Los problemas de la rutina y la costumbre en quirófano

Tras varias entradas dedicadas colateralmente al reto que la pseudo crisis va a plantear en el esquema de la atención sanitaria en la peninsula ibérica vuelvo 'a tierra' a mis pequeñas cuitas. Primero decir que, en este caso, redacto esta entrada en castellano pues; revisando el tráfico del mes, he visto que mi amada Caracas es la 3ª ciudad desde la que más visitas recibo (79) y quisiera que mis reflexiones les ayudaran a encontrar lo que buscan.

El trabajo diario en una especie de 'cadena de servicio' (por simil con la 'cadena de montaje' de la industria) hace que, muchas veces, perdamos la perspectiva de qué es lo que verdaderamente hacemos y como hacerlo mejor; a veces nos arrogamos facultades que no tenemos para defender principios filosóficos o políticos en situaciones o momentos que requieren soluciones técnicas y sociales.

Desde que leí y traduje las recomendaciones de la OMS para el segundo desafío mundial he intentado adaptarlas a mi práctica profesional con el objetivo de construirme una 'nueva rutina de estado de alerta'; así de contradictorio como suena.

De los puntos enunciados en ese documento lo más sencillo siempre es la comprobación preventiva inicial del aparataje del quirófano (incluidos equipos de anestesia) aunque en este punto también encuentro fallos en mi proceder y en los resultados que dichas comprobaciones ofrecen: ¿como es posible que el auto-test de un respirador pase como correcto cuando la célula de cuantificación de O2 está dañada?, ¿como es posible no observar que el difusor de un gas anestésico -fluorane- está abierto y que el dicho auto-test pase sin dar una alerta al respecto?. La ausencia de un modo de monitorización para Anestesia Local (sólo con pulsioximentría) causa más de una confusión por las frecuentes alarmas que generan los equipos lo que lleva a más de un@ a caer en la tentación de trabajar sin monitorización.

Ya resulta más complicado preparar el material para el parte quirúrgico del día pues la codificación dista mucho de estar ajustada y son muchos los códigos 'NEOM' y los procedimientos 'Otras' que se encuentra uno por la mañana; por no hablar de las 'ecografías terapeuticas' u otras bromas por el estilo... a lo que hemos de añadir el período de aprendizaje sobre los equipos quirúrgicos desechables y las rigideces del sistema de reposición-servicio que aún requieren algún tiempo en situaciones concretas.

La recepción del paciente la voy a dejar para después por lo que podreis leer.

La realización del "Time out" o "briefing" de modo formal y con cheklist es como el sueño que no llegará (o si); de momento lo sustituyo, como casi tod@s mis compañer@s por unas preguntas informales justo después de saludarnos; trato de captar si existe algún condicionante especial o alguna preferencia del(a) cirujano/a para la intervención que me pude pasar por alto en la preparación, incluso, veo su estado de ánimo respecto a lo que vamos a hacer.

Es en esto donde flaqueo cuando entra por la puerta la ya mencionada 'cadena de servicio' porque todo esto vale para la 1ª IQ del parte, ¿y luego?, pues luego puede pasar que mientras estás sacando el instrumental o acudiendo al baño o tomando algo de agua o café; ya se realizó la limpieza del quirófano y el equipo de anestesia o el propio cirujano han pasado al siguiente paciente... sin que pudiera realizar las comprobaciones de recepción.

¿Las hizo alguien? si, seguramente la compañera de anestesia o el/la anestesista, pero a mí no me constan y, lo peor, como el documento de anestesia es diferente del de enfermería quirúrgica; no consta en la historia del paciente. Luego queda a parte la 'profundidad' y la forma en que realizamos la comprobación. Hay multitud de condicionantes en nuestra comunicación con los pacientes que han llevado a que algunas instituciones aconsejen que esta revisión se realice con los familiares presentes en el caso de menores o ancianos; la hipoacusia es un problema común que se vé incrementado por la rigidez en la aplicación de la norma de retirada de prótesis en la unidad de hospitalización y el temor al hurto o extravio de dichos aparatos; La terminología técnica o la carencia de conocimientos o dominio linguistico provoca, en ocasiones, que una cuestión tan sencilla como "¿está en ayunas?" se vuelva ininteligible y de respuesta incierta. El miedo, el pasar la noche en vela, la posible y puede que necesaria premedicación anestésica...ponen en nuestras manos a personas terriblemente indefensas y confusas con las que debemos hacer uso de herramientas comunicativas para las que NO se nos entrena de manera consciente aunque se nos expliquen 'de pasada': la empatía, el lenguaje no verbal, el escojer el vocabulario más adaptado a la situación del paciente, la mímica... yo, según mis compañeras 'retuerzo' las preguntas; por ejemplo les pregunto "¿a qué hora comió o bebió por última vez?", supongo que a algunos clientes esto también les confunde.
Existen profesionales que se oponen a estas comprobaciones porque la realización de las mismas preguntas en varias ocasiones por diversos profesionales "mete miedo" a los clientes, supongo que ignoran que una única barrera es más fácil de franquear que tres; por ello yo no me incomodo si el profesional de anestesia (facultativo o enfermer@) reitera las preguntas nada más acabar yo; la concordancia es un test de confianza estadístico, ¿no?.

Respecto a la lateralidad decir que no se trata de una cuestión baladí, desde el puro punto de vista estadístico tiene un terrible 50% de posibilidad de error así que debería ser una cuestión muy reiterada; incluso justo antes de realizar la incisión, tengamos en cuenta que en la 'cadena de servicio' casi siempre el profesional que realiza la intervención ha visto al paciente ni en la consulta ni en el (cada vez menos frecuente) ingreso preoperatorio. La solución del marcado de la zona a intervenir encuentra, en mi entorno y supongo que en más estos, dos problemas (el profesional no conoce el caso hasta la puerta del quirófano, el paciente no ingresa hasta el día de la intervención) y otros relacionados con la ideosincrasia de este entorno...¿quien lo hace y con qué información? (la clásica cuestión estatutaria que tanto daño hace:¿y eso me corresponde?).

Otra pregunta que tiene controversia es la de la posible alergia medicamentosa; muchos profesionales se decantan por confiar únicamente en las alergias documentadas por el servicio correspondiente y no es raro encontrar alergias 'de ida y vuelta' en la documentación; no es poco frecuente que los clientes confundan alergia medicamentosa con intolerancia como la diarrea que provoca el tratamiento con amoxi-clavulánico o la dispepsia que provocan otros tratamientos.

Bueno, hay que ir al chollo; como colofón debo volver a plantear que el esfuerzo de realizar esta comprobación se incrementa con el paso de las intervenciones llegando a ser una auténtica guerra si el parte quirúrgico tiene más de 4 intervenciones; creo que la presencia de un cheklist en la historia del paciente (a cubrir por un@ enfermer@, la que sea) ayuda siempre que en su implantación se aclaren los conceptos de la misma y se busquen respuestas comunes a las 'zonas muertas' de información, a esas 'salidas del algoritmo' en las que el profesional sanitario demuestra que no es un "mono entrenado" sino que sabe conjugar conocimientos y análisis de información para captar la esencia de una situación y diseñar y practicar una respuesta adecuada.