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Lección real, a propósito de un caso.

En estas últimas horas otra persona más ha tenido que ser "reintervenida" porque una prótesis de cadera colocada recientemente se salió de su sitio... Un evento adverso nada desconocido por los del gremio de cuya incidencia concreta puede que tengan noticia los profesionales implicados (seguro que en AEETO hay alguna comunicación al respecto) y que a los demás ni nos alarma... pero ¿y a los pacientes?

Por mucho que se les quiera explicar es más que comprensible la desconfianza que puede sentir una persona cuando un Evento Adverso así se produce... pero es justamente por esa desconfianza y por los problemas que una nueva actuación acarrea (desde la simple incomodidad hasta posibles infecciones nosocomiales) por lo que el paciente y el profesional(es) implicados DEBEN indagar en el evento sin otro ánimo que escrutar las posibilidades de mejora para que en próximas atenciones ese evento concreto tenga menos margen para suceder.

Y ¿qué tiene que ver en esto la enfermería? pues mucho creo yo pues en la mayoría de los centros se confía a ella la parte de la instrucción y educación de los pacientes intervenidos para que su recuperación sea la óptima y para evitar estos eventos de sobra conocidos.

Así que ¿qué será lo que pudo conducir a este incidente? ¿Un exceso de confianza del paciente?¿Una taza de WC demasiado baja?¿Algún escalón en los pasillos de la pequeña morada del sujeto?

Una vídeo explicación vendría de perlas... y no lo dudeis; si somos inteligentes los eventos de otros juegan a nuestro favor (como ejemplos de efectos y posibles causas) a la hora de orientar a nuestros pacientes.


EDICIÓN 29/4/2012
Una imagen vale mucho:


Aunque esta no es seguramente la mejor que se puede obtener en ella vemos al individuo ya con gesto de dolor tras el Evento Adverso... y aunque la versión oficial habla de un "mal movimiento" creo atisbar que se combinaron 2 factores: Giro (rotación) y sentado (flexión excesiva). Queda saber si estos riesgos habían sido explicados y comprendidos por el sujeto y sus cuidadores.

En todo caso sería muy loable por parte de la institución a la que pertenece el sujeto que se permitiese el uso de su imagen (y su caso en general) para ilustrar a futuros pacientes con PTC de la importancia de seguir los consejos al alta sobre higiene postural y mobiliario a utilizar.... y de los peligros de la actividad cinegética con paquidermos, claro. XD

EDICIÓN 3/5/2012

Como dice un colega "escusatio non petita, acusatio manifesta" o lo que es a las pruebas me remito...


Los del atrezzo de la institución a la que pertenece el sujeto han colocado unos cojines en su asiento para mejorar los ángulos y se le ha adiestrado para que primero gire y luego se siente... espero que también comprasen los necesarios elevadores de WC porque ahora SI está claro que el error estuvo en que los cuidadores principales o no recibieron o minusvaloraron las instrucciones recibidas en pro de un mantenimiento de la "aparente normalidad"... ¿Había soluciones más discretas? Yo creo que si, pero las dejo a vuestra avalancha de comentarios. ;)

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