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La muerte de Ryan

No he podido evitarlo, el título es la esencia de la propia historia; la antítesis de cualquier parodia*, pero una parodia en si misma, un "lo que nunca hay que hacer para..."

Podría enlazar y recordar lo dicho hace 3 años, podría recomentar los tweets de estos días, podría preguntar qué pasó con las medidas propuestas en su momento desde adminstración y Colegio... podría... no debería haber pasado nada, pero pasó.

Y esto último es lo esencial, lo clave. Tenemos 2 víctimas; mejor dicho, dos grupos de víctimas... ¿enfrentadas? no, forman parte dual de un mismo cuerpo. El niño, su familia, la enfermera y el resto de los profesionales de su hospital(clima de seguridad y confianza).

El daño EVITABLE como referente máximo del trabajo de quienes piensan que la seguridad del paciente se hace desde la base porque es allí donde radica el conocimiento de cómo se hacen las cosas y dónde pueden estar los agujeros del "queso" de Reason... y la innovación en medidas barrera que eviten, en lo posible, que el humano se encuentre sólo a la hora de una determinada acción, sólo y cansado, sólo y desconocedor, sólo y vulnerable.

Más cosas pasaron que no debieron... y no, no estoy insinuando que ocultar sea la solución ni mucho menos; se debió pedir disculpas e investigar, incluso llevar a la fiscalía un EA grave pero nunca cometer el ensañamiento que se cometió.

Esta "no parodia" de cómo afrontar un EA no servirá de lección sino de barrera y eso, eso también es una pérdida.

EDICIÓN 2014

Lo que más me gusta de un blog es la facilidad para editar los contenidos. Dos años después de esta entrada y 5 después del incidente aún es un tema de actualidad la "raíz técnica" (que también hay una "raíz humana") del Evento Adverso.

Me refiero al lanzamiento de nuevos sistemas de conexión para catéteres y sondas de uso sanitario.


Durante mi época en el "lado oscuro" constaté lo dificultoso de encontrar equipos y catéteres con sistemas de conexión diferentes según el uso planificado que tuvieran. Un empeño enorme por incorporar los criterios de Seguridad del paciente en la planificación de las compras de los sistemas de salud.

*Antítesis de "la vida de Bryan"

1 comentario:

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