Gestionando los riesgos de la electrocirugía

Nunha entrada anterior falei dunha pequena guia editada pola asociación de enfermería cirúrxica do R.U. eiquí vos poño a traducción; tamén a podedes ler neste enlace o orixinal

Gestionando los riesgos de la electrocirugía.

NATN (asociación de enfermería quirúrgica RU.)

Definiciones: La electrocirugía (diatermia) se define como el corte y coagulación del tejido corporal usando corriente de alta frecuencia (por ejemplo, radio frecuencia) AORN 2004.

Diatermia Monopolar: El paso de de corriente desde el electrodo activo (pinzas monopolares o lápiz) a través del paciente hacia el electrodo de salida. El electrodo de salida se conoce como electrodo indiferente, electrodo del paciente o almohadilla de diatermia. Allí donde el tejido corporal ofrece resistencia al paso de la corriente se produce un incremento de temperatura que será suficiente para producir el efecto relevante de corte o coagulación.

Diatermia Bipolar: En la diatermia bipolar los electrodos activo y de retorno están combinados en las pinzas de diatermia y el paso de corriente entre los dos puntos que se hallan separados por un material aislante. La diatermia bipolar se percibe como más segura porque el camino de la corriente es más corto que el realizado en la diatermia monopolar. La diatermia bipolar se utiliza generalmente en las siguientes situaciones:

• Cuando sólo se necesita coagulación
• Cuando se requiere coagulación en áreas periféricas del cuerpo como manos o pies o otras donde puede ocurrir la “canalización”.
• En procedimientos en los que se necesita microcoagulación o coagulación puntual.
• Cuando el paciente tiene un marcapasos “in situ”.

Ultrasonidos: Además de la electrocirugía y diatermia, los equipos de ultrasonidos pueden también cortar y coagular tejido usando ondas de sonido de alta frecuencia, por ejemplo, el instrumento Ultracisión^® o el Bisturí Harmonic^® de Ethicon Endo-Surgery, Ligasure^® de Tyco Healthcare o el Radiofrequency Vapouriser^® de Mitek. Esto facilita la transformación el la energía eléctrica en energía mecánica, esta transformación de ocurre por lo general en la pieza de mano tras la activación del pedal por el usuario. La coablation es un tipo de ultrasonido usado en medios conductores como el suero salino. Los equipos de ultrasonido están diseñados tanto para procedimientos abiertos como laparoscópicos.

La electrocirugía explicada.

La electrocirugía necesita un generador electroquirúrgico que produzca la corriente de radiofrecuencia, cable y electrodo activo y una placa de retorno o electrodo indiferente para el uso de la diatermia monopolar. La diatermia bipolar usa los mismos ítems con la excepción del electrodo de retorno o indiferente que no es necesario. El generador o unidad electroquirúrgica puede producir tres tipos diferentes de efectos, conocidos como fulguración, disecación y corte. El generador crea diferentes formas de onda que se determinan según la configuración de la máquina, conocidos generalmente como COAG, CUT y BLEND. Las configuraciones y los efectos deseados se relacionan como sigue:

1. Disecación y COAG: La onda COAG consiste en ráfagas de radiofrecuencia que, cuando se usan con escasa potencia crean el efecto conocido como disecación. La disecación se define como una deshidratación relativamente lenta de los tejidos por la corriente que no produce chispas y que conduce a la coagulación.
2. Fulguración y COAG: Cuando la onda COAG se usa con alta potencia se producirá el efecto conocido como fulguración. La alta potencia genera chispas que crean un calentamiento intermitente del tejido causando la deshidratación rápida de las células de modo que se vaporizan.
3. Corte: La onda CUT es una onda de forma continua a un bajo voltaje pero con corriente más alta que la COAG. Esto crea una corriente de alta densidad en un tejido concreto en un corto período de tiempo. Esto produce la explosión celular en la zona de calor intenso, pero localizado.
4. BLEND: Es una combinación de CUT y COAG y se usa cuando se necesita hemostasia la tiempo que se corta tejido.

Riesgos de la electrocirugía.

Existen un número de riesgos que deben ser identificados en relación con el uso de la electrocirugía en el medio perioperatorio, y es importante estar alerta para minimizar el riesgo de daños colaterales.

Quemaduras accidentales.

El origen de una quemadura accidental suele estar relacionado con el electrodo de retorno. Algunas quemaduras se encuentran directamente debajo del electrodo de retorno y se han asociado con un fallo del electrodo. Este problema ha sido eliminado en su mayor parte gracias al desarrollo de los monitores de calidad de contacto (CQMs) y a las placas de monitorización de electrodo de retorno (REM). Estos sistemas están diseñados para monitorizar la placa de descarga del paciente. Algunos electrodos de retorno son de uso único y consisten en una doble placa que es adhesiva. En la unidad electro quirúrgica hay una unidad de monitorización que, en caso de que el electrodo del paciente dejara de ser efectivo hará sonar una alarma y cortará la corriente reduciendo el riesgo de quemadura. La causa de la falta de efectividad del electrodo puede deberse a que la placa ha sido posicionada incorrectamente o sin un contacto completo con el paciente así como el posible fallo de la placa.

En caso de que el efecto deseado no se alcanzara con la configuración normal, todos los equipos deberían ser revisados antes de incrementar la potencia con el fin de minimizar el riesgo tanto para el paciente como para el personal.

Así mismo debe prestarse atención para asegurar que el electrodo activo se guarda en un contenedor aislado alejado del campo operatorio, cuando no se usa.

Todo el equipo debe ser revisado antes y después del uso y debiera existir un sistema de modo que el número preciso de usos de los equipos reutilizables como cables y pinzas se registre.

Otra causa de quemaduras accidentales es una vía alternativa. Los recorridos alternativos suceden cuando la corriente se desvía del electrodo de retorno y encuentra un recorrido alternativo desde el paciente a “tierra”. En un generador aislado “tierra” representa la fase negativa del transformador que está dentro del generador electroquirúrgico. En un generador “neutralizado” “tierra” representa el suelo común de los sistemas eléctricos habituales. Si el punto de contacto entre el paciente y el objeto conectado a tierra es pequeño, densidad suficiente de corriente puede ser generada para causar una quemadura. El recorrido alternativo más frecuente se produce cuando el paciente entra en contacto con un componente metálico de la mesa de operaciones, una mesa accesoria o un electrodo de ECG. Este problema se reduce, pero no se elimina con el uso de unidades electroquirúrgicas que tienen poca o ninguna referencia a tierra, aunque es pertinente mantenerse atentos a que las corrientes encauzadas a tierra pueden seguirse produciendo por unidades aisladas en ciertas circunstancias. Si embargo, es pertinente estar alerta porque los generadores conectados a tierra siguen disponibles en algunas compañías para usarse en aplicaciones especializadas. Otra causa de una localización alternativa de quemadura son las conocidas como ‘fugas de corriente’.

Estela quirúrgica.

Este es le nombre que se da al vapor que contiene partículas que se libera cuando un dispositivo de electrocirugía, láser o ultrasonidos es empleado en un tejido corporal. Existen evidencias que sugieren que el contenido de esta estela puede contener elementos químicos tóxicos, tejido carbonizado, partículas de sangre, partículas de ADN vírico, bacterias y dióxido de carbono por mencionar algunas. Como resultado de esto se recomiendan que se usen sistemas específicos de evacuación de humo con filtros de penetración ultra baja para evacuar esta estela del medio perioperatorio.

Recomendaciones de la NATN (asociación de enfermería quirúrgica RU.)

· Todos los instrumentos térmicos usados en cirugía producen humo que contiene potencialmente agentes infecciosos que podrían ser peligrosos para el personal.

· Los evacuadores de humo deben usarse y los filtros revisados y cambiados como indican las recomendaciones de los fabricantes.

· Las unidades de aspiración libres o a tubería no deben ser usados para la evacuación de humos por no tener filtros de partículas.

· Las mascarillas de alta filtración deben usarse en todos los procedimientos que produzcan estela quirúrgica para minimizar la inhalación de partículas.

Cirugía minimamente invasiva.

La cirugía minimamente invasiva tiene riesgos específicos respecto a la electrocirugía. Estos riesgos se relacionan primeramente con el número de instrumentos y cánulas dentro del campo quirúrgico. Los principales riesgos en estos procedimientos son:

• Derivación directa cuando un instrumento activo toca otro inactivo
• Derivación por capacitancia que ocurre cuando la corriente es conducida desde un instrumento a otro con el que no está en contacto directo.
• Fallo de aislamiento cuando se producen rupturas en el material aislante del instrumento activo que no se observaron antes del uso.

Todos pueden ocasionar quemaduras accidentales a los pacientes que se someten a cirugía minímamente invasiva.

Cirugía endoscópica.

La cirugía endoscópica utiliza instrumentos de metal en espacios cerrados, incrementando con ello el riesgo de que un electrodo activo entre en contacto con el metal del endoscopio, resultando en una quemadura en el paciente o cirujano. Hay ocasiones en las que la cirugía endoscópica se realiza a menor potencia que otras electrocirugías y es menos dañina. La evidencia clínica sugiere lo contrario especialmente teniendo en cuenta las alertas sobre este tipo de productos de la Agencia reguladora de medicinas y productos sanitarios UK (MHRA) (MDA 2002, MHRA 2003).

Otros riesgos asociados con la electrocirugía incluyen:

• Interacción con las preparaciones cutáneas y otros productos de basados en alcohol o productos en aerosol usados dentro del medio perioperatorio. El pintado con soluciones alcohólicas debe prohibirse debido a la posibilidad de ignición. Este tipo de preparación cutánea se puede permitir si se seca con una torunda quirúrgica antes de iniciar cualquier procedimiento quirúrgico (MDA 2002).
• Interacciones con otros dispositivos médicos como marcapasos, máquinas de ECG y equipos de vídeo usados en cirugía mínimamente invasiva.
• Electrocución accidental del paciente o personal con electricidad de baja frecuencia.

Gestión del riesgo y seguridad y salud.

En vista de los riesgos descritos arriba, está claro que se trata de un área de práctica que debe estar sujeta a una fuerte gestión de riesgo y a sistemas seguros de trabajo.

La gestión de riesgo puede definirse como el proceso de identificar que cosas en el área de trabajo tienen riesgo potencial y como minimizarlo.

Hay cinco pasos básicos en la gestión de riesgos:

1. Identificar los riesgos
2. Identificar quien y como puede ser lesionado
3. Evaluar el riesgo valorando las medidas de precaución existentes e identificando nuevas medidas si fuera necesario.
4. Registrando las acciones y observaciones.
5. Revisar la valoración regularmente y revisándola cuando sea necesario.

La legislación de salud y seguridad requieren que las empresas realicen:

· Proveer sistemas seguros de trabajo

· Prevenir o controlar la exposición a sustancias que puedan dañar la salud

· Asegurarse de que se toman las precauciones adecuadas para minimizar los peligros de los materiales inflamables o explosivos así como del ruido y radiación del equipo eléctrico.

· Proporcionar los suministros adecuados de cualquier tipo de equipos y ropas de protección individual (EPI).

Estos requisitos demuestran la necesidad de una política firme en lo relacionado con el uso de todos los equipos electroquirúrgicos en el campo perioperatorio, en lo referente a gestión de riesgos, normativa de salud y seguridad y el marco de gestión clínica.

Las mismas normas emplazan a los trabajadores a cumplir con las directrices y procedimiento del centro en cuanto esto constituye un modo seguro de trabajar. Los empleados deben así mismo observar las políticas de uso de los EPI de acuerdo con el adiestramiento que reciban sobre ello.

En conclusión, como se puede observar la electrocirugía es una parte esencial de la práctica perioperatoria. Sin embargo, cada profesional en el entrono quirúrgico necesita unos conocimientos prácticos sobre los principios de la electro cirugía y estar concienciado sobre los riesgos potenciales para el paciente y los miembros del equipo y su reducción.

Bibliografía.

· AORN 2004 Recommended Practices for Electrosurgery, Standards, Recommended Practices, and Guidelines Denver AORN inc

· Australian College of Operating Nurses (ACORN) 2004 Standard S6 Electrosurgical Equipament Standars for Periopertive Nursinga Australia ACORN Ltd.

· Beesley, J 2003 Answers Supplied British Journal of Perioperative Nursing 13 (11)

· Clarke P and Jones J 1998 Brigden’s Operating Department Practice Churchill Livingston Edinburgh

· Cuschieri A, Steele, R J C and Moosa A R 2000 Essential Surgical Practice Arnold London

· Health and Safety Executive 2003 Health and Safety Regulation a short guide HSE London

· Health and Safety Executive 1999 Five Steps to Risk Assessment HSE London

· Hind M and Wicker P 2000 Principles of Perioperative Practice Churchill Livingstone

· Edinburgh

· Hughes A and Hughes J 2001 Electrosurgical smoke plume British Journal of Perioperative Nursing 11 (6)

· Medical Devices Agency 2000 Use of Sprit-Based Solutions During Surgical Procedures Requiring the Use of Electrosurgical Equipment (17) MDA London

· Medical Devices Agency 2002 The Electrosurgery Team MDA London

· Medicines and Healthcare products Regulatory Agency 2003 Medical Device Alert

· MDA/2003/037

· NATN 1998 Principles of Safe Practice in the Perioperative Environment Harrogate NATN

· NATN 2004 Standards and Recommendations for Perioperative Practice Harrogate NATN

· Radford M County B Oakley M 2004 Advancing Perioperative Care Cheltenham Nelson Thornes

· Rothrock, Jane C, ed Alexander’s Care of the Patient in Surgery 1999 11th Edition 43-45 London Mosby

· Shields L and Werder H 2002 Perioperative Nursing London Greenwich Mediacal Media

· Wicker P in NATN 2000 Back to Basics Electrosurgery in Perioperative Practice Harrogate NATN

· Wicker P 2000 Electrosurgery in perioperative practice British Journal of Perioperative Nursing 10 (13)

Centros concertados igual que centros de la administración

Pues si; según una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Asturias de 21 de Julio de 2006 publicada por el CGE en la edición digital de Enfermería Facultativa los baremos de méritos tienen que valorar la experiencia en centros concertados y fundaciones públicas.

El texto del artículo detalla que según la sentencia "la prestación asistencial, a través del concierto, homologa los estándares en esos centros concertados" por lo que los servicios prestados en las mismas deben ser tenidos en cuenta EN IGUALDAD tal y como se refleja en este parrafo..."La clave reside en si está justificada una valoración superior de la experiencia profesional, según se haya obtenido en un centro público o concertado. La sala del Tribunal razona y responde de forma negativa, ya que precisamente el centro concertado lo es por decisión de la Administración que lo concierta para prestar en él un servicio público del que es titular. Precisamente, dicha prestación de ese servicio público a través del concierto homologa los estándares de prestación del servicio en esos centros concertados, dejando fuera cualquier justificación que pueda discriminar la experiencia profesional obtenida en un centro de este tipo o en otro público."

Como afrontarán esto los representantes de los trabajadores de la administración pública?; va a ser una cuestión complicada, de momento esa sentencia NO sienta (creo) jurisprudencia, pero puede animar a alguna gente a recurrir contra los baremos discriminatorios en ese sentido retrasando o paralizando los procesos ahora que algunos servicios de salud comenzaban a 'cojer ritmo'. Y eso sin hablar de las categorías A1 donde el lio puede ser bárbaro. Todo ello sin entrar en el análisis de lo que dice la LOPS al respecto.

Vayamos ahora un poco más allá. ¿Qué decir de la carrera profesional?; en alguna administración se ha intentado marginar los servicios prestados no sólo en los centros concertados sino también en los centro que, siendo de titularidad pública, no pertenecen a la estructura administrativa tradicional. A este paso la frase "café para tod@s" no va ser cosa sólo de las competencias autonómicas...

Aún queda el frente de los servicios prestados en los centros de la administración pública de otros estados de la UE. Dadas las directrices de Schengen no sería de extrañar que se pueda conseguir algo similar; es cuestión de recursos económicos y de poder llegar hasta los tribunales europeos donde, con la óptica adecuada no dudarán que un@ enfermer@ en Portugal, Italia o Britain requieren las mismas competencias y, por lo tanto, realizan las mismas funciones... En el fondo el derecho es cuestión de imaginación.

Cambio de criterio en RCP Básica

La AHA ha cambiado los criterios para la RCP no instrumental y, buscando eliminar el miedo a la transmisión de enfermedades, ha suprimido la ventialción en las maniobras de resucitación: (vía Farmacología y Medicina)

Las personas que presencian un colapso en un adulto con un paro cardíaco aparente deberían realizar compresiones torácicas sin ventilaciones, de acuerdo a un comunicado de la American Heart Association.

Las guías publicadas en Circulation, sugieren que eliminar la posibilidad de contacto boca a boca puede mejorar las posibilidades de que un transeúnte brinde su ayuda. La AHA recomienda que las personas que presencien un paro cardíaco llamen al servicio de emergencia (911 en EEUU) y luego realicen compresiones firmes y rápidas en el centro del tórax del paciente, minimizando cualquier interrupción. El esfuerzo debería continuar hasta la llegada de un desfibrilador externo automático o el personal de emergencias médicas.

La AHA citó una serie de estudios que sugieren que los resultados de una RCP que consiste sólo en compresiones torácicas son equivalentes a aquellos que incluyen ventilación.

Este video es una campaña para televisión acerca del método "hands only" de RCP para la población general.

Aqui podeis ver las guías (.PDF en inglés).

http://www.youtube.com/watch?v=BIGIU6VuBLQ

EDICIÓN 23 DE ABRIL

Como ben me lembrou unha compañeira ista modificación non é de aplicación en España é mais; o ERC (organización europea que establece os consensos neste aspecto) ten respostado en termos de "evidencia cientifica" á nota da AHA e manifestase contraria ó troco no protocolo e a SEMICYUC fixo unha nota aclaratoria ó respecto.

Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro

Perioperative Nurses: Dedicated to a safe operating room.

Laura A. Stokowski, RN, MS

Medscape Nurses. 2007; © 2007 Medscape

Publicado 10/10/2007

Traducción: Xosé Manuel Meijome Sánchez 

 

Enfermería quirúrgica: Dedicada a un quirófano seguro

La lista de lo que puede ir mal durante una cirugía es larga e intimidatoria. Cuerpo extraño olvidado, Cirugía del sitio incorrecto, Piezas de patología sin marcar, fuegos en el quirófano y errores de medicación o transfusión son solo algunos de los riesgos prevenibles asociados con la cirugía[1]. Los Eventos adversos son más frecuentes en los pacientes quirúrgicos que en los de cualquier otra especialidad[2], y los daños producidos por errores quirúrgicos son desproporcionadamente grandes[3].

Es más, los pacientes son más vulnerables cuando están siendo intervenidos. Pretender que los pacientes se conviertan en su propio valedor de su seguridad es difícil de conseguir cuando están anestesiados o adormilados por la medicación analgésica. La falta de familiares alertas y vigilantes al pie de cama para corregir errores de información o recordar detalles de hechos importantes que pueden ser olvidados. Los pacientes y sus familias ponen su fe en la enfermería quirúrgica y en sus compañeros de quirófano para asegurar que el paciente recibe una atención segura y efectiva[4].

Equipo de trabajo en quirófano.

La palabra equipo se viene usando tanto y tan libremente en sanidad que ha perdido su verdadero significado. Seis individuos en una habitación haciendo cada uno su própio trabajo son un grupo, pero no necesariamente un equipo. Un equipo se define por las interacciones entre sus miembros, interdependencia y objetivos compartidos. La cultura tradicional estructura jerarquica de los quirófanos ha sido responsabilizada de la incapacidad de los individuos para funcionar como un equipo en este medio[3].

En la atención perioperatoria, como en toda la sanidad, hay un estrecho vínculo entre comunicación y seguridad. Un estudio etnográfico del funcionamiento de un quirófano clasificó al 30% de las comunicaciones relevantes entre los miembros del equipo como fallos de comunicación[5]. Más de un tercio de estos fallos de comunicación implican inmediatamente efectos potencialmente peligrosos y notificables en los sistemas de procedimiento, como ineficiencia, tensión en el equipo, gasto de recursos, sobreentendidos, retrasos, inconvenientes para el paciente y errores de procedimiento[5]. La deficiente comunicación y trabajo en equipo son fallos humanos latentes dentro de una organización que debería estar dirigida a llevar a cabo un programa efectivo de seguridad[6].

Sharon McNamara, directora de servicios quirúrgicos del WakeMed Health & Hospitals en Raleigh, Carolina del Norte (EEUU), ha estado estudiando los factores humanos investigando con el objeto de mejorar el funcionamiento en equipo, y por ende la seguridad del paciente en quirófano. Sin embargo, McNamara creee firmemente que si las rutinas y prácticas seguras no son "profundamente integradas en la cultura" como ella preconiza, tendrán pocas posibilidades de perdurar.

Cuando el nuevo centro de seguridad del paciente de WakeMed Health & Hospitals fué invitado por la asociación de hospitales de Carolina del Norte para probar una nueva aproximación sobre el entrenamiento de equipos, McNamara no dejó pasar la oportunidad. Desarrollado por el departamento de defensa de los EEUU, la alternativa se llamaba TeamSTEPPS (Strategies and Tools to Enhace Perfomance and Patient Safety; Estrategias e instrumentos para mejorar los resultados y seguridad del paciente)[7] McNamara y sus compañeros de WakeMed seleccionaron 3 elementos del modelo TeamSTEPPS en los que centrar sus iniciativas de seguridad en el quirófano: La reunión informativa preoperatoria, el informe postoperatorio y la pizarra blanca quirúrgica.

Reunión informativa preoperatoria.

Lleva unos 4 minutos o menos crear un equipo quirúrgico más unido, sostiene McNamara. Un nuevo ritual conocido como la reunión preoperatoria (llamada también 'grupo' o pausa ampliada) reune a todos los participantes, desde el cirujano; que es el líder del equipo, el proveedor de anestesia, el técnico quirúrgico; enfermeras, residentes, estudiantes y cualquier otro que pueda estar implicado en la cirugía. Antes de que el paciente sea conducido a la mesa de operaciones, el equipo desarrolla lo que está a punto de hacer.

En WakwMed la reunión informativa prequirúrgica sigue un guión. El objetivo es que todos estén atentos al papel que representan en el equipo para ese caso, cualquier cuestión potencial sobre seguridad o sobre los antecedentes que puedan afectar a la cirugía, y revisar el procedimiento planeado. Los miembros del equipo pueden verificar que las revisiones de seguridad se han realizado y que estan preparados los equipos, instrumentos, medicaciones o cualquier requerimiento especial para el caso. Es una oportunidad para realizar preguntas o clarificar mal entendidos en un ambiente desprovisto de la tensión que pueda existir durante el procedimiento en sí.

El liderazgo visible del facultativo y la implicación son importantes para el exíto de la reunión informativa. En un hospital de California, desarrollaron una herramienta de 4 categorías informativas de acuerdo con cirujanos, anestesistas, enfermeras[8] Los miembros del equipo de cada uno de los cuatro roles principales ( Cirujano, circulante, lavado y anestesista) informan por turnos a todo el equipo, usando una plantilla de temas sugeridos, dependiendo de su relevancia para alterar la cirugía. En este hospital, la reunión informativa preoperatoria tiene lugar después de que el paciente sea anestesiado, pero antes de la primera incisión[8] .

Los hallazgos preliminares sugieren que una reunión informativa guiada mediante lista de comprobación anima al intercambio de información y a cohesión del equipo,[9] mejora la satisfacción de los empleados y la percepción sobre el ambiente de seguridad y reduce la rotación de enfermería[8]. Cuando los equipos de enfermería de quirófano reúnen y revisan los requisitos de procedimiento y relacionados antes de un caso, algunos problemas pueden ser solventados o salvados mediante la simple medida de hablar con otro. Shanon McNamara del WakeMed describe una escena en la cual el cirujano pide colocar al paciente en la posición de antitrendelemburg para mejorar la visualización del campo operatorio. Sin embargo, la enfermera está preocupada por una posible lesión nerviosa debida al exceso de presión de esta posición y el anestesista se preocupa por el efecto sobre la capacidad pulmonar. Ambos, enfermera y anestesista se pueden sentir más cómodos compartiendo estas preocupaciones de seguridad con el cirujano jefe[8].

¿Porqué no es una práctica tan aparentemente racional como la reunión preoperatoria parte de toda la rutina quirúrgica? "Si se realiza despues de todo, es de modo informal", explica McNamara. Sin embargo el elemento clave (La comuncación bidireccional) se pierde. " Estamos trabajando en paralelo con otros, no como una unidad. Si no tiene lugar una reunión, generalmente no se verá involucrada la totalidad del equipo".

Sesión postquirúrgica

Cuando termina un procedimiento en WakeMed, el cirujano ha cerrado y se terminan los recuentos de instrumentos y gasas el equipo realiza una sesión postquirúrgica. Los miembros del equipo intercambian información y revisan que se prodría haber hecho mejor. Por ejemplo, McNamara describe una intervención reciente que necesitó del uso de un recuperador de células sanguíneas. Durante la cirugía, existió cierta confusión para determinar cuando el cirujano deseaba que el paciente fuese retransfundido. En la sesión postquirúrgica, este tema se clarificó, y se convino en la necesidad de una comunicación más directa durante las siguientes cirugías.

La sesión es un momento excelente para discutir cualquier incidente ("La mano de dios") y puntos propensos al error que fueron encontrados durante la intervención.[10] se puede aprender mucho de las medidas que se tomaron para evitar errores. Por lo general los miembros del equipo encuentran menos amenazante discutir y analizar esto porque los pacientes no han resultado dañados. Quienes realizan sesiones postquirúrgicas creen que sus beneficios pesan más que el tiempo dedicado a llevarlas a cabo.[11]

Makary recomienda que las sesiones postquirúrgicas tengan lugar tan pronto como sea posible tras completar la intervención, que todos los miembros del equipo estén presentes en ella y que se incluya la siguiente lista de comprobaciones en la sesión:

• ¿Es correcto el recuento de gasas, agujas e instrumental?
• ¿Estan etiquetadas correctamente las muestras?
• Pensando en el caso: ¿Qué fué bien?, ¿Qué se podría haber hecho mejor?
• ¿Hay algo que alguien querria haber dicho y no lo hizo o lo hizo y fué ignorado?
• ¿Existe algún cambio en el sistema que podría hacer esta intervención más segura para el próximo paciente?[12]

LA PIZARRA. UNA AYUDA VISUAL.

Saber lo que pasa alrededor tuyo, la consciencia circunstancial, es una faceta esescial de la seguridad, particularmente en entornos complejos y cambiantes como lo son los quirófanos. Una pizarra de fácil borrado que muestra la información esencial del paciente, la intervención y el equipo es una medida simple y efectiva para mejorar la consciencia cirunstancial entre el equipo quirúrgico[3].

La pizarra en el quirófano del WakeMed muestra predominantemente los nombres de todos los miembros del equipo quirúrgico para la intervención en curso. Esto facilita otra de las técnicas de seguridad que se están probando en WakeMed: Todos los miembros del equipo usan el nombre de pila con los demas miembros del equipo. "Esta erea una de las cosas con las que al equipo le ha llevado más tiempo" dice McNamara "pero pensamos que era importante para igualar el nivel y borrar algo de la formalidad haciendo que la gente se sintiera más cómoda a la hora de hacer preguntas a los otros miembros del equipo sin tener en cuenta su estatus ni su posición".

"Por ejemplo," explica McNamara " supongamos que una enfermera observa que el cirujano deja una torunda cerca del hígado para detener un sangrado. Debería poder decir 'Necesito que esa gasa vuelva'. Si el cirujano se olvida de retirarla."

LOS TRASLADOS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Los traslados en la atención al paciente van desde lo más simple (un breve informe a otra enfermera para un descanso) a lo extremadamente complejo (transferir a un paciente crítico a otro centro). Rara vez hacer un traslado representa mayor desafio que en el área quirúrgica.

Jan Odom-Forren, co-editor de la revista "journal of PeriAnesthesia Nursing", explica: "Los pacientes quirúrgicos son traladados con frecuencia en períodos de tiempo relativamente cortos. Son trasladados desde la sala de preoperatorio o desde la unidad de hospitalización al quirófano, desde este a la Unidad de Recuperación PostAnestésica (URPA) y luego, según el caso, desde la URPA a la unidad de hospitalización o a una unidad de cirugía ambulatoria o, incluso, a su domicilio. No se ha desarrollado un método consistente para intercambiar la información importante. Siempre hemos confiado en el informe verbal".

Como cualquiera que haya jugado alguna vez al juego infantil del "teléfono" sabe, cuantas más veces se transmita una información más oportunidades existen de que ocurra un error. Bhabra y cols encontraron que usando únicamente la información verbal en 5 traslados consecutivos dan como resultado la conservación de sólo un 2,5% de la información. La combinación de información verbal y toma de notas incrementa la retención de información hasta un 85,5% y añadir un informe de traslado impreso que contenga toda la información importante del paciente incrementó la retención al 99%[13]

En el quirófano prima la eficiencia. Tras una estricto programación para mantener los flujos de pacientes a través de todo el sistema, (así como hacer frente a situaciones de emergencia y añadidos) El tiempo limita las responsabilidades rutinarias de los profesionales. "El tiempo se convierte en una barrera para la comunicación efectiva" asevera Odom-Forren. La precipitación en el traslado puede dar lugar a olvidos de pequeños, aunque importantes detalles que pueden, finalmente dañar a los pacientes.

Por ejemplo, considerando esta situación: Un paciente que ha tenido un accidente y necesitó cirugía también tiene un severo esguince de hombro. Sin embargo, los miembros del equipo que traladan al paciente al recinto preoperatorio olvidan mencionar este hecho, nadie más en el flujo de atención ( Quirófano, URPA y UCI ) está al corriente del esguince de hombro. Mientras tanto las enfermeras han manipulado repetidamente el brazo del paciente reposicionándolo, causando angustia al paciente y empeorando posiblemente su lesión.

Otra barrera para una comunicación efectiva en los relevos es el gran número de personas involucradas en la atención a los pacientes quirúrgicos. El paciente quirúrgico típico, como revela un reciente estudio, ve a un promedio de 26,6 profesionales de la salud durante su estancia hospitalaria, comparado con los 17,8 profesionales vistos por los pacientes médicos[14].

Diversos profesionales generalmente significan diversos relevos durante el traslado de los pacientes. Por ejemplo, la enfermera de la URPA que recibe al paciente del quirófano puede recibir información verbal de la enfermera circulante, del profesional de anestesia y del cirujano. "No existen guias sobre quien debe proporcionar cada información" dice Odom-Forren "y acabamos duplicando los informes verbales y la documentación. Los hospitales trabajan para conseguir una mejor información de traslado sin duplicar la carga de trabajo."

TRASLADO FORMULA 1

Los centros sanitarios de estados unidos y de otras partes del mundo han mirado a otras industrias con alto riesgo como la aviación, la aeroespacial, la nuclear o la militar para realizar nuevas aproximaciones al traslado tradicional. Una de estas aproximaciones toma prestados elementos de la cabina de pilotaje de un avión y de la precisa coreografía de una parada rápida de FORMULA 1[15].

Una parada rápida normal lleva menos de 10 segundos. En ese tiempo, el coche es conducido a su lugar; se cambian las ruedas; Se rellena el depósito (con una cantidad exacta de combustible previamente calculada N.T.) y el coche vuelve a la carrera. Cada miembro del equipo tiene un trabajo específico que conoce bien y tiene preparado hasta el más minimo detalle antes de que el coche llegue al box. Realizan sus tareas en silencio, usando gestos exagerados con las manos para señalar a los otros que han terminado la tarea. La seguridad es la primera consideración porque las consecuencias de error pueden poner en peligro al priloto y al equipo.

En contraposición a las paradas rápidas, los tralados hospitalarios son, en ocasiones, caóticos. Un traslado típico desde el quirófano a la UCI, por ejemplo, puede involucrar a diferentes personas trabajando hacia un objetivo, pero de un modo desorganizado. Se desarrollan multiples conversaciones sobre el traslado o el estado del paciente simultaneamente añadiendose al tumulto general.

Para enfrentar este problema, los médicos del hospital de Great Ormond Street en Londres, con el experto en factores humanos Ken Catchpole, estudiaron las maniobras de los equipos de asistencia en boxes de formula 1. Presenciaron muchos comportamientos que luego aplicaron a los traslados de pacientes sometidos a cirugía. Antes del traslado, el equipo quirúrgico advirtió al equipo receptor sobre el nivel de cuidado y el equipamiento específico que el paciente podría necesitar, por lo que no hay demoras para preparar los respiradores o los equipos de monitorización de presión sanguínea (PVC ó arteria N.T.) a la llegada a la UCI.

Cuando el paciente llega a su unidad de destino y es traladado a su nueva cama, los tubos de ventilación, vias, cables y drenajes son desconectados y reconectados en silencio y eficientemente, siguiendo un protocolo establecido. Completar la transición de ventilación movil a fija y de la monitorización fisiológica antes de proceder a la siguiente fase del traslado permite al equipo asegurar que el estado del paciente es estable y no requiere intervención inmediata. La fase final, el informe (una lista de comprobación de traslado y un resumen del cirujano), se desarrolla sin la distracción de las actividades de traslado u otras conversaciones. En su lugar, el equipo receptor presta plena atención al equipo del traslado mientras informa. El traslado es suave, eficiente y -lo más importante- seguro.

SIN PRISAS EN LA ATENCIÓN QUIRÚRGICA

Las tareas complejas, la falta de tiempo y la jerarquía tradicional del quirófano llevan a oponer las prisas a la seguridad en la atención quirúrgica. Reconocer el impacto del factor humano en la seguridad es el primer paso para cambiar la cultura de seguridad en el quirófano. Exiten exelentes recursos y herramientas disponibles para apoyar la comunicación del equipo y alcanzar los objetivos nacionales de seguridad del paciente establecidos por la comisión conjunta de acreditación de instituciones sanitarias (JCHO). Estas herramientas pueden adaptarse facilmente a cualquier institución y servir como un trampolín para impulsar el trabajo en equipo, la comunicación y la consciencia situacional en el cuidado quirúrgico.


LECTURAS RECOMENDADAS

• Kaissi A., Johnston T., Kirschbaum MS. Measuring teamwork and patient safety attitudes of high-risk areas. Nurs Econ. 2003;21:211-218. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/463373 visto el 14 de Julio de 2008 (requiere registro)
• OR Manager. Tools for improving OR communication. February 2006. Disponible en: http://www.ormanager.com/PDF/OR%20communication%20resources0206.pdf visto el 14 de Julio de 2008.
• Reuters Health Information. Preop team briefing help ensure right surgery on right patient. J Am Coll Surg. 2007. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/551475 visto el 3 de octubre de 2007 (actualmente no accesible).
• Rhodes RS. Patient safety in surgical care: a systems approach. ACS Surg. june 2003. Disponible en http://www.acssurgery.com/acs/pdf/ACS0005.pdf visto el 13 de Julio de 2008.
• AORN perioperative 'hand-off' toolkit. Disponible en: http://www.aorn.org/PracticeResources/toolkits/patienthandofftoolkit visto el 13 de Julio de 2008
• TeamSTEPPS Disponible en: http://teamstepps.ahrq.gov/index.htm Visto el 13 de Julio de 2008.

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[1] Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Patient safety in surgery. Ann Surg. 2006;243:628-635. diponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1570547 Visto el 13 de Agosto de 2007.

[2] Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Harvard Medical Practice Study I. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I, 1991. Qual Saf Health Care. 2004;13:145-151

[3] Schimpff SC. Improving operating room and perioperative safety: background and specific recommendations. Surg Innov. 2007;14:127-135

[4] Association of periOperative Registered Nurses (AORN). AORN position statement. Statement on patient safety. 2003. Disponible en: http://aorn.org/PracticeResources/AORNPositionStatements/Position_PatientSafety/ Visto el 13 de Agosto de 2007

[5] Lingard L, Espin S, Rubin B, et al. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care. 2004;13:330-334

[6]Reason J. Safety in the operating theatre -- part 2: human error and organisational failure. Qual Saf Health Care. 2005;14:56-61

[7] Department of Defense. Patient Safety Program. What is TeamSTEPPS? Disponible en http://dodpatientsafety.usuhs.mil/index.php?name=News&file=article&sid=31 Visto el 13 de Agosto de 2007

[8] Leonard M, Graham S, Bonacum D. The human factor: the critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care. 2004;13(suppl1):85-90

[9] Lingard L, Espin S, Rubin B, et al. Getting teams to talk: development and pilot implementation of a checklist to promote interprofessional communication in the OR. Qual Saf Health Care. 2005;14:340-346.

[10] Sachdeva AK, Blair PG. Educating surgery residents in patient safety. Surg Clin North Am. 2004;84:1669-1698

[11] Cedars-Sinai Medical Center. New surgeon-in-chief adapts airline safety program to improve patient safety. Newswise. November 11, 2006. Disponible en: http://www.newswise.com/articles/view/525184 Visto el 17 de Agosto de 2007.
[12] Makary MA. Operating room debriefings. J Qual Patient Saf. 2006;32:407-410

[13] Bhabra G., MacKeith S., Monteiro P., Pothier DD. An esperimental comparison of handover methods. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89:298-300

[14]Whitt N., Harvey R., McLeod G., Child S. How many health professionals does a patient see during an average hospital stay? N Z Med J. 2007;120:U2517.

[15] Catchpole KR., de Leval MR., McEwan A., et al. Patient handover from surgery to intensive care: using formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth. 2007;17:470-478.

[16] The joint commission. 2008 National patient safety goals. Disponible en: http://www.jointcommisssion.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals/ visto el 31 de Agosto de 2007.

Mais efectos colaterais da OPEx

O persoal que traballamos para a sanidade pública en xeral dentro do "sistema administrativo" vemos a nosa relación co 'empresario' regulada e modulada por múltiples normas segundo que eido da relación se trate. Tod@s coñecemos o conto da "praza para tódala vida" e pode que tod@s saibades que si ben os postos de traballo en Atención Primaria soen ser nominativos e ter un código numérico que os identifica univocamente (tal posto pertence a tal propietario) nos hospitais os postos vinculanse ó "centro de gasto" e logo, no seu interior, acontece o que seña.

Así, unha persoa que 'toma posesión' dunha praza nun hospital ocupa o posto que deixa a persoa que tiña o contrato de interinaxe desa praza e ise debera ser o seu destino definitivo dentro do centro pois existe unha máxima na administración que é: "Ningún contratado nen fixo pode desprazar a outro fixo do posto asignado salvo que iste solicitase o traslado ou pasase a outra situación distinta á de activo".

Mais coa Santaopextraordinaria e a cantidade de situacions de "reingreso provisional" e a mezcla de tomas de posesión con traslados (paralizados 4 anos con ese conto) só gañaron "os pescadores", en moitos centros para non ter que cesar ós interinos que pasaban a "reingreso" (sen entrar no motivo dese reingreso) ocuparonse os postos dos fixos que marchaban de traslado coas persoas que se incorporaban (ben de traslado, ben de oposición) dicíndolles que se trataba dunha "adxudicación provisional" sen facelo constar en nengún papel. As prazas foronse asignando por orde de chegada á porta do despacho de dirección de enfermería coas execepcions das persoas que xa eran interinas no mesmo centro e que tomaban posesión nel que "xa escolleran".
Logo dun tempo e concedidas e recibidas varias persoas en "comisión de servicios" (¿para cando movilidade voluntaria aberta e permanente e movilidade automática por mor de reagrupamento familiar ou coidado á discapacidade?), convocouse un proceso de 'movilidade interna' regulado por un protocolo asinado pola dirección do centro e os sindicatos presentes no mesmo -non a xunta de persoal- cuns criterios xerais e de baremación que, coma todo texto legal, teñen mais flecos e buratos que claridade sen garantir equidade nen adecuación ó posto de traballo.

Tal é así que o proceso tarda 10 meses en resolverse sementando incertidume e dúbida en tod@s e indignación nos que len e entenden que blanco é blanco e non gris: Sistema nacional de salud non é só Insalud.Dándose o caso de que fixos desprazan a fixos (que si, que participaron voluntariamente mais son desprazados) e outros fixos pasan á 'volante'. Así as cousas cruzamo-lo Rubicón dos recursos internos e pasamos á fronte xudicial.

Mentras os profesionais debemos ir pensando si queremos seguir nunha estructura administrativa segura mais ríxida e anarquica que non ten en conta méritos "operativos" senon simplemente formais ou si a motivación e a especialización 'non academica' se deben ter en conta para isa distribución interna nos centros ou, se cadra, que dentro dos hospitais cada praza teña tamén o seu código e cada un(ha) saiba xa a onde vai cando elixe e non 25 meses dempois.

Disolvente

Tentando botar disolvente na memoria a consellería de sanidade ven de 'reaprobar' a extinción das fundacions "hospitalarias" da sanidade galega cos argumentos de:

"por non lograrse coa instauración desta fundación sanitaria acadar os seus obxectivos de eficacia e eficiencia, redución de gasto e mellora da calidade dos servizos"

¿U-los argumentos? "Ensiname os datos" dicia un cando se falaba do fraude nos estudos científicos; neste caso os datos son bolsas de contratacions e oposicions convocadas e resoltas sabéndose xa que os nomeamentos de persoal laboral ian ser reconvertidos e que as listaxes provisionais de "estaturizados" se atopan "opacas" na rede, a outros non se lles protexeu tanto a intimidade e os seus nomes e DNI saen nos diarios oficiais ou nos taboleiros...

Porque o que son os datos económico asintenciais: 0. Sempre me fixen a mesma pregunta ¿mermou en algo o presuposto dos centros que "perderon poboación" ó abrírense os novos centros?; se cadra ahí estaba a reducción de custes que NON se atopa nos hospitais "integrados".

Bueno, vale de esbardallar que hoxe toca choio, ou non...

A vueltas con la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano

Acta sanitaria publicó esta nota de prensa de la Asociación Mundial para la investigación del Cancer(wacr) en la que se pide al MSC y a las CCAA que se retire del calenderio vacunal el citado producto y que se suspendan las campañas que se van a poner en marcha. Los motivos:

• No existe evidencia científica para la población en cuestión (menores de 15 a)
• La incidencia de este tipo de cancer en España es de 7,2 por 100000 con una mortalidad de 564 pacientes en tres años -edad media 63-
• Únicamente previene contra cuatro de los más de 100 tipos del virus y esos cuatro tipos apenas se detectan en España
• Posibles efectos secundarios y reacciones postvacunales documentadas en EEUU.
  

Como bien sabeis algun@s yo, como padre, estoy "en ello" y me alarma especialmente el último punto. La lista de miembros de la WACR en España no me inspira especial confianza y menos tratándose de una asociación que organiza congresos "sobre Tratamientos Complementarios y Alternativos en Cáncer".

Por otra parte es innegable la presión de la industria en general y en el caso de esta vacuna en particular que bien por la presión social (gracias a la difusión indiscriminada y sin responsabilidad por parte de los medios de comunicación) o por los intereses creados se ha adoptado en tiempo record.

Buscando información sobre las reacciones vacunales en Judicialwatch resumen los datos del sistema de vigilancia de vacunas de EEUU (VAERS que depende de la FDA y del CDC organizaciones de total confianza para mi) y entre 1824 reacciones adversas (de mayo a septiembre de 2007) 347 fueron de caracter severo... No dispongo de información del total de vacunadas aunque sí vislumbro que se trata de población mayor, de mujeres embarazadas y me mosquea el título de la página "JudicialWacht descubre nuevos registros que demuestran fallecimientos en los 1824 casos de reacciones vacunales relaciondas con la vacuna VPH" porque no me gusta el sensacionalismo y lo que 'descubren' es información pública.

"From May 10 to September 7, 2007, the 1,824 adverse vaccination reactions reported to the FDA via the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) included 347 serious reactions. Of the 77 women who received the vaccine while pregnant, 33 experienced side effects ranging from spontaneous abortion to fetal abnormities. Other serious side effects continue to be reported including, paralysis, Bells Palsy, Guillain-Barre Syndrome, and seizures."

Porque si bien la información es para preocuparse ¿que habría que decir de las otras 46000 reacciones que detalla la base de datos del VAERS en 2007?, ¿dejamos de vacunar del tétanos a la población general?.

Me gustaría poder añadir a esta información lo dicho hace una semana por Angel Alonso en la entrega de premios "Gil y Carrasco - Ciudad de Ponferrada" sobre la importáncia de la investigación independiente y sobre como la industria empuja a la investigación financiada en el marco de la universidad a fines "resultadistas" dejando fuera la investigación básica... Además el profesor Alonso está trabajando justamente en el tema del VPH, pero no para la obtención rápida de un producto (como se explicó en algún medio e incluso en el vídeo de presentación) sino para explicar los mecanismos moleculares por los cuales las cepas del VPH desencadenan la proliferación descontrolada de las células del epitelio.

Por otro lado; recordar a mis compañer@s quirúrgicas que justamente el VPH es uno de los agentes de los que existen "más que indicios" de su peligrosidad en nuestro entorno pues se ha demostrado su presencia en el humo de la electrocirugía en las intervenciones de vellosidades debidas a la enfermedad y de implantación de células en el personal quirúrgico que realizaba dichas intervenciones sin contar con los equipos de aspiración adecuados. Respecto de esto la asociación de enfermería quirúrgica del R.U. tiene una "hoja" de recomendaciones entre las que se incluye el uso de electrobisturís con un mecanismo de aspiración incorporado como el que os coloco en la imagen adjunta.

Más allá del debate de seguridad; que es el prioritario está ya el debate de la obligatoriedad y el financiamiento público de una vacuna de estas características sobre la que hay aún tanta confusión y cuyo precio total (3 dosis) es de unos 1200 €uros.

PARTE II (Solo para blog) como tenía que ir a nadar dejé el correo ahí.

Entonces, tenemos motivos para dudar de la vacuna, unos menos creibles que otros y, desde luego, algunos manipulados con sensacionalismo. Con el mismo sensacionalismo en el que los impulsores del producto se han apoyado para conseguir saltarse algo esencial: Una verdadera y razonada evaluación coste-beneficio de aplicar la medida de vacunación general con financiación pública. Como indicó Gerardo Atienza en las Jornadas científicas "calidad y evidencia científica en la toma de decisiones" los factores políticos influyen decisivamente en estas y los planteamientos maximalistas de ciertas comunidades anunciando la financiación de la vacuna antes de su aprobación por el consejo interterritorial y en plena pre-campaña electoral fueron el detonante de una carrera meteórica que se llevó por delante al "pequeño detalle" de que la vacuna NO abarca a las cepas más comunes en España y que con la mitad de los fondos que se van a emplear en la vacuna se podrían financiar los programas mediante los que el personal de enfermería se formaría y realizaria las tomas de citología cuya ejecución periódica SI cubriría a TODA la población de riesgo expuesta tanto a este como a otros factores.

Pero ya se sabe... ¿cuanto vale una vida?: No lo sé, pero en campaña electoral MÁS.

Unha visita precisa

Nas guías de Londres figura un museo que todo profesional da enfermería non debera deixar de visitar o de Florence Nightingale no recinto do hospital de Saint John xusto na outra ribeira do río Támesis fronte por fronte coas “Houses of parliament” de Westminster.

Xa fai un tempo que lle enviei ós contactos da miña lista de correos unha reseña biográfica publicada pola revista española de estatística que revelaba a grandísima capacidade analítica e unha preparación fora do común non só para aquela época senón para moito tempo despois; o que se pode aprender no museo non fai mais ca demostrar que unha figura excepcional non se fai da nada e si ben é certo que procedía dunha familia con posibilidades e con espírito aberto. De feito, como se sabe, naceu en Florencia durante una longa viaxe dos seus pais que xa tiveran outra nena (a irmá maior de Florence) no Peloponeso.
A súa formación, tras unha tentativa ó estilo clásico, foi ó cargo do seu pai que lle deu coñecementos sobre matemáticas, estatística, física etc. E a levaron de viaxe por toda Europa. Fala o museo das diferencias que había entre as dúas irmás, das súas diferentes visións e de como a moza Florence tomou a decisión de formarse como enfermeira na Alemaña e do seu primeiro traballo.

Mais o que realmente centra o museo é a impresionante labor que realizou no conflicto de Crimea todo ilustrado con disporamas, esquemas e paneis con información dobre os aspectos militares e loxísticos desa guerra e o decisivo papel dos plantexamentos da nosa protagonista na reducción da mortalidade nos hospitais de campaña que era superior á da propia fronte. Todo elo foi documentado e divulgado polo primeiro correspondente de prensa nunha fronte de guerra o que catapultou a Florence a un papel non desexado e a levou a ocultar a súa identidade ó voltar a Inglaterra.

O mais interesante da visita o constituíu a cantidade de cativ@s que acudían ó museo e ollaban cos ollos coma pratos á unha moza que, ataviada coa roupa da época, diante dunha reproducción da habitación de Florence lles contaba a súa vida e as vicisitudes i experiencia naquela guerra lonxana.

Bueno, que espero que podades aproveitar coma nós esa oportunidade e vos impregnedes un pouco do seu espiritu.

Segue a "carreira de fondo"

A parte dos facultativos do Sacyl que teñen emprendido o camiño da folga manten o temple numantino própio da cordillera cantábrica e dos montes da peña de francia e sontén o ritmo do conflicto tanto no plano "pasivo" como na fronte dos medios in-comunicativos. Xa non son só os doentes os que están afectados pola inactividade, o resto dos traballadores ollamos o conflicto cos ollos coma pratos, ¿como é posible ter mais reunions que días de folga e que os temas non se movan do punto de partida?...

Só unha cousa me preocupa por parte da administración. Esa teima de dicir que o acceso ós postos de estatutarios ten que ser "exclusivamente" polo procedemento de concurso-oposición (oposicición + concurso de méritos). ¿Iso onde ven?; no EBEP, no estatuto marco, no do persoal do Sacyl... en todos se fala dos tres consabidos sistemas... O que si deben saber os interesados é que un sistema acceso só por méritos podería atraer a moita xente de outros servizos de saude ainda que iso non debera ser malo ¿non?.

Do resto; como a canción: "Ni una sola palabra, ni gestos, ni miradas..."