Los sistemas que nos fatigan #SegPac

La siguiente entrada contiene la traducción de un artículo sobre una aproximación a como el análisis de los sistemas de trabajo nos puede ayudar a comprender la fatiga en las enfermeras en los hospitales que encuentro de interés por su enfoque, metodología y análisis.

A work systems analysis approach to understanding fatigue in hospital nurses
Linsey M. Steege, Kalyan S. Pasupathy & Diane A. Drake
http://dx.doi.org/10.1080/00140139.2017.1280186

EDICIÓN 3/5/17

Para completar este artículo les propongo este otro recién publicado y realizado en España sobre un total de 380 enfermeras: Como afectan el lugar de trabajo y la experiencia profesional a los valores profesionales de las enfermeras.

Introducción:
La fatiga ocupacional es un importante desafío en la consecución de una cultura de seguridad del paciente y para la mejora de la salud y seguridad de los profesionales. Entre los profesionales sanitarios, las enfermeras tienen una exposición habitual a estresores psicológicos, físicos y emocionales, que dan como resultado niveles relativamente altos de fatiga(1y2). Los estudios existentes han identificado una relación entre la fatiga y el potencial daño para los profesionales y errores en los pacientes (3,4 y 5). Además, los sistemas sanitarios sufren crecientes desafíos relacionados con las plantillas de enfermería y su bienestar y fidelización. Incrementar la comprensión de la fatiga en las enfermeras tiene impacto potencial en la salud y seguridad y calidad de la atención en los entornos de trabajo sanitario. Los elementos del medio de la práctica profesional incluyendo la cultura de la unidad, políticas organizativas y caracteristicas individuales de las enfermeras se asocian con diferencias en la fatiga ocupacional y constructos relacionados como el burnout (6, 7 y 8). En un estudio mediante entrevistas con enfermeras de hospital se identificaron las fuentes de fatiga y los facilitadores para el manejo y recuperación de las enfermeras que abarcan el sistema de trabajo de enfermería incluyendo herramientas y tecnología, tareas, organización, ambiente y características individuales de la enfermera (9). Sin embargo, pese a que muchos componentes de los sistemas de trabajo han sido identificados como asociados con la fatiga y la recuperación de las enfermeras hospitalarias sigue haciendo falta comprender sistemáticamente las interacciones entre los componentes de los sistemas de trabajo y como se relacionan con la fatiga.
El objetivo general de este estudio fue explorar las relaciones entre los múltiples componentes de la estructura del sistema de trabajo de enfermería en el hospital y los niveles de fatiga aguda, fatiga crónica y recuperación entre turnos. Se uso el modelo Systems Engineering Initiative for Patient Safety (SEIPS) como marco para caracterizar la estructura del sistema de trabajo de enfermería. El estudio tuvo dos objetivos: 1- Describir la asociación entre las variables que caracterizan cada uno de los componentes de la estructura del sistema de trabajo y la fatiga de las enfermeras y sus niveles de recuperación y 2- identificar las interacciones entre las variables que caracterizan los componentes de la estructura del sistema de trabajo relacionados con la fatiga de las enfermeras y sus niveles de recuperación.

Antecedentes:

La fatiga ocupacional puede definirse operativamente como un estado multidimensional que afecta a trabajadores expuestos a demandas excesivas y a estresores en las tareas de su trabajo, ambiente y programas y que pueden interferir con las habilidades físicas y cognitivas del trabajador y con su capacidad de funcionar normalmente(10). Tal y como se define, la fatiga tiene sus bases teóricas en la carga allocastica. La fatiga ocupacional generalmente se desarrolla como un estado agudo o breve que se solventa con suficiente recuperación entre turnos (11 y 12). La fatiga aguda puede evolucionar a un estado de fatiga crónica que progresa y tiene consecuencias más serias para la capacidad, rendimiento y salud del trabajador. La recuperación entre turnos media en esa progresión de los estados de fatiga (11). Sin embargo, la forma en la que las demandas del sistema de trabajo y los estresores contribuyen a la progresión de la fatiga aguda a crónica no se comprende bien. Es más, la forma en la que el diseño de los sistemas de trabajo impactan en la recuperación entre turnos no ha sido estudiada. Evaluando las relaciones entre los componentes del sistema de trabajo de las enfermeras y los estados de fatiga aguda y crónica y la recuperación entre turnos podemos aprender importantes lecciones sobre como diseñar y probar intervenciones para reducir la fatiga aguda, facilitar la recuperación y prevenir la fatiga crónica.

La investigación previa en fatiga ocupacional en la industria identificó la necesidad de sistemas de gestión del riesgo de fatiga (FRMS) para reducir los riesgos a corto y largo plazo para la salud del trabajador, la seguridad y su rendimiento. La sanidad es deficitaria respecto a otras industrias en implementar FRMS y contramedidas efectivas. El FRMS que se ha implementado en enfermería ha sido enfocado principalmente en medidas de higiene del sueño y estrategias de autogestión para que los trabajadores eviten la fatiga (13 y 14). Sin embargo, los cambios en los sistemas de trabajo en sanidad han provocado un número de factores potencialmente inductores de fatiga para las enfermeras, como una elevada complejidad de la tecnología, un incremento en las demandas de los pacientes, cambios en las estructura de los equipos y roles profesionales y una mayor regulación. Los trabajo previo identificaron relaciones entre factores individuales en el sistema de trabajo, como la duración de los turnos, su programación o la plantilla; factores psicosociales, incluyendo el control del trabajo y el apoyo social; las variables de las tareas de trabajo y la formación de las enfermeras o variables demográficas, y cambios en los niveles de fatiga ocupacional (15,16,17,18 y 19 ).

Estos factores generalmente han sido considerados de forma aislada unos de otros, lo que no representa la complejidad presente en los entornos de trabajo actuales y puede impedir el diseño de FRMS efectivos. La aproximación y los modelos de la ingeniería de sistemas puede proporcionar un marco apropiado para este análisis y puede facilitar el diseño mejorado de FRMS para resolver las lagunas y limitaciones de los estudios previos.

El modelo SEIPS es un marco teórico establecido para modelar los sistemas de entornos de trabajo en sanidad y mejorar su diseño (20 y 21). El modelo SEIPS integra el marco de Donabedian de estructura-proceso-resultado para evaluar la calidad (22) con el modelo de sistema de trabajo (23) y la teoría de balance (24). La estructura del sistema de trabajo de SEIPS posiciona a la persona, en el caso de este estudio una enfermera, en el centro. La persona interactúa con herramientas y tecnología, tareas, medio y componentes de la organización para realizar sus procesos de trabajo impactando al paciente, a si misma y a los objetivos de la organización. El modelo SEIPS incorpora la teoría de balance, que describe como los factores negativos en el sistema de trabajo, como aquellos que contribuyen a la fatiga o estrés del trabajador, pueden eliminados o minimizados mejorando otros componentes del sistema de trabajo (25 y 26). SEIPS proporciona una comprensión completa de los componentes críticos de un sistema de trabajo y las interacciones entre los mismos (27).

MÉTODOS

Diseño:

Este estudio es un análisis secundario de un estudio descriptivo en base a encuesta a enfermeras hospitalarias.

Encuesta:

Los datos se obtuvieron de la encuesta online sobre fatiga hospitalaria realizada a enfermeras tituladas que trabajan en un hospital de agudos comunitario sin ánimo de lucro en California. El propósito de la encuesta original fue evaluar la relación entre la fatiga de las enfermeras y el daño a los pacientes definido por la Teoría de la fuerza de enfermería hospitalaria (28 y 29). La recogida de datos se realizó entre noviembre de 2011 y febrero de 2012. Todas las enfermeras tituladas (1000 en total) empleadas en el hospital durante ese periodo fueron elegibles e invitadas a participar mediante correo electrónico. Se obtuvo la aprobación para el estudio del comité local de revisión.

Participantes:

430 enfermeras tituladas respondieron a la encuesta (tasa de respuesta 42%) y de estas 340 completaron el 90% de los items y fueron incluidas como muestra en este estudio. Una mayoría de participantes fueron mujeres (94,4%) y se identificaron como blancas (79,3%). Los participantes tuvieron un rango de edad entre 26 y 76 años con una media de 46 ± 11 años. Los participantes identificaron 16 tipos de unidad diferentes como su lugar de trabajo habitual. Otras características de la población se muestran en la tabla 1

Medidas:

La escala OFER (Recuperación del agotamiento por fatiga ocupacional) se usó para valorar la fatiga aguda y crónica y la recuperación entre turnos (30 y 31). Las tres subescalas han sido validadas previamente in poblaciones con trabajo a turnos, incluídas enfermeras, y tienen una alta fiabilidad con valores informados de alfa de Cronbach entre 0,84 y 0,91 (32 y 33). La validez de las escalas fue evaluada igualmente mediante analisis de factor de confirmación con un índice de adecuación de 0,95 y un error cuadrático de 0,05 (34). Cada subescala incluye 5 ítems. La puntuación se calculó basandose en los criterios de puntuación publicados para la OFER. La puntuación para cada escala oscila entre 0 y 100, las mayores puntuaciones indican un incremento en la fatiga aguda, crónica o en la recuperación entre turnos.
Se usó el modelo SEIPS como marco para definir un conjunto de variables que relacionasen los cinco componentes del sistema de trabajo: La enfermera, las tareas, el medio, la organización y Herramientas y tecnología. Como no existe un estándar o medida publicada sobre la estructura de sistema de trabajo SEIPS se identificaron los items que se relacionan con cada componente del modelo. El equipo del estudio seleccionó ítems de algunas encuestas existentes para medir el sistema de trabajo de la enfermeras tal y como lo define SEIPS en la encuesta de fatiga hospitalaria. Específicamente, los ítems sobre las prácticas de seguridad del paciente del modelo SEIPS fueron seleccionados de la encuesta sobre cultura de seguridad (35) Además, se identificaron desde el índice de trabajo de enefermería y la encuesta de entorno del paciente (36) y de la encuesta de evaluación de necesidades educativas para mejorar la seguridad del paciente (37) los ítems que caracterizan la educación de las enfermeras y sus habilidades, autonomía, control sobre su práctica, liderazgo y adecuación de recursos con los componentes del sistema de trabajo SEIPS (enferemra, tareas, herramientas y tecnología, medio y organización).
14 ítems de estos instrumentos previamente publicados fueron identificados por el equipo del estudio como relacionados con el componente "enfermera" de la estructura de sistema de trabajo; 6 ítems se relacionaron con "herramientas y tecnología"; 10 con "medio"; 17 con "organización" y 32 ítems con "tareas".
Esta distribución de los ítems entre los componentes de la estructura del sistema de trabajo se alinea con el trabajo previo sobre las descripciones que hacen las enfermeras de los factores de su trabajo que contribuyen a su fatiga (38). La enfermeras identificaron sus tareas como lo que más frecuentemente contribuye a su fatiga, seguido de la organización y los componentes psicosociales de su trabajo, el entorno físico, sus características individuales y por último la tecnología.
La mayoría de los ítems que caracterizan los componentes del sistema de trabajo fueron evaluados usando una escala de Likert de seis puntos entre 1= fuertemente en desacuerdo hasta 6= fuertemente de acuerdo. Algunos ítems fueron redactados positivamente de forma que el acuerdo indicase una percepción más positiva del entorno de trabajo, mientras que otros fueron orientados negativamente.
Se pueden ver todos los ítems en la tabla 2. 31 de los 79 componentes totales del sistema de trabajo usaron una escala de respuesta diferentes. Estos incluyen los ítems demográficos utilizados para evaluar el componente "enfermera" de la estructura de sistema de trabajo que resumimos en la tabla 1. Además los ítems que evalúan el conocimiento y la experiencia clínica tenía como respuesta las opciones: Novata, Iniciada, Competente, Proeficiente y Experta. Las respuestas para la pregunta sobre el puesto de trabajo actual fueron: Enfermera titulada de plantilla, Enfermera titulada a cargo, Enfermera titulada gestora, Enfermera titulada directiva, Combinanción y "otro". Sobre el rol primario de trabajo las opciones fueron: Atención al paciente, gestión del cuidado al paciente y provisión directa de cuidados al paciente. Por último tanto para grado de severidad de los pacientes como para grado de intensidad del cuidado al paciente se usó como escala de respuesta bajo, medio y alto.  

TABLA 2

Analisis:

Se usó un análisis de correlaión para describir las asociaciones entre variables que caracterizan cada componente del sistema de trabajo con los niveles de fatiga de las enfermeras. Debido a que muchas de las variables del sistema de trabajo utilizadas en este estudio fueron datos ordinales en lugar de datos de intervalos, se utilizó el Rho de Spearman. Se consideraron significativas las relaciones con p<0,05 y se usaron guías publicadas para evaluar el tamaño del efecto cuando 0,3 es un efecto grande (39) para los datos perdidos se usó la supresión de pares. Los análisis de correlación se realizadon con SPSS 22.
Para identificar las interacciones entre las variables de estructura del sistema de trabajo y la fatiga de las enfermeras y sus niveles de recuperación se usó un sistema de clasificación en árbol y CHAID: sistema automático de detección de interacción Chi-cuadrado (40) CHAID es un algoritmo exploratorio no paramétrico utilizado para identificar predictores y las interacciones entre predictores de una variable dependiente; fue desarrollado para apoyar la exploración de un gran número de variables categóricas; Por tanto, es una técnica de análisis apropiada cuando se utiliza un marco de sistemas para identificar las relaciones entre un gran número de variables que caracterizan a los componentes estructurales del sistema de trabajo y los niveles de fatiga de las enfermeras (41 y 42).
CHAID es también un sistema de clasificación. En contraste con los métodos de análisis que identifican diferencias entre niveles predefinidos de una variable independiente, CHAID identifica los niveles o grupos para cada variable predictora que se asocia con diferencias estadísiticamente significativas en la variable dependiente. CHAID se encuentra entre los métodos basados en la tendencia media y los métodos basados en la regresión, el primero calcula un valor para toda la población y el segundo calcula un valor diferente para cada individuo. CHAID determina subgrupos significativos mediante la partición de la población, de modo que los individuos dentro de un subgrupo son similares entre sí y significativamente diferentes de los otros subgrupos. Los resultados de un análisis utilizando CHAID pueden ayudar a: determinar cuál de los muchos predictores potenciales para una variable dependiente debe investigarse más a fondo para subgrupos específicos de la población en estudios posteriores; Cómo los predictores identificados interactúan para impactar la variable dependiente; identificando particiones de un nodo padre en nodos secundarios (43). Para cada nodo padre, se crean varias particiones y se realizan múltiples pruebas de Chi cuadrado para determinar el orden de las variables predictoras basadas en el estadístico F. CHAID se ha usado en estudios previos para explorar las relaciones entre las dimensiones de la fatiga y las percepciones sobre rendimiento de las enfermeras tituladas (44) así como entre factores psicológicos en el ambiente de trabajo y los niveles de fatiga (45).
En este estudio CHAID se usó para identificar las relaciones entre cada variable dependiente (Fatiga aguda, fatiga crónica y recuperación entre turnos) y la múltiples variables potencialmente predictoras que caracterizan los componentes de la estrucutra del sistema de trabajo. Todas las relaciones fueron significativas al menos al nivel de p<0,05 usandose la corrección de Bonferroni para ajustar los test múltiples. Para la partición, cada nodo padre que se puede dividir se requiere tener un mínimo de 20 participantes y cada nodo secundario formado debe tener al menos 10 participantes. Todos los análisis CHAID se realizaron con el software de árbol de decisión SPSS.

RESULTADOS

Los niveles de fatiga y recuperación medidos por las tres subescalas OFER oscilan entre 0 y 100 para la muestra del estudio. La media (DE) de recuperación entre turnos fue la más alta 56,5 (22,2), seguido de la fatiga aguda con 51,3 (20,2) y la crónica con 39,5 (25,4). La interpretación cualitativa de estos niveles se pude determinar basándonos en la distribución por cuartiles de la puntuación.  Sobre la base de los rangos de cuartiles calculados para cada subescala, el nivel intermedio de recuperación entre turnos para la muestra puede considerarse "bajo / moderado"; El nivel medio de fatiga aguda es "bajo / moderado"; Y el nivel medio de fatiga crónica es "moderado / alto". Las tres subescalas demuestran una fiabilidad aceptable en esta muestra; Los niveles alfa de Cronbach fueron 0,76 para la fatiga aguda, 0,85 para la fatiga crónica y 0,87 para la recuperación entre turnos. También hubo asociaciones significativas entre las tres subescalas. La fatiga aguda se asoció positivamente con la fatiga crónica r(267) = 0.651, p < 0.001. La recuperación entre turnos se relacionó negativamente con la fatiga aguda r(267) = −0.636, p < 0.001 y la crónica r(280) = −0.547, p < 0.001.

Análisis de correlación:
Se observan correlaciones significativas entre múltiples variables para cada componente del sistema de trabajo y las escalas OFER de fatiga aguda, crónica y recuperación entre turnos (tabla 2). Para el componente "enfermera" del sistema de trabajo la mayoría de las asociaciones eran pequeñas y las asociaciones significativas variaban entre las escalas de fatiga y recuperación. Hubo dos relaciones moderadas entre la experiencia profesional y la edad, y la recuperación entre turnos. Para los componentes del sistema de trabajo "Herramientas y tecnología", "Medio", "Organización" y "Tareas" las variables se relacionaron significativamente con las tres escalas OFER con efectos medios o grandes. Para el componente "organización" las variables que caraterizan la percepción de las enfermeras sobre el trabajo en equipo positivo, la autonomía o la cultura de trabajo se corelacionaron más frecuentemente de forma negativa con las escalas de fatiga aguda y crónica, mientras que las variables que caracterizan la programación del trabajo se relacionan significativamente con más frecuencia sólo con la recuperación entre turnos. Entre las variables para el componente "tareas" del sistema de trabajo, relativamente pocas de las que describen el porcentaje de tiempo dedicado a diferentes tareas se asociaron significativamente con los estados de fatiga o la recuperación entre turnos; sin embargo, las variables asociadas con las percepciones de las enfermeras sobre las necesidades de las tareas se asociaron positivamente con la fatiga crónica y la  aguda y se negativamente con la recuperación entre turnos. Por el contrario, las enfermeras que percibián tener tiempo suficiente para realizar las tareas se asoció negativamente con los niveles de fatiga crónica y aguda y positivamente con la recuperación entre turnos.

Clasificación en árbol usando CHAID
Los análisis CHAID se realizaron utilizando cada una de las tres escalas de fatiga OFER como una variable de resultado y el conjunto completo de variables asociadas con los componentes del sistema de trabajo (enumerados en la tabla 2) como variables predictoras.
El resultado se presenta en forma de árboles de clasificación (figuras 1 a 3). La media y la desviación estándar de la variable dependiente para la muestra completa se enumeran en el nodo en la parte superior del árbol. El siguiente nivel del árbol indica el predictor más significativo que surgió en el análisis basado en el estadístico F. Los nodos secundarios a este nivel se basan en divisiones significativas en las opciones de respuesta para esa variable predictora. La media (DE) de la variable dependiente para las encuestadas en cada división se muestra en la casilla correspondiente a cada nodo secundario. Se muestran los predictores significativos adicionales en cada nivel del árbol. Cada combinación principal-secundario de las variables predictoras divide el conjunto de datos en varios subgrupos. Estas combinaciones muestran las interacciones de las variables predictoras en la determinación del resultado (variable dependiente) (46)

Figura 1

Fatiga aguda:
En la figura 1 se observa que la media OFER para fatiga aguda es 51,3 (20,2) para toda la muestra (N=273). El siguiente nivel del árbol indica que el predictor más significativo de la fatiga aguda fue un componente de la variable "organización": "tiempo para comunicarse con gestores/supervisores" quienes estuvieron 'fuertemente de acuerdo' con que tenían suficiente tiempo para comunicarse con gestores/supervisores informaron un menor nivel de fatiga con una media de 37,3 (19,4) seguidos de 'de acuerdo' o 'algo de acuerdo' 50.0 (18.9) y 'desacuerdo', 'algo desacuerdo' y 'fuertemente en desacuerdo' 63.9 (19.4). Aquellos que percibieron que no tienen tiempo para comunicarse con los gestores/supervisores tenían puntuaciones de fatiga aguda que eran casi dos veces más altas que aquellos que estaban completamente de acuerdo con ese ítem.
Para aquellos que informaron 'algo de acuerdo' o 'de acuerdo' con el tiempo para comunicarse con los gestores/supervisores, las percepciones de "trabajo excesivo" también se asociaron con las diferencias en la fatiga aguda. Específicamente aquellos que estaban 'fuertemente en desacuerdo' o 'desacuerdo' con que tenían "trabajo excesivo" tenían un nivel de fatiga aguda de 32.7 (14.3), este valor se incrementaba a 45.9 (17.8) para aquellas que estaban 'algo en desacuerdo' y a 51.5 (18.5) para quienes dijeron estar 'algo deacuerdo' o 'deacuerdo' y quienes respondieron que estaban 'fuertemente de acuerdo' informaron el nivel más alto 58.6 (19.2). Las enfermeras que respondieron que estaban 'algo en desacuerdo' con que tienen "excesivo trabajo" también informaron niveles variables de fatiga aguda en la variable "resistencia al cambio" en el componente "organización" del sistema de trabajo SEIPS. Las enfermeras que informaron cualquier nivel de 'acuerdo' con la "resistencia al cambio" tuvieron un alto nivel de fatiga aguda 57.3 (19.8) comparadas con las que mostraron cualquier nivel de 'desacuerdo' 40.4 (14.0). Por otra parte, entre las enfermeras que informaron estar 'algo de acuerdo' o 'de acuerdo' con tener suficiente tiempo para comunicarse con gestores/supervisores y 'algo de acuerdo' o 'de acuerdo' con que tienen "excesivo trabajo" la media de horas extra trabajadas a la semana se asoció con diferencias en la fatiga aguda. Si el número de horas extra trabajadas era menor o igual a 1, la fatiga aguda era 45.1 (18.6), se incrementaba a 59.6 (15.1) para 2 horas extra/semana y saltaba a 42.7 (24.1) para 3 o 4 horas extra/semana y finalmente a 58.5 (15.4) para más de 4 horas extra a la semana.
Por último entre las enfermeras qeu informaron cualquier nivel de 'desacuerdo' con tener tiempo suficiente para comunicarse con gestores/supervisores, la variable "Estres informático" del componente "herramientas y tecnología" del SEIPS fue un factor significativo. Las enfermeras que informaron estar 'fuertemente de acuerdo' o 'de acuerdo' con tener "estrés informático" presentaron niveles de estrés agudo significativamente mayores 73.1 (11.9) que las que informaron estar 'algo de acuerdo' o 'desacuerdo' a cualquier nivel 54.3 (21.3). Además, entre las enfermeras que estaban 'fuertememente de acuerdo' o 'de acuerdo' con el "estrés informático", el área de trabajo "ruidosa" fue un factor significativo, las que estaban 'fuertemente de acuerdo' tuvieron fatiga aguda de 83.0 (10.5) frente a 66.4 Resto de los participantes.

Figura 2

Fatiga crónica:
El "Excesivo trabajo" fue el predictor más significativo de las diferencias en los niveles de fatiga crónica. Específicamente, la fatiga crónica se incrementó más de tres veces desde una media de 17.2 (16.2) para quienes estaba 'fuertemente en desacuerdo' o 'desacuerdo' con el item "excesivo trabajo", a una media de 59.5 (25.5) para quienes estaban 'fuertemente de acuerdo' (figura 2). Las enfermeras que informaron estar 'algo de acuerdo' o 'de acuerdo' con que tienen "excesivo trabajo" se diferenciaron por su rol laboral primario. Las que eran proveedores directos de cuidados al paciente tenían la media de fatiga crónica inferior 22.5 (17.9) y las que gestionan cuidados informaron un mayor nivel de fatiga con 51.0 (25.1). Además, entre las enfermeras que identificaron su papel principal como "atención al paciente", el "control de la práctica" también fue un predictor significativo de la fatiga crónica. Concretamente, las enfermeras que estaban en desacuerdo en algún nivel ('Algo en desacuerdo' 'en desacuerdo' o 'fuertemente en desacuerdo') con que tienen el control de la práctica tuvieron niveles significativamente más altos de fatiga crónica59,6 (24,3) en comparación con las que estuvieron de acuerdo en cualquier nivel con este ítem 38,6 (21,1).
Para el grupo que estaba 'fuertemente de acuerdo' con que tenía "excesivo trabajo", la "adopción rápida" de nuevas técnicas o tecnologías fue un predictor significativo en las diferencias en fatiga crónica. Cualquier nivel de 'descuerdo' o aquellas que se dijeron 'algo de acuerdo' con la "adopción rápida" se asoció con niveles de fatiga significativamente mayores 70.3 (21.9), mientras que aquellas que estaban 'de acuerdo' o 'fuertemente de acuerdo' con este item presentaron un nivel de fatiga crónico de 46.6 (24.0). Finalmente, para las enfermeras que estaban 'fuertemente en desacuerdo, 'en desacuerdo', 'algo desacuerdo' o 'algo de acuerdo' con la "adopción rápida", el "papel principal" nuevamente emerge como predictor significativo. Aquellas cuyo "papel principal" era la atención directa al paciente tuvieron un nivel significaticamente menor de fatiga crónica 60.3 (22.0) comparados con aquellas que tienen un rol de gestión de cuidados o dirección 81.3 (16.2).

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Figura 3

 

Recuperación entre turnos:

El predictor más significativo de la recuperación entre turnos fue "esfuerzo excesivo". Las enfermeras que estaban 'fuertemente en desacuerdo' o 'desacuerdo' con que su trabajo les exige un "esfuerzo excesivo" presentaron los niveles más altos de recuperación entre turnos con 68.3 (19.3), mientras que para aquellas que estaban 'algo desacuerdo' el nivel fue de 60.9 (20.2) y para el resto de respuestas (con cualquier nivel de acuerdo) el nivel fue de 50.7 (21.9). Cada uno de esos tres grupos tiene sus predictores significativos (figura 3).
Entre las enfermeras que estaban 'fuertemente desacuerdo' o 'desacuerdo' con el "esfuerzo excesivo", el "conocimiento enfermero" fue un predictor significativo. Las enfermeras que se autocalificaron como 'proeficientes' tuveiron un mayor nivel de recuperación entre turnos 76.4 (15.5) comparadas con el resto ("Experta", "Competente" y "Novata") 61.1 (19.7).
Para las enfermeras que estaba 'algo desacuerdo' con el "esfuerzo excesivo" la experiencia como enfermeras tituladas fue un predictor importante. Aquellas que tenían más de 5 años de experiencia tuvieron una media de recuperación entre turnos de 48.8 (23.4), que se incrementa a 65.6 (15.6) para las enfermeras con entre 5 y 11 años de experiencia, volviendo a bajar a 48.5 (19.7) para las enfermeras con entre 11 y 18 años de experiencia y finalmente se incrementa al nivel más alto 72.7 (12.3) para aquellas con más de 18 años de experiencia.
Para finalizar, para las participantes que tuvieron cualquier nivel de acuerdo con el "esfuerzo excesivo" hubo dos niveles de predictores significativos; la experiencia como enfermera titulada y las horas por turno. Aquellas que trabajaron cuatro años o menos como enfermera titulada tuvieron una recuperación entre turnos de 38.6 (19.8) y aquellas que trabajaron más de cuatro años como enfermeras tuvieron un nivel de 54.4 (20.9). Además, para las enfermeras con más de cuatro años de experiencia como enfermera, trabajar más de 12 horas/turno redujo la recuperación inter-turnos a 41,4 (21,4), mientras que trabajar hasta 12 horas / turno aumentó la recuperación entre turnos a 57,4 (19,9).

DISCUSIÓN:
Este estudio confirmó la relación significativa entre variables individuales en los sistemas de trabajo de enfermería y los niveles de fatiga usando un modelo de sistemas de ingeniería establecido (SEIPS) para caracterizar las relaciones simultáneas entre múltiples variables que abarcan todo el sistema de trabajo y los niveles de fatiga y recuperación en enfermeras de hospital.
Las variables de todos los componentes de la estructura del sistema de trabajo están asociadas con diferencias en la Fatiga Aguda,  Crónica y la Recuperación entre turnos. Estos hallazgos apoyan la aplicación futura de un enfoque de sistemas para diseñar intervenciones para abordar la fatiga y minimizar los riesgos asociados a la salud y la seguridad de la enfermera. Los hallazgos también indicaron que las interacciones entre las variables que abarcan la estructura del sistema de trabajo apoyan aún más la necesidad de considerar múltiples variables o fuentes de fatiga juntas en vez de evaluar la exposición a demandas individuales o estresores aisladamente para los programas de monitorización de la fatiga y gestión del riesgo.

Asociación entre la persona y la fatiga de las enfermeras y su recuperación.
El modelo SEIPS posiciona a la persona, en este caso la enfermera, en el centro del sistema de trabajo. Esta posición es intencionada, como el objetivo de la ingeniería de factores humanos y del modelo SEIPS es asegurar el diseño de sistemas de trabajo que apoyen el desempeño humano y la seguridad. Con respecto a las fuentes de fatiga, las variables asociadas con el componente de del sistema de trabajo de eenfermería se correlacionaron significativamente con más frecuencia  con la recuperación entre turnos y en cierta medida con la fatiga aguda. Los años de experiencia como enfermera titulada, la edad, el rol primario y la experiencia clínica se relacionaron positivamente con la recuperación entre turnos. Las enfermeras que informaron mayor experiencia, mayores niveles de experiencia clínica y roles de gestión lejos de la atención directa al paciente informaron mayores niveles de recuperación entre turnos. Esto puede deberse a las diferencias en el tipo de trabajo, a un mejor afrontamiento y adaptación o a estrategias protectoras personales. Esto se refiere a menudo como un efecto de supervivencia, en el que algunos trabajadores son capaces de protegerse y adaptarse a factores de estrés y peligros en el entorno de trabajo (47). Es importante tener en cuenta la experiencia de los "supervivientes" en el diseño de programas de gestión del riesgo de fatiga en los sistemas sanitarios; En particular, al diseñar los niveles de control de riesgos ocupacionales que se utilizan en los programas de capacitación y educación para desarrollar estrategias de protección personal en las enfermeras de nueva incorporación o novatas (48).

Asociación entre herramientas y tecnología y la fatiga y recuperación de las enfermeras.
Casi todas las variables sobre herramientas y la tecnología que se incluyeron en el estudio se corelacionaron signitifcativamente con la fatiga aguda, crónica y la recuperación entre turnos, incluyendo efectos de tamaño considerable. Esto apoya los hallazgos de estudios previos que señalaban que las enfermeras identifican la tecnología y el acceso a suministros como factores que pueden prevenir o moderar el desarrollo de fatiga (49 y 50).

Asociaciones entre el medio y la fatiga y la recuperación de las enfermeras
De modo similar, las variables asociadas con el medio, en particular aquellas que pueden impactar la habilidad de las enfermeras para gestionar su fatiga o su recuperación entre turnos (por ejemplo acceso a espacios de descanso, oportunidades para comer o beber) se asociaron con la fatiga y la recuperación. Muchas de estas asociaciones tenían efectos medios o grantes. as enfermeras que participan en actividades de recuperación durante el turno de trabajo pueden disminuir sus niveles de fatiga ocupacional y también reducir su necesidad de recuperación adicional entre los turnos de trabajo. Esto es importante a considerar ya que las recientes recomendaciones sobre los riesgos de fatiga hacen hincapié en la responsabilidad de que las empresas se aseguraren de que las enfermeras pueden descansar y pueden dormir durante los descansos (51). Sin un diseño apropiado del medio de trabajo las enfermeras que podrían descansar no lo harán. Al mismo tiempo, el rediseño del ambiente físico puede no ser factible en muchos puestos de trabajo de enfermería. En estos casos, de acuerdo con la teoría del balance, otros aspectos del diseño del sistema pueden ayudar a compensar el impacto negativo de las barreras ambientales en la fatiga y la recuperación. En este estudio, centrase en la cultura organizativa podría ayudar a compensar las barreras en el medio físico para una gestión eficaz del afrontamiento o de la fatiga durante los turnos de trabajo. Esto puede ser particularmente importante ya que otros trabajos informan que incluso cuando las organizaciones buscan asegurar que las enfermeras realicen pausas de trabajo ininterrumpidas y tengan oportunidades de salir de la unidad durante un turno de recuperación con frecuencia son reacias a descansar(52 y 53). Por lo tanto, un mayor énfasis en la cultura de la unidad y en las variables organizativas del sistema de trabajo puede ayudar a facilitar los descansos y la recuperación a pesar de tener ambientes físicos mal diseñados.

Asociaciones entre la organización y la fatiga y la recuperación
Entre las variables del estudio asociadas al componente de organización del sistema de trabajo de enfermería, algunas de las variables comúnmente incluidas en investigaciones previas relacionadas con las fuentes de fatiga y manejo del riesgo de fatiga, tales como horas trabajadas por semana, horario de turno principal y horas trabajadas por turno no se correlacionaron significativamente con fatiga aguda o crónica. Esto pudo deberse a una limitación del método de muestreo para este estudio, realizado en un único hospital con una variabilidad limitada en los modelos de programación y tipos de turno. Sin embargo, mientras que estas variables de nivel organizacional no se correlacionaron significativamente con la fatiga, otras relacionadas con la cultura organizacional y factores psicosociales como el control sobre el trabajo, la comunicación con los gestores y la autonomía estaban significativamente correlacionadas de forma negativa con la fatiga y de forma positiva con la recuperación. Esto apoya los hallazgos de estudios previos en los que se identificaron los atributos organizacionales y la cultura del sistema de trabajo como fuentes importantes de fatiga y también factores que impactaron en su capacidad para afrontar eficazmente la fatiga a medida que surge (54). Los esfuerzos para implementar el FRMS en enfermería deben tener en cuenta el importante papel de la organización en la aceptación y la efectividad de tales programas. Además, de acuerdo con la teoría de balance, aunque algunos aspectos de la programación de turnos y la duración del cambio pueden ser difíciles de alterar en algunas organizaciones sanitarias, existen oportunidades de mejorar la cultura organizacional para minimizar la fatiga y sus consecuencias asociadas para la salud y la seguridad de la enfermera y el paciente. La falta de autonomía o falta de apoyo del supervisor, específicamente, son factores identificados en múltiples estudios como contribuyentes a la fatiga de las enfermeras que pueden ser susceptible de intervenciones o rediseño del sistema de trabajo (55).

Asociaciones entre tareas y la fatiga y recuperación.
La evaluación de las asociaciones entre las variables de "tareas" y la fatiga y el afrontamiento, indicaron que las variables de presión de tiempo relacionadas con el tiempo adecuado para las tareas se asociaron negativamente con la fatiga y se asociaron positivamente con los niveles de recuperación. Además, varias características de la tarea (por ejemplo, esfuerzo físico, atención emocional, atender a varias tareas simultaneamente) se asociaron significativamente de forma positivs con la fatiga aguda y crónica, y negativamente con los niveles de recuperación entre turnos. Las demandas de tiempo y tareas han sido previamente identificadas por las enfermeras como los factores que más contribuyen a la fatiga en su trabajo. Curiosamente, mientras que algunos estudios informaron que la experiencia de las enfermeras sufren mayores niveles de fatiga mental que de fatiga física (56), las percepciones de las enfermeras de las demandas de concentración mental no se asociaron significativamente con la fatiga o la recuperación en nuestro estudio. Pese a que las escalas de la gravedad del paciente se usan a menudo para cuantificar la carga de trabajo de enfermería, las percepciones de las enfermeras sobre la gravedad del paciente o la intensidad del cuidado en nuestro estudio no se asociaron significativamente con la fatiga o la recuperación. Además, el tiempo dedicado a tareas específicas generalmente no se asoció con fatiga o recuperación nuestro estudio. Esto puede indicar que son precisas nuevas medidas de la carga de trabajo de enfermería y de las necesidades de los pacientes para poder monitorizar mejor el riesgo de fatiga y mejorar la salud y la seguridad de las enfermeras.

Interacciones entre los componentes del sistema de trabajo y la fatiga y recuperación.
Los resultados del análisis CHAID apoyan la importancia de una aproximación sistemática para monitorizar y afrontar la fatiga y los riesgos asociados en los sistemas de trabajo de enfermería. Para cada medida de fatiga y recuperación se identificaron interacciones significativas entre variables de los diferentes componentes de la estructura del sistema de trabajo. Estas interacciones se usaron para caracterizar mejor las complejidades y exposiciones simultáneas a demandas y estresores en el medio de trabajo e identificar los grupos específicos para adaptar las intervenciones de seguimiento y gestión del riesgo. Al igual que los hallazgos en el análisis de correlación, las variables de demanda de tiempo y los factores psicosociales relacionados con la autonomía de la enfermera, la comunicación con los directivos y el control fueron predictores significativos de Fatiga Aguda y Fatiga Crónica. Estas interacciones se vieron afectadas por las variables ambientales y de herramientas y tecnología. Una vez más la teoría de balance y el modelo SEIPS pueden ofrecer estrategias para abordar estas relaciones complejas.
Las enfermeras en roles de gestión tienen mayores niveles de fatiga crónica que otros roles entre las enfermeras que informaron un excesivo trabajo. Observamos que la proporción de enfermeras en la muestra que identificaron su rol de trabajo primario como gestor o director fue relativamente pequeña en comparación con aquellas que identificaron un rol de atención del paciente. El algoritmo CHAID requiere un número mínimo de participantes en cada grupo de clasificación. Por lo tanto puede que no se detectaran otras diferencias en como se asocian los componentes de la estructura del sistema de trabajo con la fatiga y la recuperación para enfermeras en diferentes roles debido a un numero insuficiente de enfermeras gestoras o en niveles directivos, lo que justificaría un estudio centrado en la fatiga crónica entre las enfermeras con funciones administrativas. Con todo se justifica una mayor atención a los niveles de fatiga entre la enfermería de primera línea especialmente mientras continuen los problemas de retención de profesionales y planificación de plantillas. Las líderes de la profesioón identifican la necesidad de mejorar la formación de líderes como el reto más importante (57). El envejecimiento, las percepciones negativas sobre la carga de trabajo en las posiciones de gestión de enfermería y las inminentes jubilaciones contribuyen a dificultar la llegada y retención de gestores enfermeros (58). Aunque la asociación entre el diseño del sistema de trabajo y la salud y seguridad de la enfermera ha sido bien estudiada (59), las interacciones entre múltiples componentes del sistema de trabajo y cómo se relacionan conjuntamente con la fatiga de las enfermeras no han sido ampliamente consideradas. Además, las relaciones entre los componentes del sistema de trabajo y la fatiga en los líderes de enfermería no han sido bien estudiados y altos niveles de fatiga en este grupo podría afectar la forma en que se comunican con el personal de enfermería. Dado que la comunicación con los gestores ha sido identificada como significativamente asociada con la fatiga entre enfermeras, los altos niveles de fatiga en los mismos también pueden contribuir al riesgo de fatiga en las enfermeras. Por último, los niveles de fatiga crónica de las enfermeras varían en función de la percepción del control / autonomía de enfermería, mientras que la adopción de nuevas prácticas y tecnología por parte del hospital ha tenido un efecto significativo en la fatiga crónica de las gestoras. Esto pone de relieve las diferencias en las fuentes de fatiga en los diferentes roles lo que llevaría a que los programas de gestión del riesgo de fatiga pueden necesitar ser diseñados diferencialmente para enfermeras en diferentes roles.

Conclusiones:

Este estudio demuestra como un modelo de sistema de trabajo puede contribuir a una mejor comprensión de los factores de riesgo de fatiga que abarcan todo el sistema y ayuda en la identificación de los patrones en las combinaciones de las variables del sistema de trabajo que están asociados con un mayor riesgo de fatiga. La utilización de este enfoque permite una representación más precisa de la complejidad en los entornos de trabajo sanitario. Nuestros hallazgos ilustran los múltiples factores asociados a cuambios en la fatiga y recuperación entre los componentes del sistema de trabajo. Usando estos hallazgos, podemos diseñar futuros estudios para medir mejor, modelar y predecir los niveles de fatiga después de la exposición a diferentes sistemas de trabajo. Se pueden utilizar modelos mejorados de fatiga ocupacional para evaluar el efecto de las intervenciones y también como base para herramientas de apoyo a la toma de decisiones más precisas y eficaces para guiar a los profesionales y líderes de enfermería en la gestión del riesgo de fatiga (60). A medida que pretendemos mejorar la salud y la práctica de la enfermería en los complejos ambientes sanitarios, se necesita un enfoque sistématico para guiar las medidas de evaluación de la fatiga, las estrategias de monitorización y las intervenciones de gestión de riesgos. En última instancia, esto puede permitir una mejor administración y diseño de los entornos de práctica de la enfermera en el hospital y una mayor salud y seguridad de la enfermería.


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Ni bien ni mal; debatiendo sobre redes

Aunque yo no era yo sino lo que representaba y justamente en virtud de ello traté de exponer las potencialidades y resultados de las herramientas tecnológicas de redes sociales lo cierto es que al "darle la vuelta" a la sala lo que se pedía era la visión individual sobre todo lo que rodea al uso de las citadas herramientas así que renuncié a mi distanciamiento voluntario.

Quiero poner en relieve que fue por tener esta "identidad digital" construida a base de mis muchos errores y las acertadas lecciones de otros por la que estaba yo presente ahí igual que es por ella por la que estoy en el proyecto al que representaba así que sería poco honesto y hasta estúpido "escupir para arriba".

El modelo de debate propuesto y el sesgo de muestra de un público ya conocedor y usuario (en su mayoría) de las TICs en RRSS, hicieron que pronto se rompieran nuestras intenciones no sólo de no hablar de "las cosas malas" sino, incluso, de las carencias que tiene la profesión en este campo que yo simbolizo en el evento antiredes sociales que el CGE organizó hace unas semanas.

Claro que hay cosas en las que no coincidimos porque 250000 enfermeras no podemos priorizar las necesidades de la profesión de la misma forma así que es lícito que alguien ponga por delante su contrato temporal a la empatía con la injusticia o a dibujar muñecos a señalar las carencias de los supuestos líderes y lo que debe quedar por encima de todo es que el anonimato puede dar sensación de impunidad pero no autorización para actuar fuera de la ética porque somos profesionales las 24h del día nos guste o no.

Voy ahora con las notas que tomé en las exposiciones y en el debate algunas que callé por no ser muy "faltón" y otras por falta de tiempo...

Las iniciativas en red suelen tener un punto de partida altruista y solidario pero para garantizar una continuidad y un impacto en el "mundo real" necesitan ser cuestión de muchos... muchos que co-creen, que comparten, que colaboren... vamos que necesitan ser "Co" y aún así o como alternativa a ello su "valorización" puede confundirse con "monetización" lo cual no tiene porqué ser malo si se adoptan medidas sensatas para preservar la independencia del movimiento y se es transparente en cuanto a los patrocinios porque si "quien paga, aprieta" es cierto no lo es menos que "la barrera ética no tiene precio".

Quedó de manifiesto que "los movimientos los hace la gente", gente que "hace que las cosas pasen" pero también que los profesionales "sobrexpuestos" vemos multiplicados nuestros errores así que se impone cierta planificación de "qué", "a quien" y "para qué" se pone en marcha un movimiento en red con herramientas tecnológicas pensando en la responsabilidad no sólo de evitar ser manipulados o caer en "sitios comunes" como las chupipandis o la sensiblería y el "dar pena" sino también de que el proyecto tenga cierto recorrido temporal pues no hay peor efecto que el de crear ilusión colectiva por algo efímero.

Voy terminando con una alusión en negativo... las herramientas tecnológicas y los movimientos en red tienen ya resultados en salud no sólo visibles sino evaluables; el mayor ejemplo son los resultados "negativos" como los múltiples casos de epidemias y muertes por falta de vacunación lo que debería hacernos pensar que si estas herramientas están aquí y van a quedarse debemos ponernos en marcha para armar a nuestra querida sanidad pública para este combate aunque sus dirigentes aún no quieran... nosotr@s si estamos preparados.

Agradezco a Montserrat Antonin, Amor Aradilla, Montserrat Edo, Merce Muñoz , su movimiento de "alumnos inquietos" y a todo el equipo de la EUGimbernat haberme permitido participar de tan interesante jornada; valió la pena hacer 22 horas de tren para esas 5 horas de aprendizje y desvirtualización con tanta gente.

Polbo na incubadora

Sempre que me enfrontei a unha tarefa cunha complexidade que percibo como "alta" dicía aquelo de "como un polbo nun garaxe" mais agora...

Disque que foi un polbo e entrou nunha incubadora e cun pé colleu a vía periférica do cativo, con outro a central, con outro as gafas de osíxeno, cun cuarto a sonda de gastrostomía, co quinto a vía arterial, co sexto o cueiro, co séptimo a boca e co que lle quedaba secou as bágoas dos ollos do bebé.

De camiño o polbo intercambia os patóxenos da súa cuberta e os das distintias localizacións nas que pon os pés.

Así que temos un vehículo perfecto para o movemento das pobacións microbianas entre nichos ecolóxicos ata que atopen unha "porta de entrada".

En efecto, os pequenos prematuros precisan estimulación e cariño mentras pasan como poden ese duro trance mais cecais sería mellor apoiar proxectos de estimulación como PREMAS que andar introducindo obxectos.

A masaxe terapeútica realizada polos propios pais da criatura tras un adestramento e baixo o control e supervisión dos profesionais si ten apoio científico e demostrados beneficios "made in Spain".

Os profesionais da saúde e mais os das "áreas especiais" deberiamos ter mais rigor á hora de brindar apoio real ou virtual a proxectos cheos de boas intencions mais con dubidosos beneficios para os pacientes e no que se asumen riscos que os promotores cecais non están preparados para valorar.

Total que agora trocarei de frase por "Como un polbo nunha incubadora..."

#SegPac El reto mundial que depende de todos: Medicación

Los pasados días 29 y 30 de Marzo tuvo lugar en Bonn antigua capital de la república federal alemana la segunda cumbre ministerial global sobre seguridad del paciente en la que expertos de 40 países compartieron visiones y soluciones del grave problema que supone que 1 de cada 10 pacientes asistidos en los sistemas sanitarios sufren un daño como consecuencia de dicha asistencia.

Los trabajos se organizaron en 6 grupos:

1) Economía y eficiencia de la seguridad del paciente: del que cabe señalar el informe de la OCDE "The economics of patient safety" en el que destaca la idea de que los costes del daño a los pacientes empequeñecen el coste de prevenirlos.

2) Perspectivas globales de seguridad del paciente Países con ingresos medios y bajos (OMS).

3) Seguridad del paciente y salud móvil, big data y dispositivos electrónicos.

Dirigido por Mike Durkin y Lord Darzi hizo énfasis en la necesidad de mejorar eso que se llama alfabetización en salud, en el reconocimiento de que sobre el intercambio de datos prima el bienestar de los pacientes y que ese intercambio de datos debe dar lugar a estrategias efectivas de mejora.

4) Control y prevención de enfermedades infecciosas.

La sepsis como paradigma de la amenaza que constituyen las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria hacen prioritarios los programas de control y prevención de las mismas. Destaca la idea de implicar a los pacientes y acompañantes en los programas de promoción de la higiene de mano como "agentes activos".

5) Incrementar la seguridad en diagnóstico y tratamiento; listas de verificación y otras herramientas.

La implementación sostenible de las buenas prácticas requiere recursos suficientes para el personal que las realiza. Es necesario un liderazgo integrador desde lo más alto de la jerarquía para conseguir un cambio cultural.

6) Seguridad del tratamiento farmacológico.

En este grupo Sir Liam Donaldson anunció el lanzamiento del tercer desafío mundial sobre seguridad del paciente de la OMS "Medicación sin daño"; con estos puntos clave:

*Los daños causados por medicamentos son una pandemia global conocida desde hace 60 años y que causa graves daños a muchos pacientes anualmente.
*Los daños por medicación ocurren en todo el proceso bien porque el nombre, el envasado o el etiquetado son confusos, por errores de prescripción y administración o porque el paciente no recibe suficiente información.
*Se han desarrollado muchas intervenciones para afrontar este problema que para ser efectivas necesitan una mobilización conjunta y sostenida de todos los actores del proceso de medicación.

La meta de la OMS con este desafío mundial es la de lograr un compromiso de los estados miembros de los organismos profesionales para reducir a la mitad los daños provocados por la medicación.

Cronograma inicial del tercer desafío mundial de la OMS en Seguridad del paciente

Sin duda se trata de un desafío con grandes repercusiones cuya larga preparación (desde Marzo de 2016) con múltiples reuniones y conferencias parace indicar que la OMS desea evitar los problemas de anteriores iniciativas y tener más clara la voz de los actores implicados y de los países miembros.

Hay que esperar a ver como se despliega la estrategia pero resulta preocupante la ausencia de todas las voces implicadas en el proceso de la medicación en su definición; habría sido deseable que el ICN estuviera presente en las reuniones preparatorias celebradas hasta ahora porque las acciones relativas a los profesionales sanitarios que se proponen abarcarán desde los contenidos sobre medicación en la formación pregrado, la regulación de competencias sobre la indicación y uso de los medicamentos y  los sistemas y prácticas de etiquetado, distribución, dispensación y administración.

Dime cómo te organizas y te diré qué consigues

Aunque creo que en la sanidad pública cada uno en su nivel tod@s somos un poco responsables de como funcionen las cosas y los resultados que obtiene la sociedad de nuestro trabajo lo cierto es que ha de haber personas que tengan en su trabajo una "etiqueta" de responsabilidad extra en la toma última de decisiones.

Pero para lo que quiero decir ese tuit no tiene sentido sin este otro:

Porque ambos tienen respuesta en una frase de un buen amigo:

"Estructuras institucionales de hace 30 años no son capaces de dar soporte a las organizaciones actuales"

En algunos servicios de salud se ha intentado parcialmente que las "etiquetas" de responsabilidad extra aborden la actividad de las organizaciones dejando de mirar a quien las hace y mirando más a qué se quiere obtener y con qué recursos.

Este tipo de planteamiento suele levantar resquemores en un sector de mi profesión que entiende que "sin un coto no hay caza"... en realidad es un error ponerle límites a profesionales bien formados y con una visión tan transversal de lo que se hace en las complejas organizaciones sanitarias.

Claro que pasar a mirar a los procesos asistenciales, a la calidad de la organización, a los recursos que se necesitan requerirá algo más que un cambio normativo y de los procesos de selección pero es la única vía si se quiere, de verdad, profesionalizar la gestión y que cada quien llegue a donde verdaderamente su competencia le permita y sus resultados le avalen.

Debemos renunciar al ancla de "gestionar nuestra gente" o de lo contrario sólo tocando en falsete bajo el disfraz de otra titulación avanzarán el papel de la enfermería en la gestión del sistema y se conseguirá modificar la estructura organizativa de las instituciones para que deje de estar centrada en los profesionales y pase a estar centrada en los pacientes.

Las leyes y decretos de hace 30 o 40 años no contemplaban la tecnología y sus posibilidades o la asunción de más responsabilidad por parte de otras profesiones que no fueran la medicina... trantando de agarrarnos a su entramado sólo perpetuamos los problemas de los que, a diario, nos quejamos.

El parto será duro, lo he vivido otras veces porque se hizo a medias y con miedo.... a ver si "desta vai".

Agradezco la conversación generada a raiz del tuit tanto en twitter como en mi facebook (y en el de Z) pese a que por la redacción en 140 caracteres hubo alguna interpretación de lo dicho que no era la buscada...

Como se explica en #hospitales2017 que enfermeria pueda acceder a un máster de gestión sanitaria "en igualdad" y no pueda dirigir un centro?

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) 30 marzo 2017

Degenerando la cuestión de género

Alguno de los insignes tiene cierta fijación con la nomenclatura de la profesión y el género; siempre quise creer que se trataba de una cuestión de academicismo lingüistico fruto de su formación legalista pero veo que, en realidad, el transfondo es otro.

La profesión enfermera, la enfermería, es mayoritaria y contundentemente femenina lo es ahora tanto como el cuidar lo ha sido a lo largo de las épocas desde que el grupo de primates del que provenimos adquirió estructuras familiares y sociales.

Algun@s quieren ver en esa realidad una identidad de género que condiciona nuestra posición en las relaciones interprofesionales o frente a las instancias administrativas y de gobierno ignorando el conocido fenómeno de la "inversión de género" o "techo de cristal" por el que, a partir de cierto nivel de responsabilidad y poder, se "volatilizan" las proporciones de género.

Personalmente y sin buscar ninguna prueba que me apoye (si yo también) mi observación me dice que es una sociedad estructurada de forma machista la que provoca que, además del cuidado informal de l@s hij@s, de los dependientes y de los mayores (ver gráfico), las mujeres sean mayoritarias en el cuidado profesional... y científico.

Es esa estructuración ciertamente machista y toda esa tarea sobreañadida la que provoca el fenómeno descrito de la "inversión de género"... por desgracia como prueba puedo argumentar la reproducción del fenómeno en la profesión médica en la que ha visto como la proporción de género entre sus bases ha cambiado en los últimos 20 años sin que ese cambio llegue a sus puestos de poder y representación.

Puede que "acompañando" la cuestión de género esten algunos de los problemas de la enfermería como profesión (imagen profesional, falta de capacidad reactiva, "silencio" político) pero esto se debe a la estructuración de la sociedad en si y no al género de l@s profesionales, pero no todo está perdido ni hay que resignarse.

Porque pese a quien le pese cada vez mas enfermerAs se superan y siendo pareja, madre y cuidadora principal además son magníficas cuidadoras profesionales con una formación actualizada, centradas en las personas y que abrazan la investigación como oportunidad para mejorar su trabajo.

Así que igual habría que proponer una inciativa #EnfermeriaEnFemenino para que tanto en los planes formativos como en la legislación la profesión tenga una denominación acorde con su realidad aunque a buen seguro much@s se darán por conformes si de verdad se abordaran los problemas de la práctica profesional diaria, de la (falta de) estabilidad laboral y de la kafkiana forma de "conciliar" toda esa labor profesional con la "vida real".

#IQZero a la tercera va la vencida

Es bien triste pero es así; hasta los proyectos relativos a la seguridad del paciente se han visto afectados por el vacío que los resultados electorales de diciembre de 2015 y la falta de capacidad para llegar a un acuerdo de gobierno provocaron en las más altas instancias políticas.

Una buena prueba de ello es el proyecto Infección quirúrgica zero cuya historia podéis leer en su web y pese a que no hace mención alguna a la circunstancia política señalada ese vacío se nota perfectamente. Me es imposible saber si se trató de una falta de decisión desde el ministerio o de una falta de empuje desde las Comunidades autónomas sólo veo un triste ejemplo de falta de altura en los máximos decisores políticos.

El caso es que por fin arranca este proyecto en el que todos los integrantes del equipo profesional que participan del proceso quirúrgico tienen su papel y en el que la capacidad para explicar e implementar las evidencias conocidas será fundamental pues no son pocos los puntos controvertidos que se incluyen en el conjunto de medidas recomendadas tanto en la fondo como en la forma y aún son varios los que no se incluyen pero "pululan" en el discurso de tod@s.

La participación de los profesionales de los cuidados será clave de todos los puntos de atención del proceso y que su voz sea activa y bien fundamentada en los grupos multisiciplinares de discusión será sin duda uno de los factores de éxito del proyecto.

Uno de los puntos fuertes del proyecto es la revisión de evidencias en este caso realizada en base a las guías de práctica clínica enfocadas en la prevención de la infección quirúrgica y que incluyeran las tres fases (pre-intra y postoperatorio) usándose como comparador la GPC más reciente como comparador de referencia.

Se elaboró esta tabla de medidas con evidencias que las apoyan firmemente (verde), moderadamente (marrón) y evidencias que apoyan su no realización (rojo).

La web del proyecto contiene un apartado dedicado a la revisión de evidencias que tiene un gran interés tanto como fuente de artículos como por los comentarios que contiene agrupados tanto por cada recomendación de las incluídas en el proyecto como por aspectos generales.

Por último me gustaría destacar el apartado dedicado a la información para pacientes de la web del proyecto pese a que aún no goza de las aportaciones de los usuarios creo que está bien enfocada y tiene una buena realización.

Habreis notado que no he relatado las recomendaciones del proyecto y mucho menos me he pronunciado sobre las mismas y sobre las posibles ausencias de otras medidas... lo dejamos para una siguiente entrada.

La participación y sus fronteras

Cuando hace un tiempo lei sobre el "Projecte Reset" entendí que se trata de uno de los motivos por los que, en su momento, di "un paso al frente": El derecho a participar en la actividad del colegio profesional. Ahora creo que conviene reflexionar sobre hasta donde puede llegar un proceso de este tipo.

Inicio esta reflexión recordando como un pequeño grupo se puede hacer con el control de una institución que debería velar por el buen desempeño de miles de profesionales en gran parte gracias a la desidia de muchos y también a maniobras mamporreras o mafiosas.

Así mismo he de decir que un pequeño grupo bien organizado y motivado puede crear tendencias o hastags de alto impacto mediático sin que por ello signifique que se consiga un compromiso de un número suficiente de individuos para cambiar algo.

En todo caso la participación activa de las personas que forman parte de un grupo o de una sociedad es más que recomendable pese a que en el caso de los asociados "por obligación" resulte una especie de oximorón conceptual.

Pero ¿puede la participación dar como resultado algo sino ilicito si contrario a los fundamentos de la propia organización? Es fácil imaginarse que una AMPA participe en las actividades de un centro escolar; lo que no debería permitirsele es que organizaran actividades sólo para ellos... como sesiones de bingo o talleres de calceta.

Pues en nuestra profesión no debe pasar que aprovechando banderas de cambio, democracia, participación y dignidad profesional algunos grupusculos se atrincheren en las instituciones para hacer de la enfermería lo que no es: por ejemplo participar en prácticas que van contra la educación sanitaria y la salud pública o dar cobijo de cualquier modo a prácticas sin fundamento científico.

Un colegio profesional de ciencias de la salud no puede, por mucho que "lo pidan" algunos colegiados fundar un "club de fumadores" como no debe fomentar las dietas de "comida rápida"... eso no es participación.

Veo participar como hacer piña y poner a trabajar la mente colectiva en proyectos comunes para el desarrollo y reconocimiento de la profesión por todo aquello que es capaz de hacer sin tener que sacar de la chistera crecepelo. También veo la participación como tener voz y voto a la hora de definir las posiciones del colegio en los asuntos generales, esos que algunos resuelven en un restaurante a nuestra costa y sin nuestra voz.

Innovando a palos

La semana pasada "a propósito de un caso" invité a jugar un poco con la imaginación...

La imagen de este objeto, que llegó a mis manos por puro azar, en seguida me hizo pensar en el empecinamiento de algunos en hacer pasar las simples "actualizaciones" como innovación y en la pérdida de valor que representa enfocar tiempo y conexiones neuronales en cuestiones que apenas aportan.

La poco profesional encuesta que realicé vía twitter sirvió para repasar las experiencias sobre la inventiva de las personas al enfrentar problemas con sus dispositivos así que además de las respuestas agradezco la interacción.

Carece de importancia que una gran mayoría de los profesionales acertara la respuesta "correcta" si puede ser interesante que apenas se requiriesen datos clínicos sobre las consecuencias de usar un dipositivo artesanal.

Tal vez si el mismo objeto hubiera sido "imprimido" en casa del paciente en cuestión (o de un familiar o un vecino) habría un TT al respecto.

Y es que eso de innovar viene de lejos y no siempre se ha de vincular a complejos desarrollos tecnológicos pese a lo cual los fondos destinados a proyectos de I+D+i suelen aplicar baremos que acaban conduciendo a "más de lo mismo".

Lo bueno es que los verdaderos innovadores ya saben que esas sendas les están vedadas y van por delante incluso buscando la financiación....

A algunos no se les pide ni el requisito formal del consentimiento y a otros se les atosiga con demostrar eficiencia y coste-efectividad antes de parir la idea... un 3000 obstáculos.

Pero ¿y en la asistencia pública? Pues he ahí el problema cuando los fondos son mucho menores que las ansias de notoriedad se crean barreras a las ideas en beneficio del escalafón... menos mal que en algunos sitios por lo menos formalmente en algunas organizaciones cada quien puede apoprtar sus ideas sin miedo a que se las roben.

Práctica basada en la evidencia aquí y ahora

Tal y como había prometido y tratando de mantener una actitud coherente y crítica respecto a la mejora de los resultados que nuestra actividad profesional ofrece a la sociedad no me voy a dedicar únicamente a "fustigar" a quienes por activa o pasiva dan pávulo a actividades sin fundamento ninguno haciendo que los pacientes pierdan un tiempo precioso y el sistema unos recursos de los que no anda sobrado.

Esta vez mi mirada se centra (como ya lo he hecho en otras ocasiones) en que la que podríamos llamar "práctica oficial" en este caso en forma de los tan necesarios esfuerzos para implantar la PBE en nuestra realidad diaria encarnados en los más conocidos proyectos PBE como son los "proyectos zero" y los proyectos encabezados por INVESTEN en colaboración con otras instituciones nacionales o internacionales.

El cuestionario no os llevará más de 15' y tiene 3 partes:
La primera y siempre necesaria parte demográfica
La segunda parte que trata de medir la actitud frente a la práctica basada en la evidencia mediante una herramienta validada.
y La tercera de elaboración propia que para cada proyecto PBE trata de medir la impresión de quien responde frente a diversos aspectos como la tranparencia, rigor, actualización, participación institucional y aplicabilidad.

En principio mi intención es difundir el cuestionario durante 6 meses en varias oleadas "por tierra, mar y aire" (correo, redes sociales públicas y privadas).

Muchas gracias por vuestra participación y colaboración.

El enlace para difundir la encuesta es este https://goo.gl/forms/1jbsWH4IPaqE8qOr1

Equilibrio en la PICC #FlebitisZero

Cuando tratas de cerca con las compañeras sobre el tema del uso de las vías intravenosas a colación del proyecto Flebitis Zero en seguida surge en la conversación el uso casi exclusivo y excesivo de las vías periféricas en algunos pacientes con escaso capital venoso por diversos motivos o en los casos en los que ya es previsible que la duración o la "agresividad" de los tratamientos van a causar un grave daño a ese capital venoso.

Vía tipo Midline

Como quiera que el propio algoritmo propuesto en el proyecto incluye una clara recomendación para la inserción de PICC (también de MidLine o línea media) la pregunta en los hospitales/unidades que no tienen normalizado el proceso de decisión y estandarizado o protocolizado la inserción de estos accesos es inevitable ¿y aquí porqué no...?

Han de tenerse en cuenta varios factores en la difícil ecuación de organizar un proceso de decisión que implica a clínicos de varias disciplinas de diferentes equipos tanto hospitalarios como de atención primaria sino queremos acabar confundiendo a los profesionales y "mareando" al paciente.

1) Pese a que exista un algoritmo de ayuda a la toma de decisiones y esté basado en las mejores pruebas disponibles la decisión deberá ser un proceso individualizado según las circunstancias clínicas del paciente que tenga en cuenta en lo posible sus preferencias.

2) Cuando se implanta una solución operativa para dar cobertura a un problema como el daño al capital venoso no se pueden obviar los riesgos que las soluciones propuestas conllevan por lo que se ha de mantener cierto control sobre las condiciones de insercción de estos dispositivos limitando la misma a profesionales con formación y práctica tutorizada suficiente al mismo tiempo este conjunto de personas ha de estar distribuida temporal y espacialmente para asegurar una disponibilidad equitativa para los pacientes que necesitarían dicha técnica.

3) Dado el tamaño de algunos centros o áreas de salud y la dificultad de calcular a priori el volumen de accesos vasculares de este tipo que serán necesarios aún usando datos indirectos (como el nº de tratamientos que conllevan la indicación dispensados en el último año o el número de vías centrales insertadas a pacientes hospitalizados para estos tratamientos) es de esperar que las soluciones difieran entre los mismos y evolucionen a lo largo del tiempo conforme a la necesidad; donde se debe hacer énfasis es en conseguir siempre los mejores resultados para los usuarios. Será necesario que cada centro realice su propio análisis de barreras y ventajas para organizar su respuesta a este reto.

4) Tal y como señalamos en el punto 3 la formación y la práctica tutorizada (curva de aprendizaje) son fundamentales no sólo al inicio de un proyecto así sino de forma continuada en el tiempo para asegurar el relevo de los profesionales y la prestación de la asistencia siempre que se ha programado.

En la toma de decisiones se pueden tener en cuenta otros dispositivos como hace el proyecto MAGIC aunque este sólo tiene en cuenta la duración propuesta del tratamiento.

O este otro que incluye el pH del tratamiento al tomar estas decisiones pero que sigue promoviendo el remplazo de los catéteres cortos periféricos algo que no apoya la evidencia disponible.

 

Por último argumentar a favor de que seamos profesionales de enfermería (con la formación y la práctica señalada) quienes realicemos la técnica de inserción de los PICC no solo la posibilidad de flexibilizar algo más los horarios y días sino también que resulta eficiente según el análisis realziado por la gente del área integrada de Álava publicado recientemente bajo el auspicio del ministerio de sanidad.

Sus conclusiones, que podeis leer en la imagen inferior, no dejan de "marcar tendencia" al incluir en su análisis los costes de los cuidados en AP dejando clara la necesidad de articular una continuidad asistencial y con ella una buena comunicación para asegurar los mejores resultados.

#FlebitisZero 2017

En este momento enfermeras de 40 hospitales de toda España inician la recogida de muestras de un nuevo "corte de incidencia" del proyecto Flebitis Zero.


Se trata ya de un grupo numeroso de hospitales y profesionales que añaden a su labor diaria en esta misión...

...los objetivos de este proyecto:

Es estimulante ver el nombre de tu centro en la lista de los implicados, pero os aseguro que aún lo es más percibir la impliación y el compromiso de tod@s los participantes para realizar una recogida de datos rigurosa y de calidad.

Es evidente que los créditos de formación y el diploma de reconocmiento de participación en el proyecto no son "pago" para la tarea añadida de cubrir con rigor un formulario extra para cada vía periférica que se inserta, para registrar según el criterio establecido en cada unidad los cuidados diarios realizados o para dejar constancia de la retirada de la vía y sus caracteristicas; pero son las herramientas que el sistema administrativo deja a nuestro alcance por ello escribo esta entrada como reconocimiento personal a priori.

Puede resultar curioso que para establecer el "criterio de resultado" del catéter periférico corto se use una escala establecida en los años 70 pero que es tremendamente práctica y de fácil aprendizaje y asimilación: La escala Maddox a la cual se le añaden las recomendaciones correspondientes a cada grado observado.

Pero si hablamos de recomendaciones quizás lo importante del proyecto flebitis zero sea el nivel de las evidencias que respaldan las recomendaciones del proyecto.

Y como no, queda mucho camino que recorrer porque el objetivo final es establecer este algoritmo para la farmacoterapia intravenosa que, como se ve, no se queda en el catéter venoso periférico porque las evidencias apoyan un abordaje multimodal como el planteado.

Tenemos aún flancos abiertos como las recomendaciones de tratamiento en caso de flebitis o las recomendaciones concretas a seguir durante la implantación de las líneas media o PICC o establecer si son necesarias recomendaciones particulares para pacientes pediátricos y el reto de mantener las recomendaciones del proyecto actualizadas según las evidencias que vayan surgiendo incluídas las propias.

Pero hay un buen equipo en ello y una buena coordinación así que se puede ser optimista pues este gran proyecto de cuidados tiene motivos para mirar al futuro con confianza.

¿Es el mundo enfermeril 2.0 MASCULINO?

Pilar Rodriguez Baz ( +Pilar Rodriguez  @PilarRBaz ) me ha enviado este texto sobre un tema que hemos discutido recientemente en twitter.

Ayer estaba navegando por twitter cuando mi atención se dirigió hacia un mensaje que a mi parecer mostraba la realidad que nos rodea. ¿Es el mundo de la enfermería 2.0 masculino?

Ciertamente el ranking de enfermeros tuiteros más seguidos así lo demuestra : @SerafinCuidando ;@ChemaCepeda; @Ebevidencia;@soriano_p;@uciero;@carlosnunezo;@PauMatalap ;@josemaenfermero ... son los primeros nombres que me vienen a la cabeza, pero la lista es larga.

Y ante esto yo me pregunto:

¿Acaso ellos venden más?

¿Por qué son más visibles?

¿Quizá estemos menos preparadas o tenemos menos tiempo porque nuestras prioridades son otras?

¿Su ambición es mayor?

¿Son más activos?  o 

¿Es el propio atractivo de algunos twitteros el que nos atrae como abejas a la miel?

Sea cual sea la razón da que pensar. 

Socialmente siempre se ha establecido que la mujer esta hecha para el cuidado (hogar, niños ancianos...)por lo que al final esos roles se institucionalizan. 

El estereotipo masculino valorado siempre positivamente nos muestra individuos triunfadores , desarrollando actividades importantes que les confieren poder. Y aunque la historia ha demostrado que poco a poco estos valores se están igualando personalmente creo que los conceptos de genero e igualdad depende del entorno mas cercano, es decir de la influencia social .

Quizá años atras Virginia Henderson , Florence Nightingale, Dorothea Orem , Peplau y Calista Roy fueran las influencers del momento, sin embargo a día de hoy es el entorno masculino el que sobresale.

Pero no sólo se reduce a los medios sociales. Durante los años de mi aprendizaje como enfermera he observado y sentido diferencias de género. Y cada día me surgen más dudas. 

¿Por qué se ha reconocido más la labor del practicante que la de la enfermera?

¿Por qué los enfermeros a pesar de ser menos consiguen más rápidamente puestos administrativos, docentes y de investigación?

¿Por qué muchas instituciones enfermeras españolas están presididas por enfermeros siendo una profesión mayoritariamente femenina? 

Todas estas preguntas podrían ser respondidas con distintos enfoques , sin embargo, el progreso de nuestra profesión tendrá que ver en cómo abordemos el tema del género manera individual.