económica de las decisiones clínicas en diversos formatos que convergen en la entiqueta "gestión clínica" para una visión más completa sobre ella os recomiendo este artículo de @Arenaskray

No se puede negar que parte de los argumentos de esta corriente son ciertos como tampoco se puede negar que aún ahora seguimos sin conocer de un modo fiable, detallado y preciso el coste de los procesos asistenciales que, se pretende, que se gestionen desde la base... pero no son los temores sobre la materialización práctica del control de costes los que ahora se agitan.

Dado que el borrador de la legislación que permitirá insertar las Unidades de gestión clínica (UGC) en los centros y servicios de la administración contiene modificaciones en la figura jurídica contractual de quienes se integren en estas unidades de modo que se podrían perder la condición de estatutario, o más bien, el derecho a la reserva del puesto de origen al cabo de cierto tiempo da la sensación de que lo que se pide es una repetición del famoso gesto de Hernán Cortés (Cuyo 494 aniversario hoy se conmemora) y no es de extrañar... o sí en vista de que viene de un grupo en el que constantemente se alardea sobre la profesionalización de la gestión pero "sin soltar prenda".

Creo que es imprescindible que para acceder a cualquier puesto de confianza y responsabilidad deba existir una formación PREVIA y normalizada y que a un gestor profesional se le ha de medir por la obtención de  resultados (clínicos, docentes, económicos, de satisfacción...)... añadir a estos requisitos la pérdida del puesto de origen e, incluso, la condición de estatutario sería un buen ejemplo de compromiso y ayudaría a despejar las dudas que los profesionales que quieran pasarse a las UGC puedan tener. Eso es lo que se debería pedir, compromiso y ejemplo... si no hay nada que temer ¿porqué no dan los responsables el primer paso?.

Como colofón no puedo dejar de pensar que ese borroso borrador da carta de naturaleza a la destrucción de cualquier esperanza de crear un equipo de trabajo como tal consagrando a los médicos como únicos "líderes nominales" de esta industria incluso aún en los entornos y circunstancias en los que la curación ya no tiene sentido y los cuidados son el centro de la actividad... aunque este aspecto os invito a comentarlo en esta entrada del blog de "gestión de enfermería".

EDICIÓN 22/8/2013

Tal vez, a la vista del BOE del 25 de Julio lo del "punto de no retorno" quede en agua de borrajas pero si la idea ronda...

EDICIÓN 28/10/2013

Efectivamente en el foro METIS de investigación de enfermería 2013 el propio consejero dejó claro que esos dos puntos de las UGC habían sido alterados en la negociación...



Video cortesía del colegio de Valladolid en Ustream

Muchas dudas persisten y el miedo se extiende porque la rumorología es lo que tiene... es fácil acallarla con información; pero a ninguna de las partes parece interesarle.

!!SOMOS HUMANOS¡¡

Fai pouco e fai moito veuse de tinguir de horror a sempre festiva "noite do apostolo"... a mín tocoume moi lonxe pero moi dentro e como a comunicación non era tal decidín deixar de leer por iso rogo que disimulen as eminentes persoas que xa teñen verquido moreas de verbas e xuizos expertos sobre o tema e as súas circunstancias...

Tras tentar deixar pasa-lo tempo para facer unha reflexión "fria" atopeime cunha punzada no estómago en canto albisquei dende a autoestrada o lugar da desgracia... e decidín que tiña que falar delo malía a desinformación que recoñezo a custo de quedar outra vez coa gorxa envolta nun pano de anguria.

Como veño preconizando nas entradas de esta etiqueta (Primun non nocere) e como explican as evidencias de a nosa e de outras industrias a complexidade dos procedementos que afrontamos no traballo pon en relevo a idea de Reason e os "buratos" nos sistemas que, manteño, deixan só a un humano como derradeira barreira ante o risco porque pode que haxa sistemas de transporte automatizados vixiados por humanos pero a sanidade é un sistema no que as decisións as tomamos os humanos e o que precisamos é a asistencia de sistemas de seguridade.

Sorprendeume que prontamente se difundisen as imaxes do accidente; de contado comprendín que non se trataba de aliviar ás familias senon de disimula-lo golpe no prestixio da industria da alta velocidade ferroviaria e de seguridade cidadan do estado... había que deixar claro que: 1- non foi un atentado, 2- nin o tren nin a vía non tiveron un mal funcionamento.

Entrouse logo nos dous puntos clave e cada tertuliano e medio de (in)comunicación puxo o til nun deles segundo a súas conveniencias politicas... Botarlle a culpa só ó home (e á chamada) era un xeito de mingua-la presión sobre o goberno, botarlla ó sistema de seguridade e ó seu aparente déficit ou racanería era un xeito de incrementala (ou de pasarllela ó goberno anterior).

Eu persoalmente quixera esperar a que saian os informes de estudo do caso (non a sentenza xudicial) e desexar que estes se fagan coa ollada posta na mellora do sistema e co obxectivo de evitar futuros accidentes non só por salvaguardar intereses estratéxicos ou políticos así que disminuir velocidades máximas permitidas coido que ven a ser un xeito pouco preciso de decir que os outros sistemas de seguridade non son de fiar...

Para trata-lo tema da actuación dos medios de emerxencia e do papel dos non sanitarios nas catástrofes vos recomendo a entrada de Esther Gorjón (@jesterhanny).

Agora vos deixo a miña canción preferida sobre o tema do Análise Causa Raiz

SACYL_Cita "nuestra" primera appsalud

Bueno, aquí estoy nuevamente tras las vacaciones hablando otra vez de esto que tanto me atrae y de lo que tan poco sé; las aplicaciones móviles en sanidad.

En este caso voy a comentar la, creo, primera appsalud de SACYL cuya realización se confió (según consta en al app store de apple) a telefónica soluciones. Se trata de Sacyl_Cita una app para dispositivos móbiles disponible para android e iOs de modo gratuito

Un pequeño análisis:

La pantalla inicial (Imagen 1) nos invita a incluir nuestro Código de Identificación Personal (CIP) y el primer apellido (el detalle de cual es el CIP en la TIS es muy gráfico) también incluye el localizador de centros con el funcionamiento que comentaré más adelante

Imagen 1

Una vez incluída una identidad se puede dejar almacenada o no pudiendo borrarse posteriormente o añadirse nuevos CIP (en el botón "+" ) pasando de uno a otro como si se pasaran hojas de un libro y gestionandose las citas para cada uno al pulsar en ellos

Imagen 2

 El menú principal incluye; un gestor de citas, la creación de nuevas citas y el localizador de centros (imagen 3)

Imagen 3

El Localizador permite buscar los centros de salud (pero no los consultorios) y a estos sólo los reconoce por su nombre "oficial"... y sé que es muy difícil implementar una búsqueda por texto libre (asociando a cada centro una serie de términos de búsqueda habituales entre sus usuarios) pero la búsqueda por dirección podría ser interesante y relativamente fácil de hacer.

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

Imagen 8

 De los centros de salud que localizamos por la búsqueda obtenemos una ficha con la dirección del mismo su teléfono de contacto diurno, el de urgencias y un enlace  a la aplicación de mapas de apple (no configurable para elegir otra aplicación) para encontrar la ruta al centro (Imagen 8).









La creación de una nueva cita es muy sencilla; primero se elige el profesional, luego la fecha y luego el horario. (imágenes 9, 10 y 11)

La aplicación ofrecerá el primer horario libre (imagen 12) del profesional tal y como comentan en la app store (ello sin duda se debe a que la app mantiene una conexión asincrona con las agendas enviando un mensaje con la cita deseada a un "puente" que comprueba que esté libre ) esto podría significar un problema de usabilidad para las personas con menos paciencia.

imagen 9

Imagen 10

 

Imagen 11

Imagen 12

Como la aplicación es relativamente sencilla y ofrece poca "chicha" para un análisis profesional he propuesto el test a un usuario convencional que representa perfectamente a la persona con formación pero cuyo uso de la tecnología informática es precario, su "ordenador" es un iPad y, hasta ahora, nunca había intalado o configurado una app por sus medios.

La instalación y configuración llevó 5' y el manejo de la misma fue catalogado como de "intuitivo" pendiente de la utilidad práctica de la misma.

La app es útil; resuelve un trámite habitual de los usuarios con el sistema y, además, demuestra que SI se pueden crear apps integradas (aunque sólo parcialmente) en los flujos de trabajo de los profesionales lo que es un elemento fundamental para su triunfo a todos los niveles... no hay más que ver los comentarios en la appstore donde los usuarios ya indican el camino (incluir las citas para extracciones por ejemplo) y es que las tecnologías son un canal abierto EN DOBLE SENTIDO y no tendría lógica no aprovechar esa retroalimentación.

Repetir lo que tanto digo respecto a los recursos públicos... nos falta difusión, no llegamos a los usuarios... esta app se lanzó el 29 de Marzo y yo la ví por primera vez en la prensa en Agosto... !!!y soy un friki¡¡¡ ¿cuanto tardará en llegar a una masa crítica de usuarios?

EDICIÓN 8/8/2013 Sobre la promoción.

Hoy aproveché los recados de casa para pasar por dos centros de salud de mi ciudad... en las zonas de petición de cita había alguna cola (hasta 10 personas muchas para pedir cita en AE supongo) pero ni un cartel con información de la app o un BIDI de acceso... como sé lo desagradecida que es la "cadena" con la difusión de iniciativas y que en verano todo se enlentece un poco más creo que este tipo de campaña llegará en otoño... o la podemos hacer los propios profesionales con nuestros medios ;)

Por lo menos la promoción si se hace en Facebook... la app se difundió el 26 de Julio...  será bueno "darle una vuelta" después del verano ¿no?

EDICIÓN 9/8/2013 La difusión no sólo ha de venir de "arriba"

Como no cuesta nada he elaborado el siguiente cartel para que quienes se sientan implicados en la buena utilización de los recursos públicos puedan dar difusión a la app....

Cartel en PDF para difundir App

EDICIÓN 11/8/2013

Supongo que a más de un@ se la habrá pasado por la cabeza que una entrada de blog no es el mejor modo de que los usuarios (y sus cuidadores) comprendan una APP y saquen partido de su uso; así que otra cosa que podemos hacer es ofrecernos como formadores para pequeñas sesiones en los propios centros de salud o en los centros y locales de asociaciones de pacientes o vecinos...

EDICIÓN 31/8/2013

Gracias a la amiga @Ebevidencia hoy añadimos a esta entrada y ponemos a disposición de todos este vídeo sobre el uso de la app...