Os que esperan

Hai xente que é capaz de esperar no coche 5' ou mais para aparcar diante da porta de entrada ou donde estan afeitos...

É xente que espera, mais non ten esperanza; só ten a seguridade de que lle "vai tocar" que as cousas non se obteñen por faceren algo senon porque "é o meu turno".

É a xente que cree no dereito de pernada, que prestar servizo é ir a un sitio e ver pasa-lo tempo... dirán os guruses que viven na "zona de confort".... trabúcanse; son froito dun "sistema de confort" no que a inquedanza, a diferenza o FACER está mal visto.

Este é un reflexo dunha sociedade en crise que no canto de actuar espera a que lla resolvan.

El curioso caso de una Angustias que se llama Dolores

Esta podría ser una entrada sobre la problematica del dolor en los centros sanitarios, sobre la evaluación de "la 5ª constante" y la escasa consistencia con la que reflejamos y seguimos este parámetro o los frecuentes roces con otros profesionales que ha de soportar la enfermería por el uso de prescripciones inespecíficas que, en la práctica, delegan en ella la capacidad de prescripción de los analgésicos....

Pero no; es sólo una casualidad y un caso real que me ocurrió hace 2 días de algo que es poco frecuente pero representa una amenaza adicional a la ya frágil rutina de la identificación del paciente.
He ido a identificar a una paciente que, según los registros, se llama Dolores y como 'tocaba' pregunta cerrada le pregunté "¿Es usted Dolores?"... y ella me respondió inmediatamente y sin vacilación "No, soy Angustias".
Quise comprobar su nombre con la correspondiente pulsera, pero no la tenía puesta ni figuraba en el cabezal de la cama (lugar alternativo según quienes no ven posible colocar la puelsera) Así que iba a salir de la habitación hacia el control cuando la paciente me dice: "Bueno, si me llamo Dolores; pero nunca uso ese nombre".

Esta vez no sentí curiosidad por conocer el transfondo de esta peligrosa confusión y le agradecí su atención y salí... Y digo "esta vez" porque en mi vida profesional no es el 1º o 2º caso de este tipo que conozco... En la ocasión que si indagué sobre el tema surgió una de esas historias "profundas" de conflictos entre familias y es que el que lleva los papeles al registro pone el nombre "que le parece" pero, en casa, la familia usa "el que le apetece" Y (así subrayado y en mayúscula) el nombre que se pone en la pila bautismal es el que "va a misa".

En todo caso en nuestra cultura supuestamente gozamos de una barrera "extra" de seguridad en lo referente a la identificación de los pacientes aunque todos sabemos que José Pérez Pérez es un "nombre no-seguro" porque pueden tenerlo varias personas no es menos cierto que pocas son las precauciones que adoptamos al respecto y aún tenemos que explicarle a los de "gestión de camas" porqué no somo partidarios de poner a dos personas con el mismo nombre en una habitación.

¿Forma parte de vuestra realidad cotidiana esta clase de problemas en la identificación de los pacientes?¿Vuestro centro o servicio de salud tiene alguna directriz sobre los casos concretos de "riesgo" en la identificación de pacientes?

De Evidencias y Praxis

Otra vez inicio una entrada con una pregunta vista en twitter

Una duda: utilizar el mismo sistema goteo durante 6 días para sueros y medicación es buena praxis? #Enfermería Gracias¡¡¡
— defensor-enfermera (@defensorenferme) September 15, 2013

Pero esta vez mucho me temo que lejos de responder voy a sembrar el campo de dudas....

Ya hace un tiempo planteé la cuestión de la utilidad de las GPC como herramienta pericial en los litigios que impliquen a la atención sanitaria; obviamente si mencioné a las GPC como referencia (en especial las de GuiaSalud) es por el rigor y transparencia de su metodolgía; algo que podríamos aplicar a lar Revisiones Sistemáticas Cochrane (por poner un ejemplo).
El caso es que la cuita que nos ocupa sí tendría un documento 'pericial' al que hacer referencia a la hora de determinar judicialmente si esa es una mala o buena praxis en lo que se llama la "lex artis" (creo, no soy jurista ni me quiero hacer pasar por ello). Pero, como en muchos casos, dicho documento arroja resultados inespecíficos y aunque los tuviese... faltaría la consabida "adaptación al medio" y es que cualquier GPC recomienda que su aplicación se realice de modo adaptado a los recursos del lugar. Esa adaptación se plasma en las publicaciones correspondientes de servicios y centros sanitarios... pero es escasa, confusa y está mal divulgada y, lo peor, los profesionales las miramos con "tirria".

Así que en muchas ocasiones actuamos por desconocimiento y en otras actuamos "contra" conocimiento pero no dentro de cauce... quiero decir que si el protocolo de tu institución marca una práctica que está enfrentada a las evidencias 'saltarselo' y hacer 'lo correcto' genera un inusitado conflicto que puede dejar indefenso al profesional pese a lo correcto de su acción.
Por desgracia no veo articulados mecanismos para contribuir con observaciones a esos documentos internos de los servicios y centros ni veo una gran querencia del sistema judicial por el que llamaría "peritaje documental".

Postdata: A la pregunta del inicio la respuesta que pude ofrecer desde la evidencia viene de una revisión que hicimos en mi centro (que está ha sido publicada en enero de 2014) (incluyendo la referencia ya citada y otras) y que dice:

En pacientes que no recibieron sangre, productos sanguíneos o emulsiones de grasas, sustituir los sets de administración que se utilizan continuamente, incluidos los equipos secundarios y equipos adicionales, no más frecuentemente que a intervalos de 96 horas, pero por lo menos cada 7 días. NIVEL Ia GRADO A

Uno y trino

Esta entrada la escribo para el #carnavalsalud de Septiembre de 2013

Aunque no me considero ningún gurú ni ejemplo a seguir lo cierto es que tengo una posición definida en lo que respecta a la intención de mantener separadas la faceta personal de la profesional en mi presencia en internet.

Desde 2003 cuando abrí mi blog personal (hoy en StandBy) y no encontré manera de separar mediante etiquetas los contenidos de mis comentarios profesionales, políticos y deportivos así que cree otros 2 blogs he mantenido cierta separación pero reconozco que en muchas ocasiones me resulta difícil y más desde que uso las redes sociales, en especial twitter, en las que las relaciones personales se cruzan con la difusión y el comentario profesional de tal modo que he acabado dejando dicha separación en las redes en las que ya la tenía instaurada mientras que respecto a redes a las que voy llegando "de nuevo" me acerco con una identidad y tratando de mantener los contenidos que sean más propios de esa red y/o grupo.

El mantener 3 blogs, hasta 4 cuentas de twitter, 2 cuentas de Facebook, la cuenta de G+, la de Linkedin etc etc requiere tanto tiempo que podría hacer creer desde afuera que "es" mi actividad principal cuando, en realidad, no es más que un reflejo (deformado como todo reflejo) de lo que opino, conozco y hago... como no tengo necesidad de tener una "marca personal" que vender sino un comportamiento que defender con hechos (modestos pero mios).

Es IMPOSIBLE una separación absoluta entre quien soy y lo que hago en todos los aspectos de mi vida, pero creo recomendable que a la hora de crear contenidos, compartir información y "dar la cara" se pueda identificar qué clase de contenidos, información o comentario se va a encontrar quien se fije en este pobrecito hablador...

Para variar publicaré esta entrada en el filo de la media noche...

EDICIÓN 20/9/13

No estoy satisfecho con esta entrada, he explicado lo que hago pero no he explicado mis porqués... y como bien dice Azu en este tuit...

En salud y con los pacientes establcemos relación terapeutica, no social. Objetivos distintos.
— Azucena Santillán (@Ebevidencia) September 19, 2013

... El objetivo o "la audiencia" es lo que en verdad nos debe guiar a la hora de estructurar nuestra presencia en las redes sociales.

Lo que sabemos y lo que se nos exige

 Por fin creo que ha llegado el momento de comentar someramente la información disponible sobre el Evento Adverso con resultado de muerte ocurrido en 2005 que la audiencia provincial de Valencia se encarga de juzgar.

He esperado a tener algo más que (des)información periodística procedente de parte porque en este país parece que nadie enseña a los periodistas a leer y comprender lo que leen ni han adquirido un mínimo conocimiento sobre lo que implica una "cultura de seguridad", una metodología o el simple hecho de decir la verdad.

Lo primero que me llama la atención es que pese a tratarse de un caso en el que los profesionales dan la cara desde el principio explicando lo sucedido y aportan las soluciones disponibles se procediese por la vía penal... esto contradice lo conocido y explicado (por ejemplo en este video TED explicado en sensar.org) y me lleva a pensar que o la explicación de lo sucedido no fue tan transparente como debiera o se trató de una "estrategia" judicial... y no sigo porque entro en el terreno de la especulación y no soy tertuliano.

Segundo, tratando de desentrañar cual era el procedimiento habitual en el servicio en cuestión encuentro que se confunden los manuales de organización y funcionamiento con manuales de procedimiento incluso en su denominación o cuando menos se mezclan lo que da en un hermoso "tocho" sin valor práctico. Esto, a mi entender, confunde a quien quiera saber qué falló (no las responsabilidades sino los fallos) y más si usa este como única guía y no otras recomendaciones vigentes en el momento de los hechos claro que esa confusión no es de extrañar en quien se empecina en usar nomemclatura profesional caduca hace 20 años.

Tercero, queríamos (yo y mi compañera) saber cómo era posible que se hubiera implicado a 2 enfermeras dado que, hasta donde conocemos, la preparación y carga de quimioterapia es un trabajo individual llevado a cabo en condiciones que aseguran un entorno físico de protección, pero también un "ambiente libre de estímulos". Y ello me lleva a lo más destacable de la información que tengo; el error principal, a mi entender es la VALIDACIÓN DE MÚLTIPLES DOSIS en un único gesto... de hecho la cadena de error cesó porque dado el número excesivo de viales usados el error se detecto por falta de existencias para la tercera dosis de ese tercer ciclo fatal.


Cuarto; ¿cuantas veces una orden "Urbasón 40 mg" es administrada así sin más? (sin poner vía o dilución por ejemplo) ya tenemos costumbres adquiridas, malos hábitos... efectivamente existía un fallo en la transcripción; pero por desgracia era un "medio fallo". La orden de preparación era discordante... 900 miligramos de estreptozocina, de  9 viales de 1 gramo diluir con 10 ml de suero fisiológico y desechar 1 ml. ("presentación única" no había posibilidad de confusión) esa discordancia 'atravesó' toda la cadena de suministro, preparación, carga y etiquetado... incluso la orden del 2º día de ese 3er ciclo fue vista por otro farmaceútico.
Desconocemos el software usado para la confección de dicha orden, las etiquetas del preparado para la administración (que entiendo que NO reflejaban la discordancia y sólo tenían la dosis del medicamento) y el seguimiento de los ciclos que en este caso hubiera sido fundamental como barrera preventiva.
No se trató de un "error de cálculo" al uso, sino de un sesgo de cotejado. Alguien ya había mirado la orden y... de todas formas creo que para ser fieles a la idea de la cultura de seguridad lo que me falta por saber es si hubo la oportunidad de aprender de situaciones similares anteriores detectadas y me pregunto porqué en muchas áreas de trabajo la enfermería cumplimenta como mucho registros técnicos de control de stocks pero no dispone de un sistema que le permita cumplir con "la promesa de aprender y la obligación de actuar"


Por si teneis interés este es el "sujeto" en cuestión; un medicamento citostático alquilante cuyo uso en aquel momento no era habitual pues tenía que autorizarlo el ministerio al ser un medicamento extranjero...
 

EDICIÓN 5/9/13
Siguiendo mi vicio de "dar vida" a lo que comparto hoy os añado una idea que viene rondandome últimamente.
Dado el aparente fracaso de los sistemas de aprendizaje por notificación de incidentes (demostrando nuestra escasa cultura de seguridad y nuestra incapacidad de aprovechar esas oportunidades) tal vez se les podría dar más cuerpo si con cada sentencia firme semejante a la que comentamos se realizara un análisis de seguridad por expertos que pasara a formar parte de un "banco de ejemplos" estatal...

LA RESPUESTA

Esto empieza como tantas cosas en este blog con ese sucedaneo de la conversación que es Twitter... en concreto con este tuit:

@EnferEvidente ¿es satisfactoria la actividad de enfermeria en España?¿se reconoce la autonomia profesional?¿utilizan diag.de enfer?
— isabelina (@isabelina1) September 1, 2013

Ante semejante envite los 140 caracteres de la red social del pájaro azul hacian honor a su autodescripción como "microbloggin" y me obligaban a tratar de afrontar un reto que ni el Consejo general de enfermería, ni el principal sindicato profesional, ni las sociedades científicas, ni tan siquiera el propio Juan F Hernandez Yañez han realizado así que de antemano pido disculpas por las obviedades y déficits; es que no soy bloguero profesional.
Una aclaración inicial a las compañeras de latinoamérica que lean esto; en España además de la enfermería profesional universitaria exiten otras titulaciones técnicas no universitarias con las que se comparte espacio y equipo de trabajo siendo la más significativa la de Técnico auxiliar en cuidados de enfermería (TCAE) profesionales que asumen "por delegación" tareas de cuidados básicos. En este texto cuando me refiero a "enfermería" lo hago únicamente a la enfermería profesional universitaria.

¿Es satisfactoria la actividad de enfermería en España?

Tal y como están las cosas ahora mismo aquí la respuesta sencilla sería "si, para quien tiene trabajo a tiempo completo" pero sería faltar a la ética y a la dignidad.
Apartemos por un momento al imagen de miles de enfermer@s recién tituladas emigrando por europa, apartemos la imagen de miles de enfermeras que apenas trabajan 3 o 4 meses al año, tratemos de dejar a un lado a muchas enfermeras que trabajan con contratos a tiempo parcial... tal vez muchas se sientan "satisfechas" con lo que hacen allá o cuando trabajan pero no creo que sea esa la idea de 'satisfacción' por la que se pregunta.
En las 17 administraciones sanitarias que constituyen el segmento principal de contratación laboral de enfermeras en España hay muchas diferencias en las condiciones laborales y retributivas, en las condiciones en las que se desarrolla el trabajo cada centro e incluso dentro de cada área la organización del trabajo y la actitud de los miembros del equipo varía desde el más puro dogma de "ordeno y mando" hasta "equipos multiprofesionales y multidisciplinares bien conjuntados".
Creo que la enfermería en España, en general siente una satisfacción decreciente con su actividad profesional como reflejo de los cambios que está sufriendo el modelo sanitario en el país y la fuerte presión sobre el empleo en las categorías profesionales de enfermería (matronas, fisios, enfermeras, TCAE y demás técnicos) puede que en algún entorno esos cambios estén otorgando más relevancia a los profesionales, pero son los menos comunes.
Y ¿qué piensan los ciudadanos? pues como cada quien te hablará de la feria según le vaya en ella yo prefiero dirigirte a la última estadistica oficial: El barómetro sanitario 2012 realizado por el ministerio de sanidad en el que la valoración de los ciudadanos a la enfermería sigue siendo de "notable" y sigue estando por encima de otras profesiones sanitarias.

¿se reconoce la autonomía profesional?

Sinceramente y con una única palabra: NO. En muchas ocasiones la nuestra es una relación fotosensible que depende no de factores objetivos como la formación, la capacitación, la organización del trabajo... sino de la hora, lugar y personas con las que se coincida.
Por lo que conozco de otras zonas del mundo la enfermería en España está en un nivel medio-bajo en cuanto a autonomía profesional y para muestra pongo como ejemplo un área que cualquiera puede entender como "campo profesional de los cuidados" los cuidados al final de la vida. En un momento en el que por edad o condición el CURAR ya no tiene sentido para el ser humano el CUIDAR pasa a ser el centro de gravedad de la atención sanitaria y en ese cambio sería la enfermería profesional bien formada y capacitada la que debería tener la voz principal... y la tiene en muchos paises donde las otras profesiones que participan en esta área de atención asesoran... en España si la atención ocurre dentro de un hospital... es imposible, hasta donde yo sé. Parece que si se está haciendo en atención ambulatoria pero más por "dejación" que por una estructura organizativa formalmente encabezada por la enfermería.

¿utilizan diagnósitcos enfermeros?

Formalmente si se está extendiendo el uso de los Dx y parece que es un camino imparable debido a que la propia normativa incluye la taxonomía NNN entre los elementos obligatorios de la herramienta de continuidad asistencial "informe de alta de enfermería".
Los aplicativos informáticos de cuidados de enfermería vienen incluyendo el trabajo con el proceso de atención de enfermería desde hace más de 15 años,  y en la universidad también forma parte de los planes de estudios desde hace más de 2 décadas... en este momento en NNN hay varias aportaciones de enfermer@s españoles (sobre todo en la NIC) pero sobre este tema te puedes informar mejor en el blog del Doctor Ruyman Brito cuya entrada explicando el artículo "The relationship between characterístics of nurses and their attitude towards nursing diagnosis: a cluster analysis" es un buen ejemplo de lo que puedes encontrar.  

Espero que esta respuesta te sirva y que se complete con comentarios de otras personas.

Pero ¿Que es "planificar el alta"?

Muchas cosas han cambiado en los últimos 10 años en la atención sanitaria y en la hospitalaria en particular cambios en todos los frentes que han venido a significar, entre otras cosas, que el paciente que ha de ingresar en el hospital permanece en el mismo menos tiempo y que se haya adoptado como indicador de calidad, por fin, la "tasa de reingreso" (pese a todas las debilidades e incongruencias que conocemos en su cálculo).

Si en la duración de la estancia hospitalaria el papel de los cuidados de enfermería es importante no lo es menos en la disminución de la tasa de reingreso y no voy a hacer referencia esta vez al destacado papel de la "continuidad asistencial" (será nueva etiqueta de este blog) sino a la planificación del alta.

El alta desde una unidad de hospitalización no es 'otra' transición de cuidados sino que es un proceso que se inicia en el mismo momento del ingreso y no terminará hasta que se cierre el episodio de atención (si ocurre) en las diversas modalidades de seguimiento que ahora existen.

El proceso del alta hospitalaria es tan relevante para el logro de los objetivos de la atención sanitaria que, como visteis en esta entrada, la legislación sobre plantillas de enfermería (en EEUU) incluye el tiempo que se ha de dedicar a esta tarea entre sus elementos de cálculo.

Pero, ¿qué es "planificar el alta"? Como ya comenté no se trata de un hecho sino de un proceso, un proceso cuyo éxito depende de conocer unas variables para adaptar nuestras intervenciones a las características del caso. Gran parte de nuestro conocimiento de esas variables depende de la valoración inicial ¿cual es el entorno de vida habitual del paciente?¿vive sólo o acompañado?¿quien es o será "cuidador principal"?¿que nivel de "alfabetización sanitaria" tienen?

La mayoría de las divagaciones sobre la escasa planificación del alta se colocan detrás de "Pero si no sabemos cuando se la van a dar, cuando nos avisan lo hacen el día antes como mucho" y otras centradas en el "cuando" o en los aspectos clínicos del "como" ("no sé si va a llevar colostomía", "no sabemos si llevará O2") pero sólo reflejan que, en realidad, trabajamos con retraso pues desde el inicio existen problemas (diagnósticos puede...) sobre los que podemos ir actuando para llegar a ese momento preparados para que el informe de alta no sea un formulario (ahora oficial con su estructura y contenidos mínimos regulados) que rellenamos "para los de arriba" sino la herramienta que asegure una transición de cuidados eficaz y que refleje la labor realizada para evitar posibles reingresos por complicaciones.

Flexibles y seguros ¿es posible?

En tiempos convulsos en los que no sabemos bien lo que sucede y hacia donde o porqué se realizan ciertos cambios los "planes malévolos" son destapados por doquier...

Lo cierto es que tal y como dijo mi analista de cabecera el 15 de Septiembre de 2008 (caída de Lehman Brothers) "Nada volverá a ser como antes" y si tiempo antes de esta crísis ya teníamos sesudos informes que hablaban de la necesidad de reformar muchas cosas en la sanidad (cosas que se han venido llevando a cabo en una y otra dirección) no cabe duda que la actual situación financiera y la ideología del gobierno le han dado "un revolcón" que, a algunos les parece, se acerca a su traca final.

Pero ¿realmente tiene que ser blanco ó negro? sólo llevo 22 años en la sanidad pública pero desde hace bastante tiempo pude reconocer que aquello que tanto apreciaba (la estabilidad laboral) era, a su vez, su fortaleza y su problema. Para mí la gran desgracia es que los verdaderos interesados en mantener la estabilidad en el empleo no hemos sabido consensuar los aspectos en los que se podrían evitar esos abusos que todos los días podemos ver por parte de algunos ni los cambios que, de verdad, permitirian centrar la atención en quien lo merece: El paciente.

Entre la absoluta impunidad de la que parece gozar gente que no cumple sus cometidos ni horarios y la absoluta precariedad con la que se jalea y asusta desde algún flanco debería existir un punto intermedio en el que, por ejemplo; fuera posible tomar medidas de gestión como escalonar los horarios de las categorías profesionales de una misma unidad para garantizar "relevos tranquilos" o conseguir que una sola persona pueda llevar muestra y volante al laboratorio sin que se deba perder "estabilidad" en el puesto ni "igualdad, mérito y capacidad" en el acceso al mismo pero haciendo "ejercicio de cintura" en el desarrollo de la prestación laboral.

Claro que algunos ejemplos del sector privado son realmente preocupantes, sobre todo si lo miramos desde el prisma de la seguridad y es que despedir a quien llama la atención sobre fallos (aún teniendo documentos contradictorios) y eliminar pruebas de inclumplimientos de seguridad no son signos tranquilizadores.

Yo sigo pensando que somos los profesionales los únicos capaces de reconducir el SNS hacia el servicio público que queremos que sea sin más tutela ideológica que la de tener canales de dialogo permanentes entre todas las partes y el objetivo común de hacer las cosas con el menor coste tolerable para una atención con buenos resultados tanto clínicos como de calidad percibida.

Safe Staffing Bill o "donde dije digo..."

Sigo sin estar del todo convencido, lo he declarado públicamente muchas veces y mi razón principal es que ciertamente cuando se da una cifra la gente se agarra a ella "como a un clavo ardiendo" por eso no me gusta nada hablar de ratios 'brutos' sino de necesidades a cubrir, de actividad a realizar, de capacidades para hacer y de tareas logísticas que completar... pero puede que esté equivocado... en parte.

Mientras las derivas y borrascas de los intereses, los jaleos y la crisis sacuden al SNS hacia rumbos ignotos en USA siendo consecuentes (creo) con la legislación anterior y con lo que las evidencias aportan respecto a la relación "dosis-respuesta" entre plantillas e incidentes de seguridad (1) y al riesgo de que una subdotación provoque déficits en la atención percibida (2) los estados van adoptando normas que garanticen la adecuación de las plantillas de enfermería pero no solamente en lo referente a la cantidad sino tambien en otros aspectos que creo más importantes y que enlazan con mi idea sobre los ratios.

Para muestra este fragmento de la "Safe Staffing bill" de Pennsylvania

Develop a staffing plan that takes into consideration variables that can influence the staffing plan for that hospital unit.

(i) The special skills and competencies required by the nursing staff in that hospital unit to provide care to the hospital unit's patient population to ensure the delivery of quality care and quality outcomes.

(ii)Staffing standards recommended by nationally recognized professional nursing organizations, particularly those that address professional standards of care for the selected patient population.

(iii) Staff skill mix, specialty certification and years of experience
(iv) The numbers and types of other professional, paraprofessional or support staff that professional nurses must collaborate with or supervise to ensure the delivery of quality care and quality outcomes.

(v) Patient volume, patient acuity, nursing care intensity and patient turnover issues that can affect the numbers and types of staff required for the patient population in a hospital unit.

(vi) The time needed to complete various key nursing tasks, including, but not limited to, surveillance, patient assessment, patient education and discharge planning.

(vii) The physical environment in which care is provided, including, but not limited to, the physical architecture of each hospital unit, patient location and available technology of the health care facility.

via @aorn que ha publicado su posicionamiento (muy completo y concreto) al respecto.

Edición 22H os traduzco (a mi manera) los puntos de esta, insisto en el término, LEGISLACIÓN sobre los planes de plantilla en los hospitales de Pennsylvania.

1) Las habilidades y competencias especiales requeridas a la plantilla de enfermería en cada unidad del hospital para proporcionar cuidados a la población de pacientes de la misma asegurando una prestación y resultados de calidad.
2) Estándares de plantilla recomendados por organizaciones nacionales de profesionales de enfermería, particularmente en aquellas que marcan los estándares de cuidado para la población de pacientes incluida.
3) Mix de competencias, certificaciones de especialidad y años de experiencia de la plantilla
4) El número y tipos de otros profesionales,paraprofesionales o personal de apoyo con los que deben colaborar o a los que deben supervisar las enfermeras profesionales para asegurar la prestación de un cuidado de calidad para unos resultados de calidad.
5) El volumen de pacientes, su gravedad, la intensidad de cuidados de enfermería y la rotación de pacientes son aspectos que afectan al número y tipo de plantilla que se necesita para una población de pacientes en una unidad hospitalaria.
6) El tiempo necesario para completar varias tareas clave de enfermería, incluyendo, pero no limitado a; Vigilancia, Valoración del paciente, educación del paciente y planificación del alta.
7) El entorno físico en el cual se proporcionan los cuidados, incluyendo, pero no limitado a; la arquitectura de cada unidad hospitalaria, ubicación del paciente y tecnología disponible en el centro sanitario.

Si buscais en este blog, en el blog de cuidando o en el de Mañez algo sobre los hospitales magnéticos vereis ciertas similitudes... en cambio en nuestro medio el Ministerio optó hace tiempo por los llamados "Estándares y recomendaciones" que seguramente son más amplios pues abarcan a la prestación de atención en áreas concretas y a la planificación de su funcionamiento interno, pero carecen ni tan siquiera de un valor legal o de referencia reconocida como estandar de calidad (tengo la duda, por ejemplo, de si los jueces que dilucidaron el famoso caso de Valencia compararon la estructura de la unidad en la que ocurrió el EA con la enunciada en los Estandares y Recomendaciones de Unidad de hospital de día ).

Referencias
1) Paul G. Shekelle; Nurse–Patient Ratios as a Patient Safety Strategy A Systematic Review. Annals of Internal Medicine. 2013 Mar;158(5_Part_2):404-409.
2) Ball JE, Murrells T, Rafferty AM, Morrow E, Griffiths P. 'Care left undone' during nursing shifts: associations with workload and perceived quality of care BMJ Qual Saf. 2013 Jul 29. doi: 10.1136/bmjqs-2012-001767

EDICIÓN 11/1/14

Por si alguien duda sobre si esta es la metodología que se emplea en nuestro medio para evaluar las necesidades de plantilla esta conversación en twitter os da algunas pistas...

La pregunta de Lil no debería responderla yo sino @ANDEorg pero quizás la respuesta no sean los datos o las herramientas usadas (o su real falta) sino lo que Leticia San Martín (@leticiasmartin) dice en su blog... 

Cortés y la gestión clínica

  Andan los tablones de (des)información sindical aturullados de papeles sobre lo que se proyecta para las formas de "gestión clínica" que SACYL quiere implantar (borrador PDF) Sería bueno que hubiera un poco de coherencia y despejando la cortina de miedo se viese lo que hay de realidad en ello y lo que se prentende conseguir.

Desde que leo y me intereso en temas de gestión una de las constantes quejas de los administradores de la cosa pública es la falta de "transferencia de riesgo" a los clínicos; estos toman sus decisiones (según aquellos) sin 'sufrir' las consecuencias de las mismas ni tan siquiera desde el punto de vista del "coste de oportunidad" (el recurso empleado con un paciente no puede emplearse con otro). Así las cosas una importante corriente de la gestión sanitaria ha venido a idealizar esta transferencia de la responsabilidad económica de las decisiones clínicas en diversos formatos que convergen en la entiqueta "gestión clínica" para una visión más completa sobre ella os recomiendo este artículo de @Arenaskray

No se puede negar que parte de los argumentos de esta corriente son ciertos como tampoco se puede negar que aún ahora seguimos sin conocer de un modo fiable, detallado y preciso el coste de los procesos asistenciales que, se pretende, que se gestionen desde la base... pero no son los temores sobre la materialización práctica del control de costes los que ahora se agitan.

Dado que el borrador de la legislación que permitirá insertar las Unidades de gestión clínica (UGC) en los centros y servicios de la administración contiene modificaciones en la figura jurídica contractual de quienes se integren en estas unidades de modo que se podrían perder la condición de estatutario, o más bien, el derecho a la reserva del puesto de origen al cabo de cierto tiempo da la sensación de que lo que se pide es una repetición del famoso gesto de Hernán Cortés (Cuyo 494 aniversario hoy se conmemora) y no es de extrañar... o sí en vista de que viene de un grupo en el que constantemente se alardea sobre la profesionalización de la gestión pero "sin soltar prenda".

Creo que es imprescindible que para acceder a cualquier puesto de confianza y responsabilidad deba existir una formación PREVIA y normalizada y que a un gestor profesional se le ha de medir por la obtención de  resultados (clínicos, docentes, económicos, de satisfacción...)... añadir a estos requisitos la pérdida del puesto de origen e, incluso, la condición de estatutario sería un buen ejemplo de compromiso y ayudaría a despejar las dudas que los profesionales que quieran pasarse a las UGC puedan tener. Eso es lo que se debería pedir, compromiso y ejemplo... si no hay nada que temer ¿porqué no dan los responsables el primer paso?.

Como colofón no puedo dejar de pensar que ese borroso borrador da carta de naturaleza a la destrucción de cualquier esperanza de crear un equipo de trabajo como tal consagrando a los médicos como únicos "líderes nominales" de esta industria incluso aún en los entornos y circunstancias en los que la curación ya no tiene sentido y los cuidados son el centro de la actividad... aunque este aspecto os invito a comentarlo en esta entrada del blog de "gestión de enfermería".

EDICIÓN 22/8/2013

Tal vez, a la vista del BOE del 25 de Julio lo del "punto de no retorno" quede en agua de borrajas pero si la idea ronda...

EDICIÓN 28/10/2013

Efectivamente en el foro METIS de investigación de enfermería 2013 el propio consejero dejó claro que esos dos puntos de las UGC habían sido alterados en la negociación...



Video cortesía del colegio de Valladolid en Ustream

Muchas dudas persisten y el miedo se extiende porque la rumorología es lo que tiene... es fácil acallarla con información; pero a ninguna de las partes parece interesarle.

!!SOMOS HUMANOS¡¡

Fai pouco e fai moito veuse de tinguir de horror a sempre festiva "noite do apostolo"... a mín tocoume moi lonxe pero moi dentro e como a comunicación non era tal decidín deixar de leer por iso rogo que disimulen as eminentes persoas que xa teñen verquido moreas de verbas e xuizos expertos sobre o tema e as súas circunstancias...

Tras tentar deixar pasa-lo tempo para facer unha reflexión "fria" atopeime cunha punzada no estómago en canto albisquei dende a autoestrada o lugar da desgracia... e decidín que tiña que falar delo malía a desinformación que recoñezo a custo de quedar outra vez coa gorxa envolta nun pano de anguria.

Como veño preconizando nas entradas de esta etiqueta (Primun non nocere) e como explican as evidencias de a nosa e de outras industrias a complexidade dos procedementos que afrontamos no traballo pon en relevo a idea de Reason e os "buratos" nos sistemas que, manteño, deixan só a un humano como derradeira barreira ante o risco porque pode que haxa sistemas de transporte automatizados vixiados por humanos pero a sanidade é un sistema no que as decisións as tomamos os humanos e o que precisamos é a asistencia de sistemas de seguridade.

Sorprendeume que prontamente se difundisen as imaxes do accidente; de contado comprendín que non se trataba de aliviar ás familias senon de disimula-lo golpe no prestixio da industria da alta velocidade ferroviaria e de seguridade cidadan do estado... había que deixar claro que: 1- non foi un atentado, 2- nin o tren nin a vía non tiveron un mal funcionamento.

Entrouse logo nos dous puntos clave e cada tertuliano e medio de (in)comunicación puxo o til nun deles segundo a súas conveniencias politicas... Botarlle a culpa só ó home (e á chamada) era un xeito de mingua-la presión sobre o goberno, botarlla ó sistema de seguridade e ó seu aparente déficit ou racanería era un xeito de incrementala (ou de pasarllela ó goberno anterior).

Eu persoalmente quixera esperar a que saian os informes de estudo do caso (non a sentenza xudicial) e desexar que estes se fagan coa ollada posta na mellora do sistema e co obxectivo de evitar futuros accidentes non só por salvaguardar intereses estratéxicos ou políticos así que disminuir velocidades máximas permitidas coido que ven a ser un xeito pouco preciso de decir que os outros sistemas de seguridade non son de fiar...

Para trata-lo tema da actuación dos medios de emerxencia e do papel dos non sanitarios nas catástrofes vos recomendo a entrada de Esther Gorjón (@jesterhanny).

Agora vos deixo a miña canción preferida sobre o tema do Análise Causa Raiz

SACYL_Cita "nuestra" primera appsalud

Bueno, aquí estoy nuevamente tras las vacaciones hablando otra vez de esto que tanto me atrae y de lo que tan poco sé; las aplicaciones móviles en sanidad.

En este caso voy a comentar la, creo, primera appsalud de SACYL cuya realización se confió (según consta en al app store de apple) a telefónica soluciones. Se trata de Sacyl_Cita una app para dispositivos móbiles disponible para android e iOs de modo gratuito

Un pequeño análisis:

La pantalla inicial (Imagen 1) nos invita a incluir nuestro Código de Identificación Personal (CIP) y el primer apellido (el detalle de cual es el CIP en la TIS es muy gráfico) también incluye el localizador de centros con el funcionamiento que comentaré más adelante

Imagen 1

Una vez incluída una identidad se puede dejar almacenada o no pudiendo borrarse posteriormente o añadirse nuevos CIP (en el botón "+" ) pasando de uno a otro como si se pasaran hojas de un libro y gestionandose las citas para cada uno al pulsar en ellos

Imagen 2

 El menú principal incluye; un gestor de citas, la creación de nuevas citas y el localizador de centros (imagen 3)

Imagen 3

El Localizador permite buscar los centros de salud (pero no los consultorios) y a estos sólo los reconoce por su nombre "oficial"... y sé que es muy difícil implementar una búsqueda por texto libre (asociando a cada centro una serie de términos de búsqueda habituales entre sus usuarios) pero la búsqueda por dirección podría ser interesante y relativamente fácil de hacer.

Imagen 4

Imagen 5

Imagen 6

Imagen 7

Imagen 8

 De los centros de salud que localizamos por la búsqueda obtenemos una ficha con la dirección del mismo su teléfono de contacto diurno, el de urgencias y un enlace  a la aplicación de mapas de apple (no configurable para elegir otra aplicación) para encontrar la ruta al centro (Imagen 8).









La creación de una nueva cita es muy sencilla; primero se elige el profesional, luego la fecha y luego el horario. (imágenes 9, 10 y 11)

La aplicación ofrecerá el primer horario libre (imagen 12) del profesional tal y como comentan en la app store (ello sin duda se debe a que la app mantiene una conexión asincrona con las agendas enviando un mensaje con la cita deseada a un "puente" que comprueba que esté libre ) esto podría significar un problema de usabilidad para las personas con menos paciencia.

imagen 9

Imagen 10

 

Imagen 11

Imagen 12

Como la aplicación es relativamente sencilla y ofrece poca "chicha" para un análisis profesional he propuesto el test a un usuario convencional que representa perfectamente a la persona con formación pero cuyo uso de la tecnología informática es precario, su "ordenador" es un iPad y, hasta ahora, nunca había intalado o configurado una app por sus medios.

La instalación y configuración llevó 5' y el manejo de la misma fue catalogado como de "intuitivo" pendiente de la utilidad práctica de la misma.

La app es útil; resuelve un trámite habitual de los usuarios con el sistema y, además, demuestra que SI se pueden crear apps integradas (aunque sólo parcialmente) en los flujos de trabajo de los profesionales lo que es un elemento fundamental para su triunfo a todos los niveles... no hay más que ver los comentarios en la appstore donde los usuarios ya indican el camino (incluir las citas para extracciones por ejemplo) y es que las tecnologías son un canal abierto EN DOBLE SENTIDO y no tendría lógica no aprovechar esa retroalimentación.

Repetir lo que tanto digo respecto a los recursos públicos... nos falta difusión, no llegamos a los usuarios... esta app se lanzó el 29 de Marzo y yo la ví por primera vez en la prensa en Agosto... !!!y soy un friki¡¡¡ ¿cuanto tardará en llegar a una masa crítica de usuarios?

EDICIÓN 8/8/2013 Sobre la promoción.

Hoy aproveché los recados de casa para pasar por dos centros de salud de mi ciudad... en las zonas de petición de cita había alguna cola (hasta 10 personas muchas para pedir cita en AE supongo) pero ni un cartel con información de la app o un BIDI de acceso... como sé lo desagradecida que es la "cadena" con la difusión de iniciativas y que en verano todo se enlentece un poco más creo que este tipo de campaña llegará en otoño... o la podemos hacer los propios profesionales con nuestros medios ;)

Por lo menos la promoción si se hace en Facebook... la app se difundió el 26 de Julio...  será bueno "darle una vuelta" después del verano ¿no?

EDICIÓN 9/8/2013 La difusión no sólo ha de venir de "arriba"

Como no cuesta nada he elaborado el siguiente cartel para que quienes se sientan implicados en la buena utilización de los recursos públicos puedan dar difusión a la app....

Cartel en PDF para difundir App

EDICIÓN 11/8/2013

Supongo que a más de un@ se la habrá pasado por la cabeza que una entrada de blog no es el mejor modo de que los usuarios (y sus cuidadores) comprendan una APP y saquen partido de su uso; así que otra cosa que podemos hacer es ofrecernos como formadores para pequeñas sesiones en los propios centros de salud o en los centros y locales de asociaciones de pacientes o vecinos...

EDICIÓN 31/8/2013

Gracias a la amiga @Ebevidencia hoy añadimos a esta entrada y ponemos a disposición de todos este vídeo sobre el uso de la app...

Competencias Digitales; Deberes para el verano.

 Ayer gracias a un tuit llegué a un artículo que detallaba "las 33 competencias digitales que todo profesor del SXXI debería tener"... y he pensado que las enfermeras asistenciales del siglo XXI deberían tener y en la diversidad de dispositivos que con un poco de perspectiva sabemos que tendrán que manejar (si no lo estamos haciendo ya) así que he empezado por hacer un repaso de la misma cambiando algunas cosas sin ignorar que ya en Andalucía se ha hecho algún esfuerzo en esta línea (perdonad, no encuentro el enlace)

1 - Crear y editar audio digital

2 - Utilizar marcadores sociales para compartir los recursos con/entre los estudiantes  pacientes

3 - Usar blogs y wikis para generar plataformas de aprendizaje en línea dirigdas a sus estudiantes  pacientes

4 - Aprovechar las imágenes digitales para su uso en el aula

5 - Usar contenidos audiovisuales y  vídeos para involucrar a los estudiantes  pacientes

6 - Utilizar infografías para estimular visualmente a los estudiantes  pacientes

7 - Utilizar las redes sociales para conectarse con colegas y crecer profesionalmente

8 - Crear y realizar presentaciones y sesiones de capacitación

9 - Compilar un e-portafolio para su autodesarrollo

10 -Tener un conocimiento sobre seguridad online

11 - Ser capaz de detectar el plagio en los trabajos de sus estudiantes

12 - Crear videos con capturas de pantalla y vídeo-tutoriales

13 - Recopilar contenido Web apto para el aprendizaje en el aula

14 - Usar y proporcionar a los  estudiantes  pacientes las herramientas de gestión de tareas necesarias para organizar su trabajo y planificar su aprendizaje de forma óptima

15 - Conocer el software de votación (SIDRA por ejemplo): se puede utilizar, por ejemplo , para crear una encuesta en tiempo real en la clase

16 - Entender las cuestiones relacionadas con derechos de autor y uso honesto de los materiales.

17 - Aprovechar los juegos de ordenador y videoconsola con fines pedagógicos

18 - Utilizar  herramientas digitales para crear cuestionarios de evaluación

19 - Uso de herramientas de colaboración para la construcción y edición de textos

20 - Encontrar y evaluar el contenido web

21 - Usar dispositivos móviles (p.ej., tablets o smartphones)

22 - Identificar recursos didácticos online seguros para los   estudiantes  pacientes.

23 - Utilizar las herramientas digitales para gestionar el tiempo adecuadamente

24 - Conocer el uso de Youtube y sus potencialidades dentro del aula

25 - Usar herramientas de anotación y compartir ese contenido con sus  estudiantes  pacientes y compañeros

26 - Compartir las páginas web y las fuentes de los recursos que ha expuesto en clase

27 - Usar organizadores gráficos, online e imprimibles

28 - Usar notas adhesivas (post-it) en línea para captar ideas interesantes

29 - Usar herramientas para crear y compartir tutoriales con la grabación fílmica de capturas de pantalla

30 - Aprovechar las herramientas de trabajo online en grupo/en equipo que utilizan mensajería

31 - Buscar eficazmente en internet empleando el mínimo tiempo posible

32 - Llevar a cabo un trabajo de investigación utilizando herramientas digitales

33 - Usar  herramientas para compartir archivos y documentos con los   estudiantes  pacientes y compañeros

Creo que la lista es "depurable" (para mi tiene duplicados) y que está muy enfocada a la educación sanitaria por lo que se podrían restringir algunas competencias más esenciales y otras específicas de ese campo de la atención. También creo que la podemos reordenar en virtud de esas competencias esenciales dejando como menos importantes aquellas más específicas de la difusión o la educación sanitaria.

Me atrevo a añadir una competencia muy específica:

34 -  Crear e insertar códigos BIDI (con enlaces a los contenidos de interés) en los informes de alta y/o hojas de información para el paciente.

Nuestras instituciones (servicios de salud, colegios, sindicatos...) deben mapear estas competencias y realizar (o seguir realizando) formación práctica sobre ellas para romper la brecha digital y que los profesionales podamos responder tanto a la demanda de los ciudadanos "1.0" como la creciente demanda "2.0" (la directa y la que viene vía búsquedas) antes de que el desfase termine por romper la confianza... ¿Porqué afirmo esto? porque si el ciudadano cree que sus proveedores de salud estamos desfasados nuestros consejos perderán validez y ganarán "los del alpiste"...

EDICIÓN  11/7/2017

Poco a poco la necesidad de que los profesionales tengan competencias digitales más allá del uso del software requerido en su sistema sanitario ha calado y ya en el NHS se plantean apoyar la adquisición de las mismas entre sus trabajadores pues "ayudan a proporcionar un mejor y más seguro cuidado"; para ello cuentan con el apoyo del Royal College of Nursing y he ahí la diferencia, una institución proactiva y dinámica que no van disfrazados de alabarderos reales a los congresos de enfermería.

Ah, el documento es este:

ARS Mucho que aprender y más que explorar

Cada uno progresa o cree progresar en su conocimiento a medida que consigue escapar de aquello que le confirma en sus creecias y va tropezando con las pruebas que consiguen despertar su mente a un nuevo conocimiento.

Yo que me iba creyendo un crack del "social media" y que daba preocupantes muestras de pseudomaestría...vamos un patrón de afectación por el efecto Dunning-Kruger en toda regla; he sido bajado a la realidad de la ignorancia en 3 cómodas sesiones por gente como Pilar Marqués, @yo_Antitwitter,@Recuenco,@niawnh, @isidromj, @anthias67 y demás docentes del 2º SUMMER COURSE EN  ANÁLISIS DE REDES SOCIALES y 2º WORKSHOP DE INVESTIGACIÓN"

No dudaba yo de las posibilidades del "social media" (redes sociales TIC) y de su papel en las nuevas relaciones entre la población y los proveedores de salud tanto como medio de investigación como en lo que respecta a ser un mecanismo para mejorar las intervenciones en salud o en lo referente a la propagación de lo que se llama "capital social" en un grupo, pero desconocía las herramientas y por ello me decidí a arreglar por lo menos un día completo y 'apalabrar' las mañanas de otros dos para poder estar alli

Con el tiempo veré si me ha venido bien o me ha creado más confusión; de momento he de decir que estoy ilusionado por el montón de experiencias expuestas de uso 'real' del ARS en salud y en el análisis del social media de una manera más rigurosa que la humareda perkisadora habitual sin dejar de admitir que lo que se puede estudiar es limitado pues; la capacidad de análisis de "lo que" se dicen los nodos (personas o empresas) es limitada pese a las promesas del análisis semantico...

Del montón de cosas que ya en vivo pergeñamos @clikidie, @manavas21, @gestiondeenfermer y otros que por el HT #ARSPonferrada andábamos, algunas de las cuales veo reflejadas en la crónica multimedia del Storify que hizo @dspaunero, yo quiero destacar la gran oportunidad que estas herramientas pueden desempeñar en la investigación e intervención sobre cómo se transmite la información de salud entre los ciudadanos, cómo se puede conseguir mayor adherencia terapeutica actuando sobre grupos clave localizados gracias a ARS, cómo se puede mejorar la actitud de los profesionales hacia los temas de seguridad del paciente (notificaciones, lavado de manos...) localizando los elementos de conflicto y actuando con los individuos centrales (no sólo los líderes sino el 2º escalón) y con mayor "transmisión"... un ejemplo respecto a la app SIDRA y su uso en educación sanitaria

@EnferEvidente sería interesante "vitaminarlo" con la gamificación para cerrar el círculo.
— Miguel Ángel Navas (@manavas21) June 28, 2013

Bueno no os hago perder más tiempo, seguimos camino, pero ¿sabemos a donde vamos?

#conLdeEnfermera

El próximo día 28 hará 22 años que ejercí por primera vez como profesional de la enfermería... y, la verdad, sé que mi historia es la de un tiempo pasado por muchas razones, pero justamente por ello quiero empezar refiriendola.

En realidad mi título fecha del 1 de Julio pero si, trabajé ya desde unos días antes. Tuve visión y suerte... visión de no pasar el verano de 2º a 3º en el bar de mis padres y aprovechar para "adelantar" prácticas... visión de aprovechar la ocasión que se me presentó de hacer 3 meses de prácticas voluntarias en una unidad especial (dialisis) a pesar de estar 'apretado' por los examenes... al final esa formación me valió para tener en esa área mi primer contrato a fuerza de empezar ya antes que el resto.

Con la perspectiva del tiempo sé que aquello fue una temeridad; de hecho lo intuí una noche de aquel Agosto que me tocó hacer una diálisis urgente en UCI... pero los consejos de quien me dio el turno mantuvieron a salvo al paciente de cualquier problema y a mí en la profesión.

Durante estos 22 años he vivido ya desde "el otro lado" verano tras verano una situación similar tanto en urgencias antes, como en quirófano hasta hace poco cada inicio de temporada estival tocaba recibir a los recién titulados... y ahí empecé a razonar cosas simples como:

• "¿porqué no tener en cuenta las áreas en las que se han realizado las prácticas?" 
• "¿porqué no se 'cierran' ciertas áreas a personas con un mínimo de experiencia+formación?" 

En esto siempre me viene a la mente el "Caso Ryan" y la forma chabacana y demoledora de los "líderes" de culpar a una persona por un Evento Adverso que pudo prevenirse por múltiples vías... una de ellas muy relacionadas con las cuestiones que antes he planteado pues la relación entre experiencia profesional y seguridad es muy grande sobre todo en entornos como el del caso.

Desde la barrera se tiende a culpar a los gestores y a su obsesión con las cifras de estas situaciones, pero el paso por el "Lado oscuro" me mostró algunas incongruencias que no deben ser pasadas por alto y que nos apuntan a tod@s como responsables.

• Si queremos que se tenga en cuenta las áreas donde se realizan las prácticas... ¿nos preocupamos de que los criterios de asignación de las mismas sean objetivos? Ahora eso no parece ser un problema, pero si aplicamos la lógica lo será ¿no?
• Si queremos que se usen los 'listados especiales' para contratar para esas áreas y la entrada en esos listados depende de la experiencia profesional en las mismas ¿Cómo se adquiere dicha experiencia sin cometer el error que se critica?  "doblar recursos" para formar... podría ser; pero por desgracia ya sabemos qué pasa cuando hay gente "formándose"...
• Si queremos que quienes llegan a las unidades conozcan las herramientas informáticas concretas que se usan en cada sistema de salud con las particularidades de cada centro ¿Porqué los centros no pueden organizar formación para las personas que no están contratadas? (En esto las TIC serían una gran ayuda) La "competencia desleal" en el suculento campo de la formación continuada...

He estado 3 veranos viendo cómo mis compañeros de equipo se rompian el cráneo para cuadrar los circulos de un cubo de Rubik en el que abundaban incoherencias tales como:

•  Áreas que protestaban enérgicamente para que "los novatos" no fuesen > 50% de la plantilla "por seguridad del paciente" y pedian poder marchar un 75% a un congreso o para coincidir vari@s de vacaciones...

• Representantes que solicitaban "enérgicamente" que los sustitutos de verano en áreas especiales vienieran de los listados 'ad hoc' luego pedían la inclusión en los mismos de gente que no tenía la experiencia requerida...

Todo esto en medio de una "reconversión" brutal de los RRHH de enfermería en el SNS no se puede decir de otro modo; puede que no lo supieran, pero los ciudadanos votaron tener menos enfermeras para tener...?? y de un cambio en la formación de los nuevos titulados de enfermería (grado) cuyo plan de formación práctica es puesto en duda por muchos profesionales... tal vez influidos por sus recuerdos de la propia formación práctica que poco tenía que ver.

La citada reconversión y un posible sobredimensionamiento de la formación de nuevos titulados ha llevado a muchos compañeros a la emigración; ya sabemos que según el entorno al que se emigre las "capacidades" atribuídas a los titulados (locales e inmigrados) varían... también es preciso conocer si los programas de "recepción" que se anuncian en las ofertas de empleo incluyen algo más que formación idiomática y cómo es la inserción laboral de los recien titulados en paises de nuestro entorno o en paises referentes como pueda ser Cananá.

Por último recordar que en Portugal desde hace un tiempo se ha impuesto un "período de rodaje tutelado" antes de poder ejercer como enfermer@ tal vez, sea hora de replantear ciertas cosas; de dejar atrás el modelo de "enfermera especialista" en el ámbito hospitalario y trabajar en la "práctica avanzada" con puestos de trabajo diseñados en base a perfiles de conocimientos y habilidades para cuya adquisición y reconocimiento SI sea absolutamente necesaria la igualdad de oportunidades.
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Post-data: Lo aquí dicho no obvia la parte de responsabilidad de la administración y de los gestores incluido el que escribe durante su período correspondiente, en todo caso se pregunta sobre la preocupación por todas las partes de articular medidas para solucionarlo y los principios y objetivos verdaderamente defendidos en las mesas de empleo público.