Nieves Feliz Cruz y Xosé Manuel Meijome Sánchez. Enfermeras, Hospital "El Bierzo"
Aunque la calidad es una de las prioridades más enunciadas en las líneas estratégicas y planes de gestión de los servicios de salud en la actualidad su asunción ha sido un acontecimiento reciente no sólo respecto a otras ramas del sector servicios sino respecto a la propia evolución del concepto "calidad". Hasta el punto donde actualmente se encuentra como una 'política transversal' que abarca desde el momento del diseño de un objeto o atención/servicio hasta la continua búsqueda de mejoras en sus resultados de todo tipo.
Debido a esta apresurada toma de contacto con el concepto y el proceso de la calidad en la atención sanitaria los profesionales solemos tener muchas dudas al respecto y también mucha desconfianza; dicha desconfianza hace fracasar los precarios primeros pasos obligatorios para la entrada de la
CALIDAD en el sistema de asistencia sanitaria.
Cuando el sector industrial comenzó a implantar la calidad lo hizo con la sencilla razón economicista de reducir las pérdidas que le causaban los defectos y desperfectos en los items fabricados; poco a poco se llegó al concepto de "control de calidad" como un control de las unidades producidas para que tuviesen un funcionamiento correcto, evitando que salieran al mercado y llegaran a los posibles clientes los productos defectuosos; se trata de una exposición simplificada, pero que puede ayudar a comprender el fondo de este artículo.
En general el concepto de calidad evolucionó hacia el conocido "0 defectos" conduciendo las preguntas a las cuestiones que surgían hacia planteamientos más pro activos que un simple control, se aplicaron análisis causa-raíz y se implantaron los "métodos de mejora continua" para minimizar los errores. El siguiente escalón fue el abordaje del propio método de diseño de tareas/procedimientos buscando prevenir los agujeros de diseño por los que se colaban los errores; era el concepto de "calidad total" que llamaba a la puerta y de su mano vino la lógica preocupación por
demostrar que se trabajaba con calidad, porque existen procedimientos y medios de funcionamiento diseñados correctamente y que responden a exigentes estándares formales de organizaciones especializadas: Los certificados de calidad.
A su vez, estos manuales de procedimientos son controlados y valorados y su metodología de elaboración está enunciada con claridad; pero ¿donde ha quedado el "producto"?.
En la actual situación puediera parecer que la fase de "control de calidad" está superada y que los procedimientos, en general, preveen todas las incidencias; pero todos sabemos que en nuestro medio esto es imposible y el própio sistema lo certifica mediante los flujos de reclamaciones de los usuarios y el registro de las sentencias sobre posibles fallos en la asisitencia sanitaria.
Aún así se trata de sistemas con cieto grado de cohesión que, en muchos casos, se emplean más para proprocinar/buscar una satisfacción al cliente afectado del supuesto fallo/error que para mejorar el sistema.
¿Donde está pues nuestro "control de calidad"?: En los sistemas de notificación de efectos adversos. Muchos enfoques y planteamientos existen al respecto del desarrrollo de un sistema que permita a los profesionales informar sobre los incidentes que acontecen en la atención y qeu permitan a los centro sanitarios y a los servicios de salud y aseguradoras/financiadores investigarlos y elaborar estrategias para atajarlos; pero todos se encuentran con el grave problema de la responsabilidad judicial y la obligación legal de dar a conocer cualquier evento que tenga repercusión en la salud de los individuos.
En el medio sanitario los eventos adversos suelen tener como resultado un daño al paciente por lo cual dicho acontecimiento debería ser investigado no sólo como parte de un sistema de mejora de la calidad, sino como parte de un procedimiento judicial; ni que decir tiene que esta implicación justamente provoca que los profesionales seamos reacios a informar "de motu propio" sobre estos eventos y de ahí el uso de los sistemas de quejas y litigios como indicador primario en las investigaciones sobre efectos adversos.
Por desgracia el bosque no deja ver los árboles y la elaboración y certificación de los manuales de procedimientos de los centro sanitarios no es una excepción; el supuesto fracaso de los sistemas de notificación de Efectos Adversos (IDEA, NQF) no incluye, a mi modo de ver, un rango de sucesos que, no teniendo incidencia directa en la atención sanitaria y por ende no causando daño de ningún tipo al paciente, SI indican fallos en el seguimiento de los procedimientos y protocolos. Fallos que estudiados convenientemente podrían corregirse modificando el procedimiento, introduciendo nuevas comprobaciones o reforzando la motivación en el seguimiento de los mismos.
Se trata de los "Cuasi-errores" (Incidentes); así dicho parece que se trata de acontecimientos raros o poco frecuentes cuyo seguimiento necesitaría un caudal de medios que harían inviable o poco eficiente su estudio. Sin embargo, lejos de ello, se trata de sucesos que están "solapados" bajo la etiqueta de eventos adversos y, por ello, escondidos en los registros de trabajo y, desde luego, no notificados.
Se presentan de formas muy diversas: Preparaciones quirúrgicas incompletas (un mal rasurado, un objeto o prótesis no retirado), dispositivos que fallan en el momento de preparar su uso (sondas o tubos endotraqueales con cuff defectuoso), Documentos colocados en H.C. de otro paciente, Medicamentos u otros items caducados o deteriorados que se detectan en el momento de su uso... Todos estos "cuasi-errores" señalan fallos en el seguimiento de procedimientos tan arduamente elaborados y tan celosamente certificados y, sin embargo, poca o ninguna atención merecen.
En múltiples ocasiones un dispositivo que falla es desechado sin más; raramente es enviado al servicio de suministros por el conducto que proceda y, en la mayoría de los casos, lo que se pretende es una reposición del valor del dispositivo y no
la correspondiente notificación de la incidencia. El resultado suele ser que el dispositivo defectuoso es sustituido por otro nuevo siendo retirado el anterior por el representante de la casa comercial sin que de ello quede constancia escrita en ninguna parte.
Otros fallos en procedimientos se registran en forma de observaciones o como 'marcas' estandarizadas en las hojas de registro sin que ello implique su contabilización automática como incidencia ni mucho menos su notificación al departamento de calidad (de mejora de la calidad, se entiende) para su posible estudio; es más, no es poco frecuente que dichos fallos se traten de forma verbal entre el personal de los distintos departamentos como parte de un conflicto de roles o competencias sin dejar constancia de ello. Ni que decir tiene que ese tipo de actitudes presenta menos transcendencia a la hora de mejorar los resultados de nuestro trabajo que la más simple de las anotaciones en una hoja de cometarios.
Recorrer el "camino de miguitas" de los incidentes es pues una tarea complicada, pero no imposible; que necesita en primer lugar del conocimiento por parte del personal de qué sucesos constituyen indicadores no punibles de fallos en el sistema y de su registro, notificación y posterior estudio como base de un verdadero sistema de mejora continua del trabajo que realizamos.
