Una de mis ideas más redundantes sobre ambos temas se vieron reflejadas en parte en la ponencia sobre SELENE y en las ponencias de la mesa conjunta final sobre "Prevención de la infección en el enfermo quirúrgico" y es como las TIC van a permitir una mejor garantía y un mejor control de la trazabilidad de TODO lo que se emplee en el campo quirúrgico. En la última versión de SELENE (aún en pruebas) ya se va a incorporar una parte del aplicativo para el intraoperatorio con la ya existente pestaña de 'código de barras' que ahora permite localizar y asignar ciertos items (cajas de instrumental, prótesis) a la planificación quirúrgica; en fin, que, interesado me acerqué al representante de siemens que dió la ponencia (enfermero a más señas) para comentarle mis inquietudes e ideas al respecto de esta oportunidad. Lo mismo hice respecto a los comentarios que sobre la trazabilidad de los marcadores de esterilización de cajas de instrumental que se comentaron en las ponencias de la mesa citada.
Como quiera que sea el tema está sobre la mesa me parece pertinente que, una vez no seleccionado para lo que fué escrito, publique por mi cuenta y a falta de un mejor método de difusión un artículo sobre el tema. Os lo dejo en esta entrada y en la barra lateral (via google docs)
INTRODUCCIÓN.
Eventos Adversos
En el estado actual de desarrollo de la atención sanitaria sólo cabe decir que la seguridad del paciente es el elemento precedente de todo el complejo desarrollo de la mejora de la calidad y que de poco pueden valer estrategias, planes y manuales de procedimientos correctamente elaborados cuando no se tiene en cuenta qué está pasando. Actualmente la atención sanitaria es muy "Compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa"1 ocasionándose una serie de daños o lesiones no producidos por el proceso nosológico del paciente sino por el propio sistema sanitario en sí. De estos eventos adversos la mitad derivan de intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos 2. Para corregir y prevenir la aparición de estos indicadores es necesario realizar un estudio pormenorizado de cada caso utilizandose habitualmente los estudios de causa-raiz; en dichos estudios se investiga todo lo relacionado con el incidente en cuestión incluyendose todos los elementos implicados tanto inventariables como fungibles que se utilizaron en la atención analizada. Por otra parte dado el componente punitivo de muchos de los eventos adversos es normal que se vean involucrados en investigaciones judiciales ó expedientes internos para los que será necesario documentar fehacientemente la adecuación y propiedad de los elementos implicados en los actos de la atención estudiada.
Logística en los centros sanitarios
Pero tanto la investigación de mejora de calidad como la investigación de los procesos judiciales ó expedientes internos así como cualquier estudio que se desee realizar sobre análisis de costes o el establecimiento de patrones de costes por procedimiento/proceso se encuentra, en la mayoría de los casos, con un punto ciego debido a la idiosincrasia de la logística dentro de los centros sanitarios y sus sistemas de gestión.
Todo centro sanitario sanitario gestiona una serie de suministros de productos que serán utilizados en la atención sanitaria y que, para ello, han de cumplir con una serie de requisitos; dichos requisitos conciernen tanto al producto en sí como a su embalaje y a su modo o fecha límite de uso.
Para hacer frente a la demanda de dichos productos el centro dispone de un almacén general y de almacenes distribuidos en las distintas áreas de trabajo que se gestionan por el procedimiento FIFO (primera entrada, primera salida) para asegurar en la medida de lo posible que el material utilizado no permanece almacenado demasiado tiempo; si en un principio la reposición de los productos utilizados se realizaba mediante una petición anotada manualmente con la incorporación de las Tecnologías de la información dicha reposición pasó a hacerse en formularios reglados que aún así precisaban de un operador que introdujese las cantidades de cada producto del listado disponible que se solicitaban. Más adelante, con la introducción de los lectores de barrido portátiles u otros sistemas de fichas se ha pasado a la gestión de esta reposición de manera semiautomática, pero siempre desde el almacén central y los almacenes de las áreas de trabajo.
Un paso más allá fué la introducción en algunos centros de un etiquetado extra en cada item de uso individual; dicha etiqueta era arrancada del item en el momento de su uso y luego añadida a una hoja con la identificación del paciente, el área de trabajo y, en algunos casos, el proceso realizado enviandose dicha hoja al departamento de suministros del centro que realizaba la lectura de las etiquetas para la reposición del material usado. Dicho sistema resultaba engorroso para el personal sanitario tanto durante la atención como en el control de los desfases en los stocks además de resultar muy laborioso al precisar el etiquetado manual de cada item por parte del propio servicio de suministros del centro.
Este desfase se ha corregido gracias al desarrollo desde hace unos años de los códigos bidimensionales evolución de los anteriores que tienen una mayor capacidad de información y una lectura más rápida de los mismos. En la administración pública los códigos bidimensionales se usan desde hace tiempo en sus formas más complejas para la codificación de gran cantidad de información dentro de procesos tan dispares como la declaración del IRPF ó las hojas de consulta al especialista en atención primaria.
Existen unas 30 variantes de códigos bidimensionales que se adaptan a infinidad de usos desde márketing a control de accesos. Las más conocidas son Datamatrix que destaca por ser el que ofrece unos tamaños más pequeños y por tener la capacidad de poder ser apilados en grupos aumentando la capacidad de codificación de información. QR code es un desarrollo con 14 años de evolución que destaca por poseer tres marcas que sirven al software para alinear el código al leerlo y por ofrecer la posibilidad de generar códigos con la información que se desee.
Esta imagen de QR Code corresponde con el texto "QR Code imagen de prueba"; los cuadros que se aprecian en tres esquinas sirven para la alineación de la imagen y los pequeños cuadros interiores sirven de controles de lectura.
Tanto los códigos de barras como los códigos bidimensionales ofrecen una ventaja relevante respecto a la introducción manual o copiado de los datos tanto en velocidad como en fiabilidad destacando los códigos bidimensionales por la facilidad de lectura que representa el escaneado mediante captura de imagen respecto al escaneado de barrido de los códigos de barras esto reduce en gran medida el tamaño de los equipos de lectura.
La industria de suministros sanitarios de todo tipo emplea desde hace tiempo la codificación EAN13 de tal modo que constituye ya una de las exigencias de los prestadores de servicios sanitarios a la hora de realizar sus compras; esta codificación se venía reflejando en códigos de barras que, en ocasiones, no podían ser añadidos a todos los envases de uso individual desapareciendo, pues, la información a los ojos del profesional antes del uso del item. Pero desde fechas recientes esto está cambiando y ya son bastantes los fabricantes que etiquetan los envases de uso final de sus productos con códigos bidimensionales en los que se incluye gran cantidad de información que permite hacer una trazabilidad total del proceso de fabricación y control de calidad.
El momento crítico
Por desgracia este seguimiento que la industria realiza de sus procesos, controles y requerimientos normativos queda desechada justo en el momento en el que el producto sale del almacen del área de trabajo para ser utilizado por el profesional sanitario en la atención al paciente.
Dentro de las líneas estratégicas de los servicios y centros de salud se encuentra inevitablemente la incorporación de las tecnologías de la información a todo lo referente a la gestión de los suministros, pero también y en mayor medida si cabe, la incorporación de dichas tecnologías al registro y seguimiento de todo lo relacionado con la atención al paciente de tal manera que en los centros de nueva creación la tendencia actual es la de conseguir centros "sin papeles". Si bien esto se ha ido consiguiendo poco a poco también es cierto que, de momento, la completa integración entre las aplicaciones clínicas y de estas con las aplicaciones administrativas y de gestión es más bien escasa y, hasta cierto punto frustrante.
La actual capacidad de los sistemas informáticos no se corresponde con el uso que de ellos se realiza desechandose un enorme potencial en cuanto a la captación de datos, su interrelación y estudio con diversos fines. Por otra parte, el diseño de muchas aplicaciones de gestión parece realizado de espaldas al personal sanitario que, supuestamente, no va a tener relación con ellas.
Tenemos pues una gran cantidad de información sobre los productos que se emplean en cada procedimiento de atención a los pacientes contenida en los códigos que ya vienen impresos por el fabricante del item en cuestión y tenemos múltiples motivos por los que es interesante y hasta necesario incorporar dicha información a los registros del procedimiento y a las aplicaciones de gestión; a saber:
Documentar fehaciente y univocamente que los materiales utilizados cumplen los requisitos legales establecidos
Facilitar el estudio de causas-raiz de los eventos adversos
Facilitar la gestión de los stocks mediante la reposición automatizada por gasto
Posibilitar la implantación de verdaderos sistemas de contabilidad analítica
Permite implantar y ajustar metodologías de coste por procedimiento/proceso
La oportunidad
La facilidad de lectura de los códigos bidimensionales mediante una cámara fotográfica y su miniaturización hasta el punto de permitir su integración en dispositivos de pulsera manteniendo la resolución suficiente en la imagen para asegurar una lectura correcta acompañados de los medios adecuados para la transmisión instantánea de la información merced a las ondas de radiofrecuencia permiten la articulación de sistemas que integren la lectura de los códigos de los productos que a medida que se van utilizando enviando dicha información tanto a la aplicación clínica que genera los correspondientes registros (médico, de enfermería, etc.) como a la aplicación de gestión de recursos materiales.
Evidentemente el diseño de un sistema de estas características requerirá la participación de empresas de múltiples sectores que estén dispuestas a liderar un avance significativo en la aplicación de las nuevas tecnologías a la logistica y a la sanidad de manera integrada; hará falta un esfuerzo extra por parte de los proveedores para asumir que el uso de una codificación y etiquetado estandart mejora los flujos tanto internos como de los própios clientes mejorando sus resultados y será necesaria, fundamentalmente, la adaptación de las personas que trabajan en los centros sanitarios a las nuevas rutinas de trabajo mediante la formación en el uso de las tecnologías de la información y merced al descubrimiento de las oportunidades de investigación y mejora que una mayor y mejor capatación de datos proporciona.
Un caso excepcional: El quirófano.
Dentro de un quirófano todas las razones anteriormente apuntadas son perfectamente válidas y resultaría, pues, de mucha utilidad un sistema de lectura de códigos bidimensionles que permitiese incorporar al registro de la intervención quirúrgica la información sobre los productos en ella utilizados. Pero se puede ir más allá; sin que se trate de una metodología sustitutiva de los estándares establecidos la disponibilidad de lectores y su uso puede facilitar en gran medida el recuento quirúrgico sobre todo en lo referente a las agujas y otros dispositivos anexos a productos que se usan en el campo operatorio y que pueden generar eventos adversos por retención no deseada. Dicha uso precisaría del desarrollo de una aplicación específica o de un añadido a la aplicación en uso que identificase los items susceptibles de recuento desde la lectura de la etiqueta con el código del fabricante.
Seguramente tardaremos en ver cambios similares a estos, pero los veremos.
1Chantler C. The role and educatión of doctors in the delivery of health care. Lancet. 1999; 353:1178-81
2Neale G, Woloshynowych M, Vincent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. J R Soc Med. 2001;94:322-30
Hola, soy lola ojeando tu post, que por cierto se vé muy enteresante el I Congreso nacional de enfermería en cirugía fueron las aplicaciones de las TIC y la seguridad del paciente he pensado que lo mismo me puedes mandar información sobre la seguridad del paciente en el quirofáno, ya que estoy haciendo un modulo de expertos universitarios en temas de calidad en instituciones sanitarias y debo de hacer un plan de mejora para mi servicio, aunque mi objetivo lo quiero enfocar al diagnostico del temor relacionado con los procedimientos quirurgico, las intervenciones a realiar deben de estar enfocadas en parte a la seguridad del paciente y a la información que debe de recibir , por ese motivo te agradecería si pudieras mandarme documentación.
ResponderEliminarUn saludo
Lola Vellido
Enfermera de quirófano del Hospital Materno-Infantil
Buenos días! gracias por la información, interesante para revisar mejores prácticas desde la logística.
ResponderEliminarPodría tenerse en cuenta la tecnología de identificación por radio frecuencia (rfid), con tag en los productos tanto inventariables como fungibles, hacer análisis costo/beneficio en la implementación en central de reetiquetado.
Hugo Pedraza Q.F.