Cutrismo vs Eficiencia

Objetivo de esta entrada:
Demostrar mediante una "comunicación" los costes de un ejemplo de "falso ahorro" en recursos materiales que pone en riesgo a los pacientes y proponer una salida airosa a la "buena voluntad" de l@s gestor@s que promueven esas iniciativas.

COMUNICACIÓN

Objetivos: Comparar los costes de las sujeciones confeccionadas con vendas de dos materiales habituales usados para sustituir las abrazaderas de las mesas quirúrgicas estropeadas o extraviadas.
Material y métodos:
Se comparan los costes de las alternativas habituales a la cuestión clínica planteada teniendo en cuenta las características de cada material.
Introducción:
Por seguridad es necesario fijar los brazos de los pacientes a los apoyabrazos en los procedimientos quirúrgicos para evitar que se lesionen o contaminen el campo quirúrgico con movimientos involuntarios. Para ello se necesitan abrazaderas que, con el uso, se estropean o extravían; es entonces cuando se empieza a utilizar venda para esta labor, siendo las alternativas más comunes la venda del tipo "crepé" (elástica) o la venda de gasa (no elástica).
Muchas veces el personal subalterno no sanitario realiza un uso indiscriminado de estos materiales atendiendo únicamente a motivos de su comodidad sin tener en cuenta los costes
Resultados:Para la fijación de cada miembro se usan 30 cm en el caso de la venda de tipo "crepé" o 50 cm de venda de gasa; dicha diferencia viene dada por la naturaleza elástica de la primera además de permitir realizar la misma función con menos cantidad de venda (foto 1)
El coste de la venda de "crepé" es de 0.42 €/10 mts  mientras que la venda de gasa cuesta a 0.18 €/10 mts Lo que viene resultando en unos 0.02 € por sujeción hecha con venda de crepé (ambos miembros superiores) y 0.01 € por sujeción realizada con venda de gasa.
Discusión:Si bien el criterio de elasticidad de la venda de crepé (foto 2) puede ser puesto en duda creemos que es aplicable pues las muestras recogidas para este estudio así lo corroboran 

Conclusión:
La fijación temporal de los miembros superiores en los apoyabrazos quirúrgicos ha de realizarse con abrazaderas; en su ausencia las podemos suplir con venda siendo la más económica la de gasa

Foto 1 Longitudes de vendas

 Foto 2 Elasticidad de venda Crepé

Discusión de la entrada:
Esta "comunicación" olvida señalar que en un porcentaje no desdeñable de los casos la venda de gasa puede presentar problemas en la integridad cutánea de los pacientes debido a su nula elasticidad y a la mayor dificultad para colocarla con una distribución igual de la presión a lo ancho de la zona a fijar. Los problemas pueden ir desde marcas transitorias en la piel hasta heridas con sangrado y/o ampollas si el paciente realiza fuerza de manera continuada con el miembro; ha de tenerse en cuenta  la incomodidad y coste asociado consiguiente.

Ante el extravío o desgaste de las abrazaderas se puede considerar por parte de las personas "de buena voluntad" la confección de las mismas en sus "largas horas"... para ellos sólo se necesita (por unidad) 50 centímetros de cinta de nailon (negra mejor) a 1€ el metro, 15 centímetros de velcro a 1€ el metro y 100 centímetros de hilo a 1€. Estas abrazaderas 'de confección' serían reutilizables por lo que su amortización se podría calcular para unos 300 usos de un modo más que razonable saliendo a 0.01€ por uso el par de abrazaderas.

Nota a la entrada:
Si este es el papel que nosotros mismos le asignamos a nuestra profesión en la gestión de recursos acabaremos viendo "comunicaciones" como la de arriba en eventos 'serios'... Siempre digo que sé que soy enfermera desde que "lo arreglo todo con esparadrapo" pero ciertas 'soluciones' sólo menoscaban la imagen de la institución (tanto externa como interna) y el prestigio de los profesionales; si seguimos ese camino acabaremos ahorrando en el céntimo mientras lo tiramos en billetes de 500€

Dedicado a mi amigo Jesús "celata" que sufre ciertas 'tonterías sin nombre en nombre del ahorro'

Evidencias en cuidados postquirúrgicos a medio y largo plazo tras cirugía de obesidad mórbida

A continuación comparto la grabación de la ponencia del I congreso médico-quirúrgico de la obesidad organizado conjuntamente por SEEDO y SECO en Madrid 14 y 15 de Marzo de 2013.

EDICIÓN  7/3/15

Como referencia complementaria he elegido entre las muchas que han llegado a mis manos en este tiempo este artículo.

Resultados del embarazo tras cirugía bariátrica.

Se trata de un trabajo realizado en Suecia retrospectivo estudiando los embarazos registrados entre 2005 y 2011 por cada embarazo de mujer operada de cirugía bariátrica con pérdida de peso documentada se parearon 5 controles.

Como resultados se encontró que la cirugía bariátrica se asoció con menor riesgo de diabetes gestacional y crecimiento fetal excesivo Pero también con gestación corta, niños con menor peso para la edad gestacional y posible incremento en la mortalidad.

1.

Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, Roos N, Trolle Lagerros Y, Granath F, et al. Outcomes of Pregnancy after Bariatric Surgery. New England Journal of Medicine. 2015;372(9):814–24.

24H24P Visibilidad y equipo

Dice el diccionario de la RAE sobre "equipo":

1. m. Acción y efecto de equipar.

2. m. Grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinado.

Así pues un equipo no ha de ser aquel grupo de personas que comparta un espacio sino el que tenga por objetivo brindar un servicio. Todos formamos parte de un conjunto de equipos de profesionales sanitarios delineados en la ley general de sanidad en un SISTEMA NACIONAL DE SALUD cuya labor y resultados a lo largo de todo este tiempo con sus más y sus menos no puede ser calificado de otro modo que no sea excelente.

Sin embargo, nos encontramos con que este equipo tiene unas “partes invisibles” que contribuyen pero cuyos resultados son tan transparentes que hasta son ignorados por sus iguales.

Un sistema funciona cuando las partes se reconocen y se buscan para mejorar y en nuestro SNS ese funcionamiento se encarna en la continuidad asistencial pues es en estos mecanismos donde radica la cohesión de la asistencia que se presta.

La continuidad asistencial no es un camino de un solo sentido ni tiene por objeto único la transmisión de “instrucciones”; es una poderosísima herramienta para dar a conocer, para “visibilizar” el trabajo de la enfermería con los pacientes en su conjunto, con visión de equipo.

Para ello debemos, en primer lugar, abandonar la imaginería mitológica y procurar acercarnos y entender el medio y el modo de trabajo de los otros miembros del equipo e intentar aclarar sus dudas sobre nuestro medio y modo de trabajo, sobre las herramientas de las que disponemos y, sobre todo, sobre cómo documentamos nuestro trabajo y como lo sintetizamos para transmitirlo y permitir que la atención sea continua.

Otro aspecto fundamental es el de la comunicación. La definición de canales de comunicación flexibles y directos más allá de la necesidad de un conocimiento y encuentro físico periódico es la mejor garantía de la visualización del trabajo entre los profesionales que, atendiendo al mismo paciente, son parte del mismo equipo. En este sentido no cabe duda que las tecnologías de la información desde el mail hasta canales más sofisticados como grupos de práctica privados ofrecen una herramienta y una oportunidad para que unos y otros apreciemos el trabajo mutuo y lo hagamos en base a unos resultados en la calidad de vida y en la satisfacción con la atención que tienen los pacientes y sus familiares.

En algunas áreas de salud ya se dispone de herramientas de nuevo cuño para compartir recursos que sirven también para que distintos equipos profesionales puedan conocer cómo trabajan lo que ha resultado en una mejor atención al paciente y en un mejor uso de los recursos. Conociendo y compartiendo hacemos visible nuestro trabajo a los otros miembros del equipo y a la sociedad.

Entrada escrita como parte de la iniciativa 24h24p por la visibilidad de los cuidados de enfermería

Tablets en sanidad, un ejercicio inconcluso

La información donde hace falta; pensando en el  debate sobre el pase de visita y en la HCE (Historia clínica electrónica) me acordé de una entrada que twitté hace un tiempo sobre los tablets en sanidad (en USA) y caí en cuenta de que es contradictorio también hablar de este o aquel táblet pues los rendimientos de los mismos vendrían en función del software que tuviensen que correr, de la infraestructura de datos del centro en cuestión; en fin de cosas de arquitectura de la propia HCE. Aún así he indagado sobre los  modelos más en boga para este uso concreto, centrándome por una parte en sus caracteristicas técnicas "puras" y por otra parte en lo que yo considero criterios universales de usabilidad de un tablet para la sanidad 'a pie de cama'; evidentemente al no poder hacer una prueba "de campo" con un modelo de HCE real y datos reales no se puede hablar de un rendimiento en concreto más allá de lo que, aparentemente, muestran los datos técnicos.

Comparto esta tabla con las características que he podido recabar sobre los tablets en cuestión.

Pero si podemos hacer una especie de Análisis previo sobre su uso práctico y he de decir que para ello me guío como único criterio por mi escaso conocimiento sobre el trabajo cotidiano en unidades de hospitalización y consultas y por mi imaginación a la hora de "visualizar" los pasos de trabajo en esos entornos con estas herramientas.

Tablet con asa

Podemos pensar en 3 ó 4 "momentos" de trabajo en una unidad de enfermería y en las diversas utilidades que se han venido pregonando sobre las TICs en sanidad como el uso de lectores de códigos de barras, de tarjetas inteligentes y de chips RFID para asegurar la correcta identificación del paciente, de los tratamientos administrados, de los ítems fungibles utilizados...

Digamos que como "momentos" elegimos:

* Escritura de textos largos: Como la redacción del evolutivo, realización del plan de atención a partir de la valoración, la descripción del estado de una herida quirúrgica, la evaluación de la educación proporcionada al paciente o familiar, el informe de alta de enfermería.

 

Tablet con soporte vertical y 'stilus'

Este 'momento necesitaría de un teclado completo "QWERTY" que se podría conectar al tablet por bluetooth, o por un dock con USB. Yo me inclino por la segunda opción si, además, constituye el modo de recarga del tablet y permite mejorar su conexión a la red pasando de WiFi a LAN.

Está claro que en este "momento" la posición de trabajo es sentado en una silla.

*Señalar elementos puntuales en un formulario:

Posición de trabajo de tablet con asa y 'stilus'

Por ejemplo, realizando la entrevista clínica al ingreso, rellenando solicitudes o marcando casillas de verificación.

En este caso la posición de trabajo sería de pie y el modo en el que sujetaríamos el tablet representa un reto ergonómico importante a mi entender que debería ser estudiado y comentado por gente más experta en el tema.

Muchos modelos vienen provistos de un asa para que la posición de trabajo sea como veis en esta foto, pero otros como el codiciado iPad no lo tienen... Luego está el tema de con qué se hacen las marcas y ahí ya podemos entrar en el concepto "rugged" que tanto sale a la hora de hablar de tablets no domésticas y del concepto "homologado" que debería primar a la hora de aceptar el uso de ciertos dispositivos en entornos sensibles como el nuestro.

Posición de trabajo iPad (tablet sin asa)

  Y es que a la hora de hablar del uso de los tablets en sanidad no podemos ignorar que serán un nuevo mecanismo de transmisión de gérmenes (fómite) y que deberán estar sometidos a una normativa que garantice una correcta limpieza y desinfección sin menoscabo de su correcto funcionamiento; un nuevo desafío para los servicios de medicina preventiva.

Así que tenemos un tablet que vamos a manejar para señalar casillas 'a pie de cama'; si esto se hace sin guantes (si, sé que es lo correcto, pero no la práctica habitual; reconozcámoslo) podríamos usar la mano en una pantalla capacitiva para ello; pero ello requiere cierta precisión por lo que yo me inclinaría por pantallas resistivas que se usasen con 'stilus' que viniese incorporado en la tablet y, a ser posible, "atado" a él para no perderlo.

Posición de trabajo tablet sin asa

Hay otro argumento que me parece importante en esto que es el tamaño de la pantalla y su modo de sujección; parece claro que para leer datos o visualizar imágenes la tablet se puede sujetar con la pinza del pulgar si se trata de un tiempo relativamente corto; pero para un uso continuado y para señalar casillas en un formulario los modelos de asa ofrecen un uso más ergonómico.

Hay otras opciones que se ofrecen para el uso en obras o talleres en los que el tablet se encaja en una especie de cinturón con asa al cuello del sujeto y queda como una bandeja en la cintura; pero esa posición sí que me parece poco menos que delictiva. 

Cinturón para tablet

Tablet con lector de códigos

* Lectura de códigos de barras o de chips RFID: 

El punto crítico principal de esta función va a ser su velocidad y su fiabilidad pues, a poco que contemos, se va a insertar esta tarea en funciones que se realizan multitud de veces en cada turno.

Es por ello que la única solución 'nativa' que encontré me parece inútil pues ni la posición de uso es ergonómica ni el movimiento a realizar se adapta a la realidad. Con un paciente acostado el gesto tan 'limpio' de la foto se derrumba. 

He de confesar que ignoro si con los chips RFID esto tendría otra manera de realizarse pues dado que funcionan por proximidad y no por 'lectura directa' sus limitaciones de uso serían las de asegurar que se 'capta' la señal deseada y no otra. 


Yo dándole vueltas (nunca mejor dicho, pues la idea me vino en la piscina) he llegado a la conclusión de que dado que estos trebellos tienen casi todos conectividad bluetooth lo lógico sería un lector "de mano" que transmitiese estos datos al tablet de modo inalámbrico; algo así como lo sugerido en aquella entrada sobre la trazabilidad en el quirófano.

El uso de los lectores de códigos para la confirmación de identidad estaría condicionado a que no sólo se leyesen los códigos de los pacientes en cada acción relativa a su atención sino a realizar en cada primera ocasión de los turnos de trabajo una comprobación 'clásica' de la identidad del paciente mediante la pregunta abierta.

Tablet con dock de datos ideal para carro de medicación o curas

Para mejor ilustrar todo esto tal vez deberíamos dedicar una entrada en exclusiva a imaginar los procesos de medicación en las unidades de hospitalización y, entre todos, ver los pros y contras de el uso de esta tecnología en tan delicada labor.

Pensemos en los pasos de preparación y administración y en dónde vemos la información en cada uno o dónde introducimos la información en cada acción.



Y respecto a introducir la información hay un aspecto fundamental que no se debe desdeñar a la hora de valorar los gadgets y es que permita un sistema de certificación de identidad de usuario eficaz y seguro; en esta función las 2 principales alternativas son el uso de tarjetas inteligentes y los lectores de huellas dactilares porque está claro que los inicios de sesión con la típica pareja "usuario" y "contraseña" distan mucho de ser operativos en el mundo real.

Bueno es hora de dejar rular este tostón de entrada (por lo larga y tortuosa) sobre un tema que, bien abordado será muy interesante y al que no debemos permanecer ajenos pues, de lo contrario, serán otros con aún menos idea que yo los que diseñen e implementen las herramientas que soporten nuestro trabajo en un futuro.

La organización de las Unidades y pases de visita

Aparente contradicción: Reivindicamos simultáneamente una organización de las camas hospitalarias referenciandolas a las necesidades de cuidados de los pacientes pues eso permitiría una mejor distribución de los recursos y, simultáneamente, manifestamos que sería más adecuado un "pase de visita en equipo" para mejorar la comunicación de todos los aspectos relativos a la atención del paciente, incluyendo si el paciente lo desea, a los acompañantes. ¿Cómo hacer esto en una unidad en la que los pacientes pueden depender de 5 ó 6 servicios clínicos y 9 ó 12 médicos diferentes?

Esta es una llamada a la reflexión, en particular a mi propia reflexión, sobre estos aspectos de el trabajo de enfermería en las unidades. La cual no puede conducir sino a la conclusión que la organización de un trabajo tan complejo NO puede abordarse bajo la óptica de un único colectivo y de espaldas al interés del centro de nuestros esfuerzos: El paciente y el máximo aprovechamiento de los recursos que nos son confiados para la atención a toda la población.

Así que no debemos tender como en tantas otros aspectos de la vida a intentar pasar de un extremo al otro y 'eliminar' la visión de los médicos de la organización de las rutinas de trabajo y atención para pasar a una visión únicamente enfermera alegando que nuestro punto de vista es "más cercano al paciente" pues podemos caer en aparentes contradicciones como la señalada. Lo que es ABSOLUTAMENTE NECESARIO es que nos escuchemos y atendamos a nuestras argumentaciones. Muchas enfermeras no saben o no les importa lo que ha hecho el médico antes o después de pasar la planta o la consulta y sólo se preocupa de tener "lo suyo" controlado 'a tiempo'... Evidentemente TODOS (y esto incluye a las TCAEs) tenemos un horario que cumplir y hay ciertas tareas y áreas de trabajo que son dependientes de lo que otros hacen.

Para más info sobre las propuestas de organización de unidades por niveles de necesidades mirad esta entrada de la comisión gestora.

Sobre el pase de visita hay 2 entradas de los cuidando (1 que plantea el tema y 2 que nos habla de su abordaje en los Estandares y recomendaciones del Ministerio de sanidad)  que os pueden ayudar además de un buen debate en LinkedIn.

Detrás de esto está también la apremiante necesidad de un mejor manejo de la información y de un acercamiento físico de esta al punto de atención: El pie de cama, que para eso somos "Clínicos" pero sobre las oportunidades y peligros que esto ofrece deberé escribir otra entrada

¿Demasiadas redes para tan poco pez?

Creo que no se puede ocultar mi simpatía y, prácticamente, mi adicción por las redes sociales y mi febril actividad en las mismas me delata pero es cierto que ya hace tiempo vengo barruntando esto y, ahora, tras la experiencia de Gijón lo puedo decir sin ambajes: Además de infoxicación hay "canalixficación" (intoxicación por la cantidad de canales).

Ya no se trata de tener una herramienta que maneje los RSS para no tener que estar acudiendo a cada fuente de interés... es que ya no son fuentes, manantiales o salientes... son auténticas torrenteras de contenidos que, como el propio universo, se expanden y multiplican exponencialmente pasando de aquella sensación del 'navegador solitario' de finales de los 90 a esta constante de ahogamiento sin tiempo a reflexionar.

En una de las ponencias que hice en Gijón intenté desglosar una serie de herramientas 2.0 y su utilidad profesional para los sanitarios sin mucha fortuna, todo hay que decirlo. Dado el amplísimo panorama existente en esta entrada quiero señalar nuevamente las tres recomendaciones que hice al final de la misma.



TWITTER
Como apoyo directo a la investigación el uso de twitter se está probando para captar sujetos para estudios, para realizar seguimiento (mediante alertas) y como método de comunicación entre investigadores. Como muestra os enlazo este documento de la London Scholl of Economics Public Policy Group que contiene una guía básica de la herramienta y unas recomendaciones muy claras sobre su uso en la investigación.
También se habla de la "revisión en línea" de modo instantáneo con esta herramienta sobre esto último se puede ver un articulo publicado en Nature



REDES ESPECÍFICAS
Aquí cada uno debe responder a cual es su foco de interés y su capacidad de comprometerse porque, por suerte, en nuestro entorno profesional estatal gozamos de una oferta variada y potente de redes específicas... y ¿qué defino yo como redes específicas? pues tanto plataformas 'ad hoc' (como Hermes o e-pract), grupos o páginas en Facebook (Curas y heridas es para mí la destacada en temas de enfermería), grupos de debate dentro de Linkedin (gestión sanitaria o protección de datos por ejemplo, pero hay más) como espacios montados con herramientas prediseñadas como pueden ser las redes en ning o mixxt en las que voy ha hacer una enumeración orientativa (Pido perdón de antemano por los olvidos)

TEKUIDAMOS: Red en ning creada para brindar aprendizaje sobre herramientas TIC empleadas en Educación para la salud pero que ya ha dado pruebas de su versatilidad para cualquier otro empeño. Es la red con más vida pues su creadora se encarga de "meter leña en la caldera" todas las semanas con webinarios muy interesantes.

INVESTIGACION EN CUIDADOS: Otra red en ning esta bajo el auspicio de INVESTEN-Instituto de salud Carlos III Ofrece cobertura a grupos de trabajo sobre investigación en cuidados, especialmente a programas financiados y estudios de doctorado. Se ingresa por invitación pero no es, ni mucho menos, una barrera insalvable. Constituye una evolución (cambio de interface principalmente) de la originaria lista de correo INVESTEN de los años 90.

SPANAMED: Red en mixxt (anteriormente en ning) dirigida a todos los profesionales de la sanidad que enlaza abundantes contenidos sobre diversos temas sanitarios y pone a disposición de sus usuarios múltiples herramientas para compartir y debatir.

 ENFERMERIA INNOVA: Red de corto recorrido pero con amplio potencial centrada en la creación de comunidades de práctica en torno a innovación en el cuidado.

WIKIs
Pese a ser la wikipedia la más conocida y a que se han realizado estudios serios sobre su utilidad en salud pública el potencial de las herramientas wiki en el entorno sanitario apenas ha despegado.
Se están utilizando las wikis para enumerar recursos de todo tipo, como los recursos de "sanidad 2.0 española" o los propios métodos y recursos para compartir conocimientos si bien las diferencias entre ambas wikis son apreciables
Pero también existen wikis de conocimientos específicamente técnico-científicos relacionados con la sanidad yo quiero destacar el único "producto nacional" que conozco (aunque sea en su versión extranet) para ver si animo a las sociedades científicas enfermeras a intentar poner su "corpus" de conocimiento en este versátil formato. Se trata de la wiki de urgencias del hospital universitario Virgen del Rocío de Sevilla.
Por último no dejéis pasar el informe de la imagen realizado por la seria y sólida AHRQ sobre la viabilidad de utilizar las plataformas de colaboración wiki para la realización de Revisiones Sistemáticas.

Dos factores se confrontan, a mi entender en este enredo, uno es el innegable hecho de la existencia de una masa crítica de usuarios de redes sociales entre los profesionales sanitarios (que yo cifro en un 70%), en especial entre los "nativos digitales" y otro esa maraña que dibujo de herramientas (y las que surgirán) que compiten por hacerse con la atención de todo este público cuyo crecimiento está asegurado por la masificación de los dispositivos móviles con acceso a internet. Ante esa maraña el profesional duda y es ahí donde está la discusión de cómo llegar a ellos y animarles a dar el salto (o tomarse la pastilla, como querais llamarle).

Ya expresé que no creía oportuno hacer mesas 2.0 o eventos específicos porque me parecía pecar de "ombliguismo" y en este mismo blog he tratado el tema indicando que abogo por un ataque "transversalizador" pero he de reconocer que existen signos que me demuestran lo contrario...supongo que tienen razón mis amigos #turroneros sobre esto pero con la puntualización que comentó Azucena en la entrada de miraquebé sobre el tema: te pregunto + te lo cuento (a tu medida) + te doy ejemplo+ pruébalo.

He intentado recoger la opinión de la gente con la que comparto twitter sobre si es necesario seguir "publicitando" el 2.0 en eventos y jornadas mediante una herramienta denominada rankable que realiza el seguimiento de los tweets con un hastag + frase + #rankable y una valoración tipo 7/10 (7 sobre 10) pero se ve que no he sabido explicar la intención de esto. Aunque bien pensado... ¿que va a decir el panadero sobre el pan más que que está buenísimo?

Una entrada debida: iScrub

He tenido ocasión de probar la aplicación iScrub Lite gracias a una amistad y creo que debo esta entrada en correspondencia.

El pasado día 5 de Mayo se celebró el día mundial de la higiene de manos mediante el que la OMS nos recuerda a los profesionales la importancia del lavado de manos para minimizar la transmisión de infecciones a los pacientes.

Uno de los principales problemas que presenta la actuación sobre este aspecto de la atención sanitaria (y de la vida diaria también) es que resulta muy difícil conocer con exactitud el "¿Donde estamos?" para poder saber qué acciones tomar y cuan efectivas son esas acciones que desarrollamos. Los estudios sobre el tema relatan múltiples sistemas y herramientas para conocer eso que se llama "adherencia" al lavado de manos (en la bibliografía anglosajona le llaman 'compliance') siendo la metodología más utilizada la observación directa.

Como se reconoce en el propio manual de recomendaciones de la OMS rellenar el formulario de observación (.DOC en inglés)

Formulario de observación de la OMS

 y luego transferirlo a una tabla para su explotación llega a ser tedioso y la propia presencia del observador "armado" con su tablilla altera el comportamiento habitual de los presentes arriesgándonos a falsear los resultados de la observación.

Por ello realizar la observación con un dispositivo electrónico de un modo discreto disfruta, a mi modesto entender de la doble ventaja de la discreción y de la fácil agregación de los datos en una tabla que facilita su explotación.

Pantalla inicial

La aplicación que reseño, diseñada por el equipo de ComEpi (Epidemiología computacional) de la Universidad de Iowa, es gratuita para iPod Touch, iPad y iPhone y tiene por finalidad facilitar la observación de la realización del lavado de manos y con ello conocer el cumplimiento del mismo.

La aplicación está en inglés, pero su fácil configuración permite su adaptación a la situación local. En la imagen de la derecha vemos la pantalla inicial con las tres opciones principales del menú: Registro de observaciones (con el sugerente subtitulo de "monitorización de oportunidades de higiene), envío de observaciones y configuración y las opciones adicionales de ayuda y opinión/apoyo.

Al entrar en el menú de observaciones en primer lugar debemos seleccionar el emplazamiento en el que vamos a realizar la observación; esto nos permite diferenciar las distintas zonas de la institución del modo que deseemos pudiendo ser tan detallistas como consideremos oportunos

Selección de emplazamiento

Edición de emplazamientos

pues la aplicación nos permite editar las localizaciones según nuestro plan de observación.









Acto seguido debemos seleccionar el profesional que es objeto de la observación...

Selección de profesional

Se trata de otro listado fácilmente configurable que permite adaptarse a todas las situaciones y enfoques.

Acto seguido se ha de indicar en qué situación se realiza la observación; existen dos modos uno según los "5 momentos" de la OMS y otro de "entrada o salida" de la habitación. 

La elección entre ambas opciones se realiza en el menú de configuración "Change Settings" en el que también se indica la dirección de correo de envío del archivo de resultados

Para cada observación se ha de indicar si no se realizó ninguna acción, si se realizó un lavado con agua y jabón o un lavado con solución hidroalcoholica. Además se puede añadir una nota a cada observación; dicha nota se elige de una serie de notas predefinidas fácilmente editables.









Como ya indiqué el conjunto de las observaciones se envían por correo electrónico (necesita tener una cuenta configurada) en formato .cvs lo que permite una explotación sencilla en cualquier programa estadístico se tiene un control sobre las observaciones pendientes de envío y las ya enviadas.










Por cierto, a parte de esta aplicación, la gente de ComEpi ha desarrollado un entorno virtual de simulación específico sobre la adecuación del lavado de manos (con esta demo gratuita) y un sistema gráfico de seguimiento de las infecciones en un centro hospitalario que me parecen sumamente interesantes.

¿Tienen sentido los GDRs?

Partamos de la base franca de que no poseo conocimientos profundos de cual es la situación actual y que escribo esto desde lo que vislumbro sobre la práctica presente; tampoco soy un gran experto o conocedor de los intersticios de la gestión ni 'macro' ni 'micro' sólo tengo las nociones básicas que aprendí hace mucho, demasiado y lo que he ido leyendo y/o preguntando.

El tema es que la 'servducción' (o sea el simil de la producción pero para servicios) de un hospital la integran una gran cantidad de semi-servicios que tienen valor por si solos, pero únicamente ganan importancia desde el punto de vista econometrista cuando se añaden en un resultado final que ha venido siendo el informe de alta... Si, lo que "hace" un hospital no es, contra los deseos filosóficos de muchos, SALUD; sino un agregado resumen de acciones y esfuerzos físicos e intelectuales que; para más escarnio es a su vez agregado en una serie de códigos de diagnóstico(s) y procedimiento(s) sanitarios (por mucho que se diga NADA impide incluir diagnósticos de otras disciplinas no médicas que SI están en CIE9-MC) que, para la econometría a gran escala 'apuntan' a un Grupo de Diagnóstico Relacionado.

La historia de este instrumento viene muy ligada a la visión económica de la compleja actividad de la sanidad, fue la gente de la escuela de economía de Yale la que lo desarrolló tras un arduo trabajo de campo allá por los finales de los 70 principios de los 80... Aprovechando los primeros bocetos de informatización de algunos centros consiguieron 'apuntar' el gasto de recursos fungibles y los costes de los servicios intermedios y asignar de modo proporcionado los costes estructurales a la "servducción" de centros sanitarios del estado vinculandolos con el/los diagnósticos al alta de los pacientes. Seguidamente agruparon los diagnósticos similares en grupos con unos costes similares tanto en su total como en su estructura.

En el SNS el equipo del actual presidente de la Xunta y entonces presidente del INSALUD llevó a cabo un esfuerzo similar... sobre la base del CMBD (conjunto mínimo básico de datos de los informes de alta hospitalaria establecido 2 años antes) y sobre los resultados de los rescoldos del proyecto SIGNO (ya entonces como ahora comandado por el profesor Barea) en cuanto a la estructura de la asignación de costes.

Parece, pues que los GDRs empleados aquí ahora están contextualizados correctamente, incluso me atrevería a decir (esto si es ignorancia) que en el seno del ConsejoInterterritorial existe alguna ponencia técnica o como se denomine que mantiene el necesario proceso de revisión de dicha herramienta pero no sé si son quien de 'tocar' la relación entre grupos.

Porque, en realidad, la 'madre' de esto está en lo que llaman los "pesos" que son los que marcan las diferencias; digamos que hay un grupo base (no sé; pongamos Parto Eutocico) al que se asigna el peso '1'; pues bien, todos los demás grupos tendrán pesos relativos respecto a este según sus costes (los costes 'ideales' según el estudio antes citado, no los propios de cada institución) digamos que un Transplante Hepático tiene un peso de '15' (así a voleo)... la "servducción" de un centro será el resultado de multiplicar sus altas por los pesos de las mismas convirtiendo al fin al instrumento/herramienta en la razón final del trabajo pues será más fácil "servduccir" eficientemente mejorando la codificación de las altas que realizando ajustes en la complicada y escasamente controlable estructura de costes de un hospital.

Entre tanto no importa que se cambien las pruebas diagnósticas o los abordajes de los procedimientos o que se introduzcan procedimientos nuevos para un tipo de diagnóstico o que los costes de un abordaje que era poco habitual en su momento y ahora es 'masivo' hallan sido tocados por la varita del 'decrecimiento marginal'; no importa que "otros" diagnósticos/procedimientos influyan en el devenir futuro inmediato del paciente y puedan determinar su vuelta en un plazo más corto o más largo a ser hospitalizado por, es un ejemplo, que nadie le explicó qué, cómo y cuando alimentarse por una sonda...

Los GDRs son un instrumento poderoso, como lo fueron los arcabuces y los machetes, pero tuvieron su tiempo y o bien no se están "reinventando" o bien no existe transparencia en su nuevo ser, lo cierto es que cada vez que me cruzo con ellos desde el punto de vista de la enfermería... que vale, que de algún modo hay que agregar la montonera de cosas que hacemos las enfermeras; pero justo con una herramienta que nos trata como 'ajenos' o semi-productos.

Publico esto mientras vuelo hacia mis vacaciones, disculpen que no me quede a escuchar otro clamoroso silencio por su parte....

Añade valor la enfermería a los procesos?

Cuando se trata de intentar entender una cuestión tan compleja como la atención sanitaria un único dibujo no es suficiente sino más bien temerario. Yo siempre he tenido la idea del CASTILLO DE NAIPES para este complejo entramado de sistemas interconectados que es necesario conocer muy bien antes de intentar realizar ningún movimiento del tipo que sea.

La gestión por procesos es uno de los paradigmas de la gestión en los últimos años y en su aplicación a la sanidad no deja, desde mi punto de vista, muy bien parada a la enfermería hospitalaria.

Una secuencia de actividades que transforman unas entradas (inputs) en unos resultados añadiendoles un valor; esta es la definición más bien industrialista de un proceso, que, de un modo sintético debe responder a la pregunta de ¿Qué se hace?.

Los requisitos implicitos de un proceso desde el punto de vista de la gestión incluyen una identificación clara de su objetivo o propósito, la identificación de las entradas y salidas, la identificación del cliente, que sus componentes se puedan medir/valorar y asociar una responsabilidad con él.

Visto esto es la intención de esta entrada introducir las actividades enfermeras no como un mero proceso de soporte o un pseudoproceso sino como un proceso clave principal.Varios son los cambios introducidos en los últimos tiempos que me llevan a pensar que el "proceso de enfermería" SI añade valor y que ese valor es singularizable, cuantificable y que, actualmente, existe una responsabilidad asociada sobre el mismo.

Empezaré por lo más discutido y, a la vez, lo más evidente. La pertinencia del 'producto' enfermero y su singularidad. Desde que un paciente llega a una unidad de hospitalización la enfermería desarrolla una triple función o tres capas de tareas que, por superpuestas, son ignoradas muchas veces incluso por quien las efectúa.

La una es la polémica capa o plano en la que, formando parte de supuestos equipos multidisciplinares, se valoran, efectúan y evalúan una serie de tareas muchas de ellas no vinculadas físicamente al paciente sino a la logística de la atención: Dietas, Farmacia, Pruebas, Datos administrativos... tareas que ocupan tiempo (en algunos sitios demasiado) y que requieren un contacto contínuo con los demás profesionales en un entorno de aparente igualdad pero del que se le exigen responsabilidades a la enfermería tanto por parte de los propios pacientes como por los demás profesionales.

La segunda capa se realiza en una especie de relación cliente-proveedor con el/los facultativos que estudian, diagnostican, planifican y tratan el problema de salud del paciente interviniendo en muchas ocasiones como portavoces del paciente tanto por petición activa de este como de modo autónomo en su beneficio. En otras ocasiones son las enfermeras las que han de poner en contacto e, incluso, coordinar la acción de los 'intervinientes'  con el fin de colaborar en la obtención de un buen resultado. Aquí se añade, además, la aportación de todo lo observado y diagnosticado en lo que es la tercera capa de tareas/funciones simultáneas: La faceta autónoma. La enfermería "aliña" la atención médica al paciente con las observaciones y los resultados de su plan de cuidados permitiendo una mejor atención y avanzando la prevención o solución de problemas potenciales.

La tercera capa; la función autónoma que tanto fascina a unas como fastidia a otras compañeras genera, sin duda, confusión a los gestores que tratan de separarla de las otras dos capas y buscan en ella sola ese "producto" que colocar en los diagramas de flujo de los procesos de pacientes... es; si, la esencia del cuidado enfermero y de esta capa nace el informe de alta de enfermería; pero carece de 'chasis', es decir, su singularidad no se refleja en ningún 'algo' que pueda ser imputado positivamente; en todo caso su ausencia si tiene efectos negativos en los resultados en el paciente y por lo tanto para la institución.

Son la segunda y la tercera capas las que constituyen la "madre del cordero" del ingreso hospitalario; la gente no ingresa para que le vea un médico, no debería ingresas para que se les hicieran pruebas, ni siquiera algunos tratamientos o vías de tratamiento justifican el ingreso hospitalario. La gente ingresa para que las enfermeras realicen su proceso de cuidados 'mientras' se realiza el diagnóstico y tratamiento médico.

Ese proceso de cuidados, esas tres capas, esos ciclos concomitantes y diferentes para cada paciente influyen en cómo se desarrolla el ingreso hospitalario y en cuanto se prolonga este; preparan al paciente y su familia desde su llegada para lo que ha de seguir al alta hospitalaria, si es el caso, allanando el camino a una pronta recuperación o para la adaptación a un nivel concreto de cuidados en el domicilio o en otra institución... pero apenas es se ha hecho visible cuando todo lo que se hace en un hospital es visto en conjunto. A ningún gestor se le debería escapar que cuanto más complejo es el proceso hospitalario de un paciente más influencia tiene en su buen desarrollo el proceso de cuidados que discurre en paralelo cruzado, esto es; por dentro y por fuera del proceso médico al mismo tiempo y proyectándose más allá de la estancia hospitalaria. El problema es que intentar singularizar este valor que la enfermería añade a los procesos se está convirtiendo en una 'salva de artificios'... cuanto más poderoso sería que UN paciente tuviese UN informe¡¡¡

La respuesta a la pregunta industrialista del inicio; ¿qué se hace? respecto a la enfermería de hospitalización es: Implementar todos los demás procesos favoreciendo su correcto desenvolvimiento y asegurando el resultado final y la continuidad en la atención. En cuanto al "producto"; a mi me gusta decir que el problema del 'producto enfermero' es la falta de... envoltorio.

Sanidad industrial, sanidad informada, sanidad inteligente

En un tweet de Susan Carr (editora de PSHQ) se enlazaba un artículo de e-patient (estrito por otro twittero recomendable: e-PatientDave) sobre una de las tendencias más prometedoras de la sanidad moderna: La participación de los pacientes en su propia salud; EMPODERAMIENTO que es uno de esos 'palabros' cuya traducción no acaba de encajar en mi mente.

La entrada es un pequeño homenaje a Tom Ferguson, impulsor de estos postulados desde los años 70 y que predijo antes de la irrupción de internet como medio de masas que la tecnología de la información acabaría por cambiar la sanidad tal y como la entendemos.

Hay una afirmación desafiante:

En la era industrial, los medios de producción y la capacidad de crear valor se centraron en grandes instalaciones. Si no tenias la fábrica, no tenías poder ni libertad.
En la era de la información, quien tiene acceso a la misma tiene acceso al poder y a crear valor.

En nuestro entorno aún estamos en una transición desde la sanidad "industrial" que 'produce' no se sabe bien lo qué...(bueno, un laboratorio o un servicio de diagnóstico por imagen o un bloque quirúrgico aún pueden hablar de producción; pero la sanidad en si...) Y lo hace en grandes instalaciones y es en ellas donde se crea valor; es más, los pequeños "artesanos" de las sanidad son una especie en extinción.

Es un sistema hospitalocentrista, centrado en los medios y que trabaja a ciegas ignorando en gran medida las preferencias del paciente y todo lo que este y su red social pueden hacer por su salud.

La representación gráfica de esto viene en ese articulo así:


El avance por la pirámide hacia su cumbre maximiza el beneficio económico (recordar que en EEUU estamos hablando de un entorno de sanida privada) y minimiza la atención al paciente.
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Hacia la sanidad "informada".

Y eso ¿qué viene siendo? Aquella en la que ese artesano desauciado por los industrialistas se "arma" con acceso a la información de modo que sean capaces ayudar al paciente a elegir mejor qué "producto" necesita y en qué "fábrica" comprarlo...pero la información no llega sólo a los profesionales sino que llega también por otras vías a los pacientes que pueden realizar sus propias composiciones de lugar (positivas y negativas) y tomar algunas decisiones (acertadas o no) por sí solos o con su entorno social próximo.

Pero la información por si sola no basta, es necesario un cambio cultural muy profundo; tanto como para invertir la piramide de modo que la sanidad empiece en el autocuidado, continue por la red social del paciente y su entorno y encuentre en el entorno profesional un apoyo que le facilite el acceso, un socio que lo asesore y una autoridad que lo conduzca unicamente cuando sea necesario. Un sistema que potenciase al paciente.

Todo esto lo vió Tom Ferguson y lo reflejó en esta imagen.



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Pero aún se puede ir más allá. Hacia la sanidad "inteligente" en la que los datos epidemiológicos, genéticos, medioambientales permitan diseñar actuaciones preventivas que a medio y largo plazo eviten los problemas de salud y sus costosos tratamientos... Una sanidad integrada como política horizontal en cómo son los sitios que habitamos, los alimentos que ingerimos, los medios que utilizamos...con decisiones tomadas sobre las sólidas bases de los conocimientos científicos algo que las organizaciones supranacionales están empezando a considerar.

EDICIÓN 18/8

Abundando en el concepto de "sanidad industrial" y en su enfoque erróneo quiero citar una entrada del 22 de Julio del blog Kevin MD (uno de los que intento seguir desde hace más tiempo) cuyo titular es toda una declaración "América tiene una industria de la enfermedad, no un sistema de salud" (perdón por la alteración de esta traducción) en esto ha entrado el amigo Bonis con su habitual martillo de reflejos para señalar que las evidencias sobre las inversiones en prevención no son nada buenas. Claro que ese artículo se enfoca a la prevención 'industrializable' pero las políticas preventivas que yo he citado como parte de una sanidad "inteligente" no se basan en rastreos indiscriminados de un resultado analítico o en la realización de una prueba invasiva o de diagnóstico por imagen a un gran grupo poblacional 'en riesgo'...siguiendo la vereda de lo conocido encuentro que la mayor disminución de la mortalidad la trajeron infraestructuras realizadas con cargo a presupuestos no sanitarios (alcantarillado, agua potable...) pero pensadas como políticas de salud pública.

Pfiffer, Barthel, Norton y otras hierbas...

A colación de lo escrito sobre que la enfermería NO es un género de operarios mecánicos repitiendo una tarea en la cadena de montaje sino que en su diario quehacer en los distintos teatros de la batalla salud-enfermedad es una profesión con autonomía de acción veo oportuno puntualizar la necesidad de "dar forma" a conclusiones que la expertez de l@s profesionales juzga en 30" y clasifica como 'obvias'.

La enfermería valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa en múltiples ciclos y acciones tanto en las más rutinarias como en las excepcionales. Y si bien no debe dejar de lado lo que su experiencia le ayuda a vislumbrar debe poder justificar y comunicar a otros cada uno de esos pasos. Una información reglada en su recogida y en su expresión resulta más coherente a la hora de proporcionar continuidad a la atención de nuestros pacientes; es por ello que debemos utilizar las herramientas que en forma de test y escalas el avance de la ciencia ha ido poniendo a nuestro alcance.

Sistematizar de una forma conocida las cuestiones que se le plantean al paciente mayor para valorar su estado cognitivo constituye a medio plazo una herramienta muy poderosa; si en la valoración de ingreso se anota únicamente un "4" en el lugar correspondiente esa única cifra, en un sistema de trabajo bien difundido y explicado, proporciona mucha más información que un párrafo escrito a saber con qué caligrafía... Y no, no hay que entrar a la difícil tarea de diseñar, probar y validar una escala o encuesta, está todo hecho e incluso disponible gratuitamente. Por no hablar de la comunicación interprofesionales en cuestiones tan capitales como las UPP; el sencillo gesto de escribir "11" en la casilla correspondiente debiera, en un entorno con formación/información oportuna y adecuada, poner en marcha las acciones acordadas sin necesidad de "dar órdenes" como si los cuidados fuesen una cuestión de disciplina militar o religiosa.

No creo que l@s enfermer@s que se forman ahora no conozcan esos instrumentos como tampoco creo que l@s profesionales expertas los ignoren, creo que es una cuestión de facilitar su uso; de crear 'engranajes' donde estas ruedas muestren su potencial y de estar cerca para resolver dudas, recibir quejas y razonamientos y consensuar mejoras

Protocolos, procedimientos y procesos

Cuando se encuentra uno con los "tochos" y trata de hacer la difícil ecuación de que texto, realidad, posibilidades y conocimientos actuales regeneren un estorbo en los controles en unos documentos que sirvan de referencia para neófitos y de renovación para profesionales avezados es cuando caes en la cuenta de que la evolución de las cosas, las modas de la gestión (que también las tiene) y las tecnologías han dejado un ronsel de conceptos y 'palabros' que, siendo sinceros, lo extraño es que aún quede alguien que no se manifieste perplejo.

Es el caso de los sintagmas que encabezan estas líneas de los que sólo buscando en mi escaso bagaje profesional ya encuentro motivos para la desorientación. Hace 18 años un proceso era para el personal sanitario en general la sucesión de estados naturales que con el transcurrir del tiempo desarrollaba un individuo afecto por un estado de salud/enfermedad (ahí queda eso, cosecha propia), el proceso de la enfermedad... los procedimientos, eran definiciones de tareas más bien mecánicas realizadas por operarios sin autonomía ni corpus de conocimientos propio en los que las palabras valorar, planificar y evaluar no figuraban...y los protocolos eran los dioses de la gestión en sanidad; si querías normalizar alguna práctica, implantar una técnica nueva en tu centro, mejorar la atención a los pacientes...la respuesta era "haz un protocolo".

Esa era mi visión personal aún en Verín cuando estaba en boga la "Calidad Total" y se realizaron los primeros manuales de organización y los diagramas de flujo de las actividades, cuando se empezaron a certificar (ISO) unidades como laboratorios o farmacia en algunos centros sanitarios y tener documentado el sistema de funcionamiento era obligatorio. Casi enseguida vino la "Mejora contínua de la calidad" y se hacía necesario explicitar cómo se evaluaban y mejoraban esos 'sistemas de funcionamiento', pero de todo ello a pie de cama o camilla no llegaba gran cosa; nosotr@s seguíamos haciendo protocolos.

¿Se puede deducir de lo escrito que no estoy conforme con la evolución de las cosas? No es mi intención sólo aclarar que estamos ante eso; una evolución como tantas que se viven en la sanidad. Evolucionan nuestros pacientes (cada vez con más edad, con más patologías, con más expectativas, con más 'información'), evolucionan los 'enemigos' (nuevas dolencias, viejos problemas que resurgen), evolucionan los medios diagnósticos (no siempre con buena influencia en pacientes o profesionales y en su relación) y los tratamientos... La enfermería se ha adaptado a ello, ¿como no va a poder adaptarse al cambio de unas palabras?

Para empezar, los modelos más extendidos de gestión de calidad (EFQM principalmente) nos hablan de estar orientados al paciente (me niego a emplear otro epíteto) y a que las organizaciones 'sigamos' su camino como un todo y no como compartimentos estancos, entonces lo que sucede durante ese camino es un PROCESO en el que se producen entradas diversas para dar como resultado una atención/alta. Si, suena mal pero es así; lo que está claro es que salud, lo que se dice salud no se "produce" en la atención sanitaria. Describir los grandes procesos de un centro asistencial es una función estratégica que permitirá una mejor gestión una vez que se completa un mapa de procesos y de los subprocesos que se implican con él.

¿y entonces un PROTOCOLO qué es?  Sólo encuentro la forma de diferenciar protocolo de proceso; mediante la cantidad. Un protocolo como tal indica a los profesionales las valoraciones a realizar, las acciones para los resultados de esas valoraciones y las evaluaciones de los resultados de esas acciones en cada paciente individual. El proceso se plantea para un conjunto de pacientes con una patología o conjunto de patologías asimilables.

PROCEDIMIENTO: Describe el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una tarea correctamente.

¿es esto tan importante como para dedicarle tiempo? Pongamosle la etiqueta que queramos, pero lo cierto es que DEBE existir una descripción normalizada de como se realizan las acciones, qué recursos son necesarios...etc.

Esto es mecanicista. No, si en los fundamentos del procedimiento se colocan los pilares que nos proporciona el conocimiento científico y la expertez de los profesionales y si los planteamientos tienen la suficiente flexibilidad 'enfermera' como para entender que igual que no existe un "plan para cuidarlos a todos" no puede existir un procedimiento para "todas las curas".

Los viejos libros dejaban una diferencia que puede que estemos olvidando; las intervenciones realizadas directamente sobre el paciente eran "TÉCNICAS" que incluían en su descripción valoración, planificación y evaluación de resultados mientras que la "preparación quirúrgica" (así en general), la "acogida al paciente", la "preparación de sesión de hemodiálisis" serian esos "PROCEDIMIENTOS"  más mecanicistas.

Supongo que el tiempo pondrá a cada cosa su etiqueta y luego vendrá otra evolución y seguirá la rueda...

El lavado de manos como "carga de trabajo"

Aunque no comparto totalmente el planteamiento filosófico que reduce la labor de la enfermería a un simple recuento de tiempos dedicados a tareas (alias "carga de trabajo") ignorando que la misma tarea o acción NUNCA lleva el mismo tiempo ni siquiera cuando se realiza con el mismo paciente; desdeñando a las actividades no tan cuantificables como proporcinar orientación a pacientes y familiares, acercarse a ellos para conocer su punto de vista, sus inquietudes, etc.; olvidando la ingente cantidad de tiempo que se dedica a "recados" y otras tareas de coordinación interprofesionales o, simplemente, a buscar, poner a disposición, modificar, facilitar... cosas. Aún no compartiendo ese planteamiento he de aceptar que a la hora de agregar datos para poder saber qué pasa y objetivizar el esfuerzo de la enfermería de modo que "arriba" se disponga de información clara a la hora de sopesar alternativas; es necesario desmenuzar parte del trabajo de la enfermería en eso: recuento de tiempos.

Y como no comparto el planteamiento filosófico de la cuestión me veo siendo más papista que el papa y contabilizando acciones que "se dan por supuestas", pero que son la estructura misma en la que trabaja la enfermería. No se puede iniciar una técnica sin hacer acopio de los materiales necesarios, ni sin llevarlos al lugar de su realización. No se debe empezar una técnica sin comprobar que la preparación es adecuada, sin explicarle la técnica, sus intenciones y consecuencias al paciente, sin comprobar que la documentación (ergo consentimiento si es el caso) está en orden, etc.

Dentro de este recuento de "acciones no contadas" el lavado de manos DEBE tener un papel fundamental; en cada acción requerida las enfermeras deben realizar un lavado de manos previo y (en la mayoría de los casos) uno posterior; puede que sobre el papel o en pantalla se trate de un tiempo despreciable, pero multiplicado hasta el infinito en cada acción nos lleva a una nada despreciable cantidad de "carga de trabajo".

Alguien me dirá que esos tiempos si se cuentan, que su programa calcula un 10% más de tiempo para esas cuestiones... yo simplemente creo que siendo una medida tan sencilla y tan eficaz se merece algo más que posters en los pasillos, se merece una inclusión explicita en los procedimientos de trabajo y una valoración completa acorde con su importancia. El tiempo que la enfermería (y los demás profesionales tambien, claro) invierte en lavado de manos en cada turno tiene más ROI que cualquier acción tecnológica que se ponga en marcha, por eso es conveniente hacer VISIBLE la valoración que se le otorga a esta tarea estructural y estratégica dentro de la atención sanitaria.

Hand washing ROI

Return on investment (ROI) is the largest parameter that any measure taken must meet in order to convince the decision maker.

Even in a public health system as our NHS (SNS in spanish) ROI should be used to prioritize policies to establish or strengthen.

But, what is the ROI of hand washing? No one disputes that the proper practice of hand washing is a professional obligation more than a good practice, but this obligation is diluted in the daily work and this is where the investment and ROI come in action.

Recently I came to a highly recommended publication of the JCI "MEASURING HAND HYGIENE ADHERENCE: OVERCOMING THE CHALLENGES" (.PDF 4,6 Mb) thanks to the blog of SNS quality plan.

This publication explains that the measure of adherence to hand washing presents difficulties that lead managers to underestimate their importance because obtaining reliable results by direct observation is a practice "expensive"...and I think .. "expensive"? Expensive are the antibiotics of the third or fourth generation, expensive is every day that a patient stays in the hospital, dearly is human suffering ...

But it is also true that to measure is not to improve and to stay on the crest of the wave is more difficult to get on it once. The greater effort every day, is about ourselves and lead by example, especially to training staff to prevent the acquisition of erroneous beliefs as say that the antibiotics are the best prevention.

When i acquired my little knowledge about quality i quickly realized that in healthcare the "non-quality costs" even remain invisible have a high weight in the final result of our work; so we know that as important as research and innovate in new products is innovate and research to eliminate beliefs and behaviors that produce low quality results.

Nurses should have its goals focused towards quality, a goal is an achievement whose result largely depends on the profesional who does the work and can be improved by acting on their knowledge or their actions independently; so I have no doubt that measuring and improving adherence to hand washing is a clear objective and manageable by the nurse, whose realization requires cost of training in the short, medium and long term, but which prove ROI more problematic to define.

The practical guide for preventing hospital-acquired infections published by the WHO (I have the 2003 edition, but surely there is an update) indicates as a responsibility of the nurse ward chief monitor aseptic techniques, including handwashing and isolation. But responsibility must entail a dual capacity: on one side of the example and on the other side the authority, that both capacities are met should be charged the next higher instance.

Thus the investment and the goal it seems clear . What is your ROI? To say that the disappearance of hospital-acquired infections is to score a target more than difficult, since many of these infections will be due to patient's own immune status; quantify how many of these infections are due to poor hand washing or its absence is a statistical enterprise that is necessary to have local data (Data that only can be achieved by training who must to take it and the time to take it). But is the way, that and determine what is the cost of such infections. In the hospital's own data from is your assessment; How much is a day of hospitalization? How much does treatment with certain antibiotics? Put this on a scale seems simple, but it is not and leaves out other costs "Intangibles" but most appreciated for people.

Please forgive my poor expression on english, i'm trying to improve.

A primeira sempre é a que mellor lembranza deixa?

Non sei si nesto da publicación será como noutras facetas da vida; o certo é que fai xa uns días que recibín o correo de confirmación do que debera considera-las miñas primeiras publicacións internacionais; dous Rap sheet que fixen como parte do inconcluso curso RapCap do JBI.

Neste caso valoro e resumo o estudo "A randomized crossover study of silver-coated urinary catheters in hospitalized patients" publicado por Karchmer, TB et al; en Archives of internal medicine;nº 160; Páx 3294-98; no ano 2000.

O segundo artigo que resumo está vencellado ó anterior; "Breaking the silence: Women living with multiple sclerosis and urinary incontinence" publicado por Tina Koch, Debbie Kralik, Sue Eastwood and Ann Schofield; no 'International Journal of Nursing Practice'; vol. 7; Páxs 16-23 ;en 2001. Resultoume algo mais dificil de valorar dada a miña curta experiencia coa grande arma que a investigación cualitativa representa para a enfermería.

O certo é que esta ferramenta (o RAP maker) como outras mais específicas requiren certa práctica agas uns coñecementos previos pero son prácticas e permiten dar o que eu chamo o "paso atrás" para ve-los artigos coa mirada escrutadora e sen influenzas estranas que tanto se precisa nun mundo, como ben se ve nesta entrada do amigo Bonis, no que ás veces ata o que mellor reluce non é mais ca o engano dun negocio...

A ver si remato xa a lectura do artigo da revisión sistemática e paso ó seguinte módulo.

Riesgos de las grapadoras quirúrgicas internas

En el informe sobre los 10 mayores riesgos tecnológicos para 2010 del ECRI hay varios que están enfocados en quirófano o que incumben a las prácticas quirúrgicas, uno de ellos es el que comento a continuación y cuyo aprendizaje indica uno de esos puntos de "expertez" que no se consiguen (hasta ahora) por otra vía que la práctica diaria.

Pese a lo indicado por la Wikipedia las suturas mecánicas (como solemos llarmas en nuestro quirófano) fueron inicialmente desarrolladas en la URSS y sus paises satelites. Aquellos primeros modelos requerían la carga manual de las grapas y un manejo muy cuidadoso lo que hacia que el momento del uso de aquellos artilugios fuese un "momento sagrado". Pese a ello el ahorro de tiempo en las técnicas tanto de corte como de anastomosis eran evidente y pronto las multinacionales occidentales se lanzaron sobre el desarrollo, lo patentaron y continuaron investigando en ellos logrando mayor seguridad, más facilidad de manejo y, con el cambio de materiales y la fabricación masiva, una considerable reducción de precios de modo que en la actualidad no se entendería la cirugía (sobre todo la Cirugía General y Digestiva) sin las múltiples variantes de las grapadoras quirúrgicas.

Pero lo cierto es que su uso cotidiano y rutinario las ha convertido en un riesgo debido, en parte, a la falta de vivencias propias respecto las alternativas posibles o, incluso, a los fallos potenciales.

El informe del ECRI dice: "Las grapadoras quirúrgicas facilitan los procedimientos quirúrgicos; pero, ocasionalmente pueden fallar. No son muchos los fallos que dañan al paciente, pero provocan prolongación del tiempo quirúrgico, daños tisulares serios e incluso muerte.
Los errores comunes con estos instrumentos son:

• Fallo en la colocación de las piezas en el tejido a grapar.
• Correlación incorrecta entre el espesor del tejido a grapar y la carga empleada
• Distribución irregular del tejido en la zona de grapado
• Cierre del instrumento sobre una pinza u otro instrumento cercano
• Fallo al dispara correctamente el dispositivo: p.ej. No apretar hasta el final el gatillo, traccionar con demasiada fuerza una vez realizado el disparo...

Para reducir estos riesgos se recomienda:

• Antes de utilizar una grapadora tener la seguridad de que los usuarios están familiarizados con cómo debe usarse y qué puede ir mal.
• Al inicio de la intervención (TIME OUT PLEASE¡¡¡) verificar que se dispone de la variedad correcta de cargas...si la selección inicial resultase inadecuada se puede conseguir la carga adecuada rápidamente.
• Debe prestarse atención al espesor del tejido a grapar aún en un mismo paciente puede variar (por ejemplo; el cabo distal de una intervención de Hartman que se va a reconstruir). Las grapadoras de "altura regulable" NO son una garantía, se debe seleccionar la carga a utilizar para cada disparo en función del grosor del tejido. Sobre esto citar el recurso -Using the wrong size surgical stapler cartridge can injure patients- del propio ECRI.
  
• Una vez cerrada la grapadora, pero antes de disparar realizar UNA PAUSA para verificar que las grapas tienen el tamaño apropiado y para permitir que los fluidos salgan de la zona de grapado; si existe gran resistencia al cierre o el grosor del tejido varía una vez cerrada la grapadora es necesario replantearse un cambio de tamaño (de la máquina y/o de la carga).
• Una vez realizado el grapado (o grapado-corte según la máquina en cuestión) se debe vigilar que exista una correcta hemostasia y cierre."

Aquí el documento, en mi modesta opinión, tiene un fallo...sugiere en este punto que hay que "asegurarase de la disponibilidad de medios alternativos de cierre" ... esto se debe hacer cuando menos antes del uso de la grapadora sino antes de iniciar la intervención (otra vez TIME OUT) aunque en ciertas localizaciones TOD@S sabemos que es casi imposible sustituir un 'tiro' que sale mal...

Dice también: "Hemos investigado incidentes en los cuales se han producido daños serios a los pacientes porque no se disponía de medios alternativos de cierre disponibles de modo inmediato o no se utilizaron"... esto último suena a...

Arranxados os enlaces a documentos

Tiña 2 documentos que non funcionaban...

MATERIALES QUIRÚRGICOS: Texto de 2005 con detalles técnicos sobre os materiais cirúrxicos, principalmente suturas.

GESTIONANDO LOS RIESGOS DE LA ELECTROCIRUGÍA: Traducción dun texto da NATN (asociación de enfermería quirúrxica do RU.) que ensina as precaucions básicas no manexos destes equipos.

Semella que o servidor de miarroba non acepta nomes con espazos, coloqueinos en google docs aínda que non sei si poñelo nunha web específica.