El informe esperado

Una de las principales trabas que se encuentran a la hora de implementar un sistema de aprendizaje y mejora en los múltiples aspectos relacionados con la seguridad del paciente es, ya lo he mencionado muchas veces, que el marco jurídico no acaba de aclarar si el establecimiento de un sistema de mejora basado en la notificación de incidentes, su estudio (puntual y estadistico) y la aplicación y seguimiento de acciones correctoras puede quedar "al margen" de las obligaciones legales de cualquier ciudadano de denunciar ante tribunal los delitos de los que se tenga noticia; y de la obligación profesional de guardar secreto de las informaciones que se conozcan en virtud de la atención que se dispensa. Sin olvidar, claro, el respeto a la normativa relativa a la protección de datos.

Todo esto era ya conocido cuando el equipo de la agencia de calidad del SNS inició su andadura y por ello estudió concienzudamente el marco internacional sobre sistemas de notificación. Pero quedaba "barrer en casa" y es lo que este informe trata de hacer.

Espero que de él se desprenda una solución a la difícil ecuación que se plantea. Yo lo leeré con sumo interés para poder aplicar lo que vamos teniendo sin causar ni sufrir perjuicio y aprendiendo para mejorar.

EDICIÓN 07/03/2010

Evidentemente estamos lejos de un sistema como el inglés que permite la notificación por web, mail y teléfono si bien únicamente para EAs referidos a medicamentos, sangre y hemoderivados y dispositivos.

TIEMPOS DE UN CHECK LIST

El NHS siempre (?) por delante nuestra en lo bueno y en lo malo ha colgado un vídeo sobre la realización del checklist quirúrgico; si nos molestamos en cronometrar los tiempos de su realización veremos qué poco "cuesta" la seguridad.



SING IN: 55"
TIME OUT: 1'15"
SING OUT: 30"

Claro que se trata de personal bien entrenado y de una situación 'controlada' en la que todo va bien; pero, justamente ahí está la clave. Si hacemos estas comprobaciones y merced a ello emergen "fallos" antes de que puedan ser dañinos para los pacientes ese tiempo habrá sido el más valioso que el sistema pudiera haberle dedicado.

No suelo empecinarme en 'grandes' tareas pero si creo en los objetivos a medio y a largo plazo y creo que esto no es algo irreal o inecesario sino al contrario y que implementar acciones como esta con las necesarias adaptaciones locales redundará en una mayor seguridad en el acto quirúrgico tanto para pacientes como para profesionales y, porque no decirlo, en una mejora de la imagen percibida por todos respecto a lo que hacemos centrandonos en la gente y dejando al "sistema" (la gran máquina de picar carne) algo más lejos.

El terremoto de Mid Staff

Mid Staffordshire NHS Foundation Trust es un hospital del NHS que, debido a múltiples denuncias tanto del personal como de los pacientes, fue sometido a una investigación independiente cuyos resultados se publicaron hace cosa de 2 meses y que contiene frases como:

The evidence gathered by the Inquiry shows clearly that for many patients the most basic elements of care were neglected

"Las pruebas reunidas por la investigación muestran claramente que para muchos pacientes se descuidaron los elementos más básicos de la atención"

Lo peor de este informe es su doloroso enfoque en la calidad de los cuidados...

the overwhelmingly prevalent factors were a lack of staff, both in terms of absolute numbers and appropriate skills, and a lack of good leadership

"Los factores prevalentes fueron un abrumador déficit de personal, tanto en términos de números absolutos como en las competencias adecuadas y la falta de un buen liderazgo"

Lo que llevó a un déficit grave en la atención a aspectos básicos como la incontinencia y a la implantación de una "cultura del silencio" rota por muy pocas personas que fueron ignoradas o disuadidas de hablar lo que contribuyó a agravar la situación.

Pero lo más alarmante es que hasta un 20% de las enfermeras encuestadas por Nursing Times cree que esto puede estar pasando en sus centros (algo que también se refleja en los comentarios de los artículos) y que tanto el colegio profesional como los representantes laborales de las enfermeras de Mid Staff tampoco hicieron caso de las reiteradas llamadas de algunas enfermeras sobre lo que allí pasaba.

As enfemeiras como frontón

Unha das actividades que mais cansa ás enfermeir@s é o que eu dou en chamar o 'xogo do frontón'; ese no que dous "rivais" pasanse unha pelota batendo nela para que rebote nunha parede e volte cara ó outro.

Pois así pero con múltiples facetas están as enfermeiras en moitas unidades e servizos. Como un frontón no que baten as pelotas que uns asustados e desorientados acompañantes envían a non saben ben qué 'responsable', as pelotas que uns especialistas envían cara outros ou cara a servizos centrais, as que a propia administración semella enviar cara a alguns profesionais...

As enfermeiras semellan enfrontar esto como as rochas enferntan ó mar...sufrindo un desgaste invisible, mais doloroso. Así non é de estranar que, de cando en vez e sin un motivo inmediato aparente, se produzan "chamadas desesperadas" por situacions anodinas (ou que a un observador externo llo parecerían)... sempre pensei que si o simil fose válido todo ese desgaste debera dar como froito as probas precisas para orientar mellor a atención ós doentes, para organizar mellor a comunicación entre servizos e para un mellor entendemento entre equipos de traballo... porque do desgaste das rochas saen pequenos grans que son levados pola corrente e o que compre é ter a habilidade de xuntalos para facer a praia.

Hai moita literatura sobre os efectos dese xogo do frontón na motivación e o "rendemento" (non gosto do termo, non somos unha fábrica) mais pouco se fai no noso medio para recoller as valiosas leccions que nos poden brindar as mensaxes de fondo dese desgaste...seica o enpowerment vai por esa vía; pero do deseño e os discuros ós feitos aínda vai un camiño.

A primeira sempre é a que mellor lembranza deixa?

Non sei si nesto da publicación será como noutras facetas da vida; o certo é que fai xa uns días que recibín o correo de confirmación do que debera considera-las miñas primeiras publicacións internacionais; dous Rap sheet que fixen como parte do inconcluso curso RapCap do JBI.

Neste caso valoro e resumo o estudo "A randomized crossover study of silver-coated urinary catheters in hospitalized patients" publicado por Karchmer, TB et al; en Archives of internal medicine;nº 160; Páx 3294-98; no ano 2000.

O segundo artigo que resumo está vencellado ó anterior; "Breaking the silence: Women living with multiple sclerosis and urinary incontinence" publicado por Tina Koch, Debbie Kralik, Sue Eastwood and Ann Schofield; no 'International Journal of Nursing Practice'; vol. 7; Páxs 16-23 ;en 2001. Resultoume algo mais dificil de valorar dada a miña curta experiencia coa grande arma que a investigación cualitativa representa para a enfermería.

O certo é que esta ferramenta (o RAP maker) como outras mais específicas requiren certa práctica agas uns coñecementos previos pero son prácticas e permiten dar o que eu chamo o "paso atrás" para ve-los artigos coa mirada escrutadora e sen influenzas estranas que tanto se precisa nun mundo, como ben se ve nesta entrada do amigo Bonis, no que ás veces ata o que mellor reluce non é mais ca o engano dun negocio...

A ver si remato xa a lectura do artigo da revisión sistemática e paso ó seguinte módulo.

¿Y si aplicamos los mismos principios para todo?

Puede que esto que voy a escribir hoy suene a raro, pero como ya estoy algo acostumbrado al silencio pues voy para allá.

En su momento fuí, lo reconozco, uno de los trabajadores que me tomé muy en serio las alertas de las autoridades sanitarias mundiales, europeas, españolas y autonómicas sobre la gripe A H1N1; luego decidí leer y dejar constáncia de las opiniones divergentes sobre el tema sobre todo respecto a las medidas a tomar y participé con mi tiempo y lo que de mi se esperaba en intentar planificar como responder al escenario que planeaba sobre nosotros.

En su momento; igual que decidí SI vacunar a mi propia hija contra el VPH (a pesar de conocer y divulgar los argumentos contrarios a esta campaña y de conocer los 'casos de Valencia'), también decidí NO vacunarme ni vacunar a mis hijos contra esta gripe en vista de la leve evolución de los escasos cuadros observados...y luego llegó el señor ese de barbas de no sé bien que organismo europeo acusando a las autoridades de la OMS de "conchabamiento para pelotazo"...en fin, que entre humanos andaba el juego.

Pero esto ya es demasiado...

(vía twitter de thustheevidence) "Vacunas contra la gripe en las personas mayores: ¿40 años de política de cara sin pruebas?"

290 millones de dosis de vacuna contra la gripe distribuidas en 2003; 40 de los 51 paises con ingresos más altos realizando estas campañas...queríamos suponer que fundamentados en sólida evidencia...pero...

"Conclusiones de los revisores: La evidencia disponible es de mala calidad y no proporciona ninguna orientación sobre la seguridad, eficacia o efectividad de las vacunas contra la gripe para personas mayores de 65 años o más. Para resolver esta incertidumbre se debe realizar un estudio estadístico adecuado, aleatorizado, controlado con placebo, de financiación pública que dure varias temporadas."

A mi esto me parece más grave que lo anterior porque no habla de una corruptela propia de los individuos sino de que la sólida estructura de salud pública que fructificó en los actuales niveles de esperanza de vida, y esperanza de vida con con buena salud (recomiendo leer el informe anual 2008 sobre el SNS recien publicado, disponible vía acta sanitaria) falla en lo mismo que cualquier "sencilla" tarea dentro de la sanidad.

Es igual de difícil decidir 'contra datos' si cambiar sabanillas por un rollo de papel (sobre todo si de verdad se quieren tener en cuenta TODOS los impactos) que tomar la decisión de implantar una campaña de vacunación para un amplio sector de la población.

Quiero suponer que la decisión se tomó conociendo ese déficit de evidencia y que se optó por el mal menor pues calcular las "vidas perdidas por millón ahorrado" me resulta escalofriante, pero la duda está sembrada y de que modo.

EVENTOS ADVERSOS, terrorismo internacional

El pasado día 3 Atul Gawande impulsor de la lista de comprobación quirúrgica adoptada por la OMS en su 2º desafío mundial por la seguridad del paciente asistió al famoso programa "The daily show" de Jon Stewart para presentar su ya comentado libro "The checklist manifesto" en él que reivindica la metodología de las listas de comprobación como sistema de seguridad para las tareas complejas y pone de manifiesto el altísimo balance coste-beneficio de tal medida.

Pero, a mi lo que me llamó la atención fue una de esas 'salidas' que tiene el Stewart que, tras explicarle Gawande cuantas muertes son atribuibles anualmente a los eventos adversos en la atención sanitaria, dice: "¿y como es que no están incluidos en la lista de terroristas internacinales?"...



Lo cierto es que la implatación del checklist avanza muy lentamente y me resulta curioso que en nuestra bienquerida sanidad pública existan tantas resistencias a su implantación; no es que en la sanidad pública trabajamos por la calidad y para los ciudadanos? que problema existe en comprobar que todo está en orden antes, durante y después de una intervención? pues debe haberlo, y mucho porque tenemos pocas adhesiones a este mapa...

Apenas 9 de los 1595 hospitales que declaran usar activamente el checklist son españoles.

Hai moito que estudar nos hábitos e costumes...

"O papel das relacions sexuais na etioloxía do síndrome do tunel carpiano" é un artigo publicado en Medical Hypotheses que explica como as muñecas permanecen extendidas mentras están baixo o peso da parte superior do corpo...o que explicaría porqué o síndrome do tunel carpiano non profesional se desenrola de xeito bilateral e, como colofón, indícase que o descenso da incidencia do sindrome do tunel carpiano coa edade (a partir dos 60 anos) suxire unha posible relación causa-efecto.

Vía Menéame 1 e 2...non perderse os comentarios.

Asi que... hai que ir variando meus...

Variabilidad bendito problema

Cada vez que se habla de mejorar la atención que se proporciona en los centros y servicios del SNS se destaca como un asunto de interés la varibabilidad en la práctica clínica. De hecho esa variabilidad continúa siendo uno de los principales focos de atención de los estudios auspiciados por la Agencia de Calidad del SNS y por el Ministerio de Sanidad.

Pero como todo en este medio no se trata de una variable dicotómica que únicamente pueda tomar los valores si/no, blanco/negro... sino que la escala de colores y tonos es infinita, inabarcable y, por ende, impredecible y dificilmente reducible a un conjunto de categorías numericamente asumibles y organizativamente dominables. Ni siquiera la clasificación del "producto" principal de la atención sanitaria (los diagnósticos) se escapan de esta complejidad cuando más la cantidad de relaciones que se quieren hacer entre esos 'productos' y los inputs necesarios para su realización (analiticas, diagnóstico por imagen, farmacia).

Aún así se realizan esfuerzos interesantes en este campo como EPIMED que 'cruza' los datos de los tratamientos suministrados por la farmacia hospitalaria mediante los sistemas de dosis única y los correspondientes a una de las agragaciones más socorridas del 'producto' asistencial: Los GRD's (extraidos del muy básico pero útil CMBD).

A mí sigue causandome cierto desasosiego que una "entelequia" tan antigua como los GRD's y con un origen tan alejado a nuestro medio tenga tanto peso, pero los estudiosos de estos temas los usan invariablemente sin el menor asomo de duda así que, deduzco, mis temores son infundados.

Pero no me resisto a señalar que, en el tema de cuidados, la relación entre Diagnósticos, intervenciones y recursos empleados debería huir de la agregación de los GDR's y, tal y como hacen las enfermeras cada turno, acercarse a esa oscilante realidad de lo variable o estaremos cayendo en la trampa de las "cargas de trabajo" y de ahí a la 'tecnificación' del quehacer enfermer@ solo hay un paso.

Pasando a 2.0

En el boletín de este mes de guiasalud se anuncia su lanzamiento en twitter con unos cuantos twetts muy interesantes entre los que quiero destacar Medicina Basada en la Evidencia 2.0

Se trata de una plataforma en la que se iran colgando vídeos y entradas sobre los diversos temas de la práctica sanitaria basada en la evidencia; de momento han empezado por lo básico lo cual es de agradecer. Sólo decir que peca un poco de médicocentrismo; pero yo creo que, en parte, se debe a la propia falta de costumbre de ver a enfermer@s buscando EVIDENCIA para apoyar su práctica diaria, algo que yo creo que está cambiando.

Os dejo uno de esos vídeos prácticos, el que enseña cómo formular la pregunta clínica para que las búsquedas sean fructíferas: El formato PICoR.

Riesgos de las grapadoras quirúrgicas internas

En el informe sobre los 10 mayores riesgos tecnológicos para 2010 del ECRI hay varios que están enfocados en quirófano o que incumben a las prácticas quirúrgicas, uno de ellos es el que comento a continuación y cuyo aprendizaje indica uno de esos puntos de "expertez" que no se consiguen (hasta ahora) por otra vía que la práctica diaria.

Pese a lo indicado por la Wikipedia las suturas mecánicas (como solemos llarmas en nuestro quirófano) fueron inicialmente desarrolladas en la URSS y sus paises satelites. Aquellos primeros modelos requerían la carga manual de las grapas y un manejo muy cuidadoso lo que hacia que el momento del uso de aquellos artilugios fuese un "momento sagrado". Pese a ello el ahorro de tiempo en las técnicas tanto de corte como de anastomosis eran evidente y pronto las multinacionales occidentales se lanzaron sobre el desarrollo, lo patentaron y continuaron investigando en ellos logrando mayor seguridad, más facilidad de manejo y, con el cambio de materiales y la fabricación masiva, una considerable reducción de precios de modo que en la actualidad no se entendería la cirugía (sobre todo la Cirugía General y Digestiva) sin las múltiples variantes de las grapadoras quirúrgicas.

Pero lo cierto es que su uso cotidiano y rutinario las ha convertido en un riesgo debido, en parte, a la falta de vivencias propias respecto las alternativas posibles o, incluso, a los fallos potenciales.

El informe del ECRI dice: "Las grapadoras quirúrgicas facilitan los procedimientos quirúrgicos; pero, ocasionalmente pueden fallar. No son muchos los fallos que dañan al paciente, pero provocan prolongación del tiempo quirúrgico, daños tisulares serios e incluso muerte.
Los errores comunes con estos instrumentos son:

• Fallo en la colocación de las piezas en el tejido a grapar.
• Correlación incorrecta entre el espesor del tejido a grapar y la carga empleada
• Distribución irregular del tejido en la zona de grapado
• Cierre del instrumento sobre una pinza u otro instrumento cercano
• Fallo al dispara correctamente el dispositivo: p.ej. No apretar hasta el final el gatillo, traccionar con demasiada fuerza una vez realizado el disparo...

Para reducir estos riesgos se recomienda:

• Antes de utilizar una grapadora tener la seguridad de que los usuarios están familiarizados con cómo debe usarse y qué puede ir mal.
• Al inicio de la intervención (TIME OUT PLEASE¡¡¡) verificar que se dispone de la variedad correcta de cargas...si la selección inicial resultase inadecuada se puede conseguir la carga adecuada rápidamente.
• Debe prestarse atención al espesor del tejido a grapar aún en un mismo paciente puede variar (por ejemplo; el cabo distal de una intervención de Hartman que se va a reconstruir). Las grapadoras de "altura regulable" NO son una garantía, se debe seleccionar la carga a utilizar para cada disparo en función del grosor del tejido. Sobre esto citar el recurso -Using the wrong size surgical stapler cartridge can injure patients- del propio ECRI.
  
• Una vez cerrada la grapadora, pero antes de disparar realizar UNA PAUSA para verificar que las grapas tienen el tamaño apropiado y para permitir que los fluidos salgan de la zona de grapado; si existe gran resistencia al cierre o el grosor del tejido varía una vez cerrada la grapadora es necesario replantearse un cambio de tamaño (de la máquina y/o de la carga).
• Una vez realizado el grapado (o grapado-corte según la máquina en cuestión) se debe vigilar que exista una correcta hemostasia y cierre."

Aquí el documento, en mi modesta opinión, tiene un fallo...sugiere en este punto que hay que "asegurarase de la disponibilidad de medios alternativos de cierre" ... esto se debe hacer cuando menos antes del uso de la grapadora sino antes de iniciar la intervención (otra vez TIME OUT) aunque en ciertas localizaciones TOD@S sabemos que es casi imposible sustituir un 'tiro' que sale mal...

Dice también: "Hemos investigado incidentes en los cuales se han producido daños serios a los pacientes porque no se disponía de medios alternativos de cierre disponibles de modo inmediato o no se utilizaron"... esto último suena a...

Wii Fit para recuperarse de los ACV

Hace un tiempo lancé una pregunta apuntando a la base de la "INNOVACIÓN"; aquella que aporta usos no previstos y novedosos a elementos conocidos. A la velocidad que suceden ideas y tecnologías en nuestros días innovar es prácticamente un 'flash'.

Los grandes inventos son aquellos que, en su desarrollo, sobrepasan las espectativas de sus diseñadores permitiendo múltiples usos no pensados en un principio...a Nintendo le ocurre mucho esto; tanto con la consola DS como con La Wii, sus mandos y otros periféricos.

El uso que relato y que llegó a mí via TweetMeme (original de NewScientist) nace, como toda innovación, de la inquietud de un profesional que se pregunta: Si puede calcular el centro de presión de un pie, ¿no será útil para que un cuidador que está ayudando a una persona a reaprender cómo estar en pie?.

Es preciso indicar que los aparatos destinados a apoyar este tipo de ayuda a la rehabilitación cuestan unas 11000 Libras (12.542,97€ hoy...) lo que las deja lejos del alcance de las pequeñas clínicas de fisioterapia o de los trabajadores autónomos...

Para responder a su pregunta Ross Clark y un grupo de la Universidad de Melburne Hackearon una Balance Board para acceder a los datos "brutos" que la tabla proporciona encontrandose una fiabilidad muy por encima de lo que su precio (actualmente sobre 80€) podría hacer suponer y con un amplisimo margen de configuración...Así que se puede afirmar la "Validez y fiabilidad de la Nintendo Wii Balance Board para la evaluación del equilibrio en bipedestación" (DOI: 10.1016/j.gaitpost.2009.11.012) ,pero seguro que se puede ir más allá y crear programas de rehabilitación específicos para fases avanzadas de la rehabilitación o como parte de programas preventivos.

Será difícil que los pacientes que han sufrido un AIT lleguen a un dominio del equilibrio como el de la imagen, pero la idea en sí es estimulante por lo menos para mi.

Enfermera Directo

Dando vueltas por la red llego a esta especie de consultora tecnológica para mayores y cuidadores que informa sobre un teléfono móvil de la casa Jitterbug que "por 4$ al mes" ofrece el servicio "LiveNurse" que permite el acceso en horario completo 24/7 a una enfermer@ registrada (RN) que le atenderá en inglés o castellano para resolver dudas no urgentes. Esta aplicación está incluida también en el paquete "Jitterbug CompleteCare" junto con otra de asistencia en carretera y reposición de terminal por 9$/mes.


Lo cierto es que las aplicaciones móviles de salud van a ser la estrella en los próximos años y no me resultaría extraño que se generalizara algún tipo de monitorización a distancia... pero, como se comenta el el capítulo 6 de Numerati (no me canso de recomendar su lectura) no se trata de bombardear a los equipos de asistencia domiciliaria con datos; ¿de que valdría si no se tiene capacidad para analizarlos todos? sino de crear los "modelos de normalidad" y los algoritmos de detección de posibles alteraciones de estos modelos... todo un reto. De esto me llamó la atención como revisando los programas televisivos de Mikel J. Fox se pudo observar la aparición de signos del Alzahimer incluso 5 años antes de su posible detección clínica basándose en la longitud de sus desplazamientos y en el vocabulario que empleaba... no se hubiese podido curar, pero si tomar medidas que previniesen el avance de la enfermedad.

Arranxados os enlaces a documentos

Tiña 2 documentos que non funcionaban...

MATERIALES QUIRÚRGICOS: Texto de 2005 con detalles técnicos sobre os materiais cirúrxicos, principalmente suturas.

GESTIONANDO LOS RIESGOS DE LA ELECTROCIRUGÍA: Traducción dun texto da NATN (asociación de enfermería quirúrxica do RU.) que ensina as precaucions básicas no manexos destes equipos.

Semella que o servidor de miarroba non acepta nomes con espazos, coloqueinos en google docs aínda que non sei si poñelo nunha web específica.

Evidencia en auxilio de Haití

Entre las múltiples iniciativas que se han desencadenado tras la catástrofe que el terremoto ha causado en el país más desfavorecido del caribe está el documento que os enlazo (la versión en castellano) que es una recopilación de las revisiones sistemáticas que pueden ser de utilidad.

A mí hace tiempo que me llamó la atención que una RS estableciese que "No existen pruebas que demuestren que el uso de agua corriente para limpiar heridas agudas en adultos aumente la infección, y algunas pruebas sugieren que la disminuye" claro que para que esto sea de utilidad habrá que tener agua potable.

Y por ejemplo esto es una sorpresa: "La miel puede mejorar la cicatrización de quemaduras con un espesor superficial y parcial de leves a moderadas en comparación con algunos apósitos convencionales", pero también habrá que disponer de es miel.

Por no hablar de la disponibilidad de Adhesivos tisulares... en fin. Que, como todo, hay que contextualizar las medidas sugeridas porque no sirve de nada saber que "Los antibióticos reducen la incidencia de infecciones prematuras en las fracturas abiertas de las extremidades" si no disponemos de ellos ni de los materiales para administralos (vias, equipos etc.)

En fin, que la situación es extremadamente compleja pues a la complejidad de "lo nuestro" se suma toda una serie de problemas logísticos que no se limitan a la falta de los materiales sino a la imposibilidad de hacerlos llegar a donde son necesarios como ya he comentado en otra entrada... pero es el momento de aportar cada uno lo que podamos.