El fallo al final de la cadena...

ALERTAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Fallo en romper la última barrera.

La últimas investigaciones han encontrado que las alertas de seguridad del paciente no se implementan rutinariamente. Este artículo muestra las barreras que evitan que el NHS aprenda de sus errores.

Las alertas de seguridad del paciente se introdujeron en 2004 para permitir al NHS aprender y evitar repetir los errores potencialmente peligrosos para los pacientes. Sin embargo las investigaciones encargadas por el departamento de salud han encontrado que estas alertas frecuentemente no actúan o bien porque el personal al cargo de los pacientes no las comprende completamente o no les llegan.

Los investigadores de las universidades de Cardiff y Cork siguieron el curso de varias alertas lanzadas en 2006 y 2007 en más de 40 centros del RU. Encontraron que, aunque las alertas llegaron a los mandos intermedios del NHS de modo efectivo, hubo problemas en como las recomendaciones fueron distribuidas o interpretadas por el personal de base. Como resultado su implementación por las enfermeras fue ‘subóptima’.

Las alertas de seguridad se referían a sondas nasogástricas, alergia al látex, conexiones sin agujas IV., lavado de manos con solución hidro-alcoholicas, carros de comida térmicos, camas con motor eléctrico, desfibriladores implantables, radioterapia, Methotrexato vía oral y tubos de guedell para la vía aérea. Los investigadores informaron el pasado año al departamento de sanidad (ministerio de sanidad del RU) de sus hallazgos y recomendaciones. En Septiembre de 2008 publicaron el resultado de la implementación de tres alertas (sondas nasogástricas, alergia al látex y conexiones sin agujas IV ) en el “journal of advanced nursing”.

Según Annette Lankshear, investigadora principal en la “School of Nursing and Midwifery” en Cardiff dijo que se identificaron diversas barreras para el aprendizaje de los errores.

“Encontramos que los centros fueron un poco optimistas en su creencia de que las alertas han actuado por si solas” dijo.

Falta de comprensión.

Uno de los problemas principales es que los oficiales de enlace (las personas encargadas de comunicar las alertas) probablemente no siempre entendían completamente las alertas o no sabían comunicarlas.

Dos tercios de los entrevistados no tenían conocimientos clínicos, si bien la Sra. Lankshear admitió que es necesaria más investigación para determinar si tener conocimientos clínicos produce diferencias significativas. El apoyo clínico que recibieron varió enormemente.

En algunos centros, había buen apoyo en los que los oficiales de enlace estaban prácticamente unidos a la enfermera jefe o al coordinador de seguridad del paciente que son quienes deben aconsejarle y, en otros, no tenían apoyo.

En algunos casos, se tomaron decisiones inadecuadas, dijo. Por ejemplo, la alerta sobre sondas nasogástricas requería proporcionar al personal, cuidadores y pacientes en la comunidad de información sobre los métodos de prueba correctos e incorrectos. Sin embargo, 5 de los 15 gestores de atención primaria (PCT’s) no comunicaron la alerta porque la consideraron irrelevante.

En mi opinión todas las enfermeras del país deberían haber recibido esa alerta. Puede que hoy sea una enfermera de distrito, pero podría estar trabajando mañana en un centro de agudos. Argumentó Lankshear.

La forma en la que las alertas son ‘tituladas’ podría ser otra razón por la que las enfermeras no están recibiendo la información que deberían. Con las conexiones IV sin agujas, “la mayoría de las empresas fracasaron en reconocer la importancia de esta alerta porque era una frase que no significaba nada para ellos, aunque se trataba de un dispositivo usado en case todas las unidades”, dijo la Sra. Lankshear. En las unidades el dispositivo se conoce comúnmente como ‘diconectores’ o ‘bungs’.

En el caso de la alergia al látex, aparentemente se había realizado la acción porque los centros introdujeron guantes libres de látex. Sin embargo, en posteriores cuestionarios, quedó claro que las enfermeras no habían considerado la posibilidad de que los pacientes tuviesen una alergia ó que el látex está presente en muchos otros ítems, como cubre colchones o mascarillas de oxígeno.

Enfermeras inconscientes.

Las enfermeras puede que no sean conscientes de las alertas debido a que las supervisoras, la mayoría de las cuales reciben las alertas en formato electrónico, simplemente dejaban copias impresas en las carpetas para que el personal las leyese cuando tuviese tiempo.

“Las alertas pueden llegar a las supervisoras de unidad pero el personal podría no leer la carpeta de comunicaciones. La gente está muy ocupada. No anda buscando algo que leer” añadió.

La prioridad correcta: Lecciones de la industria aérea.

El departamento de salud ya ha realizado algunos cambios en respuesta a los hallazgos, pero se ha centrado en el recorrido de la alerta en vez de la transición de las alertas en su implementación. Ha cambiado el modo en el que son distribuidas las alertas de seguridad del paciente remplazando al sistema emisor de alertas de seguridad (SAB), que cubría un rango de áreas clínicas, por un sistema central de alertas. Este sistema incluye dos sistemas de alerta del departamento de salud –el sistema de enlace de salud pública y el SAB- para cubrir una mayor variedad de áreas, en un intento de mejorar la claridad y el acceso a las alertas. El sistema de alertas central tiene una búsqueda mucho más sensible y se puede acceder por internet.

El departamento de salud también ha introducido un motor de navegación e información con el fin de analizar y monitorizar el seguimiento de las alertas de seguridad por parte de las empresas. Esto hace que la información reunida esté disponible para las autoridades de la estrategia sanitaria, los reguladores de sanidad y las propias empresas.

La agencia nacional de seguridad del paciente(NSPA): Uno de los elementos que envían alertas mediante está trabajando en los métodos de mejorar la implementación de las alertas.

Suzette Woodward, directora de seguridad del paciente de la NPSA y enfermera líder, acepta que en el pasado la agencia “fue demasiado pasiva en el modo en el que las alertas eran emitidas” y dice que es necesario más trabajo para llegar a las enfermeras.

“No creo que les hayamos dicho a las enfermeras ‘esto es para ti’. Lo que hemos hecho es demasiado genérico diciendo que las organizaciones deben decidir como deben funcionar las recomendaciones de seguridad del paciente a nivel local, lo cual deja el poder de decisión a las empresas”.

“Pero hemos aprendido que las organizaciones necesitan ayuda mediante indicaciones de cómo implementar el cambio y que debemos alcanzar al personal de plantilla si queremos proporcionar apoyo a sus directivos. Se trata de transmitir claramente a quien es nuestro objetivo, qué debemos conseguir que cambie y proporcionar el apoyo que les permita hacer el cambio efectivo”.

El NPSA también ha aprendido que estas alertas deben ser comunicadas del modo más sencillo posible.

“Nos hemos dado cuenta de que el seguimiento no tan bueno como debiera y que cualquier cosa que producimos no debería ser únicamente parte de un consejo. Es necesário tener explicaciones claras tanto de porqué creemos que es necesario cambiar, cuanto tiempo puede llevar y que se espera de las enfermeras”.

Responsabilidad de los directivos de enfermería

Al mismo tiempo, los directivos de enfermería tienen la responsabilidad de informar al personal de las alertas, las cuales les llegan vía el oficial jefe de de enfermería para los boletines de Inglaterra. Muy frecuentemente, dice, “cualquier cosa etiquetada como ‘seguridad del paciente’ es entregado inmediatamente a los gestores de riesgos”. “Deben tomar el papel de diseminar la información a los mandos intermedios, preferiblemente en reuniones, que son quienes deben ayudar al personal de plantilla a entender porqué se deben realizar cambios”.

Los gestores no suelen explicar al personal porqué es necesario realizar cambios. La Sra. Woodward recuerda que una enfermera dijo que no sabía porqué se había cambiado el número de teléfono de emergencia de ataque cardíaco en su hospital hasta que ella le explicó que se había cambiado en todos los hospitales (al mismo número) para terminar con la enorme variación en los sistemas.

Linda Watterson, gestora del programa de evaluación y mejora del RCN, apunta que, debido a que la investigación muestra una imagen mixta, es difícil determinar si el mismo problema es importante en todas partes. Sin embargo, es una necesidad destacada por las enfermeras repasar la penetración de la información sobre seguridad del paciente en sus organizaciones.

“Todos tienen un papel en hacer que las alertas sean implantadas a cualquier nivel. Deseo que las supervisiones y líderes de equipo tengan un papel integral en la cascada de información a sus compañeros” dijo.

Señala al el ejemplo del hallazgo en alergia al látex que, en las áreas de cuidados críticos en las que había una conciencia mayor que la media del riesgo para los pacientes, las enfermeras líderes habían sido designadas para asegurar que sus colegas eran conscientes de la alerta. “es un buen ejemplo del tipo de cosas que las enfermeras pueden hacer a nivel local” dijo.

La alergia al látex enfatiza la diferencia entre conocimiento y práctica.

Hay un consenso sobre que el progreso sólo se puede conseguir con una monitorización más robusta. A tal fin la comisión de sanidad ha reforzado este enfoque para asegurar la efectividad de las alertas de seguridad del paciente. El año pasado, se introdujo un control al azar requiriendo evidencia de implementación de alertas escogidas al azar como parte de sus estudios sobre el NHS.

“Hemos reforzado la manera en la que evaluamos la implementación de las alertas de seguridad porque no hay datos evaluables a nivel nacional que nos permitan saber cuan bien lo están haciendo los centros” dijo Maggie Kemner, jefa de seguridad en la comisión.

El control al azar será parte de la revisión del próximo verano pero no se sabe si continuaran realizándose cuando la nueva comisión de calidad de atención introduzca un nuevo sistema de evaluación.

El actual regulador también está investigando como las alertas de seguridad son implementadas y quien es el responsable de realizar los cambios, lo que se publicará a principios del año próximo. “no tenemos la intención de encontrar la mejor manera –los diferentes hospitales hacen las cosas de modos diferentes- pero quisiéramos estar seguros de que la respuesta que obtenemos de la implementación del sistema es robusta. Transmitiremos este aprendizaje al nuevo regulador” dijo.

Incentivo

Un incentivo adicional para que los centros aseguren la implementación es que viene de la NPSA la cual ha identificado un conjunto de eventos prevenibles, pero potencialmente catastróficos, llamados “never events”. Si ocurre uno de estos eventos, podría resultar en sanciones financieras por atención insegura. La notificación de estos eventos se iniciará en 2009-2010.

La Sra. Lankshear cree que este endurecimiento del requerimiento en el cumplimiento será fundamental para incrementar el perfil de la implementación de las alertas de seguridad del paciente entre los gestores de los centros.

“Es la monitorización de la implementación lo que importa. Al final del día, una política nunca ha salvado ninguna vida” dijo.