Insisto; la clave está en el registro

Un año más trato de conmemorar el aniversario de mi llegada al Bierzo con una entrada en el blog; esta vez alejandome de la nostalgia, la indignación o el desasosiego. Voy a volver sobre una temática ya tratada pero que dos estudios que han llegado a mis manos en estas últimas semanas lo han traído a mi cabeza: El registro de la actividad clínica de las enfermeras.

Hace bastante tiempo ya que tuve ocasión de formar parte de la iniciativa #CuidadosYBits fruto de la cual realizamos un muy modesto trabajo de investigación que se acabó llamando "¿a cuantos clics estás de los ojos de tus pacientes?" que dejaba entrever la cuestión de equilibrio que este tema representa.

También otros como @jaume_riu han impulsado iniciativas como los "apuntes para una teoría del cuidado escrito" encaminadas a tomar conciencia de la importancia del registro clínico no sólo para el cuidado individual de la persona sobre la que versa o para la seguridad jurídica de las profesionales sino como herramienta estratégica de alcance pues sobre su armadura se acaba demostrando qué es y qué hace una enfermera.

¿porqué hablar del registro? Porque sin registro no hay profesión y por desgracia se registra poco y mal; para muestra el estudio de @IanBlanco7 que encuentra que más de un 50% de las inserciones de vías periféricas y más de un 85% de los cuidados realizados a las mismas quedan sin registrar.

Más allá del vicioso debate (1,2,3)de la necesidad de registrar habría que profundizar en los motivos de esta falta de registro algunos de los cuales creímos encontrar en aquella indagación de 2015 (unas herramientas paupérrimas) pero seguro que hay más y se pueden conocer mejor.

Uno de los aspectos que quizás habría que abordar con más urgencia es la necesidad de diferenciar el registro clínico diario imprescindible de otros registros que por estar enfocados a otros aspectos proponen cuando no imponen la recogida de datos que bien explicados tienen aceptación para un cometido y período concreto pero que llevados "a las bravas" sólo van a ocasionar un infraregistro y el uso de campos de texto libre para registrar lo que se considera imprescindible.

En línea con la publicación citada sobre el infraregistro sobre vías periféricas unos días antes llegó a mi pantalla el estudio de consenso internacional sobre el conjunto de datos mínimos respecto al acceso vascular cuya propuesta podéis ver en esta imagen.

Creo que es obvio y necesario plantearse cuantos de estos ítems tienen sentido en un registro diario de un catéter periférico y si por ejemplo se variaría el registro dependiendo del entorno (unidad de hospitalización, servicios especiales, paciente ambulante, paciente en domicilio, paciente en centro sociosantiario...).

Quizás habría que luchar por implementar soluciones alternativas que faciliten el registro; una muy sencilla es ofrecer "preregistros" ya cubiertos con las opciones estándar ya incluidas, se corre el riesgo de que se registre mecánicamente información que no sea del todo cierta pero se ofrece la ventaja de un registro más completo.

En fin, no podía dejar pasar la ocasión de preguntar sobre vuestra opinión de cual sería el contenido mínimo de un registro de vía periférica... 

Citas bibliográficas:

1)  Meijome Sánchez XM, Campaña F, Miró Pettican D. ¿A cuantos clics estás de los ojos de tus pacientes? #cuidadosybits. En Cuenca: Instituto de salud Carlos III; 2015. p. 138-9. Disponible en: https://www.isciii.es/QuienesSomos/CentrosPropios/INVESTEN/Documents/2015_XIX_encuentro_Investen_Cuenca.pdf

2) Riu J. Registros. La cara B del cuidar [Internet]. 2018. Disponible en: https://drive.google.com/file/u/0/d/1rRMdQ1SZuvNz7XbDBh6KuRn-eS5qB1wu/view?usp=embed_facebook

3) Blanco-Mavillard I, Parra-García G, Fernández-Fernández I, Rodríguez-Calero MÁ, Personat-Labrador C, Castro-Sánchez E. Care of peripheral intravenous catheters in three hospitals in Spain: Mapping clinical outcomes and implementation of clinical practice guidelines. PLOS ONE [Internet]. 2 de octubre de 2020;15(10):e0240086. Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0240086

4) Schults J, Kleidon T, Chopra V, Cooke M, Paterson R, Ullman AJ, et al. International recommendations for a vascular access minimum dataset: a Delphi consensus-building study. BMJ Qual Saf [Internet]. 22 de septiembre de 2020; Disponible en: https://qualitysafety.bmj.com/content/early/2020/09/25/bmjqs-2020-011274

Integrando... Equipos si, pero mejor procesos ¿no?

 Hace unos días tuve ocasión de asistir a una sesión que para mi constituyó un hito: por primera vez un plan de acción de los servicios centrales era presentado en nuestra área por un director general a todos los mandos intermedios de atención especializada y atención primaria.

De la sesión en sí sólo decir que las notas que tomé (si, soy de esos) tienen marcada

varias veces temas como "evidencia" "Do not do" y "enfermería".

Para lograr los objetivos marcados en la presentación se habló en varias ocasiones de "mejorar la capacidad resolutiva" y de "mejorar la integración" de las gerencias fase en la que nuestra área se encuentra inmersa.

En el turno de preguntas una compañera y amiga de atención primaria llamó la atención sobre la existencia de un recurso en el que se ha estado trabajando: Los procesos clínico-asistenciales integrados (acceso sólo para empleados de SACYL). Elaborados con metodología rigurosa por equipos de profesionales de AP y AE de diferentes áreas de salud (falta sociosanitario, pero es que no está ni se le espera) abordan, por ahora, 16 procesos clínicos con su población diana, criterios de inclusión, actuaciones, criterios de interconsulta... "adecuaciones organizativas" y "procesos de soporte relacionados"...

incluso en alguno un "Informe de cuidados basados en la evidencia"

y todos con sus criterios de evaluación de calidad, indicadores y estándares de referencia.

Lamentablemente este ingente trabajo y el que vendrá como este sobre el proceso integrado de atención al pie diabético fundamentado en la implantación de la guía de RNAO como parte del proyecto Centros comprometidos con la excelecia en cuidados (versión española de los BPSO) ha sido "comido" por el grave problema de comunicación interna de nuesttra organización... tantas cosas hechas y tantas desconocidas.

Póster presentado en #JBIEU16 por las compañeras de AP de El bierzo

Es importante integrar los equipos directivos, es importante integrar las operativas y las estrategias, pero sobre todo es improtante integrar  los procesos que son al fin y al cabo los que afectan a los pacientes y los que pueden mejorar nuestra eficiencia como organización.

¿Imaginas cuidados?

-Hoy nuevamente la comida ha sido fascinante, nutritiva e interesante me ha costado identificar los componentes pero su sabor y textura me ha subyugado...
-Gracias, la verdad es que me resulta sencillo porque soy capaz de imaginar sabores...

el pensamiento trasparente

La aparente mejora de la situación económica parece empujar a todo el mundo a decir "¿qué hay de lo mio?" sin el menor asomo de tener interiorizadas alguna de las lecciones de la situación de los últimos años ni en sus orígenes ni en lo único bueno que nos ofreció: La capacidad de ser mejores sin estímulos externos.

Las restricciones derivadas de la caída de los ingresos públicos y del marco de austeridad de la política mayoritaria destaparon lo que muchos sabían sobre los verdaderos nichos de los problemas del sistema sanitario público y de los peligros que las inversiones alocadas de los lustros precedentes tenían: Pacientes complejos frágiles y fuera del alcance de las cacareadas tecnologías...

Este entorno ofrece la necesidad y la posibilidad al sistema de nutrirse de ideas de "bajo coste" que resuelvan esos grandes retos subyacentes no a base de más inversión o tecnologías más caras sino a base de reorganización y mejor aprovechamiento (más integrado, más cercano) de los recursos disponibles.

Los profesionales que defendemos la sanidad pública pero reconocemos que sus problemas no se resolverán únicamente por la vía de la inversión de unos ingresos de dudosa estabilidad en el tiempo debemos poner una y otra vez nuestras ideas sobre las mesas y en los correos de quienes nos tengan que escuchar, debemos hablar en las comisiones o grupos donde se pueda aportar para darle la oportunidad que necesita a este sistema.

Es en nuestras mentes donde están los cambios que van a resolver parte de los problemas... nos equivocaremos, se nos escaparán detalles, tendremos que arremangarnos en la arena de la operativa diaria y los escenarios del boletín oficial, pero cada vez más grupos consiguen "imaginar cuidados" que responden a las necesidades de la población, de un grupo de usuarios, de un paciente con necesidades muy particulares...

¿Imaginas cuidados?¿Imaginas cómo puedes trasmitir la información sobre lo que tus pacientes necesitan o recibir la que tú necesitas sobre tus pacientes? enhorabuena; está en el buen camino.

La gestión de los vasos comunicantes

Todos los dispositivos de atencion somos vasos comunicantes

Quienes me conocen saben que una de las constantes de mi discurso es hablar de "la visión al sistema" y que me empeño en que esa visión pase por encima de las barreras que la gestión administrativa ha ido creando como la absurda dividión Atención primaria-Atención hospitalaria o la menos comprensible aún Atención sanitaria-Atención sociosanitaria.

El artículo que dio pie a esta entrada aborda una cuestión muy puntual de las muchas en las que se evidencia la relación entre hospital y las residencias sociosanitarias como es el posible efecto sobre los reingresos hospitalarios de una acción formativa en los centros sociosanitarios... los resultados no son concluyentes según el propio estudio y ahí surge la oportunidad.

Evidentemente el estudio se ha desarrollado en un medio distinto al nuestro y no puedo alardear de un gran conocimiento del "mercado"de lo sociosanitario de aquí pero si puedo citar que según nuestro estudio sobre dudas sobre fármacos y los recursos de consulta disponibles (póster INVESTEN)(Artículo en ENE) en esos centros se encuentra el personal más joven y por tanto con menos experiencia esto no tiene porqué ser malo ni bueno pero es un dato.

Residencia Sociosanitaria de la Junta de CyL en Ponferrda

El caso es que nuestros centros sociosanitarios (incluso los públicos) parecen estar tan fuera del sistema que aún son pocos los aspectos de las interelaciones que aparecen en los estudios y que muchas veces cuando se plantean trabajos surge la duda ¿y si el paciente está en una residencia cómo se consgiuen los datos?¿pido el consentimiento ético en el mismo comité?.

En los centros sociosanitarios la enfermería (los cuidados) son la "cabeza del león" y ello ofrece un amplio campo de mejora e investigación y los efectos de esa mejora repercuten, y creo que no sería difícil de demostrar, en el conjunto del sistema.

Lo que no cabe duda es que en los próximos años seguirá aumentando la población dependiente que estará en residencias por lo que no deja de sorprenderme que mis compañeras de la residencia sosciosanitaria pública no puedan acceder a la biblioteca virtual de SACYL, o a REMEDIOS por no hablar de que la Hª clínica del sistema de salud debería integrar los datos y permitir el acceso de estos centros (cuando menos los de la administración).

Serían muchas las actuaciones de coordinación que se podrían llevar a cabo pero, sin duda, las que atañen a las de continuidad asistencial son prioritarias y me alegra ver algunos atisbos positivos en ciertos movimientos como la visita de especialistas del hospital a la residencia para revisiones periódicas, el seguimiento de tratamientos y suministro de fármacos desde la farmacia hospitalaria... ese es un buen camino.

Pero ¿Que es "planificar el alta"?

Muchas cosas han cambiado en los últimos 10 años en la atención sanitaria y en la hospitalaria en particular cambios en todos los frentes que han venido a significar, entre otras cosas, que el paciente que ha de ingresar en el hospital permanece en el mismo menos tiempo y que se haya adoptado como indicador de calidad, por fin, la "tasa de reingreso" (pese a todas las debilidades e incongruencias que conocemos en su cálculo).

Si en la duración de la estancia hospitalaria el papel de los cuidados de enfermería es importante no lo es menos en la disminución de la tasa de reingreso y no voy a hacer referencia esta vez al destacado papel de la "continuidad asistencial" (será nueva etiqueta de este blog) sino a la planificación del alta.

El alta desde una unidad de hospitalización no es 'otra' transición de cuidados sino que es un proceso que se inicia en el mismo momento del ingreso y no terminará hasta que se cierre el episodio de atención (si ocurre) en las diversas modalidades de seguimiento que ahora existen.

El proceso del alta hospitalaria es tan relevante para el logro de los objetivos de la atención sanitaria que, como visteis en esta entrada, la legislación sobre plantillas de enfermería (en EEUU) incluye el tiempo que se ha de dedicar a esta tarea entre sus elementos de cálculo.

Pero, ¿qué es "planificar el alta"? Como ya comenté no se trata de un hecho sino de un proceso, un proceso cuyo éxito depende de conocer unas variables para adaptar nuestras intervenciones a las características del caso. Gran parte de nuestro conocimiento de esas variables depende de la valoración inicial ¿cual es el entorno de vida habitual del paciente?¿vive sólo o acompañado?¿quien es o será "cuidador principal"?¿que nivel de "alfabetización sanitaria" tienen?

La mayoría de las divagaciones sobre la escasa planificación del alta se colocan detrás de "Pero si no sabemos cuando se la van a dar, cuando nos avisan lo hacen el día antes como mucho" y otras centradas en el "cuando" o en los aspectos clínicos del "como" ("no sé si va a llevar colostomía", "no sabemos si llevará O2") pero sólo reflejan que, en realidad, trabajamos con retraso pues desde el inicio existen problemas (diagnósticos puede...) sobre los que podemos ir actuando para llegar a ese momento preparados para que el informe de alta no sea un formulario (ahora oficial con su estructura y contenidos mínimos regulados) que rellenamos "para los de arriba" sino la herramienta que asegure una transición de cuidados eficaz y que refleje la labor realizada para evitar posibles reingresos por complicaciones.

Enfermería "La identidad del cuidado"

El pasado día 7 de Junio tuve la ocasión de asistir a la Jornada de enfermería en cirugía "La identidad del cuidado" organizada por la sociedad de la que soy miembro...

Puede que la simple declaración de mi pertenencia a dicha sociedad signifique una "declaración de intereses" suficiente para no continuar con tu lectura de esta entrada; intentaré disipar cualquier temor explicando que esta entrada expresa mis visones presonales de lo compartido y escuchado con óptica de mejora.

Cuando una jornada se enfoca en la difusión de evidencias aparentemente conocidas pero cuya puesta en práctica apenas avanza a nivel local se encuentra que una mesa sobre la aplicación de un "bundle" o conjunto de evidencias enfocadas en un proceso de atención como es la "Fast track" o rehabiliración mulimodal (en nuestro caso focalizada a cirugía general) se convierte en un ruido de fondo de murmullos que sigue a cada uno de los cambios propuestos.
Pero la realidad es que ese conjunto de medidas funciona y que permite una mayor satisfacción de los usuarios, de los profesionales y considerables ahorros para el sistema como se constató tanto en las ponencias como en las comunicaciones.
De esta mesa os dejo la reflexión final de Lourdes Gómez Martín cuya experiencia en traslación de evidencia 'rompedora' a la práctica diaria considero una referencia.

"Que no os de miedo el cambio, si la evidencia científica lo avala Adelante" #Jseecir13
— SEECIR (@SEECIR) 07 Xuño 2013

Es un dicho con larga tradición que "la cirugía es el fracaso de la medicina" (bien explicado por @rogufe en esta entrada) y como muestra mayúscula de ello tenemos que a la pandemia global de obesidad ("Globesity") parece que sólo sabe responder el bisturí... y en ello se centró la segunda mesa enfocada a un proceso: la cirugía de la obesidad; un problema de peso que abordamos como parte del equipo multidisciplinar desde la consulta previa de nutrición (de la mano de Eva Mª Delgado) pasando por las técnicas quirúrgicas (que nos describió David Pacheco) y la importante labor de enfermería en la correcta evolución postquirúrgica.
Aceptamos que no se puede criticar la "cachitología" (cada especialista se centra en 'su' aparato e ignora el resto) practicando la "compartimentología" (centrarnos en nuestro compartimento de trabajo) y por ello Carlos Martín Trapero nos dio un tirón de orejas como profesión al hablar de la (falta de) continuidad de cuidados y de su herramienta fundamental: Un lenguaje común

De las mesas de comunicaciones libres el principal apunte es que es injusto destacar unas sobre otras pero yo no puedo pasarme por alto algunas y, es más, a alguna pienso dedicarle una entrada en solitario...

 Tuvimos ocasión de asistir en "primicia mundial" a la comunicación sobre el primer caso documentado de "Body packer" quirúrgico de la mano de la gente de Bellvitge y es que la "factoría" IDIBELL estuvo muy presente; en este caso una imagen vale más que mil palabras y en esta podeis apreciar (además de a la ponentes de la mesa) los implantes realizados sin ningun conocimiento quirúrgico con grave riesgo para la portadora.

También me llamó la atención la presentación del conjunto de medidas implantadas por el Hospital Costa del Sol para la disminución de la infección de herida quirúrgica por su efectividad y por constituir un adelando de algo que se presentó casi simultaneamente en otro evento: " Infección Quirúrgica Zero"

Me pareció muy didáctica y bien planteada la comunicación sobre la monitorización NIRS (Espectrometría cercana a infrarojos).

De la mesa de la tarde decir principalmente una cosa: el moderador no se enteraba y era un mal educado; estuvo tuiteando desde la mesa que yo le ví... ;)

Ahora en serio, fue un privilegio para mí estar en una mesa con un equilibrio tan razonable de entusiasmo y experiencia, de técnica y humanismo, de norte y de sur... Dedicaré, como dije, una entrada monográfica a alguna comunicación pero aún así debo mencionar otras:

La descripción de resultados de los esfuerzos de formación realizados en el CHUO para mejorar no sólo cuantitativamente sino cualitativamente la aplicación de los planes de cuidados y la realización de los  informes de enfermería al alta (IEA), con criterios claros de inclusión en la validación de los mismos. Me hubiera gustado preguntarle por la metodología de comunicación de los informes a AP y si ahora con la implantación de las Áreas de xestión integrada se tenía feedback de utilidad de los IAE desde AP... espero que lean esta entrada y puedan responder.

También me gustó mucho la ponencia sobre el empleo de la herramienta AMFE  (análisis modal de fallos y efectos) en una unidad de hospitalización de enfermería quirúrgica porque aunque ya tuvimos en nuestro anterior congreso un póster estupendo sobre la misma sigo pensando que no explotamos adecuadamente su potencial... lástima de falta de multidisplinariedad pues sin la participación de todo el equipo la implantación de soluciones es difícil.

También en esta mesa estuvo la gente de Bellvitge con un aparentemente modesto caso clínico cargado eso sí de ilusión y seriedad; Andrea y sus compañeras serán referentes muy pronto.

Para terminar esta megaentrada (Serafín y Azucena me volverán a reñir "así no te leerá nadie") contar algo de la mesa final sobre "Cirugía menor"... en AP

En primer lugar decir que fue un placer conocer a Reyes Gil y escuchar su experiencia haciendo cirugía menor el el Centro de Salud de Medina del campo y cómo pese a la "vuelta atrás" en los últimos años siguen esforzándose para dar este servicio... espero que la futura integración de los niveles asistenciales bajo una misma gerencia nos saque de ese pantano pues no veo nada "eficiente" en tener 2 cirujanos, 2 enfermeras y una TCAE ocupando un quirófano con técnicas que bien se pueden realizar en un centro de salud y para cuya realización la enfermería está perfecta y legalmente habilitada ...si se capacita para ello Otra cosa es diponer de medios físicos y organizativos pero la lógica se impondrá.

Y sobre la capacitación nos habló con ejemplos gráficos y años de experiencia a su espalda José Antonio Galiana Martínez presidente de GADICIME en cuya disentación volvimos a descubrir las referencias pasadas y actuales en la legislación que prestan cobertura a la realización de estas técnicas por enfermería.

Ahora si termino, os dejo el Storify de la jornada no sin antes pedir disculpas a @chemacepeda por no haber sabido hacerlo así para #eSaludCyL

(in)Comunicados?

La actividad sanitaria es definida desde hace tiempo como una "industria del conocimiento" pues el profesional sanitario maneja, ordena y utiliza cantidades ingentes de información a la que aplica su conocimiento (adquirido mediantes su formación y experiencia) para tener un diagnóstico y diseñar un plan de acción respecto a la situación de cada caso.

Pero ese conocimiento depende principalmente de la información que recibe... la información acompaña a los pacientes durante todo su proceso en los centros de atención pues son ellos su razón de ser y su fuente principal así que mientras una persona pasa por urgencias, rayos, laboratorio, quirófano, despertar, unidad de recuperación postanestésica, unidad de hospitalización... o cualquier otro "trayecto" de atención la información "es" su realidad.

La comunicación de la información no puede suceder exclusivamente "en" la historia clínica pues su situación en cada momento y en cada área de atención se concreta en las palabras que usamos al referirnos a ello. Hace tiempo que en los estudios de seguridad del paciente se pone el foco en los relevos y transciones como "momentos de riesgo" porque los fallos en la comunicación abren un agujero en las defensas y hace tiempo que se hacen esfuerzos para estandarizar y ordenar estos intercambios de información con protocolos como SBAR.

Pero como con todo listado de comprobación o toda herramienta de seguridad el más funesto error sería lanzarnos en sus brazos sin otra precaución... se convertirian en un "flotador pinchado" que nos llevaría al desastre tan seguramente como su falta de uso.

Es por ello que al redactar las herramientas de seguridad que tienen que ver con la comunicación y su estructuración no puedemos olvidar que en las industrias aeronautica y espacial a las que "copiamos" estos instrumentos se presta especial atención a qué palabras y con qué significado se usan; lo que se llama un "lenguaje controlado". Ello permite que cualquier nuevo miembro del equipo no abra nuevas brechas por el simple hecho de usar palabras diferentes o entender significados diferentes de las palabras que el equipo usa... en los momentos críticos el uso de lenguaje controlado, la repetición de las instrucciones, la confirmación de la realización de acciones... eso que parece tan ridículo a la vista de algun@s evita confusiones que añadirían riesgos peligrosos en momentos delicados.

Para termianr quiero expresar mi preocupación por la forma en la que muchas veces realizamos las transiciones de los pacientes de un área a otra del hospital; ¿cuantos lo hacen físicamente, acompañando al paciente? pocos porque no se puede abandonar el puesto de trabajo; ¿cual es la alternativa? Hacerlo por teléfono? Añadir un comentario "de relevo" en el evolutivo de enfermería?... en muchos centros los traslados internos por cuestiones que no tienen que ver con la evolución clínica del paciente generan problemas como pérdida de solcitudes o resultados... Podríamos paliarlos con relevos escritos específicos para ello? Necesitamos "lenguaje controlado" en un traslado interno?

Como complemento a esta entrada una canción sobre "palabras vacías" en una versión 'de aprendizaje'

Más allá del QR la imagen aumentada...

En estos días he obtenido una prueba más de lo rápido que evolucionan las tecnologías y la comunicación de información, tal es la velocidad del cambio que algunas propuestas parece que estén muertas antes de nacer... tal es el caso de aquella aportación que hice sobre la integración de códigos QR con enlaces a los contenidos institucionales relevantes en las hojas de recomendaciones al alta...

Hoja de recomendaciones al alta sobre el uso de inhaladores con QRs a contenidos de "Aula de pacientes"

Porque está claro que "una imagen vale más que mil palabras" y si la imagen se corresponde con el contenido es mucho más identificable que un código de cuadritos...

Ahora podemos hacer que una imagen aparentemente normal sea identificada como un enlace abriendo el correspondiente contenido con la salvedad de que la toma de la imagen que hace el usuario ha de ser realizada con la aplicación concreta con la que se hizo la codificación... y la descarga de esta puede necesitar del uso de QRs...



Y no sólo eso sino que se puede ir más allá... tal y como prometen aplicaciones que están a punto de salir esas imágenes pueden servir para que el paciente/cuidador acceda a otros servicios o para que nos proporcione feedback sobre las propias instrucciones o sobre la atención recibida...

El caso es que podremos ganar espacio en las hojas impresas (mientras existan y no sean sustituidas por Apps) pues en una misma ilustración podremos insertar enlaces a contenidos relevantes relacionados; en el caso que os presenté más arriba ¿qué imagen eligirias para incrustar el enlace?

Por último os dejo esta otra imagen para hacer una llamada a tod@s como posibles realizadores de contenidos multimedia para los usuarios de todo el sistema... coordinados desde los servicios centrales que deberían crear una estrategia para incentivar y reconocer este trabajo de modo transparente... es una humilde opinión.

3 destinos, 2 lenguajes y un único cuidado...

Entrada para el "Carnaval de cuidados" sobre la temática de los informes de enfermería.

Cuando se da un intercambio de ideas sin prejuicios ni prepotencia se obtiene el mejor fruto de la llamada "inteligencia colectiva".

Tratando de responder a la necesidad mostrada por los usuarios de recibir información sobre la atención recibida de modo que le fuese fácil de entender surgió la duda de si los llamados "informe de cuidados de enfermería" (ICE) deben contener lenguaje técnico-profesional o estar adaptados a su destinatario legal: el paciente. Se habló básicamente de que los informes SI deben contener lenguaje técnico mientras que las RECOMENDACIONES deben estar redactadas de modo que garanticen su compresión por parte del usuario.

Mi análisis y mi experiencia con este tema son limitados, pero me llama la atención la aparente "desconexión" entre los dispositivos asistenciales (como si el paciente fuese una persona diferente en cada nivel de atención) y el reflejo de esa desconexión al plano documental. Muchas veces ese desconocimiento viene "de dentro" pues much@s 'individu@s' llamados a 'empujar' en el sentido de mejorar el reflejo de la comunicación de las necesidades de cuidados entre profesionales se desmarcan con desprecio cuando no tratan de bloquear cualquier avance escudándose en una supuesta actitud despectiva de los compañeros de ese "otro lado".

Ahora bien
¿a quien destinamos nuestros cuidados y por ende la información a la que legalmente tienen derecho?
-A los pacientes...
¿sólo? (···)

Claro que no. Los ICE son un derecho del usuario pero tienen otros dos "destinos" que no debemos olvidar:

*Un destino "Institucional" que puede tener como consecuencia su uso para la distribución de los recursos a asignar en el cuidado de los ciudadanos y que sirve claramente de herramienta de investigación de la seguridad, eficacia y eficiencia de los cuidados que se prestan. También entraría en este destino del ICE el servir de herramienta base de la continuidad asistencial entre niveles asistenciales... pero ello requiere (creo) un desarrollo más profundo.

*Un destino "Legal" que sirve como certificado de lo que los profesionales valoraron, definieron, planificaron , actuaron y volvieron a evaluar durante la estancia del paciente en su institución.

¿Cómo operativizar efectivamente que el ICE sea la herramienta de continuidad asistencial que necesita el sistema de salud?

El principal problema que he observado  en lo referente a la continuidad asistencial es que, hasta hace poco, no había existido un 'repositorio común' de los documentos en los que se sustancia la asistencia sanitaria a un usuario y que cualquier alerta "punto a punto" debía pasar varios puentes de mensajería para dar con el destinatario... por desgracia en mi medio sigue siendo así; una enfermera que 'genera' un alta en una unidad debe enviar una copia de ese ICE a un punto centralizador de su centro que es quien los envía al punto centralizador de ese "otro lado" para que sea allí donde se distribuya a los profesionales que tienen a su cargo la CIP del usuario (total 36 horas siendo optimista).
Pero ¿es necesario este rollo sobre el camino del ICE?
Sólo conociendo los detalles y los porqués de nuestro actual proceder podremos remodelarlo para mejorarlo. En este caso en los lugares donde se cuenta con una "carpeta de salud" o una Historia clínica electrónica unificada la solución al problema de la alerta temprana pasa por la automatización de ciertos disparadores que pongan en el buzón del profesional adecuado el enlace al informe en cuestión. Donde no se dispone de las herramientas avanzadas las soluciones exigen la más dura de las tareas... hablar, coordinarse... querer hacerlo porque se sabe que es lo mejor para el usuario.

¿Puede el mismo documento dar la información necesaria/requerida en cada 'destino'?

Sin duda NO. Los ICE redactados desde las aplicaciones de cuidados deberían generar 2 versiones:

Una versión "resumida en lenguaje plano" impresa que incluyese las recomendaciones al paciente (con los enlaces a los recursos de apoyo web/multimedia en forma de bidi) y cuya comprensión sería necesario garantizar con un esfuerzo de "lectura conjunta" (como indicó Mª Luisa Ruiz en un comentario a la entrada anterior de este tema) desde mi punto de vista es la mejor forma de garantizar que el ICE cumple su principal función en beneficio de su destinatario legal. Esta versión quedaría incluida en formato electrónico en el repositorio institucional con un enlace a la versión completa del mismo.

Una versión "completa" no impresa incluida en el repositorio institucional con los códigos de los diagnósticos, objetivos y actividades realizadas y con los comentarios y observaciones que, al alta, se quiera hacer llegar a los profesionales que van a continuar con la labor asistencial. La entrega de la versión resumida se incluiría como actividad "al alta" con un enlace al documento entregado al usuario. La generación de esta versión del informe sería el "disparador" de la alerta dirigida al buzón del dispositivo o profesional que tenga asignada la labor de continuidad asistencial.

En fin, no me alargo más que tampoco es tanto lo que puedo aportar y espero que del intercambio surjan las ideas verdaderamente interesantes.

EDICIÓN 21/11/2014

Hoy en Facebook José Luis Castellano Cabrera comentó esto respecto a la entrada:

El documento me parece clave. Le puedo sacar partido no perdiendo de vista lo ideal, la utopía:
- que sea el paciente el que lidere su proceso salud-enfermedad, la forma en que participa y es servido por el sistema sanitario, acompañado por sus familiares y amigos
- que su paso por este sistema de atención sanitaria no sea a trompicones entre niveles escalonados o estancos, sino un paseo entre ámbitos de atención sanitaria
-que faciliten este proceso todos los profesionales implicados, liderados por enfermería (no distingo entre comunitaria / hospitalaria, especializada en valoración-gestión de casos-IC / asistencial).

La historia clínica está viva y sirve de conductor si está centrada en el enfermo y este mismo participa en la elaboración: tecnológicamente es cada vez más factible, profesionalmente sólo lo será si nos centramos en el paciente.

Carnaval de... cuidados

Desde hace un par de días tenemos una "Tuitversación" (Conversación en twitter) que se inició con este comentario de @Bebra_enf

"Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria" A día de hoy creo asignatura pendiente bit.ly/TvXuuH
— Beatriz Braña(@Bebra_enf) octubre 31, 2012

a la entrada sobre "Claridad de las recomendaciones al paciente en el informe de alta hospitalaria" de la Red Ciudadana de formadores en seguridad del paciente que nos venía a recordar que la documentación que se le entrega al usuario ha de estar en lenguaje sencillo; algo que las grandes iniciativas como la Colaboración Cochrane y el Instituto Joanna Briggs  vienen haciendo desde hace tiempo.

Lección real, a propósito de un caso.

En estas últimas horas otra persona más ha tenido que ser "reintervenida" porque una prótesis de cadera colocada recientemente se salió de su sitio... Un evento adverso nada desconocido por los del gremio de cuya incidencia concreta puede que tengan noticia los profesionales implicados (seguro que en AEETO hay alguna comunicación al respecto) y que a los demás ni nos alarma... pero ¿y a los pacientes?

Por mucho que se les quiera explicar es más que comprensible la desconfianza que puede sentir una persona cuando un Evento Adverso así se produce... pero es justamente por esa desconfianza y por los problemas que una nueva actuación acarrea (desde la simple incomodidad hasta posibles infecciones nosocomiales) por lo que el paciente y el profesional(es) implicados DEBEN indagar en el evento sin otro ánimo que escrutar las posibilidades de mejora para que en próximas atenciones ese evento concreto tenga menos margen para suceder.

Y ¿qué tiene que ver en esto la enfermería? pues mucho creo yo pues en la mayoría de los centros se confía a ella la parte de la instrucción y educación de los pacientes intervenidos para que su recuperación sea la óptima y para evitar estos eventos de sobra conocidos.

Así que ¿qué será lo que pudo conducir a este incidente? ¿Un exceso de confianza del paciente?¿Una taza de WC demasiado baja?¿Algún escalón en los pasillos de la pequeña morada del sujeto?

Una vídeo explicación vendría de perlas... y no lo dudeis; si somos inteligentes los eventos de otros juegan a nuestro favor (como ejemplos de efectos y posibles causas) a la hora de orientar a nuestros pacientes.


EDICIÓN 29/4/2012
Una imagen vale mucho:

Aunque esta no es seguramente la mejor que se puede obtener en ella vemos al individuo ya con gesto de dolor tras el Evento Adverso... y aunque la versión oficial habla de un "mal movimiento" creo atisbar que se combinaron 2 factores: Giro (rotación) y sentado (flexión excesiva). Queda saber si estos riesgos habían sido explicados y comprendidos por el sujeto y sus cuidadores.

En todo caso sería muy loable por parte de la institución a la que pertenece el sujeto que se permitiese el uso de su imagen (y su caso en general) para ilustrar a futuros pacientes con PTC de la importancia de seguir los consejos al alta sobre higiene postural y mobiliario a utilizar.... y de los peligros de la actividad cinegética con paquidermos, claro. XD

EDICIÓN 3/5/2012

Como dice un colega "escusatio non petita, acusatio manifesta" o lo que es a las pruebas me remito...

Los del atrezzo de la institución a la que pertenece el sujeto han colocado unos cojines en su asiento para mejorar los ángulos y se le ha adiestrado para que primero gire y luego se siente... espero que también comprasen los necesarios elevadores de WC porque ahora SI está claro que el error estuvo en que los cuidadores principales o no recibieron o minusvaloraron las instrucciones recibidas en pro de un mantenimiento de la "aparente normalidad"... ¿Había soluciones más discretas? Yo creo que si, pero las dejo a vuestra avalancha de comentarios. ;)

Rastreando la niebla. Seguridad del paciente en atención ambulatoria

Aunque ya desde los años 90 se ha venido imponiendo la realización de muchos procedimientos invasivos, sobre todo quirúrgicos, en modalidad ambulatoria es el actual entorno de constricción económica un aliciente más para que los más rezagados se pongan las pilas y lleguemos a las cifras que son habituales en otros países.

Antes que nada habrá que aclarar que, como en otras muchas cosas, las comparaciones más que odiosas son fútiles pues ni las definiciones coinciden (hablo a nivel internacional) ni se puede proceder igual en centros donde la mayoría de la población se dispersa en isócronas mayores de 45', la edad media de los pacientes intervenidos de algunos procesos compatibles es superior a 70 años o el nivel cultural/formativo medio no llega al bachillerato.

En todo caso es innegable el avance de los procedimientos realizados mediante CMA y la ampliación de su cartera a prestaciones hasta ahora impensables (esta semana en Córdoba nos presentan un protocolo de cuidados de enfermería en prótesis total de hombro por CMA).

Parejo a ello debe ir un estudio a priori de los riesgos que se afrontan, su estimación y su modulación pero tampoco se puede olvidar la articulación de mecanismos que permitan conocer qué va mal y permitan realizar acciones de corrección.

Ayer mismo en KevinMD David B Nash publicó una entrada sobre la mejora de la seguridad del paciente en la atención ambulatoria en el que podemos apreciar por una parte las diferencias de concepto de "atención ambulatoria" y por otra la atención que las organizaciones como la AHRQ le están prestando a los aspectos de seguridad del paciente en este ámbito.

A raiz de twitear esa entrada surgió la conversación (benditas redes sociales) en la que @civive ponía los puntos sobre las íes al comentar "La mayoría de los problemas de seguridad del paciente en atención ambulatoria no se detectan" y es que si hasta ahora a costado bastante implementar sistemas de notificación principalmente dirigidos a los profesionales y centrados en la atención a pacientes hospitalizados la atención ambulatoria representa un reto en el que se añaden el predominante papel del paciente a la hora de identificar y comunicar los incidentes y eventos adversos y que estos se van a manifestar bien en su propio hogar bien en los centros de Atención Primaria.


No hace mucho algunos centros de salud de Castilla la Mancha se incorporaban a SINASP y sé que en Galicia también algunos centros de salud estaban implicados en la implantación del sistema. Lo que ignoro es si el sistema se limitaba a los aspectos derivados de la propia atención en el centro de salud y a la conciliación de medicamentos (gran caballo de batalla en este momento y no sin razón) pero visto el programa de las recientes jornadas de mejora de la Seguridad del paciente en atención primaria posiblemente este aspecto no esté contemplado.


En la conversación con @civive contemplé la posibilidad de que este aspecto de los incidentes y EAs en atención ambulatoria se abordasen mediante la posibilidad de que los usuarios notifiquen via web... o, ¿por qué no? mediante una aplicación 'ad hoc'.


Pero hay un escollo importante y es que sea quien sea (el paciente, un profesional de AP o de un servicio de emergencias) el que notifique es imprescindible identificar el "origen" del incidente y retroalimentarlo; ahora mismo creo que lo mejor es que la notificación fuese remitida sin tratar al punto más próximo a los profesionales que realizaron la atención (gestor de centro o unidad) para que puedan beneficiarse de su análisis y disponer las mejoras y cambios que erradiquen o minimicen el riesgo.


Desde luego, en este aspecto como en la HCE la interoperabilidad es muy necesaria no sólo entre dispositivos de atención sino entre administraciones. Debemos entender que cada quien tiene sus particularidades, pero que las bases y los estándares comunes son beneficiosos; sólo con una autentica colaboración se conseguirán los resultados que todos deseamos para nuestros pacientes.


Mientras esto llega los EAs en atención ambulatoria y la oportunidad de que les pongamos soluciones seguirá entre la niebla...

24H24P Visibilidad y equipo

Dice el diccionario de la RAE sobre "equipo":

1. m. Acción y efecto de equipar.

2. m. Grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinado.

Así pues un equipo no ha de ser aquel grupo de personas que comparta un espacio sino el que tenga por objetivo brindar un servicio. Todos formamos parte de un conjunto de equipos de profesionales sanitarios delineados en la ley general de sanidad en un SISTEMA NACIONAL DE SALUD cuya labor y resultados a lo largo de todo este tiempo con sus más y sus menos no puede ser calificado de otro modo que no sea excelente.

Sin embargo, nos encontramos con que este equipo tiene unas “partes invisibles” que contribuyen pero cuyos resultados son tan transparentes que hasta son ignorados por sus iguales.

Un sistema funciona cuando las partes se reconocen y se buscan para mejorar y en nuestro SNS ese funcionamiento se encarna en la continuidad asistencial pues es en estos mecanismos donde radica la cohesión de la asistencia que se presta.

La continuidad asistencial no es un camino de un solo sentido ni tiene por objeto único la transmisión de “instrucciones”; es una poderosísima herramienta para dar a conocer, para “visibilizar” el trabajo de la enfermería con los pacientes en su conjunto, con visión de equipo.

Para ello debemos, en primer lugar, abandonar la imaginería mitológica y procurar acercarnos y entender el medio y el modo de trabajo de los otros miembros del equipo e intentar aclarar sus dudas sobre nuestro medio y modo de trabajo, sobre las herramientas de las que disponemos y, sobre todo, sobre cómo documentamos nuestro trabajo y como lo sintetizamos para transmitirlo y permitir que la atención sea continua.

Otro aspecto fundamental es el de la comunicación. La definición de canales de comunicación flexibles y directos más allá de la necesidad de un conocimiento y encuentro físico periódico es la mejor garantía de la visualización del trabajo entre los profesionales que, atendiendo al mismo paciente, son parte del mismo equipo. En este sentido no cabe duda que las tecnologías de la información desde el mail hasta canales más sofisticados como grupos de práctica privados ofrecen una herramienta y una oportunidad para que unos y otros apreciemos el trabajo mutuo y lo hagamos en base a unos resultados en la calidad de vida y en la satisfacción con la atención que tienen los pacientes y sus familiares.

En algunas áreas de salud ya se dispone de herramientas de nuevo cuño para compartir recursos que sirven también para que distintos equipos profesionales puedan conocer cómo trabajan lo que ha resultado en una mejor atención al paciente y en un mejor uso de los recursos. Conociendo y compartiendo hacemos visible nuestro trabajo a los otros miembros del equipo y a la sociedad.

Entrada escrita como parte de la iniciativa 24h24p por la visibilidad de los cuidados de enfermería