Ollo cos fragmentos de dispositivos non retirados

Lendo unha nova do boletín da FDA "Patient Safety news" me veu a lembranza da primeira vez que escoitei como a parte interna dun cateter venoso se desprendía da parte do cono e quedaba dentro da vea do doente; coidei que era unha cuestión de técnica defectuosa ata que sucedeu diante das miñas narices.
Tamén lembrei o caso dunha sonda vesical que presentou un problema co líquido que enchía o globo de fixación (daquela S.F) e que acabou coa rachadura unha parte do globo que quedou na vexiga do doente...
Como sexa, son moitas as circunstáncias nas que os dispositivos que empregamos nas técnicas de atención perden fragmentos por causas do propio dispositivo ou do manexo do mesmo e que non soen pasar dunha nota nas observacions de enfermería.
Moi diferente é a actitude nos USA.

Un recente artigo da FDA na revista Nursing2007 alertaba ó persoal sanitario acerca do potencial perigo derivado dos framentos de dispositivos médicos que quedan no corpo dos doentes. A FDA recibe mais de cen informes cada ano sobre fragmentos de dispositivos rotos durante procedementos invasivos ou de dispositivos xa implatados anteriormente no corpo. Os fragmentos poden ter quedado no corpo por ter sido esquencidos ou porque o risco de retiralos é maior que o risco de deixalos quedar nese lugar.

Alguns destes informes implican fragmentos de cateteres e guias que quedan no corpo do doente, e alguns teñen causado a morte. Nun caso, o doente faleceu por taponamento cardíaco após que un aramio roto dunha guia se aloxara na arteria coronaria e non puidera ser retirado.

O artigo tamén remarcaba que os fragmentos metálicos nos doentes poden moverse ou quentarse durante unha exploración con Resonancia Magnética, e si o fragmento está perto dun órgano vital ou dun vaso sanguineo, pode causar unha lesión.

Moitas técnicas perigosas poden incrementa-la posibilidade de rotura dun dispositivo, como facer demasida forza durante a inserción ou a retirada, dobla-lo dispositivo para adaptalo á anatomía do doente e usar dispositivos vellos ou caducados.

O artigo relaciona alguns pasos que o persoal sanitario debe facer para minimiza-los riscos asociados a fragmentos de dispositivos non retirados. Eis alguns deles:

• Asegúrese de que a presencia do fragmento queda anotada na historia do doente
• Faga coñecedor ó doente sobre calquer dispositivo que poda ter e instrúao para que informe ós outros profesionais co obxecto de previr futuras complicacions en probas e tratamentos.
• Cando esté a tratar a un doente pregúntelle polo seu historial sobre fragmentos de dispositivos non retirados

Mais en realidade o cerne desta entrada ven da miña preocupación polo descoñecemento que me semella que temos os profesionais do sistema de vixilancia de productos sanitarios da AEMPS e dos formularios de notificación de incidentes ou o de entrega do producto sanitario ó representante da empresa. (Enlaces renovados).
Ainda que hoxe mesmo lle dirixín un mail a esta axencia para suxerirlles que as alertas de productos sanitarios incorporen un sistema de subscripción como o que me permite recibi-los mails da FDA sobre as alertas como a de arriba reseñada o certo é que descoñezo si as estatísticas de uso e o desglose de casos dos incidentes de seguridade están dispoñibles e polo tanto non me atrevo a aseverar que o descoñecemento do sistema é xeneralizado.

¿e vos coñeciadelo?