Sei que non debería escribir estas cousas e menos fixarme en artigos "de altura" pero os blogs son instrumentos para a liberdade de expresión e para a circulación das ideas....
Cando me ensinaron someramente os sistemas sanitarios falóuseme dos sistemas “Bismark” como os impulsados nos albores do século XX e que tiñan como principal obxecto mante-la saúde da poboación traballadora das empresas industriais de europa e norteamérica. Tivo un énfase especial na saúde pública, no saneamento e amosouse como un sistema moi efectivo cunha forte baixada da taxa de morbi-mortalidade que acabou conducindo, xunto con avances xa propios da atención sanitaria (antibióticos, diagnose por imaxe, anestesia-ciruxía, atención perinatal...) e malia as guerras, á actual situación de lonxevidade expresada no índice de “esperanza de vida”.
Mais o sistema non ten trocado coa poboación á que atende...ten trocado de obxecto?. E quero deixar claro que non estou a postular nada, só diserto sobre algo que é observable e que provoca, de feito, que alguns teñan grandes problemas á hora de aceptar o actual sistema universal.
Actualmente gran parte dos medios e unha abrumadora maioría dos recursos que teñen os sistemas de saúde se teñen que adicar a poboación que non entra no criterio de “poboación activa” e, nin o pensedes, non estou a falar de non prestar atención ás persoas maiores ou de como se lle presta esa atención ós maiores...neste senso resúltame curiosa a fixación de algúns cos inmigrantes e os seus familiares ou, aínda peor, cos emigrantes retornados.
O certo é que cada vez se fala mais do ‘gasto sanitario’ e non do incremento da saúde e isto se debe a que, cada vez mais, a sanidade emprega medios novos mais caros e difíciles de conquerir que ofrecen pouco ou ningún marxe de mellora na “esperanza de vida” e, o que é peor, escaso ou imperceptible marxe na nova pedra filosofal do sistema A CALIDADE DE VIDA.
Así a sanidade recupera o papel de ben si conquire “Anos de vida axustados por Calidade” (AVACS) pois establecese que mais vale 1 ano de vida con boa calidade -por exemplo- que 5 anos deitado nunha cama. Pero é tal a presión financeira e social que os medios e as ferramentas (aparatos e tratamentos) mais caros se están a xustificar dende o punto de vista científico en nome de ‘meses de vida de calidade’....que tampouco é o obxecto desta leria; senón falar da enorme “solidaridade interxeracional” que significa o actual sistema sanitario pois nin en termos constantes, nin en termos relativos ningunha das persoas atendidas pagou o que custa a actual sanidade e menos aínda si temos en conta que a maioría deles cotizou conxuntamente para a pensión de xubilación e o seguro de asistencia sanitaria.
Lonxe está o actual “hospital de agudos” do que había vai 25 anos porque simplemente non adaptamos o sistema á poboación e ás súas circunstancias... construímos enormes edificios administrativos, complexos hospitalarios punteiros para enchelos de doentes pluripatolóxicos que aspiran mais a poder saír a dar un paseo ós tres días que a facer unha viaxe interesante nas vacacións do vindeiro ano.
Non sei algo hai que trocar no "como" antes de falar do "que" e, dende logo, antes de tocar o "canto".
Enfermeiría #SegPac dende a evidencia
Enfermería #SegPac desde la evidencia
Nursing #PtSafety from evidence
Amosando publicacións coa etiqueta Artigos. Amosar todas as publicacións
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Servicios clínicos, servicios multidisciplinares, servicios multiprofesionales.
Cuanto más avanza el tiempo más convencido estoy de que si la asistencia la brindamos las personas a las personas somos los profesionales los más indicados para organizar esa atención. Pero para ello es necesario un impulso ‘desde arriba’ que cree el ambiente adecuado entre todos y que genere la suficiente libertad para que las ideas y la información circulen.
En las estructuras más tradicionales la atención se brinda por servicios clínicos en los que facultativos de una misma especialidad organizan sus actuaciones a lo largo de los diferentes espacios en los que las personas que presentan las patologías y problemas de salud que están incluidos en la cartera de servicios de ese servicio clínico. Esta definición ya vislumbra la más que posible desconexión entre las rutinas de trabajo y los flujos de información de esos diferentes espacios y, lo más grave, el absoluto desconocimiento de la labor de los demás que lleva irrevocablemente a pensar a los profesionales de cada servicio que los otros no se esfuerza tanto como ellos. Así mismo las interrelaciones entre servicios clínicos se restringían a las coincidencias en comisiones clínicas del centro de trabajo (comisión de infecciones, de farmacia, etc.) o a las puntuales hojas de consulta en las que muchas veces más que colaboración se vislumbra un deseo de ‘pasar la pelota’ sin que existiera una sistemática para abordar la multitud de casos en las que la realidad de los problemas sobrepasa a una estructura de este tipo.
Desde que se han empezado a implantar en nuestro entorno los esquemas de trabajo enfocados a la calidad como los modelos de CALIDAD TOTAL o el más actual modelo EFQM se ha visto la necesidad de que los equipos se convirtiesen en multidisciplinares, como abordaje lógico de entidades clínicas que, a poco avanzadas que estuviesen, implicaban a varias disciplinas médicas cuya actuación por separado causaba más problemas que beneficio a los pacientes. Áreas clínicas o simplemente servicios multidisciplinares empezaron a surgir en centros de referencia primero integrando dentro de un servicio clínico concreto a especialistas de otras ramas, luego ya aportando diversos servicios clínicos su ‘cuota de horas’ a una prestación común. Este cambio organizativo tiene como ventaja principal que OBLIGA AL DÍALOGO en beneficio de la atención de los pacientes de ese servicio/área sin poner como prioridad su pertenencia a un servicio clínico u otro.
Pero cualquier lector con conocimiento de este trabajo se habrá percatado de que este nuevo enfoque con ser bueno no es suficiente. ¿Qué hay de lo nuestro? Pues eso, seguimos siendo una especie de ‘cajas’ cerradas, sin más contacto que la puntual búsqueda de información que no por reiterada nos sirve para decir: “habrá que enviaros una copia semanal” o “podríamos mejorar esto si nos informamos con tiempo”. Multidisciplinar no es igual a multiprofesional (bueno, puede que sí; pero no para la finalidad de esta diatriba) y lo que vengo preanunciando es justamente eso. Aún los actuales servicios multidisciplinares únicamente contemplan la gestión clínica como una prerrogativa facultativa en este caso de profesionales de varias especialidades médicas agrupados.
Un equipo multiprofesional conjuntaría todos los aspectos de la atención sanitaria a los pacientes con patologías de un mismo tipo de entidad clínica principal o con afectación preferente de un sistema fisiológico; engloba todos los espacios de atención (si, incluso la domiciliaria sería susceptible de encuadrase aquí) y a todos los profesionales implicados en esa atención. La configuración de esta clase de equipos y su dotación de las capacidades autorganizativas necesarias dentro de un marco claro de objetivos de resultados vinculados a la seguridad, efectividad y eficiencia en el uso de los recursos constituiría un buen paso en favor de una reforma de la sanidad pública pero necesitaría de reformas legales que pocos están dispuestos a asumir y, sobre todo, necesitaría de muchos profesionales con otra formación, otra cultura y otras capacidades en lo referente al trabajo en equipo.
Bien, termino esta pequeña tormenta de ideas recordando que no es el control ni la aritmética la que gobierna los fenómenos a los que nos enfrentamos y que necesitamos de un cierto grado de caos controlado, de cierta diversidad de opciones para conseguir que el complejo y cambiante entorno en el que nos movemos enfrente con éxito los retos del día a día para el bien de la sociedad de la que depende.
En las estructuras más tradicionales la atención se brinda por servicios clínicos en los que facultativos de una misma especialidad organizan sus actuaciones a lo largo de los diferentes espacios en los que las personas que presentan las patologías y problemas de salud que están incluidos en la cartera de servicios de ese servicio clínico. Esta definición ya vislumbra la más que posible desconexión entre las rutinas de trabajo y los flujos de información de esos diferentes espacios y, lo más grave, el absoluto desconocimiento de la labor de los demás que lleva irrevocablemente a pensar a los profesionales de cada servicio que los otros no se esfuerza tanto como ellos. Así mismo las interrelaciones entre servicios clínicos se restringían a las coincidencias en comisiones clínicas del centro de trabajo (comisión de infecciones, de farmacia, etc.) o a las puntuales hojas de consulta en las que muchas veces más que colaboración se vislumbra un deseo de ‘pasar la pelota’ sin que existiera una sistemática para abordar la multitud de casos en las que la realidad de los problemas sobrepasa a una estructura de este tipo.
Desde que se han empezado a implantar en nuestro entorno los esquemas de trabajo enfocados a la calidad como los modelos de CALIDAD TOTAL o el más actual modelo EFQM se ha visto la necesidad de que los equipos se convirtiesen en multidisciplinares, como abordaje lógico de entidades clínicas que, a poco avanzadas que estuviesen, implicaban a varias disciplinas médicas cuya actuación por separado causaba más problemas que beneficio a los pacientes. Áreas clínicas o simplemente servicios multidisciplinares empezaron a surgir en centros de referencia primero integrando dentro de un servicio clínico concreto a especialistas de otras ramas, luego ya aportando diversos servicios clínicos su ‘cuota de horas’ a una prestación común. Este cambio organizativo tiene como ventaja principal que OBLIGA AL DÍALOGO en beneficio de la atención de los pacientes de ese servicio/área sin poner como prioridad su pertenencia a un servicio clínico u otro.
Pero cualquier lector con conocimiento de este trabajo se habrá percatado de que este nuevo enfoque con ser bueno no es suficiente. ¿Qué hay de lo nuestro? Pues eso, seguimos siendo una especie de ‘cajas’ cerradas, sin más contacto que la puntual búsqueda de información que no por reiterada nos sirve para decir: “habrá que enviaros una copia semanal” o “podríamos mejorar esto si nos informamos con tiempo”. Multidisciplinar no es igual a multiprofesional (bueno, puede que sí; pero no para la finalidad de esta diatriba) y lo que vengo preanunciando es justamente eso. Aún los actuales servicios multidisciplinares únicamente contemplan la gestión clínica como una prerrogativa facultativa en este caso de profesionales de varias especialidades médicas agrupados.
Un equipo multiprofesional conjuntaría todos los aspectos de la atención sanitaria a los pacientes con patologías de un mismo tipo de entidad clínica principal o con afectación preferente de un sistema fisiológico; engloba todos los espacios de atención (si, incluso la domiciliaria sería susceptible de encuadrase aquí) y a todos los profesionales implicados en esa atención. La configuración de esta clase de equipos y su dotación de las capacidades autorganizativas necesarias dentro de un marco claro de objetivos de resultados vinculados a la seguridad, efectividad y eficiencia en el uso de los recursos constituiría un buen paso en favor de una reforma de la sanidad pública pero necesitaría de reformas legales que pocos están dispuestos a asumir y, sobre todo, necesitaría de muchos profesionales con otra formación, otra cultura y otras capacidades en lo referente al trabajo en equipo.
Bien, termino esta pequeña tormenta de ideas recordando que no es el control ni la aritmética la que gobierna los fenómenos a los que nos enfrentamos y que necesitamos de un cierto grado de caos controlado, de cierta diversidad de opciones para conseguir que el complejo y cambiante entorno en el que nos movemos enfrente con éxito los retos del día a día para el bien de la sociedad de la que depende.
La paradoja Bolonia.
Son muchas y de muchos tipos las dudas que surgen cuando pienso en el proceso de creación de un "espacio europeo de educación superior" creo que el actual conflicto no es fruto sólo de esas dudas sino, también de 'otros' intereses; pero en su fondo subyacen esas preguntas y, en el caso de la enfermería, la paradoja de ver como la equiparación del "modo académico" de la profesión puede estar en peligro.
De todos modos quiero empezar por donde casi tod@s cuando se comentan las noticias de estos días...¿Por qué ahora?. Recuerdo perfectamente cuando se publicaron en el BOE (2005) los decretos de las nuevas titulaciones de grado y postgrado y sin embargo apenas si recuerdo alguna declaración de sindicatos estudiantiles sobre el tema. Se habló de la mercantilización de la enseñanza universitaria y de que el sostenimiento financiero de las universidades con fondos privados llevaría a estas a modificar sus programas para ponerlos al servicio de sus financiadores.
Más alarmante me pareció que en la entrega de los premios de "Gil y Carrasco 2007" Angel Alonso que trabaja en la universidad de Heidelberg, Alemania hace más de 35 años realizara un discurso de agradecimiento con un alegato en favor de la libertad académica de la universidad y en contra de los planteamientos economicistas que primarían en ella al implantarse este sistema...ese si fué un punto de reflexión. Lástima que el discurso de entrega que le pedí a la concejala de cultura no se publicase.
En los diversos frentes o modos que tiene la profesión enfermera siempre se ha conseguido cierta unidad en cuanto a que la formación básica de la titulación sea una formación universitaria; esa carrera de obstaculos se materializó con la creación de la diplomatura; pero quedó pendiente que el nivel cientifico y la autonomía del 'corpus de conocimientos' se materializase de manera más explicita. Surgió ahí la bifurcación entre titulaciones de especialidades que son expedidas por los ministerio de sanidad y educación sin refrendo universitario y las diversas titulaciones 'propias' de las universidades y otros entes de formación post-graduada (experto profesional, master, especialista...) que han generado mucha confusión entre las personas que querían formarse y refrendar esa formación en títulos "reconocibles". Todo ello "agitado, no revuelto" por entes y personas interesadas bien en el aspecto academico de la profesión bien en su lucro personal/empresarial o en ambos.
La enfermería está atrapada en una paradoja en la que su legítima aspiración a ser una titulación universitaria del mismo nivel que las demás con todo lo que ello implica le lleva a apoyar y ser utilizada para justificar una reforma universitaria que, al parecer, busca generar un alto número de titulados para abastecer un mercado muy demandante (y con perspectiva de serlo más) lo que, aplicando la ley oferta-demanda, debería significar una reducción de costes para los empleadores (tengamos en cuenta que se camina hacia un entorno de empleo público-privado) y un peligro para la propia universidad que, llegado un momento (años vista), deberá 'reconvertir' las titulaciones que ya no ofrezcan interés a los empleadores. La profesión enfermera debe darse cuenta que una luz cegadora al final de un tunel puede ser una peligrosa trampa y que los títulos de "doctor" no van a ser para tod@s, pero las reducciones de poder adquisitivo y, sobre todo, las repercusiones sobre la estructura básica de la universidad que limitarán su capacidad inovadora y su visión humanistica y de conjunto de los conocimientos humanos SI.
Lamento ser tan escueto, pero el tiempo apremia. No dejeis de comentar a pesar de que no responda en unos días.
EDICIÓN 3 DE MARZO 2009
Tardío, cuyo fallo al impedir comentarios me sigue pareciendo imperdonable, ahonda aún más en este discurso entrando en los aspectos falaces de los argumentos jurídicos empleados para hacernos creer que esta reforma conviene a la profesión para mejorar su futuro. No apoyo ni deniego los argumentos, los enlazo para que realiceis vuestra propia valoración.
De todos modos quiero empezar por donde casi tod@s cuando se comentan las noticias de estos días...¿Por qué ahora?. Recuerdo perfectamente cuando se publicaron en el BOE (2005) los decretos de las nuevas titulaciones de grado y postgrado y sin embargo apenas si recuerdo alguna declaración de sindicatos estudiantiles sobre el tema. Se habló de la mercantilización de la enseñanza universitaria y de que el sostenimiento financiero de las universidades con fondos privados llevaría a estas a modificar sus programas para ponerlos al servicio de sus financiadores.
Más alarmante me pareció que en la entrega de los premios de "Gil y Carrasco 2007" Angel Alonso que trabaja en la universidad de Heidelberg, Alemania hace más de 35 años realizara un discurso de agradecimiento con un alegato en favor de la libertad académica de la universidad y en contra de los planteamientos economicistas que primarían en ella al implantarse este sistema...ese si fué un punto de reflexión. Lástima que el discurso de entrega que le pedí a la concejala de cultura no se publicase.
En los diversos frentes o modos que tiene la profesión enfermera siempre se ha conseguido cierta unidad en cuanto a que la formación básica de la titulación sea una formación universitaria; esa carrera de obstaculos se materializó con la creación de la diplomatura; pero quedó pendiente que el nivel cientifico y la autonomía del 'corpus de conocimientos' se materializase de manera más explicita. Surgió ahí la bifurcación entre titulaciones de especialidades que son expedidas por los ministerio de sanidad y educación sin refrendo universitario y las diversas titulaciones 'propias' de las universidades y otros entes de formación post-graduada (experto profesional, master, especialista...) que han generado mucha confusión entre las personas que querían formarse y refrendar esa formación en títulos "reconocibles". Todo ello "agitado, no revuelto" por entes y personas interesadas bien en el aspecto academico de la profesión bien en su lucro personal/empresarial o en ambos.
La enfermería está atrapada en una paradoja en la que su legítima aspiración a ser una titulación universitaria del mismo nivel que las demás con todo lo que ello implica le lleva a apoyar y ser utilizada para justificar una reforma universitaria que, al parecer, busca generar un alto número de titulados para abastecer un mercado muy demandante (y con perspectiva de serlo más) lo que, aplicando la ley oferta-demanda, debería significar una reducción de costes para los empleadores (tengamos en cuenta que se camina hacia un entorno de empleo público-privado) y un peligro para la propia universidad que, llegado un momento (años vista), deberá 'reconvertir' las titulaciones que ya no ofrezcan interés a los empleadores. La profesión enfermera debe darse cuenta que una luz cegadora al final de un tunel puede ser una peligrosa trampa y que los títulos de "doctor" no van a ser para tod@s, pero las reducciones de poder adquisitivo y, sobre todo, las repercusiones sobre la estructura básica de la universidad que limitarán su capacidad inovadora y su visión humanistica y de conjunto de los conocimientos humanos SI.
Lamento ser tan escueto, pero el tiempo apremia. No dejeis de comentar a pesar de que no responda en unos días.
EDICIÓN 3 DE MARZO 2009
Tardío, cuyo fallo al impedir comentarios me sigue pareciendo imperdonable, ahonda aún más en este discurso entrando en los aspectos falaces de los argumentos jurídicos empleados para hacernos creer que esta reforma conviene a la profesión para mejorar su futuro. No apoyo ni deniego los argumentos, los enlazo para que realiceis vuestra propia valoración.
Implementando la trazabilidad en el quirófano
Dos de las constantes que se disputaron el centro de atención durante el pasado I Congreso nacional de enfermería en cirugía fueron las aplicaciones de las TIC y la seguridad del paciente.
Una de mis ideas más redundantes sobre ambos temas se vieron reflejadas en parte en la ponencia sobre SELENE y en las ponencias de la mesa conjunta final sobre "Prevención de la infección en el enfermo quirúrgico" y es como las TIC van a permitir una mejor garantía y un mejor control de la trazabilidad de TODO lo que se emplee en el campo quirúrgico. En la última versión de SELENE (aún en pruebas) ya se va a incorporar una parte del aplicativo para el intraoperatorio con la ya existente pestaña de 'código de barras' que ahora permite localizar y asignar ciertos items (cajas de instrumental, prótesis) a la planificación quirúrgica; en fin, que, interesado me acerqué al representante de siemens que dió la ponencia (enfermero a más señas) para comentarle mis inquietudes e ideas al respecto de esta oportunidad. Lo mismo hice respecto a los comentarios que sobre la trazabilidad de los marcadores de esterilización de cajas de instrumental que se comentaron en las ponencias de la mesa citada.
Como quiera que sea el tema está sobre la mesa me parece pertinente que, una vez no seleccionado para lo que fué escrito, publique por mi cuenta y a falta de un mejor método de difusión un artículo sobre el tema. Os lo dejo en esta entrada y en la barra lateral (via google docs)
INTRODUCCIÓN.
El sector de servicios sanitarios y la industria asociada constituyen ya una parte importante del PIB de los países desarrollados, su crecimiento va ligado de manera indiscutible a un aumento en las exigencias de seguridad por parte de los usuarios y de un mejor control de los costes por parte de los financiadores de dicha atención. Dentro de la preocupación creciente por el control de los eventos adversos en la atención sanitaria y la mejora continua de los procesos el análisis de las causas-raíz de dichos eventos es una pieza fundamental que choca con la imposibilidad de documentar y asegurar la adecuación de todos los objetos y elementos que se emplean en todo momento durante la prestación de la asistencia sanitaria. Los códigos bidimensionales son desarrollos de la industria logística que permiten integrar en cualquier envase de uso individual mucha más información que la contenida en los códigos de barras con una lectura más sencilla y eficaz; dichos códigos, utilizados ya por algunos fabricantes de fungibles para uso hospitalario, permitirían la inclusión de una información detallada sobre los productos empleados en cada procedimiento de atención permitiendo una trazabilidad completa y fiable de los mismos y posibilitando otros usos en la gestión de los recursos materiales y en la realización de análisis más precisos de costes por procedimiento/proceso.
Eventos Adversos
Este desfase se ha corregido gracias al desarrollo desde hace unos años de los códigos bidimensionales evolución de los anteriores que tienen una mayor capacidad de información y una lectura más rápida de los mismos. En la administración pública los códigos bidimensionales se usan desde hace tiempo en sus formas más complejas para la codificación de gran cantidad de información dentro de procesos tan dispares como la declaración del IRPF ó las hojas de consulta al especialista en atención primaria.
Existen unas 30 variantes de códigos bidimensionales que se adaptan a infinidad de usos desde márketing a control de accesos. Las más conocidas son Datamatrix que destaca por ser el que ofrece unos tamaños más pequeños y por tener la capacidad de poder ser apilados en grupos aumentando la capacidad de codificación de información. QR code es un desarrollo con 14 años de evolución que destaca por poseer tres marcas que sirven al software para alinear el código al leerlo y por ofrecer la posibilidad de generar códigos con la información que se desee.
Esta imagen de QR Code corresponde con el texto "QR Code imagen de prueba"; los cuadros que se aprecian en tres esquinas sirven para la alineación de la imagen y los pequeños cuadros interiores sirven de controles de lectura.
Tanto los códigos de barras como los códigos bidimensionales ofrecen una ventaja relevante respecto a la introducción manual o copiado de los datos tanto en velocidad como en fiabilidad destacando los códigos bidimensionales por la facilidad de lectura que representa el escaneado mediante captura de imagen respecto al escaneado de barrido de los códigos de barras esto reduce en gran medida el tamaño de los equipos de lectura.
La industria de suministros sanitarios de todo tipo emplea desde hace tiempo la codificación EAN13 de tal modo que constituye ya una de las exigencias de los prestadores de servicios sanitarios a la hora de realizar sus compras; esta codificación se venía reflejando en códigos de barras que, en ocasiones, no podían ser añadidos a todos los envases de uso individual desapareciendo, pues, la información a los ojos del profesional antes del uso del item. Pero desde fechas recientes esto está cambiando y ya son bastantes los fabricantes que etiquetan los envases de uso final de sus productos con códigos bidimensionales en los que se incluye gran cantidad de información que permite hacer una trazabilidad total del proceso de fabricación y control de calidad.
El momento crítico
La facilidad de lectura de los códigos bidimensionales mediante una cámara fotográfica y su miniaturización hasta el punto de permitir su integración en dispositivos de pulsera manteniendo la resolución suficiente en la imagen para asegurar una lectura correcta acompañados de los medios adecuados para la transmisión instantánea de la información merced a las ondas de radiofrecuencia permiten la articulación de sistemas que integren la lectura de los códigos de los productos que a medida que se van utilizando enviando dicha información tanto a la aplicación clínica que genera los correspondientes registros (médico, de enfermería, etc.) como a la aplicación de gestión de recursos materiales.
Evidentemente el diseño de un sistema de estas características requerirá la participación de empresas de múltiples sectores que estén dispuestas a liderar un avance significativo en la aplicación de las nuevas tecnologías a la logistica y a la sanidad de manera integrada; hará falta un esfuerzo extra por parte de los proveedores para asumir que el uso de una codificación y etiquetado estandart mejora los flujos tanto internos como de los própios clientes mejorando sus resultados y será necesaria, fundamentalmente, la adaptación de las personas que trabajan en los centros sanitarios a las nuevas rutinas de trabajo mediante la formación en el uso de las tecnologías de la información y merced al descubrimiento de las oportunidades de investigación y mejora que una mayor y mejor capatación de datos proporciona.
Un caso excepcional: El quirófano.
Una de mis ideas más redundantes sobre ambos temas se vieron reflejadas en parte en la ponencia sobre SELENE y en las ponencias de la mesa conjunta final sobre "Prevención de la infección en el enfermo quirúrgico" y es como las TIC van a permitir una mejor garantía y un mejor control de la trazabilidad de TODO lo que se emplee en el campo quirúrgico. En la última versión de SELENE (aún en pruebas) ya se va a incorporar una parte del aplicativo para el intraoperatorio con la ya existente pestaña de 'código de barras' que ahora permite localizar y asignar ciertos items (cajas de instrumental, prótesis) a la planificación quirúrgica; en fin, que, interesado me acerqué al representante de siemens que dió la ponencia (enfermero a más señas) para comentarle mis inquietudes e ideas al respecto de esta oportunidad. Lo mismo hice respecto a los comentarios que sobre la trazabilidad de los marcadores de esterilización de cajas de instrumental que se comentaron en las ponencias de la mesa citada.
Como quiera que sea el tema está sobre la mesa me parece pertinente que, una vez no seleccionado para lo que fué escrito, publique por mi cuenta y a falta de un mejor método de difusión un artículo sobre el tema. Os lo dejo en esta entrada y en la barra lateral (via google docs)
Implementando la trazabilidad en el momento critico.
INTRODUCCIÓN.
Eventos Adversos
En el estado actual de desarrollo de la atención sanitaria sólo cabe decir que la seguridad del paciente es el elemento precedente de todo el complejo desarrollo de la mejora de la calidad y que de poco pueden valer estrategias, planes y manuales de procedimientos correctamente elaborados cuando no se tiene en cuenta qué está pasando. Actualmente la atención sanitaria es muy "Compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa"1 ocasionándose una serie de daños o lesiones no producidos por el proceso nosológico del paciente sino por el propio sistema sanitario en sí. De estos eventos adversos la mitad derivan de intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos 2. Para corregir y prevenir la aparición de estos indicadores es necesario realizar un estudio pormenorizado de cada caso utilizandose habitualmente los estudios de causa-raiz; en dichos estudios se investiga todo lo relacionado con el incidente en cuestión incluyendose todos los elementos implicados tanto inventariables como fungibles que se utilizaron en la atención analizada. Por otra parte dado el componente punitivo de muchos de los eventos adversos es normal que se vean involucrados en investigaciones judiciales ó expedientes internos para los que será necesario documentar fehacientemente la adecuación y propiedad de los elementos implicados en los actos de la atención estudiada.
Logística en los centros sanitarios
Pero tanto la investigación de mejora de calidad como la investigación de los procesos judiciales ó expedientes internos así como cualquier estudio que se desee realizar sobre análisis de costes o el establecimiento de patrones de costes por procedimiento/proceso se encuentra, en la mayoría de los casos, con un punto ciego debido a la idiosincrasia de la logística dentro de los centros sanitarios y sus sistemas de gestión.
Todo centro sanitario sanitario gestiona una serie de suministros de productos que serán utilizados en la atención sanitaria y que, para ello, han de cumplir con una serie de requisitos; dichos requisitos conciernen tanto al producto en sí como a su embalaje y a su modo o fecha límite de uso.
Para hacer frente a la demanda de dichos productos el centro dispone de un almacén general y de almacenes distribuidos en las distintas áreas de trabajo que se gestionan por el procedimiento FIFO (primera entrada, primera salida) para asegurar en la medida de lo posible que el material utilizado no permanece almacenado demasiado tiempo; si en un principio la reposición de los productos utilizados se realizaba mediante una petición anotada manualmente con la incorporación de las Tecnologías de la información dicha reposición pasó a hacerse en formularios reglados que aún así precisaban de un operador que introdujese las cantidades de cada producto del listado disponible que se solicitaban. Más adelante, con la introducción de los lectores de barrido portátiles u otros sistemas de fichas se ha pasado a la gestión de esta reposición de manera semiautomática, pero siempre desde el almacén central y los almacenes de las áreas de trabajo.
Un paso más allá fué la introducción en algunos centros de un etiquetado extra en cada item de uso individual; dicha etiqueta era arrancada del item en el momento de su uso y luego añadida a una hoja con la identificación del paciente, el área de trabajo y, en algunos casos, el proceso realizado enviandose dicha hoja al departamento de suministros del centro que realizaba la lectura de las etiquetas para la reposición del material usado. Dicho sistema resultaba engorroso para el personal sanitario tanto durante la atención como en el control de los desfases en los stocks además de resultar muy laborioso al precisar el etiquetado manual de cada item por parte del propio servicio de suministros del centro.
La Logística industrial y los códigos bidimensionales
El desarrollo de las amplias y complejas redes comerciales actuales y los múltiples canales de logística y distribución de materias y productos han impulsado desde el inicio de la era industrial el control de seguimiento de los productos; con la llegada de los medios ópticos de control y la implantación del código de barras y las normativas de codificación internacional como la EAN13 se consiguió un gran avance en el control de los productos y en la velocidad de dichos controles; este incremento fue especialmente visible en los puntos de venta minorista. Pero esta forma de control se ha visto superada por el crecimiento de la capacidad de procesado de los modernos equipos y tecnologías de la información y por las mayores exigencias de aseguramiento de la calidad no sólo del producto final sino también de todo el proceso de suministro de materias primas y fabricación del mismo.Este desfase se ha corregido gracias al desarrollo desde hace unos años de los códigos bidimensionales evolución de los anteriores que tienen una mayor capacidad de información y una lectura más rápida de los mismos. En la administración pública los códigos bidimensionales se usan desde hace tiempo en sus formas más complejas para la codificación de gran cantidad de información dentro de procesos tan dispares como la declaración del IRPF ó las hojas de consulta al especialista en atención primaria.
Existen unas 30 variantes de códigos bidimensionales que se adaptan a infinidad de usos desde márketing a control de accesos. Las más conocidas son Datamatrix que destaca por ser el que ofrece unos tamaños más pequeños y por tener la capacidad de poder ser apilados en grupos aumentando la capacidad de codificación de información. QR code es un desarrollo con 14 años de evolución que destaca por poseer tres marcas que sirven al software para alinear el código al leerlo y por ofrecer la posibilidad de generar códigos con la información que se desee.
Esta imagen de QR Code corresponde con el texto "QR Code imagen de prueba"; los cuadros que se aprecian en tres esquinas sirven para la alineación de la imagen y los pequeños cuadros interiores sirven de controles de lectura.
Tanto los códigos de barras como los códigos bidimensionales ofrecen una ventaja relevante respecto a la introducción manual o copiado de los datos tanto en velocidad como en fiabilidad destacando los códigos bidimensionales por la facilidad de lectura que representa el escaneado mediante captura de imagen respecto al escaneado de barrido de los códigos de barras esto reduce en gran medida el tamaño de los equipos de lectura.
La industria de suministros sanitarios de todo tipo emplea desde hace tiempo la codificación EAN13 de tal modo que constituye ya una de las exigencias de los prestadores de servicios sanitarios a la hora de realizar sus compras; esta codificación se venía reflejando en códigos de barras que, en ocasiones, no podían ser añadidos a todos los envases de uso individual desapareciendo, pues, la información a los ojos del profesional antes del uso del item. Pero desde fechas recientes esto está cambiando y ya son bastantes los fabricantes que etiquetan los envases de uso final de sus productos con códigos bidimensionales en los que se incluye gran cantidad de información que permite hacer una trazabilidad total del proceso de fabricación y control de calidad.
El momento crítico
Por desgracia este seguimiento que la industria realiza de sus procesos, controles y requerimientos normativos queda desechada justo en el momento en el que el producto sale del almacen del área de trabajo para ser utilizado por el profesional sanitario en la atención al paciente.
Dentro de las líneas estratégicas de los servicios y centros de salud se encuentra inevitablemente la incorporación de las tecnologías de la información a todo lo referente a la gestión de los suministros, pero también y en mayor medida si cabe, la incorporación de dichas tecnologías al registro y seguimiento de todo lo relacionado con la atención al paciente de tal manera que en los centros de nueva creación la tendencia actual es la de conseguir centros "sin papeles". Si bien esto se ha ido consiguiendo poco a poco también es cierto que, de momento, la completa integración entre las aplicaciones clínicas y de estas con las aplicaciones administrativas y de gestión es más bien escasa y, hasta cierto punto frustrante.
La actual capacidad de los sistemas informáticos no se corresponde con el uso que de ellos se realiza desechandose un enorme potencial en cuanto a la captación de datos, su interrelación y estudio con diversos fines. Por otra parte, el diseño de muchas aplicaciones de gestión parece realizado de espaldas al personal sanitario que, supuestamente, no va a tener relación con ellas.
Tenemos pues una gran cantidad de información sobre los productos que se emplean en cada procedimiento de atención a los pacientes contenida en los códigos que ya vienen impresos por el fabricante del item en cuestión y tenemos múltiples motivos por los que es interesante y hasta necesario incorporar dicha información a los registros del procedimiento y a las aplicaciones de gestión; a saber:
Documentar fehaciente y univocamente que los materiales utilizados cumplen los requisitos legales establecidos
Facilitar el estudio de causas-raiz de los eventos adversos
Facilitar la gestión de los stocks mediante la reposición automatizada por gasto
Posibilitar la implantación de verdaderos sistemas de contabilidad analítica
Permite implantar y ajustar metodologías de coste por procedimiento/proceso
La oportunidad
La facilidad de lectura de los códigos bidimensionales mediante una cámara fotográfica y su miniaturización hasta el punto de permitir su integración en dispositivos de pulsera manteniendo la resolución suficiente en la imagen para asegurar una lectura correcta acompañados de los medios adecuados para la transmisión instantánea de la información merced a las ondas de radiofrecuencia permiten la articulación de sistemas que integren la lectura de los códigos de los productos que a medida que se van utilizando enviando dicha información tanto a la aplicación clínica que genera los correspondientes registros (médico, de enfermería, etc.) como a la aplicación de gestión de recursos materiales.
Evidentemente el diseño de un sistema de estas características requerirá la participación de empresas de múltiples sectores que estén dispuestas a liderar un avance significativo en la aplicación de las nuevas tecnologías a la logistica y a la sanidad de manera integrada; hará falta un esfuerzo extra por parte de los proveedores para asumir que el uso de una codificación y etiquetado estandart mejora los flujos tanto internos como de los própios clientes mejorando sus resultados y será necesaria, fundamentalmente, la adaptación de las personas que trabajan en los centros sanitarios a las nuevas rutinas de trabajo mediante la formación en el uso de las tecnologías de la información y merced al descubrimiento de las oportunidades de investigación y mejora que una mayor y mejor capatación de datos proporciona.
Un caso excepcional: El quirófano.
Dentro de un quirófano todas las razones anteriormente apuntadas son perfectamente válidas y resultaría, pues, de mucha utilidad un sistema de lectura de códigos bidimensionles que permitiese incorporar al registro de la intervención quirúrgica la información sobre los productos en ella utilizados. Pero se puede ir más allá; sin que se trate de una metodología sustitutiva de los estándares establecidos la disponibilidad de lectores y su uso puede facilitar en gran medida el recuento quirúrgico sobre todo en lo referente a las agujas y otros dispositivos anexos a productos que se usan en el campo operatorio y que pueden generar eventos adversos por retención no deseada. Dicha uso precisaría del desarrollo de una aplicación específica o de un añadido a la aplicación en uso que identificase los items susceptibles de recuento desde la lectura de la etiqueta con el código del fabricante.
Seguramente tardaremos en ver cambios similares a estos, pero los veremos.
1Chantler C. The role and educatión of doctors in the delivery of health care. Lancet. 1999; 353:1178-81
2Neale G, Woloshynowych M, Vincent C. Exploring the causes of adverse events in NHS hospital practice. J R Soc Med. 2001;94:322-30
Los problemas de la rutina y la costumbre en quirófano
Tras varias entradas dedicadas colateralmente al reto que la pseudo crisis va a plantear en el esquema de la atención sanitaria en la peninsula ibérica vuelvo 'a tierra' a mis pequeñas cuitas. Primero decir que, en este caso, redacto esta entrada en castellano pues; revisando el tráfico del mes, he visto que mi amada Caracas es la 3ª ciudad desde la que más visitas recibo (79) y quisiera que mis reflexiones les ayudaran a encontrar lo que buscan.
El trabajo diario en una especie de 'cadena de servicio' (por simil con la 'cadena de montaje' de la industria) hace que, muchas veces, perdamos la perspectiva de qué es lo que verdaderamente hacemos y como hacerlo mejor; a veces nos arrogamos facultades que no tenemos para defender principios filosóficos o políticos en situaciones o momentos que requieren soluciones técnicas y sociales.
Desde que leí y traduje las recomendaciones de la OMS para el segundo desafío mundial he intentado adaptarlas a mi práctica profesional con el objetivo de construirme una 'nueva rutina de estado de alerta'; así de contradictorio como suena.
De los puntos enunciados en ese documento lo más sencillo siempre es la comprobación preventiva inicial del aparataje del quirófano (incluidos equipos de anestesia) aunque en este punto también encuentro fallos en mi proceder y en los resultados que dichas comprobaciones ofrecen: ¿como es posible que el auto-test de un respirador pase como correcto cuando la célula de cuantificación de O2 está dañada?, ¿como es posible no observar que el difusor de un gas anestésico -fluorane- está abierto y que el dicho auto-test pase sin dar una alerta al respecto?. La ausencia de un modo de monitorización para Anestesia Local (sólo con pulsioximentría) causa más de una confusión por las frecuentes alarmas que generan los equipos lo que lleva a más de un@ a caer en la tentación de trabajar sin monitorización.
Ya resulta más complicado preparar el material para el parte quirúrgico del día pues la codificación dista mucho de estar ajustada y son muchos los códigos 'NEOM' y los procedimientos 'Otras' que se encuentra uno por la mañana; por no hablar de las 'ecografías terapeuticas' u otras bromas por el estilo... a lo que hemos de añadir el período de aprendizaje sobre los equipos quirúrgicos desechables y las rigideces del sistema de reposición-servicio que aún requieren algún tiempo en situaciones concretas.
La recepción del paciente la voy a dejar para después por lo que podreis leer.
La realización del "Time out" o "briefing" de modo formal y con cheklist es como el sueño que no llegará (o si); de momento lo sustituyo, como casi tod@s mis compañer@s por unas preguntas informales justo después de saludarnos; trato de captar si existe algún condicionante especial o alguna preferencia del(a) cirujano/a para la intervención que me pude pasar por alto en la preparación, incluso, veo su estado de ánimo respecto a lo que vamos a hacer.
Es en esto donde flaqueo cuando entra por la puerta la ya mencionada 'cadena de servicio' porque todo esto vale para la 1ª IQ del parte, ¿y luego?, pues luego puede pasar que mientras estás sacando el instrumental o acudiendo al baño o tomando algo de agua o café; ya se realizó la limpieza del quirófano y el equipo de anestesia o el propio cirujano han pasado al siguiente paciente... sin que pudiera realizar las comprobaciones de recepción.
¿Las hizo alguien? si, seguramente la compañera de anestesia o el/la anestesista, pero a mí no me constan y, lo peor, como el documento de anestesia es diferente del de enfermería quirúrgica; no consta en la historia del paciente. Luego queda a parte la 'profundidad' y la forma en que realizamos la comprobación. Hay multitud de condicionantes en nuestra comunicación con los pacientes que han llevado a que algunas instituciones aconsejen que esta revisión se realice con los familiares presentes en el caso de menores o ancianos; la hipoacusia es un problema común que se vé incrementado por la rigidez en la aplicación de la norma de retirada de prótesis en la unidad de hospitalización y el temor al hurto o extravio de dichos aparatos; La terminología técnica o la carencia de conocimientos o dominio linguistico provoca, en ocasiones, que una cuestión tan sencilla como "¿está en ayunas?" se vuelva ininteligible y de respuesta incierta. El miedo, el pasar la noche en vela, la posible y puede que necesaria premedicación anestésica...ponen en nuestras manos a personas terriblemente indefensas y confusas con las que debemos hacer uso de herramientas comunicativas para las que NO se nos entrena de manera consciente aunque se nos expliquen 'de pasada': la empatía, el lenguaje no verbal, el escojer el vocabulario más adaptado a la situación del paciente, la mímica... yo, según mis compañeras 'retuerzo' las preguntas; por ejemplo les pregunto "¿a qué hora comió o bebió por última vez?", supongo que a algunos clientes esto también les confunde.
Existen profesionales que se oponen a estas comprobaciones porque la realización de las mismas preguntas en varias ocasiones por diversos profesionales "mete miedo" a los clientes, supongo que ignoran que una única barrera es más fácil de franquear que tres; por ello yo no me incomodo si el profesional de anestesia (facultativo o enfermer@) reitera las preguntas nada más acabar yo; la concordancia es un test de confianza estadístico, ¿no?.
Respecto a la lateralidad decir que no se trata de una cuestión baladí, desde el puro punto de vista estadístico tiene un terrible 50% de posibilidad de error así que debería ser una cuestión muy reiterada; incluso justo antes de realizar la incisión, tengamos en cuenta que en la 'cadena de servicio' casi siempre el profesional que realiza la intervención ha visto al paciente ni en la consulta ni en el (cada vez menos frecuente) ingreso preoperatorio. La solución del marcado de la zona a intervenir encuentra, en mi entorno y supongo que en más estos, dos problemas (el profesional no conoce el caso hasta la puerta del quirófano, el paciente no ingresa hasta el día de la intervención) y otros relacionados con la ideosincrasia de este entorno...¿quien lo hace y con qué información? (la clásica cuestión estatutaria que tanto daño hace:¿y eso me corresponde?).
Otra pregunta que tiene controversia es la de la posible alergia medicamentosa; muchos profesionales se decantan por confiar únicamente en las alergias documentadas por el servicio correspondiente y no es raro encontrar alergias 'de ida y vuelta' en la documentación; no es poco frecuente que los clientes confundan alergia medicamentosa con intolerancia como la diarrea que provoca el tratamiento con amoxi-clavulánico o la dispepsia que provocan otros tratamientos.
Bueno, hay que ir al chollo; como colofón debo volver a plantear que el esfuerzo de realizar esta comprobación se incrementa con el paso de las intervenciones llegando a ser una auténtica guerra si el parte quirúrgico tiene más de 4 intervenciones; creo que la presencia de un cheklist en la historia del paciente (a cubrir por un@ enfermer@, la que sea) ayuda siempre que en su implantación se aclaren los conceptos de la misma y se busquen respuestas comunes a las 'zonas muertas' de información, a esas 'salidas del algoritmo' en las que el profesional sanitario demuestra que no es un "mono entrenado" sino que sabe conjugar conocimientos y análisis de información para captar la esencia de una situación y diseñar y practicar una respuesta adecuada.
El trabajo diario en una especie de 'cadena de servicio' (por simil con la 'cadena de montaje' de la industria) hace que, muchas veces, perdamos la perspectiva de qué es lo que verdaderamente hacemos y como hacerlo mejor; a veces nos arrogamos facultades que no tenemos para defender principios filosóficos o políticos en situaciones o momentos que requieren soluciones técnicas y sociales.
Desde que leí y traduje las recomendaciones de la OMS para el segundo desafío mundial he intentado adaptarlas a mi práctica profesional con el objetivo de construirme una 'nueva rutina de estado de alerta'; así de contradictorio como suena.
De los puntos enunciados en ese documento lo más sencillo siempre es la comprobación preventiva inicial del aparataje del quirófano (incluidos equipos de anestesia) aunque en este punto también encuentro fallos en mi proceder y en los resultados que dichas comprobaciones ofrecen: ¿como es posible que el auto-test de un respirador pase como correcto cuando la célula de cuantificación de O2 está dañada?, ¿como es posible no observar que el difusor de un gas anestésico -fluorane- está abierto y que el dicho auto-test pase sin dar una alerta al respecto?. La ausencia de un modo de monitorización para Anestesia Local (sólo con pulsioximentría) causa más de una confusión por las frecuentes alarmas que generan los equipos lo que lleva a más de un@ a caer en la tentación de trabajar sin monitorización.
Ya resulta más complicado preparar el material para el parte quirúrgico del día pues la codificación dista mucho de estar ajustada y son muchos los códigos 'NEOM' y los procedimientos 'Otras' que se encuentra uno por la mañana; por no hablar de las 'ecografías terapeuticas' u otras bromas por el estilo... a lo que hemos de añadir el período de aprendizaje sobre los equipos quirúrgicos desechables y las rigideces del sistema de reposición-servicio que aún requieren algún tiempo en situaciones concretas.
La recepción del paciente la voy a dejar para después por lo que podreis leer.
La realización del "Time out" o "briefing" de modo formal y con cheklist es como el sueño que no llegará (o si); de momento lo sustituyo, como casi tod@s mis compañer@s por unas preguntas informales justo después de saludarnos; trato de captar si existe algún condicionante especial o alguna preferencia del(a) cirujano/a para la intervención que me pude pasar por alto en la preparación, incluso, veo su estado de ánimo respecto a lo que vamos a hacer.
Es en esto donde flaqueo cuando entra por la puerta la ya mencionada 'cadena de servicio' porque todo esto vale para la 1ª IQ del parte, ¿y luego?, pues luego puede pasar que mientras estás sacando el instrumental o acudiendo al baño o tomando algo de agua o café; ya se realizó la limpieza del quirófano y el equipo de anestesia o el propio cirujano han pasado al siguiente paciente... sin que pudiera realizar las comprobaciones de recepción.
¿Las hizo alguien? si, seguramente la compañera de anestesia o el/la anestesista, pero a mí no me constan y, lo peor, como el documento de anestesia es diferente del de enfermería quirúrgica; no consta en la historia del paciente. Luego queda a parte la 'profundidad' y la forma en que realizamos la comprobación. Hay multitud de condicionantes en nuestra comunicación con los pacientes que han llevado a que algunas instituciones aconsejen que esta revisión se realice con los familiares presentes en el caso de menores o ancianos; la hipoacusia es un problema común que se vé incrementado por la rigidez en la aplicación de la norma de retirada de prótesis en la unidad de hospitalización y el temor al hurto o extravio de dichos aparatos; La terminología técnica o la carencia de conocimientos o dominio linguistico provoca, en ocasiones, que una cuestión tan sencilla como "¿está en ayunas?" se vuelva ininteligible y de respuesta incierta. El miedo, el pasar la noche en vela, la posible y puede que necesaria premedicación anestésica...ponen en nuestras manos a personas terriblemente indefensas y confusas con las que debemos hacer uso de herramientas comunicativas para las que NO se nos entrena de manera consciente aunque se nos expliquen 'de pasada': la empatía, el lenguaje no verbal, el escojer el vocabulario más adaptado a la situación del paciente, la mímica... yo, según mis compañeras 'retuerzo' las preguntas; por ejemplo les pregunto "¿a qué hora comió o bebió por última vez?", supongo que a algunos clientes esto también les confunde.
Existen profesionales que se oponen a estas comprobaciones porque la realización de las mismas preguntas en varias ocasiones por diversos profesionales "mete miedo" a los clientes, supongo que ignoran que una única barrera es más fácil de franquear que tres; por ello yo no me incomodo si el profesional de anestesia (facultativo o enfermer@) reitera las preguntas nada más acabar yo; la concordancia es un test de confianza estadístico, ¿no?.
Respecto a la lateralidad decir que no se trata de una cuestión baladí, desde el puro punto de vista estadístico tiene un terrible 50% de posibilidad de error así que debería ser una cuestión muy reiterada; incluso justo antes de realizar la incisión, tengamos en cuenta que en la 'cadena de servicio' casi siempre el profesional que realiza la intervención ha visto al paciente ni en la consulta ni en el (cada vez menos frecuente) ingreso preoperatorio. La solución del marcado de la zona a intervenir encuentra, en mi entorno y supongo que en más estos, dos problemas (el profesional no conoce el caso hasta la puerta del quirófano, el paciente no ingresa hasta el día de la intervención) y otros relacionados con la ideosincrasia de este entorno...¿quien lo hace y con qué información? (la clásica cuestión estatutaria que tanto daño hace:¿y eso me corresponde?).
Otra pregunta que tiene controversia es la de la posible alergia medicamentosa; muchos profesionales se decantan por confiar únicamente en las alergias documentadas por el servicio correspondiente y no es raro encontrar alergias 'de ida y vuelta' en la documentación; no es poco frecuente que los clientes confundan alergia medicamentosa con intolerancia como la diarrea que provoca el tratamiento con amoxi-clavulánico o la dispepsia que provocan otros tratamientos.
Bueno, hay que ir al chollo; como colofón debo volver a plantear que el esfuerzo de realizar esta comprobación se incrementa con el paso de las intervenciones llegando a ser una auténtica guerra si el parte quirúrgico tiene más de 4 intervenciones; creo que la presencia de un cheklist en la historia del paciente (a cubrir por un@ enfermer@, la que sea) ayuda siempre que en su implantación se aclaren los conceptos de la misma y se busquen respuestas comunes a las 'zonas muertas' de información, a esas 'salidas del algoritmo' en las que el profesional sanitario demuestra que no es un "mono entrenado" sino que sabe conjugar conocimientos y análisis de información para captar la esencia de una situación y diseñar y practicar una respuesta adecuada.
Distorsión en el enfoque de la calidad
DISTORSIÓN EN EL ENFOQUE DE LA CALIDAD
Nieves Feliz Cruz y Xosé Manuel Meijome Sánchez. Enfermeras, Hospital "El Bierzo"
Aunque la calidad es una de las prioridades más enunciadas en las líneas estratégicas y planes de gestión de los servicios de salud en la actualidad su asunción ha sido un acontecimiento reciente no sólo respecto a otras ramas del sector servicios sino respecto a la propia evolución del concepto "calidad". Hasta el punto donde actualmente se encuentra como una 'política transversal' que abarca desde el momento del diseño de un objeto o atención/servicio hasta la continua búsqueda de mejoras en sus resultados de todo tipo.
Debido a esta apresurada toma de contacto con el concepto y el proceso de la calidad en la atención sanitaria los profesionales solemos tener muchas dudas al respecto y también mucha desconfianza; dicha desconfianza hace fracasar los precarios primeros pasos obligatorios para la entrada de la CALIDAD en el sistema de asistencia sanitaria.
Cuando el sector industrial comenzó a implantar la calidad lo hizo con la sencilla razón economicista de reducir las pérdidas que le causaban los defectos y desperfectos en los items fabricados; poco a poco se llegó al concepto de "control de calidad" como un control de las unidades producidas para que tuviesen un funcionamiento correcto, evitando que salieran al mercado y llegaran a los posibles clientes los productos defectuosos; se trata de una exposición simplificada, pero que puede ayudar a comprender el fondo de este artículo.
En general el concepto de calidad evolucionó hacia el conocido "0 defectos" conduciendo las preguntas a las cuestiones que surgían hacia planteamientos más pro activos que un simple control, se aplicaron análisis causa-raíz y se implantaron los "métodos de mejora continua" para minimizar los errores. El siguiente escalón fue el abordaje del propio método de diseño de tareas/procedimientos buscando prevenir los agujeros de diseño por los que se colaban los errores; era el concepto de "calidad total" que llamaba a la puerta y de su mano vino la lógica preocupación por demostrar que se trabajaba con calidad, porque existen procedimientos y medios de funcionamiento diseñados correctamente y que responden a exigentes estándares formales de organizaciones especializadas: Los certificados de calidad.
A su vez, estos manuales de procedimientos son controlados y valorados y su metodología de elaboración está enunciada con claridad; pero ¿donde ha quedado el "producto"?.
En la actual situación puediera parecer que la fase de "control de calidad" está superada y que los procedimientos, en general, preveen todas las incidencias; pero todos sabemos que en nuestro medio esto es imposible y el própio sistema lo certifica mediante los flujos de reclamaciones de los usuarios y el registro de las sentencias sobre posibles fallos en la asisitencia sanitaria.
Aún así se trata de sistemas con cieto grado de cohesión que, en muchos casos, se emplean más para proprocinar/buscar una satisfacción al cliente afectado del supuesto fallo/error que para mejorar el sistema.
¿Donde está pues nuestro "control de calidad"?: En los sistemas de notificación de efectos adversos. Muchos enfoques y planteamientos existen al respecto del desarrrollo de un sistema que permita a los profesionales informar sobre los incidentes que acontecen en la atención y qeu permitan a los centro sanitarios y a los servicios de salud y aseguradoras/financiadores investigarlos y elaborar estrategias para atajarlos; pero todos se encuentran con el grave problema de la responsabilidad judicial y la obligación legal de dar a conocer cualquier evento que tenga repercusión en la salud de los individuos.
En el medio sanitario los eventos adversos suelen tener como resultado un daño al paciente por lo cual dicho acontecimiento debería ser investigado no sólo como parte de un sistema de mejora de la calidad, sino como parte de un procedimiento judicial; ni que decir tiene que esta implicación justamente provoca que los profesionales seamos reacios a informar "de motu propio" sobre estos eventos y de ahí el uso de los sistemas de quejas y litigios como indicador primario en las investigaciones sobre efectos adversos.
Por desgracia el bosque no deja ver los árboles y la elaboración y certificación de los manuales de procedimientos de los centro sanitarios no es una excepción; el supuesto fracaso de los sistemas de notificación de Efectos Adversos (IDEA, NQF) no incluye, a mi modo de ver, un rango de sucesos que, no teniendo incidencia directa en la atención sanitaria y por ende no causando daño de ningún tipo al paciente, SI indican fallos en el seguimiento de los procedimientos y protocolos. Fallos que estudiados convenientemente podrían corregirse modificando el procedimiento, introduciendo nuevas comprobaciones o reforzando la motivación en el seguimiento de los mismos.
Se trata de los "Cuasi-errores" (Incidentes); así dicho parece que se trata de acontecimientos raros o poco frecuentes cuyo seguimiento necesitaría un caudal de medios que harían inviable o poco eficiente su estudio. Sin embargo, lejos de ello, se trata de sucesos que están "solapados" bajo la etiqueta de eventos adversos y, por ello, escondidos en los registros de trabajo y, desde luego, no notificados.
Se presentan de formas muy diversas: Preparaciones quirúrgicas incompletas (un mal rasurado, un objeto o prótesis no retirado), dispositivos que fallan en el momento de preparar su uso (sondas o tubos endotraqueales con cuff defectuoso), Documentos colocados en H.C. de otro paciente, Medicamentos u otros items caducados o deteriorados que se detectan en el momento de su uso... Todos estos "cuasi-errores" señalan fallos en el seguimiento de procedimientos tan arduamente elaborados y tan celosamente certificados y, sin embargo, poca o ninguna atención merecen.
En múltiples ocasiones un dispositivo que falla es desechado sin más; raramente es enviado al servicio de suministros por el conducto que proceda y, en la mayoría de los casos, lo que se pretende es una reposición del valor del dispositivo y no la correspondiente notificación de la incidencia. El resultado suele ser que el dispositivo defectuoso es sustituido por otro nuevo siendo retirado el anterior por el representante de la casa comercial sin que de ello quede constancia escrita en ninguna parte.
Otros fallos en procedimientos se registran en forma de observaciones o como 'marcas' estandarizadas en las hojas de registro sin que ello implique su contabilización automática como incidencia ni mucho menos su notificación al departamento de calidad (de mejora de la calidad, se entiende) para su posible estudio; es más, no es poco frecuente que dichos fallos se traten de forma verbal entre el personal de los distintos departamentos como parte de un conflicto de roles o competencias sin dejar constancia de ello. Ni que decir tiene que ese tipo de actitudes presenta menos transcendencia a la hora de mejorar los resultados de nuestro trabajo que la más simple de las anotaciones en una hoja de cometarios.
Recorrer el "camino de miguitas" de los incidentes es pues una tarea complicada, pero no imposible; que necesita en primer lugar del conocimiento por parte del personal de qué sucesos constituyen indicadores no punibles de fallos en el sistema y de su registro, notificación y posterior estudio como base de un verdadero sistema de mejora continua del trabajo que realizamos.
Nieves Feliz Cruz y Xosé Manuel Meijome Sánchez. Enfermeras, Hospital "El Bierzo"
Aunque la calidad es una de las prioridades más enunciadas en las líneas estratégicas y planes de gestión de los servicios de salud en la actualidad su asunción ha sido un acontecimiento reciente no sólo respecto a otras ramas del sector servicios sino respecto a la propia evolución del concepto "calidad". Hasta el punto donde actualmente se encuentra como una 'política transversal' que abarca desde el momento del diseño de un objeto o atención/servicio hasta la continua búsqueda de mejoras en sus resultados de todo tipo.
Debido a esta apresurada toma de contacto con el concepto y el proceso de la calidad en la atención sanitaria los profesionales solemos tener muchas dudas al respecto y también mucha desconfianza; dicha desconfianza hace fracasar los precarios primeros pasos obligatorios para la entrada de la CALIDAD en el sistema de asistencia sanitaria.
Cuando el sector industrial comenzó a implantar la calidad lo hizo con la sencilla razón economicista de reducir las pérdidas que le causaban los defectos y desperfectos en los items fabricados; poco a poco se llegó al concepto de "control de calidad" como un control de las unidades producidas para que tuviesen un funcionamiento correcto, evitando que salieran al mercado y llegaran a los posibles clientes los productos defectuosos; se trata de una exposición simplificada, pero que puede ayudar a comprender el fondo de este artículo.
En general el concepto de calidad evolucionó hacia el conocido "0 defectos" conduciendo las preguntas a las cuestiones que surgían hacia planteamientos más pro activos que un simple control, se aplicaron análisis causa-raíz y se implantaron los "métodos de mejora continua" para minimizar los errores. El siguiente escalón fue el abordaje del propio método de diseño de tareas/procedimientos buscando prevenir los agujeros de diseño por los que se colaban los errores; era el concepto de "calidad total" que llamaba a la puerta y de su mano vino la lógica preocupación por demostrar que se trabajaba con calidad, porque existen procedimientos y medios de funcionamiento diseñados correctamente y que responden a exigentes estándares formales de organizaciones especializadas: Los certificados de calidad.
A su vez, estos manuales de procedimientos son controlados y valorados y su metodología de elaboración está enunciada con claridad; pero ¿donde ha quedado el "producto"?.
En la actual situación puediera parecer que la fase de "control de calidad" está superada y que los procedimientos, en general, preveen todas las incidencias; pero todos sabemos que en nuestro medio esto es imposible y el própio sistema lo certifica mediante los flujos de reclamaciones de los usuarios y el registro de las sentencias sobre posibles fallos en la asisitencia sanitaria.
Aún así se trata de sistemas con cieto grado de cohesión que, en muchos casos, se emplean más para proprocinar/buscar una satisfacción al cliente afectado del supuesto fallo/error que para mejorar el sistema.
¿Donde está pues nuestro "control de calidad"?: En los sistemas de notificación de efectos adversos. Muchos enfoques y planteamientos existen al respecto del desarrrollo de un sistema que permita a los profesionales informar sobre los incidentes que acontecen en la atención y qeu permitan a los centro sanitarios y a los servicios de salud y aseguradoras/financiadores investigarlos y elaborar estrategias para atajarlos; pero todos se encuentran con el grave problema de la responsabilidad judicial y la obligación legal de dar a conocer cualquier evento que tenga repercusión en la salud de los individuos.
En el medio sanitario los eventos adversos suelen tener como resultado un daño al paciente por lo cual dicho acontecimiento debería ser investigado no sólo como parte de un sistema de mejora de la calidad, sino como parte de un procedimiento judicial; ni que decir tiene que esta implicación justamente provoca que los profesionales seamos reacios a informar "de motu propio" sobre estos eventos y de ahí el uso de los sistemas de quejas y litigios como indicador primario en las investigaciones sobre efectos adversos.
Por desgracia el bosque no deja ver los árboles y la elaboración y certificación de los manuales de procedimientos de los centro sanitarios no es una excepción; el supuesto fracaso de los sistemas de notificación de Efectos Adversos (IDEA, NQF) no incluye, a mi modo de ver, un rango de sucesos que, no teniendo incidencia directa en la atención sanitaria y por ende no causando daño de ningún tipo al paciente, SI indican fallos en el seguimiento de los procedimientos y protocolos. Fallos que estudiados convenientemente podrían corregirse modificando el procedimiento, introduciendo nuevas comprobaciones o reforzando la motivación en el seguimiento de los mismos.
Se trata de los "Cuasi-errores" (Incidentes); así dicho parece que se trata de acontecimientos raros o poco frecuentes cuyo seguimiento necesitaría un caudal de medios que harían inviable o poco eficiente su estudio. Sin embargo, lejos de ello, se trata de sucesos que están "solapados" bajo la etiqueta de eventos adversos y, por ello, escondidos en los registros de trabajo y, desde luego, no notificados.
Se presentan de formas muy diversas: Preparaciones quirúrgicas incompletas (un mal rasurado, un objeto o prótesis no retirado), dispositivos que fallan en el momento de preparar su uso (sondas o tubos endotraqueales con cuff defectuoso), Documentos colocados en H.C. de otro paciente, Medicamentos u otros items caducados o deteriorados que se detectan en el momento de su uso... Todos estos "cuasi-errores" señalan fallos en el seguimiento de procedimientos tan arduamente elaborados y tan celosamente certificados y, sin embargo, poca o ninguna atención merecen.
En múltiples ocasiones un dispositivo que falla es desechado sin más; raramente es enviado al servicio de suministros por el conducto que proceda y, en la mayoría de los casos, lo que se pretende es una reposición del valor del dispositivo y no la correspondiente notificación de la incidencia. El resultado suele ser que el dispositivo defectuoso es sustituido por otro nuevo siendo retirado el anterior por el representante de la casa comercial sin que de ello quede constancia escrita en ninguna parte.
Otros fallos en procedimientos se registran en forma de observaciones o como 'marcas' estandarizadas en las hojas de registro sin que ello implique su contabilización automática como incidencia ni mucho menos su notificación al departamento de calidad (de mejora de la calidad, se entiende) para su posible estudio; es más, no es poco frecuente que dichos fallos se traten de forma verbal entre el personal de los distintos departamentos como parte de un conflicto de roles o competencias sin dejar constancia de ello. Ni que decir tiene que ese tipo de actitudes presenta menos transcendencia a la hora de mejorar los resultados de nuestro trabajo que la más simple de las anotaciones en una hoja de cometarios.
Recorrer el "camino de miguitas" de los incidentes es pues una tarea complicada, pero no imposible; que necesita en primer lugar del conocimiento por parte del personal de qué sucesos constituyen indicadores no punibles de fallos en el sistema y de su registro, notificación y posterior estudio como base de un verdadero sistema de mejora continua del trabajo que realizamos.
Enfermería y Medioambiente
Con motivo del "día de acción blog" me permito publicar este artículo que, creo, de otra manera no vería la luz pues no pasó de la consulta a unos conocidos aunque me cabe la satisfacción de la reciente publicación en Medscape nursing de otro muy similar. Environmentally safe health care agencies: Nursing's responsability, Nightingale's legacy.
ENFERMERÍA Y MEDIOAMBIENTE
Una nueva perspectiva para una vieja tarea
Nieves Feliz Cruz y Xosé Manuel Meijome Sánchez. DUEs Hospital “El Bierzo”.
Anteriormente a la aparición de la “ciencia del cuidar” como disciplina documentada y desde su origen como tal hace más de 200 años, la enfermería conoce implícitamente el alto valor de un medioambiente óptimo para la obtención y el mantenimiento de la salud; tal y como estableció Florence Nightingale (1990: Pág.): “ Ningún conocimiento médico disminuirá la responsabilidad de las enfermeras de hacer lo que hacen, esto es, modificar el medio para promover procesos de vida positivos”1 Tenemos pues como profesión la responsabilidad ética y deontológica de contribuir activamente a la protección del medioambiente como forma de lograr unos mejores estados de salud para toda la población.
La enfermería a nivel mundial lidera esta responsabilidad como demuestran los posicionamientos del CIE2,3 , y de otras asociaciones con gran influencia como la AORN4 (Asociación de Enfermería Quirúrgica de EEUU). En nuestros entornos se percibe una carencia de cultura medioambiental desde los órganos de máxima responsabilidad tanto a nivel asistencial como profesional. Ciertas carencias “desde arriba” (consejo general y autonómicos, colegios, gobiernos, direcciones, juntas de personal y representantes de los trabajadores) no hacen mas que legitimar las loables iniciativas individuales que, a cientos, se observan en los centros y servicios sanitarios en este aspecto y no restan nada a nuestra responsabilidad personal como ciudadanos y como profesionales a este respecto
Siendo, como es, la enfermería el grupo profesional más numeroso de los servicios de salud y teniendo la responsabilidad de asegurar los cuidados de forma continua e interrumpida, no cabe duda que es el grupo que más impulso puede dar a la puesta en marcha de sistemas de responsabilidad medioambiental.
Actualmente la conciencia medioambiental forma parte de las líneas de gestión más avanzadas y ha sido incluida entre los ítems a valorar dentro de los modelos de gestión y evaluación de la calidad más aplicados como el EFQM5 . La concreción de estas líneas de gestión medioambiental responsable dentro de las políticas y directrices de los servicios de salud, puede y debe ser uno de los ejes transversales en los que se apoye la reivindicada participación de la enfermería en la gestión estratégica.
Cabe sorprenderse cuando centros y servicios sanitarios situados dentro de ayuntamientos que suscriben ambiciosos programas de gestión medioambiental como el EMAS6 no poseen en sus planes de gestión referencias sobre consideraciones medioambientales en general ni sea palpable la presencia de una línea transversal de preocupación medioambiental en los diferentes capítulos de los planes de gestión. Sin mencionar la ausencia de una declaración ambiental o, cuando menos, de una política medioambiental enunciada ni su inclusión en las memorias de los centros sanitarios.
Si en la alta planificación cercana parece ausente la preocupación medioambiental difícilmente se va a concretar en planes o disposiciones específicas por ejemplo en lo referente a la mejora de la recogida selectiva de residuos y no sólo en los planes, que al fin y al cabo son palabras, sino en las áreas de trabajo de los propios centros donde brillan por su ausencia o por su escasez y mala colocación los más mínimos mecanismos de recogida selectiva de casi cualquier tipo de residuo con la salvedad de la cantidad de iniciativas solitarias de recogida de residuos puntuales, como por ejemplo pilas, que se realizan contra el viento de la indiferencia general y la marea de la falta de apoyo formal.
Dada la actividad desarrollada en los centros sanitarios, su principal impacto ambiental se debe a la generación de residuos sanitarios aunque todo estudio sobre el comportamiento ambiental y su correspondiente declaración deba englobar también el análisis y actuación sobre los consumos procurando su adaptación a las exigencias de la responsabilidad medioambiental7 .
El principio de “las 3 R”, esto es, la Reducción, Reutilización y Reciclado de los residuos es desde siempre uno de los básicos de la conciencia medioambiental en el que se halla muy implicada la correcta clasificación de los residuos y el correcto manejo que de ellos se realice desde el momento de su generación. A lo largo de nuestras carreras profesionales tod@s observamos y sabemos la infinidad de gestos que mecánicamente realizamos, si los analizamos detenidamente podremos concluir que durante gran parte de nuestra jornada laboral realizamos una continua clasificación y gestión de residuos, clasificación que adaptamos a los dispositivos de recogida de los mismos disponibles en el área donde actuamos y a la información y formación que al respecto recibamos. El ejemplo más evidente lo constituye la clasificación de los residuos biopeligrosos, punzantes y cortantes en los correspondientes envases de seguridad y su correcto procesamiento siguiendo la cadena que la gestión de los residuos peligrosos marca; todo ello en pro no sólo del cumplimiento de las normativas al respecto sino, también de la propia seguridad y de la de quien con nosotros trabaja.
Así es que una persona informada y con una disposición organizada de medios a su alrededor puede contribuir reorientando sus gestos a una disminución de los residuos generados o a una redistribución de los mismos entre las diferentes clases de residuos disminuyendo aquellos cuyo procesado externo sea más insostenible (incineración).La reutilización es una oportunidad continua de ahorro oculta, que únicamente se puede llevar a cabo si se garantiza la transmisión de información sobre los residuos que se generan y las necesidades de material por parte de todos los actores de la atención sanitaria, hilando las sugerencias aparentemente inútiles con las necesidades no expresadas pero conocidas. La contribución al reciclado dependerá en gran medida de la correcta implantación y seguimiento de los sistemas de recogida selectiva y de la incorporación de los criterios de sostenibilidad ambiental en las decisiones de compra este por su capacidad de disminuir y reorientar los residuos que los productos implican en cuanto a volumen y tipo, aquel por ser la forma de captación necesaria y sin la cual no tendría sentido un esfuerzo en este aspecto.
Así pues siendo precisa la incorporación de los principios de “las 3 R” en la organización y gestión de los centro sanitarios todo ello no tendría posibilidad de éxito sin que el grupo profesional más numeroso y con mayor intensidad en la manipulación de los productos en el momento de generarse los diferentes tipos de residuos pusiera en esa rutina diaria de los gestos el alto valor de su conocimiento y su profunda concepción de la ciencia del cuidar más allá de los conocimientos técnicos y de los aspectos concretos de cada caso.
¿Debemos los profesionales de la sanidad aguardar a que las empresas inicien los correspondientes procesos de información, organización y puesta en marcha de líneas de sensibilización medioambiental en las políticas de sus centros?, ¿deben ser sus representantes los que llamen la atención sobre este aspecto y lo reivindiquen en los foros y mesas de dialogo social?, ¿porqué no dar un paso adelante e iniciar los propios trabajadores un movimiento hacia arriba en este aspecto dando un aire organizado a todas esas iniciativas aisladas e individuales?.
El asociacionismo como creación de un grupo de personas con similares intereses no es un invento nuevo ni extravagante, su concreción depende en gran medida de los propios asociados, de su capacidad de trabajo. Una organización lo suficientemente flexible puede facilitar el reparto de los esfuerzos y responsabilidades permitiendo el relevo constante de los “activistas” y colaboradores de la iniciativa; si a esto se añaden las posibilidades de las “redes sociales” merced a las tecnologías de la información permitirían, incluso, el apoyo entre diversos clubes / asociaciones de distintos centro entre sí creando un entramado que posibilitaría el intercambio de pareceres y soluciones a los distintos problemas, una interlocución más efectiva con las distintas fuentes de apoyo y con la propia administración que pronto vería las sinergias de un modelo de gestión medioambiental / sostenibilidad apoyado desde dentro.
Todo ello nos lleva a proponer la formación de un club o asociación interna en las áreas, centros o servicios que focalice su actividad en:
• Recoger información sobre qué residuos se generan en las áreas de trabajo.
• Estudio y análisis de los procesos y modos de trabajo en busca de la mejora en la recogida de los distintos residuos.
• Estudiar la normativa aplicable a cada tipo de residuo sobre su procesado y almacenaje
• Realización de propuestas muy concretas y específicas sobre las oportunidades de actuación.
• El contagio de la información y la captación de la retroalimentación al respecto.
• El pilotaje y apoyo a la puesta en marcha de los nuevos sistemas de clasificación y recogida resolviendo las dudas de los compañeros al respecto.
La organización de estas ‘células de responsabilidad sostenible’, su generación y puesta en marcha es la oportunidad de concretar y conectar con los principios filosóficos y éticos de nuestra profesión si aspiramos de verdad a cuidar mejor en un mundo mejor.
1 Nightingale F. Notes on nursing. Philadelphia: Lippincott; 1992.
2 ICN Health care waste: role of nurses and nursing. [e-book] 3rd ed. Geneva: International Council of nurses.; 2010. Disponible en: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/E07_Medical_Waste.pdf.
3 ICN Reducing environmental and lifestyle related health risks. [e-book] 3rd ed. Geneva: International Council of nurses.; 2011. Disponible en: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/E11_Reducing_Environmental_Health_Risks.pdf
4 AORN Environmental Responsibility. [e-book] 4th ed. Washington: Association of periOperative Registered Nurses AORN.; 2013. Disponible en: http://www.aorn.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=21920.
5 Visionceg.com. Especial Modelo EFQM 2013. [Online] Disponible en: http://www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013 [Consultado 30 Dic 2013].
6 Concejalía de Medioambiente del Ayuntamiento de Ponferrada, “¿Qué es EMAS?, Implantación de un sistema de gestión medioambiental” ponferradasostenible.org. [Online] Disponible en: http://ponferradasostenible.org/?q=content/emas [Consultado 30 Dic 2013].
7 Hospital Clínico San Carlos Declaración Medioambiental enero – diciembre 2008. [e-book] Madrid: Hospital Clínico San Carlos.; 2009 pág 48. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DDM08.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1266140654798&ssbinary=true.
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