De 15 a 1000 en un congreso #AEES16

Una vez más he tenido la fortuna de asistir al evento que organiza la Asociación Española de Enfermería y salud de la que formo parte aunque en esta ocasión menos tiempo del deseado.

Pese a ello los breves pero intensos momentos de participación en el evento me han servido como siempre para aprender y compartir y para reafirmarme en la ilusión y en la necesidad de seguir arrimando el hombro tanto en este evento como en la investigación en cuidados a nivel general y más a nivel particular de mi centro de trabajo.

A mi modo de ver el I congreso internacional y III nacional bajo el lema "Tiempo de enfermería" fue un evento que abordó 3 campos fundamentales para la profesión: La formación, el conocimiento científico y el debate.

En el aspecto de la formación el miércoles 9 de Noviembre tuvieron lugar los talleres que abarcaron desde las tan necesarias habilidades de lectura crítica hasta el manejo del parto en situaciones especiales pasando por el cuidado de las ostomías o la innovación en la gestión y cura de heridas.

En lo que respecta a la difusión del conocimiento científico el congreso contó con más de 120 comunicaciones tipo póster y más de 60 comunicaciones orales con un nivel de calidad que sigue creciendo (fruto de la formación) como se podrá ver cuando se publiquen los resúmenes de los premiados algunos de los cuales os relaciono a continuación:

Premio especial mejor comunicación oral: ADHERENCIA AL TRATAMIENTO EN PACIENTES CRÓNICOS POLIMEDICADOS EN UN CENTRO DE SALUD URBANO.

El primer premio a la mejor comunicación oral: ASPECTOS MODULADORES DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO EN MUJERES ADULTAS DE LA CIUDAD DE VALLADOLID.

Premio finalista a la mejor comunicación oral: EVOLUCIÓN DE LAS CONDUCTAS DE RIESGO PARA LA SALUD SEGÚN EL RESULTADO DEL ANÁLISIS DE GENES RELACIONADOS CON EL CÁNCER.

Primer premio al mejor póster: ¿PUEDE FACILITAR UN PROGRAMA DE MASAJE Y MOVIMIENTO EL DESARROLLO NEUROMOTOR DE LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS HOSPITALIZADOS?

Premio al mejor trabajo fin de grado/máster: ANÁLISIS DE LA PERCEPCIÓN DE LAS ENFERMERAS DEL HOSPITAL DE LEÓN SOBRE LA AUTONOMÍA PROFESIONAL

Pero nada de todo esto tendría sentido sin dotarnos de un espacio y tiempo para el debate, sin una oportunidad para escuchar y aprender de los referentes de la profesión, sin una información sobre la situación de la sanidad y de la profesión en otras partes del mundo, sin una visión integrada de nuestros problemas y posibilidades... De todo ello tuvimos ocasión de formar parte en las diversas mesas del congreso.

Podría explayarme en el contenido de las charlas pero no creo que lo fuerais a leer todo así que lo dejaré para otra entrada y hoy me voy a centrar en una parte del tema que os también nos afecta directamente: El dinero. Porque cuando yo voy a un evento muchas veces me preguntan ¿y eso quien te lo paga?.

El tema de los congresos y su coste desmesurado ha sido tratado múltiples veces por mejores plumas y ha sido objeto de movimientos como #cambiacongreso pero quiero enfocarme en la diferencia entre la tabla de precios de este congreso #AEES16 y el que pretende ser el gran evento de la profesión el próximo año: El CIE.

Precios de #AEES16

Precios oficiales del CIE 2017

El contraste de 15€ a 1035€ es tan brutal que creo que es el paradigma de la situación.

El mismo día de #AEES16 se presentó en Valladolid una iniciativa del CGE para que la enfermería española acuda al CIE "a precio reducido" aunque muchos colegios ya lo estaban ofreciendo a sus colegiados... la iniciativa se articula mediante un "código promocional" vinculado al hecho de estar colegiado:

Así que todos los colegiados "subvencionamos" solidariamente a l@s compañer@s que decidan y puedan asistir...

Me podeis plantear que ambos eventos no son comparables en muchos planos (costes, objetivos...) pero creo que los pacientes que atendemos son comparables y los objetivos a lograr con ellos son los mismos y que lo compartido en #AEES16 tiene una aplicabilidad inmediata y directa en ellos.

Como siempre termino con preguntas ¿Cuanto de los costes y por tanto de la cuota va para gastos que podríamos decir que son "suntuarios"? ¿Qué aportan esos costes "suntuarios" a la formación de conocimiento?.

Ahora que hay herramientas comuniquémoslas #365SACYL

Ya hace casi un año que tuve ocasión de abordar a un alto cargo de mi servicio de salud para preguntarle por las dificultades del acceso a internet y en concreto a herramientas de trabajo colaborativo (Drive de google, OneDrive de microsoft, Dropbox...) en la que se me comentó que habría mejoras en breve.

Poco tiempo después recibí la noticia de que el correo corporativo sería migrado a una nueva plataforma; coincidiendo con el inicio de la etapa que acabo de finalizar, hacia febrero, mi correo dejó de funcionar un buen día y tardé unas horas en conseguir configurar la nueva cuenta en el PC del despacho; luego lo de configurarlo en casa o en móvil fue un ejercicio más propio del hackeo que de un cambio programado, pero el caso es que pasé a la nueva plataforma y oh sorpresa ahí estaba la mejora prometida.

En apariencia se podría pensar que se trata de los clásicos "grupos" de correo, pero traen añadidas herramientas de las que te vas percatando desde que los creas.

Porque además de las "conversaciones" te ofrece un calendario de grupo, compartir notas (en OneNote), compartir archivos y "conectar aplicaciones".

Así pues se pone uno a explorar no sin antes "convocar" a los conocidos inquietos por si quieren trastear.

Haciendo pruebas con el nuevo correo corporativo... tiene un gran "fondo de armario" desconocido o mal divulgado...

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) 09 xuño 2016

Para encontrar los grupos desde la bandeja del correo hay que ir a "Carpetas" y una vez allí se puden desplegar los grupos en los que esta uno incluido o "explorar" los que puedan interersarnos...

Como se aprecia ya hay bastantes grupos de enfermería en la red de SACYL...

Los grupos pueden ser públicos o privados (contenidos restringidos a lista de usuarios) y esto es un detalle importante pues es posible que para una misma actividad se quiera crear un grupo privado como "centro de trabajo en red" y uno público como "herramienta de difusión".

Los grupos permiten enviar correos de forma simultánea a tod@s sus participantes, crear eventos en el calendario que cada participante puede aceptar en el suyo para que le alerte en el momento oportuno o generar alertas sobre los eventos desde el calendario grupal. Los eventos pueden ser de diversa índole (Reunión, tarea, aviso...) y se pueden programar de forma periodica con bastante flexibilidad (por ejemplo "el primer jueves de mes").

Según como se tenga configurado el PC y cómo se programen las alertas estas pueden llegar por correo o "saltar" en el escritorio. El calendario también permite confirmar quienes acudirán al evento de forma sencilla.

Debe tenerse en cuenta a la hora de mirar el calendario que la vista por defecto nos muestra los eventos de nuestro calendario personal y los del grupo.

Pero sin duda la parte novedosa y potente de la herramienta es esa especie de "nube corporativa" que es el compartir archivos. No se trata sólo de un almacén de documentos en el que iríamos colocando las diferentes versiones de cada trabajo sino que permite la edición online simultánea (con funcionalidades restringidas aunque siempre se puede elegir 'editar en word' y sustituirlo) y con recuperación de versiones anteriores y control de editores.

Los documentos se pueden compartir con personas específicas y con todos los miembros de la organización (no me consta que se puedan ver desde fuera) y se pueden compartir sólo para leer o con permisos de edición.

Además de documentos word se pueden subir archivos PDF, imágenes, Excel (editables online), powerpoint (editables online) y se pueden organizar en diferentes carpetas. Desconozco los límites de tamaño por tipo de archivo o en total.

Mención aparte me merece el "bloc de notas" que usa la herramienta OneNote Online para cada bloc de notas se pueden crear secciones y, dentro de estas, diversas páginas... la edición es sencilla y bastante ágil.

La herramienta sería perfecta si... pues si permitiera compartir contenido fuera de la red corporativa pero se puede entender que se quiera evitar confundir lo publicado por las personas individualmente o en grupos con lo institucional así que puedo encontrar argumentos para justificar cierto grado de cierre en este aspecto.

Peor explicación le encuentro a la imposibilidad de generar encuestas... la plataforma permite generar encuestas bien mediante una opción de Excel que no tenemos activada o mediante una app de escritorio para la que no tenemos permisos de acceso (lo explico en esta nota). Dado el potencial de las herramientas validadas y la utilidad de conocer la opinión de los miembros de los equipos se pierte una gran oportunidad de potenciar la mejora continua y la investigación.

Por último unas palabras sobre los "conectores" enlaces de apps en nuestro grupo... permite crear alguna cosa interesante como una alerta sobre tuits de un usuario concreto o sobre un hastag concreto; para nuestro ensayo he elegido #365SACYL la alerta puede ser un resumen diario o "en directo".

En fin creo que vale la pena dar difusión a estas nuevas posibilidades, veo imprescindible hacerlo "en cercanía" (cursos presenciales prácticos) pero por lo menos esta entrada tiene lo esencial y no hay que leerse todo el tocho de microsoft del que disponemos en la intranet de SACYL.

Convocatoria 2017 del programa H2020

Que el programa H2020 no es inalcanzable para la enfermería es algo que vengo preconizando desde hace tiempo y este año en Junio tuve ocasión de compartirlo desde primera fila en la jornada de SEECIR.

Pues bien; el pasado 29 de Julio se ha abierto la convocatoria para el reto social 1: Salud, cambio demográfico y bienestar. En dicho reto entran 15 temas de los cuales algunos son sumamente asequibles a nuestro colectivo:

- SC1-PM-02-2017: New concepts in patient stratification
- SC1-PM-07-2017: Promoting mental health and well-being in the young
- SC1-PM-10-2017: Comparing the effectiveness of existing healthcare interventions in the adult population
- SC1-PM-15-2017: Personalised coaching for well-being and care of people as they age
- SC1-PM-17-2017: Personalised computer models and in-silico systems for well-being
- SC1-PM-19-2017: PPI for uptake of standards for the exchange of digitalised healthcare records
- SC1-PM-20-2017: Methods research for improved health economic evaluation
- SC1-HCO-07-2017: Global Alliance for Chronic Diseases (GACD) prevention and management of mental disorders
- SC1-HCO-08-2017: Actions to bridge the divide in European health research and innovation
- SC1-HCO-17-2017: Support for large scale uptake of Digital Innovation for Active and Healthy Ageing
-SC1-HCO-12-2016: Digital health literacy
-SC1-HCO-13-2016: Healthcare workforce IT skills

Tal vez a algun@s les parezca que los requisitos del programa son excesivos, pero no son inalcanzables y se puede contar con ayuda por ejemplo de la Oficina de proyectos europeos del ISCIII.

Tenéis la convocatoria y los modelos de documentos y propuesta de investigación en los enlaces.

A por ello¡¡  

Un trasplante salva una vida ¿y la prevención?

Las cosas que llevan mucho tiempo en nuestra mente necesitan en ocasiones de una chispa que las haga surgir... y de pronto lo ves claro.

Eso es lo que me ha pasado con estas palabras que acudieron a mí el pasado jueves en un descanso de las XXV Jornadas de hipertensión y riesgo vascular del área sanitaria de El bierzo; tras la charla de Marta Fernández Fernández Nefrología Pediátrica del CAULE sobre "hipertensión arterial en el adolescente" conversando con una compañera del Centro de salud Ponferrada II conveníamos que los programas de prevención tienen poca predilección de los decisores políticos por su impacto "en diferido" y su escasa visibilidad para la sociedad.

En cuanto lo pronunciamos supe que ese pensamiento siempre estuvo ahí sólo esperaba el momento... La reflexión sobre si un centro, área o sistema se puede seguir permitiendo invertir cientos de millones en alta tecnología y procesos muy complejos técnicamente mientras renuncia a invertir una decena de miles en actividades de prevención sólo encuentra una respuesta: los votos.

Así de triste si, además se acompaña del alto impacto emocional que causa la impresión de "salvar una vida" ahora, en directo frente a la de poder salvar a cientos de personas de padecer enfermedades crónicas y ver su esperanza de vida acortada en un futuro... incierto.

La comparación con temas polémicos como el tratamiento novedoso reclamado mediante presión social o el acelerador de última generación que sólo podría funcionar 11 meses al año sin garantizar un buen balance coste-seguridad os la dejo a vosotr@s.

Buen domingo.


PD: Reconozco que el gazapo lingüistico ("Transplante" por "Trasplante") no queda muy fino, pero no soy de andar escondiendo errores...

Integrando... Equipos si, pero mejor procesos ¿no?

 Hace unos días tuve ocasión de asistir a una sesión que para mi constituyó un hito: por primera vez un plan de acción de los servicios centrales era presentado en nuestra área por un director general a todos los mandos intermedios de atención especializada y atención primaria.

De la sesión en sí sólo decir que las notas que tomé (si, soy de esos) tienen marcada

varias veces temas como "evidencia" "Do not do" y "enfermería".

Para lograr los objetivos marcados en la presentación se habló en varias ocasiones de "mejorar la capacidad resolutiva" y de "mejorar la integración" de las gerencias fase en la que nuestra área se encuentra inmersa.

En el turno de preguntas una compañera y amiga de atención primaria llamó la atención sobre la existencia de un recurso en el que se ha estado trabajando: Los procesos clínico-asistenciales integrados (acceso sólo para empleados de SACYL). Elaborados con metodología rigurosa por equipos de profesionales de AP y AE de diferentes áreas de salud (falta sociosanitario, pero es que no está ni se le espera) abordan, por ahora, 16 procesos clínicos con su población diana, criterios de inclusión, actuaciones, criterios de interconsulta... "adecuaciones organizativas" y "procesos de soporte relacionados"...

incluso en alguno un "Informe de cuidados basados en la evidencia"

y todos con sus criterios de evaluación de calidad, indicadores y estándares de referencia.

Lamentablemente este ingente trabajo y el que vendrá como este sobre el proceso integrado de atención al pie diabético fundamentado en la implantación de la guía de RNAO como parte del proyecto Centros comprometidos con la excelecia en cuidados (versión española de los BPSO) ha sido "comido" por el grave problema de comunicación interna de nuesttra organización... tantas cosas hechas y tantas desconocidas.

Póster presentado en #JBIEU16 por las compañeras de AP de El bierzo

Es importante integrar los equipos directivos, es importante integrar las operativas y las estrategias, pero sobre todo es improtante integrar  los procesos que son al fin y al cabo los que afectan a los pacientes y los que pueden mejorar nuestra eficiencia como organización.

La formación SI importa #stoprnreplacement

Esta es una historia que transcurre en tierras lejanas; tierras que constituyen para mi una referencia profesional desde que levanté la vista de mi entorno inmediato y quise saber cómo eran las enfermeras en otras latitudes.

Y aunque suene a broma lo primero que tal vez deberíamos aclarar es que NADIE define de modo universal qué es una enfermera (y ni qué decir de para qué sirve a un sistema de salud); la propia OCDE se hace un buen lio al tratar de cuantificar la fuerza laboral de cuidados en sus estados miembros, eso por no hablar del monumental barullo de titulaciones que tenemos en la supuesta Unión Europea; pero si quereis más datos os referiría a las entradas de +Juan F. Hernández Yáñez @Juherya sobre el tema.

Por mi parte quería ilustrar el caso del #RNReplacement que está ocurriendo en Canadá desde hace un año como el posible "segundo asalto" de un movimiento que ya acompañó a la entrada de la enfermería en la universidad... la presencia de los técnicos sanitarios de grado medio y superior. Una presencia que abrió conflictos sobre aspectos concretos de la práctica que aún no se han cerrado pese a la LOPS.

La RNAO está poniendo no sólo la presión social (firmas dirigidas al primer ministro) o de los propios profesionales en el escenario; también está recurriendo a las numerosísimas publicaciones científicas que apoyan la necesidad de unas plantillas suficientes no sólo en la cantidad de personal según las necesidades de los usuarios sino también con la formación adecuada.

Los resumenes de las publicaciones que vinculan eventos adversos y falta de un mix adecuado de enfermería son enviados junto con las notas de prensa en las que se detallan los planes de la administración para recortar el gasto sanitario disminuyendo el número de enfermeras tituladas universitarias...

La gota que ha colmado el vaso ha sido la intención del gobierno canadiense de "probar" su nuevo esquema de dotación de plantilla en las unidades de cuidados intensivos neonatales...

Esperemos atentos a ver qué pasa, no olvidemos que aquí sigue por algún cajón guardado el proyecto de "tecnificar" más ámbitos de atención... una forma sutil de hacer Gerrymandering.

La oportunidad de probar SAGE Health Science

El pasado día 5 de Febrero la biblioteca virtual de Salud Castilla y león comunicó que se abría un período de prueba (hasta el 31 de Marzo) de los recursos de SAGE Health Science.

Dicho recurso sólo será accesible desde conexiones de red de los centros de la gerencia regional de salud.

Comprende un total de 270 revistas de diversas disciplinas relacionadas con la salud.

El acceso se realiza de forma directa tecleando en el navegador la dirección de internet de la revista que se desee... ¿y dónde ver las revistas y sus direcciones? pues en este Excel están todas detalladas con su ISSN, su factor de impacto, los artículos y fechas disponibles.

¿es esto de interés para enfermería?

La respuesta está en este PDF con una selección de 61 revistas, todas las de enfermería y un grupo de revistas en las que nuestra disciplina puede y debe participar sin complejos.

Por destacar alguna os puedo citar la "Clinical nursing research" o "Biological research for nursing" dentro de las de enfermería y "Qualitative research" y "Health education journal" en el grupo de esas otras disciplinas.

¿Porqué esta entrada? creo que es una buena oportunidad de demostrar la necesidad de un recurso así para la enfermería y que su "rentabilidad" dependerá de lo que podamos aportar a la mejora de los resultados en salud de nuestra población.

PRO afirmando un comPROmiso con la ciencia

Acaba 2015; otros años dedico esta entrada a repasar lo ocurrido en el año que acaba y hacer un poco de declaración de intenciones para el siguiente, pero esta vez voy más allá.

Mi trayectoria en este blog comentando los aspectos de una nueva ciencia más transparente y abierta serían simple palabrería sino pasase de esas palabras a los hechos; por ello comparto en mi cuenta en Figshare los datos brutos de los trabajos (lo sé; modestos, casi marginales) que publicamos y, al tiempo, trato que esa publicación sea tan visible como abierta (1).

Llega ahora el momento de sumarme también a esta linea de acción como revisor y lo haré de la mano de la iniciativa PRO (Peer Reviewers Openess) en la que un grupo de revisores manifiestan que desde el 1 de enero de 2017 no realizaran revisones exhaustivas que no cumplan con las prácticas abiertas.

Así pues de aquí a un año los artículos que no se atengan a las prácticas abiertas recibirán por mi parte una revisión mínima manifestando que el manuscrito no cumple las condiciones de publicación científica.

Las claves de estas prácticas abiertas son:

1) Los datos deben estar disponibles públicamente
2) Los materiales del estudio (encuestas, métodos etc) deben estar disponibles públicamente
3) En caso de que algunos datos no esten disponibles deben existir motivos claros (legales, éticos o imposibilidad práctica).
4) Los datos y materiales deben enlazarse en el artículo de divulgación de resultados de la investigación y deben ser almacenados por una fuente fiable y neutral.

La iniciativa PRO proporciona algunas indicaciones sobre cómo compartir los datos y los materiales.

La normativa española se ha actualizado recientemente (nota informativa de +Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  @AEMPS) colocandose también en esta línea pero de una forma más modesta; como la web del Registro español de estudios clínicos.

Resumen de una jornada abierta #SegPac

El pasado día 24 tuve el privilegio y el honor de participar en la jornada abierta :La seguridad del paciente quirúrgico organizada por la fundación Mapfre con un programa verdaderamente impresionante.

La jornada dio comienzo con un diálogo (prefiero denominarlo así y no debate) entre el abogado especialista en derecho sanitario Javier Moreno Alemán y Luis Manzano Espinosa Internista jefe de sección del hospital Ramón y Cajal.

Debido a los imponderables del medio de trasporte elegido para desplazarme no pude llegar a las conferencias de ambos ponentes, pero sí al interesante turno de preguntas en el cual quedó claro que:

*Los sistemas de notificación que incluyen EAs aunque anonimicen los datos son susceptibles de ser requeridos judicialmente... pese que a hasta ahora no existan precedentes en tal sentido.
*Agilizar los mecanismos de compensación anticipada y pedir perdón sin reconocer culpa son las mejores estrategias para evitar la judicialización.
*Como estrategia alternativa las unidades de gestión de riesgo pueden restringir sus informes y actas a las medidas propuestas sin reflejar los EAs ni los factores de riesgo analizados.

A continuación vino la interesantísima mesa "De la teoría a la práctica" moderada por el Dr Aranaz.

En primer lugar Salvador Peiró nos expuso "tres tristes tópicos" sobre la variabilidad de la práctica clínica con los datos del poco reconocido Atlas de variaciones en la práctica clínica.

El primer tópico se centró en las patentes diferencias en base geográfica y en base a la población ilustrandolo con el dato de que en España se podrían operar al año desde 11000 hasta 42000 hernias inguinales tal es la diferencia entre las tasas cuya distribución territorial se aprecia en el mapa. Y al contrario de lo que cabría esperar estas diferencias no se equilibran con el tiempo sino que se incrementan.

Tasas de Hernias inguinales por áreas de salud.

Y esa variación en tasa puede suponer diferencias en la posibilidad de tener resultados no deseados...

Difrencias de mortalidad por país y por volumen de cirugías.

 El segundo tema versó sobre la sobreutilización que, además de un problema de gasto debe abordarse ya como un problema de seguridad (Eventos adversos). Por suerte este tipo de fenómenos se puede combatir con información... y no sólo al usuario.

Atención sensible a la oferta y efecto de la información.

Por último explicó que las tasas poblacionales elevadas no implican mayor inadecuación. La explicación vino de mano de un diagrama de círculos en el que se representaba a la población de mujeres mayores de 50 años, la parte de esta tratada frente a osteoporosis y las partes que cumplirian los criterios de las diversas GPCs para el tratamiento... no sé si me alarma más que el 46% de las tratadas no cumplen criterios o la cantidad de ellas que cumplirían criterios y no son tratadas...

El resumen es más que elocuente:

A continuación Basilio De La torre Traumatólogo repasó las evidencias que apoyan diversas medidas de seguridad del paciente en el quirófano y las implicaciones en todo el proceso de atención desde la indicación de la intervención hasta el alta.

Manuel Gómez Fleitas Cirujano basó su charla en los equipos multidisciplinares y las oportunidades que ofrecen a la seguridad las tecnologías de la simulación clínica.

Luego correspondió el turno a Daniel Arnal Anestesista y presidente de SENSAR que centró su charla en las actuaciones a realizar tras un Evento Adverso tanto hacia el paciente como hacia el profesional.

Partiendo de un ejemplo real nos contó cómo se crea una brecha entre lo que los pacientes esperan y lo que se les ofrece tras un EA. Los pacientes perciben que la información no se prepara o es inadecuada, que no se realiza un seguimiento, que no se "cierran" los casos y que no se mejora el sistema. (resultados de este estudio cualitativo).

La respuesta inmediata a un EA debe tener 4 direcciones: Comunicación con paciente y familiares, Apoyo a los profesionales, Documentación y registro del EA e investigación y análisis del mismo.

Muy interesante e instructiva resultó su explicación sobre cómo ha de hacerse la entrevista con el paciente/familia tras el EA y la importancia de mantener un interlocutor para canalizar las dudas.

Seguidamente lanzó interesantes consejos sobre los mecanismos de defensa que solemos emplear los profesionales y cómo de un amplio abanico de reacciones iniciales surgen 4 conductas básicas (Aprendizaje personal, Problemas de comunicación, Rechazo de responsabilidad y Evitamiento personal) entre las que se evoluciona y en las que es determinante el apoyo del entorno cercano, de la institución y de la organización.

A la hora del análisis de los EAs Daniel recomendó evitar la tentación de dar "soluciones en caliente" rápidamente sino que se han de realizar análisis formales y valorar las alternativas de solución antes de plantearlas e implantarlas sin olvidar su evaluación posterior.

La presentación de Daniel la tenéis disponible aquí.

La segunda mesa se titulaba "de la práctica a la teoría".

En primer lugar intervino Pedro Ruiz López Médico coordinador de calidad hizo un repaso de las recomendaciones de la vía clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA) (PDF 1.99 mb) que os sonará porque hace unos meses la presentaron los amigos de Cuidando.es

Se trata de un conjunto de medidas que basadas en las mejores pruebas disponibles mejoran los procesos quirúrgicos abdominales controlando, a su vez, riesgos conocidos de las prácticas más habituales; sus alusiones al papel de la enfermería en estas prácticas fueron constantes, en especial al valor de la visita prequirúrgica o a las llamadas de seguimiento.

Vale la pena tratar de difundir el conocimiento de la vía a nivel local...

El cirujano José Luis Porrero centró su intervención en los aspectos de seguridad relacionados con la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) una prestación que, en casi toda España, está en un crecimiento constante (con tasas de hasta 70% en algunos centros).

Puso énfasis en las ventajas y la necesidad de una buena información al paciente y familiares de todos los aspectos que giran alrededor de una intervención quirúrgica además de la intervención en sí con el convencimiento de que un paciente bien informado ayuda a evitar Eventos Adversos.

En dicha mesa tuve el honor de participar tratando de "conversar" justamente sobre la importancia que tendría que los profesionales nos habituaramos a hablar de temas de seguridad clínica desde una perspectiva no personal sino de sistema. Y como podrían herramientas apararentemente lejanas como el ARS ayudarnos a identificar a los sujetos clave en cada entorno.

Foto by @inmamoraza

Aquí comparto la presentación que acompañó mi intervención

Integrando información en conversación de Xose Manuel Meijome

La jornada ha sido un gran impulso para mí y espero que los contactos realizados fructifiquen en sinergias que me permitan seguir aprendiendo y compartiendo; por ello no puedo más que agradecer a Jose Mª Ruiz Ortega, presidente de AEGRIS, a Jesús Mª Aranaz, a Alberto Pardo Hernández, a Carmen Hernando de Larramendi y a la Fundación Mapfre por esta oportunidad.

Agradezco también el feedback recibido tanto en persona tras la jornada como en las RRSS con especial mención a @inmamoraza @patriciaafdez y @enmagiralt que además ha escrito una entrada profundizando en algunos aspectos de mi intervención.

#inves15 un Storify

ANEDIDIC crónica de un medio que vale por dos #enfderma15

El pasado Jueves y gracias a la invitación del comité organizador he podido compartir una jornada del XIII congreso de enfermería dermatológica 2015.

He de decir que aunque conocía a bastantes de su miembros desconocía la existencia de ANEDIDIC y su larga trayectoria en los campos del deterioro de la integridad cutánea.

Ya mirando el programa se puede percibir un grado de apertura a otros profesionales y a las asociaciones de pacientes que no suele ser habitual.

A riesgo de ser injusto con el resto de los contenidos y ponentes me gustaría destacar los tres talleres a los que asistí:

El primero para difundir conocimientos sobre la "Epidermiolisis bullosa" y la gran labor de DEBRA @pieldemariposa cuyo día se celebra mañana 25 de Octubre. Desde una mirada realista Álvaro R. Villar Hernández, enfermero de la asociación nos describió las diversas formas de esta patología y, con casos prácticos, nos explicó algunas de las claves de sus cuidados... sus palabras despertaron el interés en el auditorio.

Otro taller que me interesó, y aún más tras el debate ocurrido en el turno de preguntas de la mesa inaugural, fue el de "Fotografía y heridas". La omnipresencia de las cámaras digitales y la potencia de las imágenes para documentar y compartir conocimientos y evoluciones de casos hacen de las competencias en el campo de la imagen digital (adquisición, procesado y almacenamiento) un "must" profesional de la enfermería y más en un campo como el de la atención a las heridas y la dematología.

Distorsión de imagen por tomarla demasiado cerca.

Para terminar y ser breve os hablaré del taller de maquillaje terapeútico algo que, reconozco, así por el título podría resultarme lejano o ajeno (por ser hombre) pero que me interesó y por eso acudí. El taller tenía 3 partes; una de descripción de productos, otra de descripción de técnicas que impartió Carmen Martín con una buena base documental de fotos de casos con diversas patologías y situaciones que ya me hubiera bastado para recomendar este abordaje, pero lo que realmente me subyugó fue la tercera parte y su protagonista.

Algunas pautas del maquillaje terapeútico.

Jan Millastre sufrió un terrible accidente laboral cuando tenía 19 años (podeis leer aquí su relato [CAT]) quemaduras de 3º grado en 90% de su cuerpo pero ese fuego parece que además de dejarle profundas cicatrices le ha infundido una energía extra increible.

Jan hizo de modelo para Carmen mientras nos relataba sus experiencias no sólo respecto al aprendizaje y uso del maquillaje terapeútico sino sobre su historia, los cuidados que recibió y el "salto" de marchar de alta con una alteración tan importante de la imagen corporal... sus palabras sobre nuestra profesión me dieron tanto ánimo como pusieron otra vez en mis hombros toda esa responsabilidad.

Os dejo con su mensaje y con el enlace a la página de la asociación de afectados por quemaduras de Cataluña.

No se puede poner leyes al campo

Respecto al tema de la vacunación y a raiz del fatal desenlace del caso de difteria en Barcelona muchos medios y algún jurista bien informado y mejor intencionado han comentado la posibilidad de "arreglar esto" mediante una legislación que obligue a la inmunización...

Parto de la base de no ser jurista y de reconocer que la lógica de las normas legales, su jerarquía y los mecanismos de su cumplimiento me resultan, en ocasiones, insondables. Pero no me resisto a comentar la cuestión.

Tal vez un símil sea lo menos indicado, pero parece lo más sencillo para aclarar esto:

Por una parte tenemos la exitosa y apoyada por este servidor prohibición del consumo de tabaco en lugares públicos (es más, le afeé a la administración de Zapatero su cobardía en este tema); por otra el tema que nos ocupa: La vacunación que, por ahora, es una recomendación impulsada (y en muchos casos pagada) por la administración.

El tabaquismo tiene un claro y demostrado efecto no sólo sobre el sujeto que elige libremente realizar dicha práctica; sino que afecta a todos los seres vivos (si, no sólo a personas sino a animales y plantas) a su alrededor; lo que lo convierte en una acción que va más allá de la libertad individual... sin duda.

La inmunización es una actividad preventiva que requiere una acción que presenta riesgos inherentes al individuo que la recibe (el porcentaje calculado de riesgo es asumible, pero existe) y, al hilo de lo que dijimos en la anterior entrada, hay algunas enfermedades que requieren cierto porcentaje de población inmunizada para que esta funcione; en otros casos sólo depende de la inmunización individual.

Así pues las cosas, parece claro que incidir en legislar directamente la inmunización llevará a agredir la libertad individual sin estar completamente claro (habría que ir vacuna por vacuna) el beneficio colectivo y este siempre estaría amenazado por otros factores como [mode ironic=on] repatriar a afectados de enfermedades transmisibles o fallos en la efectividad de la inmunización (que se han dado casos).

Otra cosa es que se plantee que para poder acceder de forma reiterada a recintos colectivos en los que existe proximidad entre grupos de individuos (colegios, residencias, campamentos, piscinas...) se exija la inmunización por una clara mejora en el riesgo-beneficio colectivo de esta práctica.

En fin, es una visión particular (o no) pero me gusta dejarla aquí reflejada y dispuesta a vuestras críticas.

Lo funesto de un debate inexistente

Escribir sobre este tema hoy tiene poco de valiente... es más una cuestión de llamarnos a ocupar en serio el papel que nos corresponde en la alfabetización en salud de una sociedad con acceso infinito a la información pero que sigue sin saber cómo hacer de esta conocimiento útil para tomar decisiones clave.

Nuestros fallos

El primer fallo está en cierta tendencia a simplificar demasiado las cosas y a dar a las categorías (palabras que designan a un grupo de elementos) el poder de definir a todos sus integrantes. Hablar de "las vacunas" así en categórico lejos de simplificar el debate lo hace absolutamente inabordable pues los datos (ECAS, Cohortes...) que conocemos para cada una (incluso para varias contra un mismo agente patógeno) son contradictorios en ocasiones. Así pues no aceptemos esa simplificación.

El segundo está en la negación de la existencia de un conjunto industrial cuyo legítimo interés es el beneficio económico y al cual sus accionistas le piden cada vez más... si para ello atraviesan o no la delgada línea de la ética y la moral es algo que está en miles de sentencias judiciales e indeminizaciones millonarias (véase la bibliografía de "Medicamentos que matan y crimen organizado" de Peter C. Gotzsche). Existe este problema y es una contradicción a los principios morales de la práctica sanitaria; ahora de ahí a decir que está generalizado...

Con estos fallos profesionales desorientados o ciudadanos confundidos, bajo la presión de otros intereses pueden generar "historias" de heroicidad y "resistencia al mal" que hacen atractiva casi cualquier cosa para una ciudadanía que vive en un sistema político no perfecto que se quiere llamar democracia pero se asusta cuando un gobernante dice que consultará a su pueblo antes de pedirle más sacrificios.

Agradezco a los participantes de ayer en esta conversación que reflejaran esto de un modo tan sintético.

Como complemento os dejo un vídeo muy conocido que aplicala didáctica para explicar el tema.

#FFPaciente Visibilizando a los que importan

Hoy se lanza una nueva iniciativa en las redes: #FFPaciente que tratará de recomendar/destacar tanto iniciativas dirigidas por pacientes, tweets o eventos que mejoren la visibilidad de los pacientes como agentes activos en la salud de la Comunidad y en sus propias vidas.

En esta página del blog sdesalud tienes la información detallada y puedes seguir su desarrollo.
Se ha creado una recopilación de las iniciativas que tratan de visibilizar el papel del paciente empoderado y de organismos que trabajan para mejorar la calidad de vida de pacientes puedes aportar mediante este GDrive también puedes sugerir usuarios para esta lista de twitter o sugerir la lista a quien esté interesado en el tema.

Seguro que tú como enfermera conoces iniciativas de este tipo y puedes sumarlas en este movimiento.

El buscador "total" y la renovada biblioteca sanitaria online de Sacyl

Con la entrada de la primavera la biblioteca sanitaria online de SACYL se ha renovado ofreciendo en su portada un aspecto mas "pulcro".
 
El contenido se clasifica en tres partes: 

1) Recursos: situada en la parte izquierda que contiene enlaces a: 
*La página de base de datos contratadas por SACYL
*Enlace a las revistas y editoriales de revistas suscritas, revistas electrónicas de libre acceso, catálogo de revistas (en papel) por centros y acceso al catálogo de redes universitarias REBIUN.
*Apartado sobre libros electrónicos suscritos y abiertos con acceso al catálogo RABEL (red de bibliotecas de castilla y león).
*Materiales editados por la consejería de sanidad Como son los informes de la red centinela sanitaria, los informes epidemiológicos, los programas y guías clínicas, las publicaciones de contenido farmaceútico (como el ojo de Markov y SACYLITE) y un apartado específico de recursos de apoyo a la investigación.
*Imágenes y vídeos "médicos". 

2)Servicios: sitados a la derecha contiene enlaces a:
*Quienes somos. Donde se detallan las localizaciones y medios de contacto de las bibliotecas que conforman la red.
*Una somera pero importante explicación sobre el acceso "desde casa" a los recursos de la biblioteca online. Algo que, doy fé, aún mucha gente desconoce y que tras la regulación del acceso a internet en los centros cuesta hacer creer.

*Un enlace para la solicitud de artículos (fotocopias-PDF) vía red C17 (red de bibliotecas de centros sanitarios de castilla y león)
*Enlace a la solicitud de publicaciones (formato papel) de la consejería de sanidad.
*Un acceso para solicitar la realización de una búsqueda bibliográfica que merecería un pequeño documento explicativo tanto de cómo limitar la solicitud como de su tramitación.

*Un enlace para enviar consultas sobre la biblioteca online
*Un apartado de preguntas frecuentes.

3) Apartado de DESTACADOS situado en el centro; en este apartado destaca la caja de búsqueda 'única' que permite localizar tanto recursos suscritos por la institución como recursos open-access y que, en breve, incluirá las bases de datos UpTodate, Cochrane, Cuiden y otras. Consiste en un descubridor que ofrece un punto de acceso único a la información mediante un metabuscador fruto de un acuerdo entre la consejería y el ministerio de sanida y que a mi me trae cierto recuerdo al 'fallecido' excelencia clinica. 

La realización de las búsquedas no necesita de registro ni loggeo en el sistema pero la recuperación de artículos sí por lo que es recomendable, de todas formas sobre el uso del buscador hay una guía en PDF en el propio portal.

Vista de búsqueda avanzada

 El nuevo metabuscador permite realizar búsquedas más extensas pero también requiere algo más de pericia para no caer abrumado por un número de resultados exagerado.

Vista de resultados

 Los resultados se pueden ir filtrando por tipo de artículo, materia, rango de fechas, colección (recurso desde el que se recuperó) e idioma. También se pueden ordenar los resultados por relevancia, fecha (más nuevo), popularidad, autor y título.

Vista de recursos disponibles

Está previsto que los usuarios nos podamos dar de alta en este recurso para (como en Pubmed) poder guardar búsquedas y resultados...

Apartado "mi cuenta" de próxima puesta en marcha.

Como último apunte decir que el buscador permite crear un RSS y suscribirte a la búsqueda realizada como si fuese un canal web aunque he de expresar mis dudas sobre su operatividad dado que para acceder a los artículos hay que estar logueado en la biblioteca.

Parte crítica:
*En los materiales propios de la consejería echo en falta un enlace al banco de evidencias en cuidados del propio SACYL.
*Tal vez sería conveniente que el metabuscador permitiera ordenar por tipo de artículo ya que el término "relevancia" parece algo confuso pero ello dependerá de si esa clasificación se incluye en cada base de datos y si la terminología es homogenea.

Para terminar 2014 un regalo EBE

No quería dejar pasar 2014 sin compartir con tod@s los que trabajáis en pro del reconocimiento científico-profesional de la enfermería de un pequeño regalo.

Como no, se trata de un regalo con cierta "carga envenenada" pues es una herramienta de trabajo; en este caso una herramienta para medir el impacto de las acciones que realicéis (cursos, talleres, clubs de lectura...) respecto a la práctica basada en la evidencia.

Es la versión en castellano del Cuestionario de efectividad clínica y práctica basada en la evidencia (CPBE-19) cuya traducción y validación publicó Joan De Pedro en Rev Esp Salud Pública 2009, Vol. 83, N.° 4.



Como es documento en Drive (disco duro en la nube) lo único que tendréis que hacer será copiarlo a vuestras carpetas.

Para copiarlo quienes a tengan cuenta de Gmail bastará con hacer clic en el enlace que proporciono y luego en Archivo>Crear una copia... y ponerlo en vuestro Drive. Una vez allí para que empiece a recibir respuestas deberéis ir a Respuestas>Se aceptan respuestas La primera vez os preguntará si queréis crear una hoja de cálculo para las respuestas (os lo recomiendo).
Para compartir el cuestionario tenéis varias opciones:
a) Enviar o compartir el enlace. Para ello bastará con hacer clic en "ver el formulario publicado" y copiar la dirección de la barra del navegador. Para usuarios avanzados; es recomendable usar un acortador tipo bit.ly o goo.gl
b) Insertar el formulario en una web/blog (como ahí arriba) para eso vais a Archivo>Insertar... ahí podréis escoger el tamaño del formulario y copiar el código que deberéis pegar en el editor HTML de vuestro gestor de blog o web.

Para obtener el cuestionario en papel (PDF) con el navegador crome en la vista de formulario vais a Archivo>Imprimir y seleccionáis "guardar como PDF".

Los que no tengáis cuenta en Gmail en principio accedéis al formulario y podéis editar en él pero para guardar respuestas necesitaríais tener cuenta en google.

Espero que esto sea de utilidad para documentar los avances que vuestras acciones consiguen.


PD: He tratado por activa y por pasiva de contactar con el Dr De Pedro para comentarle esta iniciativa...

Salud, dieta y Jamie Oliver

Mañana tengo el privilegio de acudir a Jarrio a hablar de práctica basada en la evidencia y herramientas 2.0 para investigar; pero lo notable de esa cita para mí es que se encuentre enmarcada en una campaña "salutogénica".

En el área 1 de asturias funcionan el semillero de escuelas municipales de salud (recientemente premiado) escuelas que a su vez tratan de crear salud "atacando" allí donde se generan los hábitos que nos acompañan toda la vida y entre ellos los hábitos relacionados con la dieta son de los que más influyen en la salud.

Esto me trajo a la memoria una entrada de los amigos de cuidando.es en la que nos presentaban a Paco Haro enfermero que, mientras cocinaba para un programa de TV local, daba consejos de salud recalcando la necesidad de tener cercanía a los ciudadanos a la hora de tratar de influir en su salud (en lenguaje y en lugar).

10 consejos saludables de Jamie Oliver

También me trae a la memoria mi primer "enganche" a un programa de show cooking: el de Jamie Oliver... Un cocinero, gran comunicador y muy preocupado por la salud que entre las muchas iniciativas que puso en marcha además de tratar de cambiar las comidas en los colegios (y conseguirlo) también trató de "atacar" el problema de la mala alimentación en su origen: El hogar.

La idea era crear una bola de nieve dando cursos de cocina a personas de un barrio y proporcionando recursos para que estas personas, a su vez, le dieran cursos a otras personas de su entorno... Se trata de entornos en los que las familias no cocinan, compran fast food un día tras otro (yo lo pude comprobar en Nueva Zelanda en 2010) pero el programa no funcionó del todo bien tal vez hubiera necesitado Análisis de Redes Sociales...

El caso es que por esa senda mi pensamiento ha llegado a la intuición que uno de los campos futuros de exploración en atención comunitaria es el uso de técnicas de ARS para seleccionar los agentes sobre los que actuar en estrategias de este tipo.

Mientras tanto, para ir aprendiendo sobre ello me voy a hacer con el libro "Conectados por redes sociales" de Pilar Marqués, Miguel del Fresno y David Paunero.

Wikipedia y salud; esto no ha hecho más que empezar

Quiero empezar esta entrada agradeciendo a Miguel Ángel Mañez (@manyez) y Azucena Santillán (@Ebevidencia) la fantástica experiencia compartida en este trabajo (1).

Comprendo que metodológicamente no se trata de un trabajo "fetén" y que por ello su publicación como 'original' era complicada... pero conozco y veo varias encuestas tan "validadas" como esta que a buen seguro acaban publicadas por el interés que ofrecen.

Yo ya he hablado de que un sesgo añadido al de la falta de validación de la herramienta es su distribución exclusiva vía RRSS pues justamente tratándose de un tema que atañe a internet su estudio debe buscar con anhelo un equilibrio de fuerzas entre las personas menos activas en estos canales.

Pero esta entrada trata de completar esa carta con otros datos que por formato y amplitud no entraron.

Por ejemplo, la distribución de las edades por profesión que se puede apreciar en este gráfico

Destaca la "juventud" de las enfermeras que contestaron la encuesta pero al contrario de lo esperable esto no supuso ninguna diferencia en las respuestas ofrecidas en la encuesta.

Como destacamos en el artículo llama la atención la contradicción entre los profesionales que SI consultan la Wikipedia para temas profesionales, pero que no la recomiendan a sus pacientes (un tercio del total de los encuestados).

También quiero destacar otra aparente contradicción y es que hasta 2/3 de los encuestados recomiendan webs fiables a sus pacientes, pero no la wikipedia...

La relación entre recomendar webs fiables a los usuarios y ser consultados sobre información procedente de internet parece consistente (60% del total de encuestados recomienda webs y es consultado sobre contenidos); en mi opinión, aconsejar sobre webs fiables ofrece la oportunidad al usuario de consultar sus dudas sobre la información procedente de ese medio... Esto tiene el potencial de ayudar a los profesionales a servir de “filtro vivo” de lo que los usuarios reciben de la red.

Al analizar los tres factores (recomendar webs fiables, ser consultados sobre información web y uso de wikipedia por pacientes) vemos que 2/3 de las respuestas son afirmativas... ¿podría esto estar mediado por que la encuesta ha sido “on line”? Destaca el 20% de respuestas en las que los pacientes SI consultan sobre información de internet pero NO usan wikipedia; ¿apunta esto a un papel preponderante de los buscadores?

Para finalizar un aspecto que no se puede olvidar en esto y es la rápida evolución de la tecnología en sí y de nuestra relación con ella de modo que aquella encuesta (cuyos resultados completos teneis en Figshare (2)) se realizó antes de que Wikipedia activara el "modo borrador" que permite 'afinar' la edición de las entradas. También se ha abierto el debate sobre una posible declaración de "excepción de responsabilidades" (disclaimer) para los artículos de salud de la wikipedia porque cada vez son más claros los intereses en torno a su contenido.

Para terminar quisiera referir esta entrada de Carl Heneghan en el prestigioso blog del CEBM sobre la calidad de los artículos de wikipedia relacionados con la práctica basada en la evidencia y lectura crítica de artículos.

Ya lo sabíamos y lo mantenemos: los contenidos de salud en la red son un recurso muy utilizado por los usuarios y los profesionales sólo tenemos dos opciones: o los creamos o cuando menos recomendamos aquellos fiables.

(1) Santillán A, et al. Uso de Wikipedia por los profesionales de la salud. Gac Sanit. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2014.04.014 http://gacetasanitaria.org/es/uso-wikipedia-por-los-profesionales/avance/S0213911114001964/

Mañez, Miguel Angel (2013): Encuesta de uso de wikipedia en profesionales de salud. figshare. http://dx.doi.org/10.6084/m9.figshare.156531 Retrieved 18:41, Sep 18, 2014 (GMT)

Actualización formativa, una llamada a la contribución.

Creo que ya lo he mencionado en alguna ocasión y no me canso de hacerlo: Los principales defensores del SNS som@s los empleados públicos con actitud positiva y también con reivindicación siempre que esta no convierta a los usuarios en víctimas.

Una de las principales cualidades del sistema público reconocida por usuarios y gobernantes es el magnífico nivel científico y técnico de los profesionales, un nivel que sólo se conservará si la administración restituye y aumenta los fondos de formación en actualización (llamada formación continuada) y los empleados públicos contribuimos a la creación de programas formativos acordes con nuestras necesidades y expectativas.

En la comunidad en la que trabajo actualmente acaba de abrirse el plazo de "detección de necesidades formativas" y, pese a la difusión por medios electrónicos y "cadena de mando", los resultados de las campañas de años anteriores hacen oportuno que nos sumemos a diseminar esta fase de lo que será el plan de formación de 2015.

El punto de inicio es la página de la aplicación GESTION@FC en la que hay que loguearse con el NIF y la clave corporativa (la misma del correo corporativo).
Si aún no te has registrado en GESTIÓN@FC puedes hacerlo también desde la página de inicio pero has de tener a mano además de otros datos obvios: *Un correo electrónico personal (si es el corporativo mejor) *Años y meses de servicio, *Grado de carrera profesional, *Código postal de tu centro de trabajo, *Nº de actividades cursadas en los últimos 2 años.

Una vez dentro accedes a "Necesidades" > "Formulario" > "Nuevo/Modificar" te saldrá esto:

En primer lugar recordar que puedes sugerir 5 actividades formativas y que cada una la debes clasificar en uno de los 5 niveles de prioridad ofrecidos; así mismo para cada actividad has de señalar si se trata de una formación 'básica', 'media' o 'avanzada'.

En el apartado "Especialidad" saldrá lo que corresponda según tu inscripción en GESTION@FC.

En "Tipo" podrás señalar si sugieres una formación sobre competencia transversal o específica.

Para el resto de campos adjunto el Catálogo de actividades por competencias  que engloba a ambos tipos.

Al terminar de introducir cada sugerencia te saldrá en la parte inferior de la pantalla; si te equivocas al señalar la prioridad o el nivel lo puedes modificar posteriormente.

Parte crítica:

Lo primero; señalar que por coherencia interna y por mi experiencia en el "lado oscuro" creo que sería un error dejar fuera de estos programas a las personas que, estando apuntadas en las correspondientes listas de contratación, no estén en activo en el momento de una actividad concreta... más teniendo en cuenta que parece el único entorno en el que se puede proporcionar formación sobre el software específico del propio sistema sanitario lo que redundará en una mejor adaptación al puesto de los trabajadores temporales... probad a daros de alta con la situación laboral "otros" a ver que ocurre...

Segundo lo que señala el PDF que os refiero no refleja fielmente las opciones que la aplicación ofrece.

Tercero; es incoherente ofrecer formación sobre "web 2.0" y "redes sociales como herramienta de trabajo" cuando el acceso a los recursos de este tipo está "capado" desde dentro de las instituciones y lo de formación en "prescripción enfermera"... tal vez habría que tener algo de normativa sólida.

Ahhh, mis sugerencias para este año:

Si te apetece puedes comentar las tuyas...