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Lo que sabemos y lo que se nos exige

 Por fin creo que ha llegado el momento de comentar someramente la información disponible sobre el Evento Adverso con resultado de muerte ocurrido en 2005 que la audiencia provincial de Valencia se encarga de juzgar.

He esperado a tener algo más que (des)información periodística procedente de parte porque en este país parece que nadie enseña a los periodistas a leer y comprender lo que leen ni han adquirido un mínimo conocimiento sobre lo que implica una "cultura de seguridad", una metodología o el simple hecho de decir la verdad.

Lo primero que me llama la atención es que pese a tratarse de un caso en el que los profesionales dan la cara desde el principio explicando lo sucedido y aportan las soluciones disponibles se procediese por la vía penal... esto contradice lo conocido y explicado (por ejemplo en este video TED explicado en sensar.org) y me lleva a pensar que o la explicación de lo sucedido no fue tan transparente como debiera o se trató de una "estrategia" judicial... y no sigo porque entro en el terreno de la especulación y no soy tertuliano.

Segundo, tratando de desentrañar cual era el procedimiento habitual en el servicio en cuestión encuentro que se confunden los manuales de organización y funcionamiento con manuales de procedimiento incluso en su denominación o cuando menos se mezclan lo que da en un hermoso "tocho" sin valor práctico. Esto, a mi entender, confunde a quien quiera saber qué falló (no las responsabilidades sino los fallos) y más si usa este como única guía y no otras recomendaciones vigentes en el momento de los hechos claro que esa confusión no es de extrañar en quien se empecina en usar nomemclatura profesional caduca hace 20 años.

Tercero, queríamos (yo y mi compañera) saber cómo era posible que se hubiera implicado a 2 enfermeras dado que, hasta donde conocemos, la preparación y carga de quimioterapia es un trabajo individual llevado a cabo en condiciones que aseguran un entorno físico de protección, pero también un "ambiente libre de estímulos". Y ello me lleva a lo más destacable de la información que tengo; el error principal, a mi entender es la VALIDACIÓN DE MÚLTIPLES DOSIS en un único gesto... de hecho la cadena de error cesó porque dado el número excesivo de viales usados el error se detecto por falta de existencias para la tercera dosis de ese tercer ciclo fatal.


Cuarto; ¿cuantas veces una orden "Urbasón 40 mg" es administrada así sin más? (sin poner vía o dilución por ejemplo) ya tenemos costumbres adquiridas, malos hábitos... efectivamente existía un fallo en la transcripción; pero por desgracia era un "medio fallo". La orden de preparación era discordante... 900 miligramos de estreptozocina, de  9 viales de 1 gramo diluir con 10 ml de suero fisiológico y desechar 1 ml. ("presentación única" no había posibilidad de confusión) esa discordancia 'atravesó' toda la cadena de suministro, preparación, carga y etiquetado... incluso la orden del 2º día de ese 3er ciclo fue vista por otro farmaceútico.
Desconocemos el software usado para la confección de dicha orden, las etiquetas del preparado para la administración (que entiendo que NO reflejaban la discordancia y sólo tenían la dosis del medicamento) y el seguimiento de los ciclos que en este caso hubiera sido fundamental como barrera preventiva.
No se trató de un "error de cálculo" al uso, sino de un sesgo de cotejado. Alguien ya había mirado la orden y... de todas formas creo que para ser fieles a la idea de la cultura de seguridad lo que me falta por saber es si hubo la oportunidad de aprender de situaciones similares anteriores detectadas y me pregunto porqué en muchas áreas de trabajo la enfermería cumplimenta como mucho registros técnicos de control de stocks pero no dispone de un sistema que le permita cumplir con "la promesa de aprender y la obligación de actuar"


Por si teneis interés este es el "sujeto" en cuestión; un medicamento citostático alquilante cuyo uso en aquel momento no era habitual pues tenía que autorizarlo el ministerio al ser un medicamento extranjero...
 

EDICIÓN 5/9/13
Siguiendo mi vicio de "dar vida" a lo que comparto hoy os añado una idea que viene rondandome últimamente.
Dado el aparente fracaso de los sistemas de aprendizaje por notificación de incidentes (demostrando nuestra escasa cultura de seguridad y nuestra incapacidad de aprovechar esas oportunidades) tal vez se les podría dar más cuerpo si con cada sentencia firme semejante a la que comentamos se realizara un análisis de seguridad por expertos que pasara a formar parte de un "banco de ejemplos" estatal...

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