Campeonas si, pero tambien eficaces y eficientes...

La repercusión de algunas personas en la opinión pública es innegable y sea cual sea el motivo de esa mayor notoriedad sería una estupidez despreciarla a la hora de hacer visible la labor profesional de la enfermería.

Nuestro problema en muchas ocasiones es que esa "visibilización" se queda en realzar esa imagen de simpáticas, "ángeles"; algo que, sinceramente, puede resultar contraproducente.

El caso que ilustra esta entrada es muy ilustrativo por las sucesivas divulgaciones de que viene realizando a lo largo de su proceso.

Pero ¿qué más podemos pedir?

Algo que se dibuja por detrás de lo escrito, se insinua, se puede intuir...

Cuando el paciente cita las preguntas que le hacen las compañeras:

¿Cómo han ido las náuseas?¿Y el hormigueo en los dedos?. ¿Te has tomado la hierbabuena para las llaguitas en la boca?

Deja pasar la ocasión de enlazar esas preguntas con los conocimientos y las habilidades que tienen esas enfermeras sobre las posibles consecuencias que ese proceso puede representar para los pacientes... esas preguntas y las otras que, por empáticas, no dejan de tener un doble sentido de acercamiento y de valoración...

Dice también el paciente que:

sonreír, y dar ánimos, y contar un chiste, y compartir, porque no, parte de su vida con gente que llega al hospital de día

Detrás de estas palabras hay profundos conocimientos sobre "la ruta" psicológica del paciente sometido a ese tratamiento y de las consecuencias de no cribar posibles signos de alerta y actuar sobre ellos, pero el texto no lo deja ver...

Así pues esos "simpáticos ángeles" son eficaces agentes que escudriñan los problemas potenciales que pueden surgir en los planos físico y psicológico y actuan sobre ellos evitando sufrimiento y, porqué no decirlo, costes innecesarios.

Tal vez sea que no sabemos trasmitir los "por qué" y los "para qué" de lo que hacemos; tal vez el trasmitirlo le reste potencia al vínculo que necesitamos crear con el paciente; tal vez el paciente no sepa que tratándonos principalmente como "ángeles" está poniendo otra capa más al cristal opaco que nos aleja del reconocimiento social de las competencias y capacidades de la profesión.

Resultados sensibles a la competencia profesional

Muchas veces la apariencia de falta de relación entre efecto y causa(s) provoca que se minusvalore alguna de estas en favor de las más "visibles".

Cuando hablamos de resultados negativos para los usuarios de sanidad (Eventos adversos) uno de los planteamientos principales es el de la adecuación del número de profesionales disponibles en relación con las necesidades de atención de los usuarios, pero en estos planteamientos solemos olvidar el aspecto competencial de los profesionales y su influencia en esos resultados.

Como tratamos de indicar en la anterior entrada sobre #StopRNReplacement la mezcla de competencias de los profesionales presentes en las distintas instancias y espacios de atención son parte determinante de los resultados obtenidos y no se deberían alterar sólo con la vista puesta en el ahorro económico inmediato.

Pero no hemos de limitar nuestra visión sobre los resultados en los usuarios a aquellos indicadores clave claramente dependientes de los cuidados sino que, para dejar absolutamente demostrada la necesidad de unos cuidados profesionales, debemos apuntar a resultados clínicos "completos" como mortalidad, morbilidad, reingresos... 

Sobre ello versaba la editorial de febrero de Journal of advanced nursing firmado por L Sasso, A. Bagnasco y R Watson (1) traducida a continuación, espero que resulte útil.
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La competencia clínica en enfermería sigue insuficientemente definida, difícil de medir y controvertida. Sin embargo, la investigación y la educación sobre competencia continua y, en todo el mundo, la competencia profesional sigue "en agenda"(2). Además de los aspectos anteriores de la competencia, faltan pruebas de que sea directa e independientemente efectiva para mejorar el cuidado. En otras palabras, no sabemos si existen resultados sensibles a la competencia clínica de las enfermeras o a las competencias clínicas específicas. El sentido común parece decir que cuanto más competentes sean los profesionales mejores serán los resultados clínicos; es lógico asumir eso. Sin embargo, el sentido común y las deducciones lógicas no son evidencias. Así que continua el desafio (cuando ya se ha alcanzado algún resultado respecto a resultados sensibles a cuidados) de demostrar que existen cuidados sesibles a la competencia.

Naturalmente, el tema de los resultados sensibles al cuidado es objeto de controversia; se han identificado muy pocos y algunos de los que suponemos son a su vez indicadores clave relacionados con los cuidados de enfermería (tales como el desarrollo de UPP siempre en la cima de los resultados sensibles al cuidado (3)) no tan sensibles a la competencia (4). Además, tratar de distinguir la contribución de enfermería a los resultados clínicos entre los de otros profesionales sumado a las características del centro y del propio paciente es bastante difícil. Sin embrago, hay un resultado principal de cualquier contacto con los servicios de salud que no puede ser discutido en términos de medida y precisión tal es la muerte, y la mortalidad tras la atención sanitaria es un resultado sensible a la enfermería definifitvamente(4). El ejemplo principal es la mortalidad tras cirugía. Si bien hay muchas variables implicadas tales como la competencia quirúrgica o anestésica, por ejemplo, dos aspectos de enfermería parecen estar relacionados con la mortalidad quirúrgica: Pacientes por enfermera y porcentaje de enfermeras con educación superior; la primera relacionada inversamente con la mortalidad y la última directamente relacionada(5). El motivo por el que existe relación entre el número de pacientes por enfermera y la mortalidad es, probablemente, que cuantos más pacientes tiene a su cargo una enfermera es menos posible que pueda atender a todos los aspectos del cuidado con consecuencias adversas. La razón por la que el procentaje de enfermeras con educación superior se relaciona con la muerte de pacientes es menos obvia. Está claro que algo en las tituladas superiores marca la diferencia y que ese efecto es robusto. La educación universitaria busca aumentar la conciencia del profesional sobre las consecuencias de su práctica clínica, incluyendo los resultados en seguridad del paciente. Por tanto el aspecto referido al grado de cualificación debe indicar en qué grado son conscientes de las consecuencias de sus actos y están mejor preparadas para garantizar la seguridad del paciente. Se necesitan más estudios para comprender los "ingredientes" específicos de la educación enfermera que hacen que las enfermeras tituladas proporcionen cuidados más seguros tal y como se miden los resultados tras el alta. Queda por ver si el efecto de la titulación superior de las enfermeras es visible en otras áreas de la práctica clínica, y en términos de satisfacción del paciente, calidad de la atención o rendimiento individual o institucional.

¿Y qué decir de la competencia? La Competencia surge como oposición a los test de inteligencia como forma de entrenar a profesionales cualificados con la idea de que, si entrenas a alguien para hacer algo hará  exactamente lo que necesitas(6). Esto es lo deseable para una linea de producción industrial o para tareas repetitivas donde los problemas planteados son siempre los mismos. Sin embargo en enfermería se hace algo más que tareas repetitivas; hace falta capacidad de juicio. Por ejemplo, cualquiera puede aprender a hacer la cura de una herida, pero más allá de eso una enfermera debe: Hacer un juicio (clínico) sobre si la cura debe realizarse, el estado de la herida cuando se hace la cura y si hace falta una acción diferente, le proporciona información al paciente sobre la evolución de la herida y sobre porqué se ha elegido un determinado tratamiento, documenta adecuadamente la cura indicando cuando puede ser necesario un nuevo cambio.

La pregunta es si, en este ejemplo, estamos hablando o no de competencia o si estamos hablando de un mayor nivel de habilidad, descrito por algunos como "capacidad"(7). Sin embargo, la definición de competencia varía y la relación entre competencia y capacidad no está universalmente aceptada. Pese a ello, la competencia, como se concibió originalmente, se quiso describir como un nivel bajo de capacidad que no requeriría necesariamente un alto nivel académico (de hecho, obvia la necesidad de capacidad academica) y probablemente es un término inadecuado para su uso respecto a la educación en enfermería(8). Pero, como se ha indicado más arriba, el término persiste y continua siendo atractivo para quienes tienen algo que ver con la educación a enfermeras especialmente en las universidades y no al nivel de grado. La imagen predominante de la enfermería, predominantemente femenina, de "buen corazón" hace perdurar la creencia que si se tiene "buen corazón" es todo lo que se necesita;  quizás sería mejor decir "Si tienes casi decido ser enfermera, es todo lo que necesitas".

Asi, de cara a la persistencia de la noción de competencia, además de comprenderla, está el desafío para sus promotores de demostrar que vale la pena y que diferencia los cuidados de las enfermeras. Claramente, es relativamente fácil obtener una definición de trabajo de competencia en lo que se refiere a como se aplica a los programas de formación de enfermería. A partir de ahí, las competencias específicas (¿o sólo "competencias"?) que se han de lograr se pueden enumerar; en las facultades del Reino unido es así, cada una tiene un largo listado de competencias que se deben alcanzar en las distintas etapas del programa y estos se van "marcando" a medida que el estudiante progresa. Se supone que todas son alcanzadas para permitir que el estudiante se gradue. La sensación de satisfacción alcanzada en las diferentes etapas de ese proceso desde la definición de competencia, pasando por su especificación hasta alcanzar la competencia propuesta es inmensa. Pero queda la pregunta ¿porqué y para qué?.

Creemos que el curriculum universitario debe tener en cuenta un conjunto de competencias que asegure que los nuevos graduados están preparados para garantizar resultados seguros para los pacientes. Pero también creemos que no se deben bloquear a niveles más altos de habilidades o razonamiento -crítico y lógico- que es ofrecidoen el nivel apropiado de educación. Estas habilidades son, sin duda, menos tangibles que las competencias individuales y supuestamente medibles que (cuando se logran) conllevan la etiqueta de "competente". Permitamos que continue la búsqueda de los "ingredientes mágicos" (las competencias) que deben adquirirse para hacer a una enfermera capaz. Si esto puede relacionarse con resultados en los pacientes y, en especial, con supervivencia tras una cirugía, y se identifican las competencias principales que llevan a un cuidado más seguro mucho mejor. Pero sería un riesgo ignorar la evidencia ya existente de que las enfermeras tituladas ofrecen mejores resultados.

1. Sasso L, Bagnasco A, Watson R. Competence-sensitive outcomes. J Adv Nurs [Internet]. 1 de febrero de 2016 [citado 12 de marzo de 2016];n/a - n/a. Recuperado a partir de: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jan.12941/abstract
2. Yanhua C. & Watson R. (2011) A review of clinical competence assessment in nursing. Nurse Education Today 31, 832–836.
3. Maben J., Morrow E., Ball J., Robert G. & Griffiths P. (2012) High Quality Metrics for Nursing King's College, London.
4. Griffiths P., Jones S., Maben L. & Murrels T. (2008) State of the Art Metrics for Nursing: A Rapid Appraisal King's College, London
5. Aiken L.H., Sloane D.M., Bruyneel L., Van den Heede K., Griffiths P., Busse R., Diomidous M., Kinnunen J., Kózka M., Lesaffre E., McHugh M.D., Moreno-Casbas M.T., Rafferty A.M., Schwendimann R., Scott A.P., Tishelman C., van Achterberg T. & Sermeus W. (2014) Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet 383, 1824–1830.
6. Watson R. (2002) Clinical competence: starship enterprise or straitjacket? Nurse Education Today 22, 476–480
7. Stephenson J. & Yorke M. (1998) Capability and Quality in Higher Education Kogan Page, London.
8. Watson R. (2006) Is there a role for higher education in preparing nurses? Nurse Education Today 26, 622–626 

La formación SI importa #stoprnreplacement

Esta es una historia que transcurre en tierras lejanas; tierras que constituyen para mi una referencia profesional desde que levanté la vista de mi entorno inmediato y quise saber cómo eran las enfermeras en otras latitudes.

Y aunque suene a broma lo primero que tal vez deberíamos aclarar es que NADIE define de modo universal qué es una enfermera (y ni qué decir de para qué sirve a un sistema de salud); la propia OCDE se hace un buen lio al tratar de cuantificar la fuerza laboral de cuidados en sus estados miembros, eso por no hablar del monumental barullo de titulaciones que tenemos en la supuesta Unión Europea; pero si quereis más datos os referiría a las entradas de +Juan F. Hernández Yáñez @Juherya sobre el tema.

Por mi parte quería ilustrar el caso del #RNReplacement que está ocurriendo en Canadá desde hace un año como el posible "segundo asalto" de un movimiento que ya acompañó a la entrada de la enfermería en la universidad... la presencia de los técnicos sanitarios de grado medio y superior. Una presencia que abrió conflictos sobre aspectos concretos de la práctica que aún no se han cerrado pese a la LOPS.

La RNAO está poniendo no sólo la presión social (firmas dirigidas al primer ministro) o de los propios profesionales en el escenario; también está recurriendo a las numerosísimas publicaciones científicas que apoyan la necesidad de unas plantillas suficientes no sólo en la cantidad de personal según las necesidades de los usuarios sino también con la formación adecuada.

Los resumenes de las publicaciones que vinculan eventos adversos y falta de un mix adecuado de enfermería son enviados junto con las notas de prensa en las que se detallan los planes de la administración para recortar el gasto sanitario disminuyendo el número de enfermeras tituladas universitarias...

La gota que ha colmado el vaso ha sido la intención del gobierno canadiense de "probar" su nuevo esquema de dotación de plantilla en las unidades de cuidados intensivos neonatales...

Esperemos atentos a ver qué pasa, no olvidemos que aquí sigue por algún cajón guardado el proyecto de "tecnificar" más ámbitos de atención... una forma sutil de hacer Gerrymandering.

PubPeer o la revisión implacable

A raíz de la noticia sobre el despido de una investigadora del CNIC por posible fraude tomo consciencia de un factor que hasta ahora me había negado a tomar en serio al hablar de la difusión de los trabajos en medios académicos y sus problemas de falta de transparencia.

Como es conocido las publicaciones "fetén" suelen trabajar con el sistema de revisión por pares, un sistema en el cual personas con formación adecuada y, supestamente, reconocido prestigio o habilidad sobre un tema revisa por encargo del editor de la revista y de forma anónima un artículo para aconsejar o no su publicación o las modificaciones que cree oportunas.

Este sistema provoca cierto retraso en la publicación de los artículos y, además, su falta de transparencia ha sido criticada en múltiples ocasiones. Además, salvo que la propia revista realice un reconocimiento anual "masivo" a sus revisores, se trata de una tarea no remunerada y ciertamente poco "vistosa"... salvo que, como ya he comentado, pueda servir de piedra de toque para introducir buenas prácticas científicas como la de compartir todos los datos del estudio para que otros investigadores puedan comprobarlos o añadirlos a un nuevo estudio.

El caso es que ese anonimato parece funcionar bien en PubPeer una página que permite comentar (para bien y para mal) artículos ya publicados en revistas científicas en formato electrónico; tan bien que provocan el despido de una investigadora con una carrera brillante o que un artículo ya publicado sea retirado por contener afirmaciones acientíficas sobre el creacionismo.

La herramienta permite, además de los comentarios anónimos, hacer comentarios con la identificación que tenemos en PubMed; de hecho los comentarios de PubMed Commons (de momento sólo abierto para autores de publicaciones allí indexadas) se reflejan en PubPeer como podeis ver en este artículo de una Revisión sistemática y Metanálisis sobre seguridad de dispositivos de inyección en PubMed y en PubPeer. Como no, los autores tienen ocasión de responder a los comentarios pero también a marcarlos como inadecuados.

La cuestión es si este anonimato absoluto y "no estructurado" fuera ya del proceso editorial es la guinda necesaria para la credibilidad de las publicaciones y si se podría, dado lo oneroso y engorroso del proceso tradicional, confiar en esta clase de revisión para agilizar la publicación de los artículos científicos.