La adopción de soluciones de alta tecnología suelen estar limitadas a centros de nuevo cuño o con posibilidades presupuestarias fuera de lo común, pero no existen soluciones mágicas y los códigos de barras, la prescripción electrónica, los armarios automatizados etc. adolecen de un acompañamiento que descienda al escenario de la acción y mejore los resultados de quienes, al final, son la última barrera y dan el paso decisivo: Las enfermeras.
Los estudios en profundidad sobre los errores en medicación señalan una y otra vez que las DISTRACCIONES son una de las causas raiz más señaladas por las profesionales; debemos entender que la palabra 'distracción' tiene un doble componente, por un lado el propio entorno de trabajo distrae con requerimientos más o menos inmediatos a quien está realizando las tareas de comprobación previa al cargado y etiquetado de medicación que debe interrumpir esta labor aunque sólo sea un segundo para valorar la prioridad de ese requerimiento; por otro lado está también el innegable 'factor humano' que, en ocasiones, lleva a nuestra mente lejos de lo que tiene entre manos, por ejemplo. En un horario de medicación normal, pongamos las 20h., se producen entre 5 y 10 interrupciones por diversas causas.
Así pues, los programas de reducción de errores en medicación no deberían detenerse únicamente en las soluciones de fuerte inversión y alta tecnología 'importadas' de fuera de la organización. Para tener éxito un programa de estas características debe estudiar el cómo y el dónde se realizan estas labores, entrevistar a quien las realiza, observalas en la realización de su trabajo, exponerles los resultados de estos trabajos y animarles y sugerirles que aporten las soluciones 'simples' a esas situaciones.
Como siempre, nuestros referentes en seguridad están; por ejemplo, en las alturas: El sector aeronaútico lleva mucho tiempo estudiando como y cuando evitar las distracciones. Identificando las tareas y los momentos en los que se producen la mayoría de los errores evitables y reduciendo en esos casos la actividad a lo esencial.
En nuestro caso el articulo que os enlazo en el nombre de esta entrada y que procede de instituciones de renombre como Kaiser Permanente ESCUCHÓ al personal implicado e implementó las soluciones simples que sugirieron lo que ha conseguido reducir en un 88% los errores de medicación en las unidades. Evidentenmente la aparición de soluciones sigue a la toma de consciencia de la existencia del problema y esta sólo surge si se estudian los incidentes sin ánimo de culpar a nadie sino de mejorar.
Zonas "TRANQUILAS" para realizar las tareas de carga y comprobación y Chalecos o brazaletes reflectantes para usar en los momentos críticos no son soluciones caras, pero si se han mostrado efectivas. ¿Somos diferentes en nuestro medio?
(1)JESÚS M.ª ARANAZ ANDRÉS, CARLOS AIBAR REMÓN et al. "Estudio Nacional sobre eventos adversos ligados a la hospitalización ENEAS 2005; informe 2006" Visto en http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf el 5/11/2009.
Sobre este tema hay una entrada interesante en el grupo de Facebook de "Yo tambien leo enfermería basada en la evidencia"
ResponderEliminarAporto este artículo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25723837 que NO encuentra disminución en los errores de administración de medicación pero si en las distracciones. Además aporta un incremento importante en la satisfacción de los usuarios.
ResponderEliminarHace 20 años trabajé en Nefrología de Ruiz de Alda, una maravillosa supervisora había habilitado "la habitación de la medicación", donde estaba la farmacia y todo lo necesario para cargarla. Una enfermera en la mañana pre-cargaba toda la medicación del día de todos los pacientes y las enfermeras referentes antes de administrarla hacían el segundo control. No lo he vuelto a ver en 25 años ejerciendo.
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