#InforEnf14 Desafíos de validez de las encuestas vía web

A esta hora estaremos comentando en #inforenf14 un avance de los resultados de la encuesta "Conocimientos sobre recursos de apoyo farmacológico" creemos que se trata del foro adecuado para dejar patente algo que hemos observado en dicha encuesta y uno de cuyos aspectos ya ha surgido en una 'tuiversación' la pasada semana.

Para esta ocasión queremos poner el foco en las diferencias y los problemas que una encuesta realizada con estas herramientas nos han presentado y posicionarnos con alguna propuesta de solución.

En primer lugar la difusión de una encuesta vía RRSS le confiere a una simple encuesta "local" una categoría "universal" lo que conlleva que ciertos parámetros clásicos como el porcentaje de respuesta dejan de tener sentido o adquieren otro significado. ¿Podemos aplicar las métricas de las RRSS para decir a cuanta gente ha llegado la encuesta? Sabemos que, por ejemplo de los 24xx seguidores de mi cuenta de twitter sólo un 20% como mucho leerán un tuit concreto si a ello sumamos las posibles lecturas de personas que tengan incluida la cuenta en listas sin seguirla pongamos que un tuit puede ser leído por 60 personas... ¿Es justo aplicar el término "alcance" de las estadísticas de RRSS? ¿se correspondería con lo que piden los cánones de publicación sobre porcentaje de respuesta?.
Un consejo útil puede ser que en la misma encuesta se pregunte por la vía de llegada a la misma pues si además de las RRSS usamos la distribución por correo electrónico tal vez ahí si podamos medir el porcentaje de respuesta (parcial).

Luego está el aseverar que quien responde comprende que es pertinente que responda la encuesta... como mencionamos cualquier encuesta difundida en RRSS se convierte en "universal" y, de pronto, por ejemplo decir que la encuesta es para "enfermeras de León" ya no es lo mismo... porque en León (México) también hay enfermeras (o una profesión que se denomina igual, que esa es otra).
Este problemilla se puede tratar de abordar colocando como previo a la encuesta una página de "declaración" en la que quien contesta manifiesta que cumple las condiciones XXX e YYY para responder... por lo menos formalmente.

Evidentemente respecto a la encuesta en sí misma hay mínimos que cualquier encuesta sea cual sea la vía por la que se cumplimente debe cumplir y una de ellas es la correcta redacción... y tratar de asegurar que para cualquier lector el texto de las preguntas y de las opciones de respuesta "dicen lo que pensamos que dicen". Para ello están los procesos de validación desde los más técnicos y formales hasta los métodos informales pero siempre contando con la colaboración desinteresada (pero muy, muy de agradecer) de otros profesionales. Las herramientas TIC permiten realizar este tipo de validaciones de una forma más rápida y eficaz evitando el desgaste del constante envío de correos...

Por último queremos señalar algo que ya se ve en algún otro trabajo y es que si se quiere tener una visión completa y real de un tema de interés, sobre todo relacionado con la tecnología, no se puede confiar en realizar la encuesta únicamente por vía web... en nuestro caso una de las pocas diferencias significativas entre los cuestionarios contestados por web y los contestados "en papel" fue justamente el uso de internet como recurso de apoyo en las dudas sobre fármacos... ello nos debe mover a la reflexión sobre usar, siempre que sea posible, una "muestra de contraste en papel" y pensar bien su distribución para tratar de 'cubrir' a los grupos que no vayan a llegar al cuestionario vía web.

Los "incidentes económicos" y su análisis

Seguramente alguna vez habréis leído en este blog o en publicaciones más serias referencias al "coste de oportunidad" que viene siendo la "cara B" de cada decisión que tomamos... En sanidad, y es donde lo he encuadrado en este blog, debería preocuparnos si en verdad somos conscientes de que los recursos disponibles son limitados y no me cabe duda que la enfermería conoce la limitación de recursos porque pasa cada minuto de sus turnos de trabajo priorizando qué hacer y por ende 'eligiendo' que no hacer.

Pero en salud no todo es atención directa al usuario; hay mucho trabajo de logística y estructura que apoya (a mis amigos sudamericanos les gustará más "soporta") el correcto desarrollo de la labor asistencial. Muchos de los elementos que se usan en un centro asistencial tienen un coste elevado y aunque su pérdida se pueda resolver comprando otra vez ese elemento para no dejar de prestar la atención no es menos cierto que los recursos económicos empleados en eso ya no los podremos dedicar a atender a otras personas aunque en un entrono de contabilidad presupuestaria eso tampoco es cierto.

Los fallos en la manipulación y conservación de los elementos que forman parte de la asistencia (tanto elementos inventariables como fungibles) deberían ser considerados como "incidentes de seguridad" y su análisis debería seguir los mismos principios y usar las mismas herramientas que los incidentes relacionados con la seguridad del paciente pues la concatenación de factores y la falta de barreras efectivas que conducen a unos no son muy distintos a los de otros... de hecho ha sido de modelos "industriales" de donde las hemos adoptado.

Así que ante un "incidente económico" podemos tomar dos actitudes:

1) Emprenderla "a cañonazos" amenazando con sanciones y haciendo recaer todo el peso de "la culpa" en el eslabón más débil de la cadena... esto nos llevará a que en los siguientes incidentes se tienda a la ocultación del mismo e, incluso, a conductas inmorales para 'inculpar' a otros, pero en ningún caso los prevendrá.

2) Investigar todos los elementos alrededor del proceso en cuestión, las circunstancias del suceso y su implicación con "el factor humano" en el momento del incidente... esto nos enseñará lecciones con las que evitar futuros incidentes e incrementará la confianza del equipo ante futuros problemas

DÉCIMO ANIVERSARIO DE Cuadernillo d@ enferme(i)r@

Esta entrada la ha escrito Sonia Palencia Enfermera en el Hospital de Palencia que escribe el blog "Enfermera de trinchera"

      De repente me sentí sola y extraña en medio de mis compañeras de trabajo. ¿Mi mundo laboral se quedaba pequeño? ¿No había nadie raro como yo? Discutir sobre temas profesionales empezaba a hacerse monótono.

      Y en esas estaba, cuando… empecé a utilizar internet. Y a buscar información en blogs. Y aprendí a comentar en ellos. Y los autores y los lectores, me respondían!!! Aquello fue una sorpresa para mí. No sé muy bien por qué, pero yo tenía poca confianza en aquellos lugares virtuales y en la suerte de que si pides algo (solución a una duda, información, protocolos, cuestionarios…) alguien te responda. Pero sí, me respondían!! Y cómo!!!

      Y me acerqué a las redes sociales con mi discurso profesional (aquí sí que tengo que confesar que no sé por qué lo hice, ya que confianza en feedback cero patatero). Pero dado el éxito de la interacción en blogs y webs de enfermería, decidí intentarlo.

      Y se abrió para mí un inmenso mundo de información de valor, interesantísima, curiosa y muy muy accesible. Y acceso a profesionales con los que nunca pensé que podría contactar. Y me contestaban! Y se interesaban (unos más que otros, tampoco vayáis a creer que estaban todos disponibles jeje) Pero aquello era un tesoro. Un descubrimiento mágico y valiosísimo.

      Entonces estuve a punto de sucumbir, y de abandonar. La información me desbordaba. No tenía tiempo para abarcarla toda, para leerla, clasificarla, compartirla, y casi no podía dormir pensando que, mientras hacía otras cosas, me la estaba perdiendo.

      Por fin, conseguí relativizarlo y poner cada cosa en su sitio. Jerarquizando, estableciendo un lógico orden de prioridades.

      Desde entonces he leído mucho y a muchos (pasando un filtro “personal”. Voy leyendo lo que he puedo dentro de lo que me interesa).

      Y me quedo con la gente que me ha respondido. Aquella que estaba dispuesta cuando yo pedía o preguntaba algo. Desde el principio, ell@s fueron quienes me enseñaron que la red está para compartir información. Que cuanto más valiosa, fiable, práctica y contrastada, mejor imagen ofrece quien la divulga. Que hay que ser generosos, atentos y educados. Y todo esto y muchos más preciosos valores, me los enseñaron con su ejemplo.

      Con el tiempo aprendí  que puedes tener también tu propio hogar en forma de blog. Que es muy fácil hacerlo. Tan solo necesitas tener algo que contar y muy clarito cómo hacerlo. Y enseguida te rodeas de un círculo de frikiamigos que te visitan en tu casa virtual o se ponen en contacto contigo para seguir comentando tus ideas y las suyas.

      Toda esta experiencia ha sido tremendamente enriquecedora para mí. También he vivido situaciones negativas, o menos agradables. Pero por ello, más educativas.

      Pero en mi breve y pausado recorrido, lo más emocionante ha sido “desvirtualizar perfiles” o sea, conocer en persona a los que estaban detrás de blogs, perfiles de twitter, de facebook…

Por eso te admiro Xose Manuel Meijome y tu cuadernillo de enfermería. Por tu blog, el contenido que elaboras, el que compartes. Tu constancia, tu capacidad de trabajo, tu espíritu crítico y tu capacidad para crear debate. Como tu, Xosé Manuel, otros autores de blogs son merecedores de mi respeto y admiración. Pero no voy a enumerarlos, porque aún no conozco todo lo que hay y mi criterio es solo mío (fácilmente discutible por el resto de vosotros).

      Y dado que esta entrada es para celebrar el décimo aniversario de tu blog, solo quiero felicitarte hoy a ti. Te pido que continúes, por los que contamos contigo, por la profesión. Por el efecto de visibilidad, valor y profesionalidad que tienes sobre la imagen de la enfermería (ese profesional cuyas funciones propias no existen o son un misterio)

      No creo que con el tiempo, los blogs desaparezcan. Creo más bien que van a desarrollarse y evolucionar. Desaparecerán algunos, pero darán paso a otros muchos. Siempre habrá personas implicadas y otras personas que verán la necesidad de organizarlos, indexarlos, clasificarlos y nos facilitarán el acceso. La tendencia quizá sea también a ajustarse a alguna norma ética, o reconocimiento.

      Pero siempre serás tu uno de los primeros. Por eso, debes continuar.

No por mucho madrugar.... pronto pasan 10 años

Bueno, en tal momento como este hace 10 años tomé una decisión aparentemente intrascendente pero que a la larga ha traído muchas cosas a mi camino, mucha fortuna de conocer a much@s compañer@s con inquietudes y el privilegio de ver crecer el frondoso árbol que ahora es la blogosfera enfermera en castellano en general y en España en particular...

No me cabe duda que muchas de esas ramas contienen la nueva savia que necesita la profesión y que, por suerte, en este medio la antigüedad no es un mérito sino, tal vez, un reto. El reto de no repetirte, de renovarte continuamente de mantener tu propio interés en lo que haces.

¿Por qué?

Voy a responder como me corresponde por genética: ¿y porqué no?

No se trata de un tema de puro ego aunque detalles como presentarnos a un premio o 'autocomentar' delaten cierto comportamiento egoísta... En mi haber anoto lo que aprendo de cada uno de los otros bloggers o de quienes se pasan y comentan (con o sin identidad) por cualquier medio.

En mi "debe" está el caos. Lo mio tiene poco remedio y por eso este blog seguirá con su estilo o, mejor dicho, con su falta de estilo. Sin un foco claro porque cualquier tema que afecte a la profesión en su diario contacto con los usuarios o con otros profesionales  me merece la máxima atención pese a que reiteradamente se me cite como un blog reivindicativo porque no rehuyo las arenas de la polémica si estas afectan a la profesión en su ejercicio o en su imagen social.

Me gustaría centrarme en temas más técnicos de Seguridad del paciente y de la práctica basada en la evidencia sobre todo sin dejar de lado las novedades en nuevas tecnologías aplicadas en salud o en el precario equilibrio en el que vivirán las futuras publicaciones científicas y su influencia en la formación de la evidencia y, por ende, en la toma de decisiones sobre atención en salud.... me gustaría pero sé que a la mínima que surja un tema de interés no podré resistirme de dejar mi opinión "negro sobre blanco".

¿Y el futuro?

Cuando inicié este cuadernillo era como eso: un cuadernillo para apuntes personales pero abierto al mundo. Las cosas han cambiado mucho hay más plataformas para crear y compartir contenidos y estos ya hace mucho que no se limitan al texto o a las imágenes fijas... los podcast y los vídeos son habituales en otros campos científicos y no dudo que pronto lo serán en enfermería aunque alguno ya tenemos.

Por mis cualidades y conocimientos ambos medios se me escapan aunque alguna grabación ya hemos puesto en este blog nada que ver con lo que sería un "multimedia".

Os dejo con un mensaje; estoy orgulloso no por mí sino porque la lista de blogs de enfermería en wikisanidad sigue creciendo con nuevos puntos de vista y aportaciones que nos enriquecen a tod@s y eso sólo puede ser bueno así que a quienes tenéis inquietud y ganas de mejorar las cosas os animo a que os sintáis libres y creéis vuestro espacio para dar a ver todo de lo que sois capaces.

Me había olvidado de poner algo de música... que esto es una fiesta¡¡

Enfermería y sexismo

Tal día como hoy parece el apropiado para hablar de cómo el sexismo afecta a la profesión del cuidar

De las muchas ocupaciones, oficios, tareas... y profesiones que son sistemáticamente utilizadas en publicidad para transmitir clichés sexistas la de enfermería debe ser la única que exige titulación universitaria... y la que siendo mayoritariamente femenina menor porcentaje de mujeres tiene en los puestos más significativos de sus diferentes campos de acción (sindical, colegial, gestor...).

Hace un tiempo preguntaba Serafín si conocíamos altos cargos políticos que fueran enfermer@s... y Juan F Hernandez Yañez nos invita a seguir el ejemplo de la enfermería canadiense y organizar un 'asalto' (pacífico) al poder político para que deje de ser la sede de la OMC (casualmente justo enfrente del congreso de los diputados) el único sitio por donde pasan los diputados a 'consultarse'...

Por cierto, yo SI conocí a un alto cargo político que 'figuraba' como enfermer@... casulamente como yo... enfermer@ "barbuda"... Anxo Quintana que fue Vicepresidente de la Xunta de Galicia... pero poco ejerció como voz de la profesión.

De las muchas virtudes que admiro de mis compañer@s seguro que hay varias que están fuertemente vinculadas a la feminidad y ello no es malo creo si se distingue entre hacer uso de las mismas en la atención a los usuarios o tratar, como algunos hacen, de discriminar al conjunto de la profesión en base a esos rasgos.

Tal vez penséis como los de este viejo afiche que la culpa es sólo nuestra... que una profesión con tanta "esencia femenina" está condenada a deambular sin rumbo... "ofrecida" a los intereses que la quieran "tomar" para cualquier labor; sea hacerse con un ayuntamiento, montar un tinglado formativo sin fundamento jurídico o legislar la compra-venta de aire.

En fin, a veces estas fechas parecen no tener sentido ni para las instituciones que las convocan.

Raro, non invisible

A lingüistica ten que aceptar que trata unha ferramenta imperfecta nun entorno complexo e que muda constantemente... Entre as "pezas" desafortunadas que esta ciencia pon ó noso alcance a verba "raro" leva unha mención a parte.

Di unha canción que "raro" non é diferente... Cecais debería engadir que non debera ser sinónimo de invisible.

Hoxe as autoridades sanitarias pertinentes marcaron o día para lembrar, falar, sinalar... a un grupo de doenzas pouco frecuentes na estatísitca mais que mancan, limitan, asustan... doenzas de múltiples clases e manifestacions mais que deixan ás persoas nunha especial situación de ese estado que é "estar enfermo" porque ademais cáseque ninguén sabe que é o que lles pasa.

A min como enfermeir@ de quirófano, preocupado pola seguridade do doente e "convencido" do valor das evidencias e da utilidade das ferramentas TIC non me doen prendas en dicir que me sinto mais tranquilo agora que podo consultar "en directo" información fiable sobre calquera destas doenzas si un paciente ó que teño que tratar padece unha delas, por exemplo as guías de actuación de emerxencia.

Así pois pode que estas doenzas sexan menos frecuentes ou minoritarias pero a nosa obriga de garantir unha atención axeitada e sen dano segue a se-la mesma e lonxe de ignoralas coa axuda da información e da formación podemos proporcionar unha atención segura e de calidade.

Las cartas boca arriba.

Ya no sé bien si escribir esto o no... ¿porqué "manchar" este blog con debatillos o monólogos cuando nuestro futuro profesional no depende de la opinión de uno, dos, cien, seis mil o veinte mil??? 

Desde luego no hay que ser muy listo para percatarse de que no todos los "movimientos sociales" son espontáneos y que al viejo paradigma de la 'opinión pública' articulada por "informadores" en medios de comunicación se ha añadido el "frente social" como expresión de opiniones pero también como ariete contra las opiniones o actividades de 'los otros'.

Y en eso, por una vez, nuestra profesión está en la cima...

Los cambios en la sociedad y en las relaciones sociales no pueden pasar desapercibidos en nuestra profesión ni en todos los entornos en los que nos movemos. La reorganización del sistema de educación superior, la repercusión en los ingresos públicos de este golpe de estado encubierto que ha sido la llamada crisis financiera, la falta de reacción ante unos modelos de selección de trabajadores de la administración, carrera profesional y de especialización que poco o nada responden a las necesidades de asistencia de la población y mucho tienen como origen el interés de control de determinados grupos que se creen únicos garantes de la supuesta calidad (eso sí, siempre al mejor precio)... todo ello acaba dibujando "rutas" confusas para 'prescripciones fantasma', especialidades imposibles en lugar de práctica avanzada, procesos selectivos (generales e internos) que sólo atienden a criterios burocráticos, oferta de formación pre y post grado no ajustadas a la demanda y planteamientos de "tábula rasa" cuando ya miles de personas han 'pasado por el aro'.

Si todo esto se adereza con personajes y personalismos, con décadas de falta de transparencia y con estatutos y leyes que defienden la impunidad de los mismos nos encontramos como estamos.

¿Que no has entendido nada? Bienvenid@; yo tampoco.

¿Qué quiero o qué apoyo?

*Titulación pre-grado

La legislación es clara; DUE y Grado SON EQUIVALENTES a TODOS los efectos tanto para el ejercicio profesional como para el acceso a titulaciones post-grado oficiales (si, para pasar a doctorado los DUE necesitamos un extra de créditos e incluir créditos de investigación, pero no como condición previa al máster). 

*Selección en la administración pública: 

1º) Mapa de competencias certificadas para cada área (o puesto) 

2º) "estratificación" de los puestos en 3 ó 4 niveles de complejidad compatibles "en inverso".

3º) Concurso abierto y permanente tanto para el acceso a plazas vacantes como para los traslados según esos estratos y cumpliendo las condiciones del mapa de competencias.

4º) Un sistema de acceso a los contratos que no garantice 'derecho de pernada' pero que vele por la estabilidad, gestionado fuera de los centros.

*Que se acabe la "industria formativa" de dinero x puntos: La formación en campos de práctica para obtener o mantener certificados de práctica avanzada garantizada por un ente que NO la proporcione con 'reglas de juego' claras para quienes quieran impartirla.

*Formación post-grado: Másteres y doctorados que, adaptados a los mapas de competencias citados tengan repercusión y reconocimiento en la administración pero no "en exclusividad"; esto es, puede que con un máster obtengas todos los certificados para trabajar en el nivel 3 de complejidad, pero los podrías obtener también 'por suelto' en la formación reglada.

*Gestión: Formación específica como requisito previo, convocatorias públicas abiertas a tod@s los que tengan capacitación reconocida. 

*Colegiación voluntaria. Colegios profesionales con estatutos más democráticos (con derecho a remoción por ejemplo), con obligatoriedad de transparencia hacia sus colegiados en sus actividades y cuentas (a nivel de operaciones desglosadas), organizados en consejos con elección directa por los colegiados de los COE incluidos con iguales obligaciones de democracia y transparencia. Si los colegios se erigen en la "garantía" de la formación post-grado NO la puede impartir ni avalar para ninguna entidad.

*Un SNS que aproveche el potencial de la enfermería de práctica avanzada, sus capacidades aplicando la LOPS. Capacidad de la enfermería en los centros de atención especializada para generar "ingresos por cuidados" con sus consecuentes "altas". Un modelo de prescripción no médico riguroso, que garantice la seguridad de los usuarios pero que también respete la capacitación prescriptora de otros profesionales.

Ahora que los fondos siguen a los usuarios...

y enfermería debería optar a captarlos en pie de igualdad.

Tras la penúltima entrada tal vez algum@ se preguntará a cuento de qué viene hablar de las "locuras" en las que se auto-organizan los usuarios; pues el tema es muy sencillo, en un par de ocasiones (1, 2) ya mencioné la interesante iniciativa que es la James Lind Alliance que, en pocas palabras, trabaja para "casar" los intereses de las asociaciones de pacientes con los de las entidades interesadas en financiar investigación.

Como pudisteis comprobar anteriormente PatientsLikeMe va algo más allá de lo que por aquí se estila como asociación de pacientes y con sus fondos y/o las propias habilidades y conocimientos de esos 'pacientes' (principalmente personas con sus profesiones y vidas) organiza ensayos clínicos, no sólo como los descritos respecto a ELA sino como este que se acaba de lanzar para seguir la progresión del Parkinson.

Este proyecto tiene como "algo especial" que se apoya en una app (Patient Voice Analysis) que emplea alguno de los postulados que leí en su día en el libro "The numerati" respecto a un famoso presentador de TV americano que desarrolló una enfermedad degenerativa que podría haber sido diagnosticado antes si se hubiera hecho un seguimiento de sus frases y movimientos a lo largo de los últimos años de su show.

En definitiva; dos tendencias que ya son realidad: que los pacientes se auto-organizan para centrar la investigación en sus intereses y que las apps específicas pueden ser un buen recurso para el seguimiento de personas enroladas en ECAs.

La enfermería clínica investiga... si se ayuda

¿Existen las concatenaciones casuales?

No hace mucho Serafín Fernández Salazar publicaba en Cuidando.es una entrada con el título "twitter y la investigación en enfermería ¿nos ponemos en marcha?" que ponía el foco en dos artículos de mi revista favorita de enfermería (aquella que pondría en la "lista de deseos" si se estilara regalar suscripciones entre nosotr@s)  y dos presentaciones que ejemplifican el uso de esta herramienta en la investigación.

Poco después intercambiamos estos tuits sobre el tema de la investigación por parte de la enfermería clínica:

RT @cuidandosfs: La enfermera clínica investigadora. Una especie en extinción. #nursing #enfermeria >No si podemos evitarlo...
— X.M. Meijome (@EnferEvidente) enero 29, 2014

@cuidandosfs Trabajando en red, creando alianzas, usando estas herramientas... Unidades funcionales de apoyo a la investigación...
— X.M. Meijome (@EnferEvidente) enero 29, 2014

En esos días y gracias a las referencias ofrecidas por buenas amigas en el II congreso de investigación sobre enfermería de Castilla y León retomé contacto con un proyecto que, en cierta medida, vi nacer y que me alegró mucho saber que seguía adelante... y mira por donde ahora ese proyecto necesitaba de "una difusión social".

La idea es simple pero apasionante; Enrique Bello Vidal es enfermero y estomaterapeuta desde 1992, ha realizado el máster en Innovación en ciencias biomédicas y de la salud y acaba de iniciar su proyecto de doctorado "Cuidados de estomaterapia al paciente/usuario dependiente colostomizado".

Para su realización Enrique necesita contactar con los cuidadores (familiares o profesionales) de pacientes dependientes colostomizados y dado el escaso número de los mismos me ha pedido ayuda para llegar a ellos mediante redes sociales...

Y así desde ayer 1 de Febrero de 2014 está en la red "Continencia y calidad de vida" con un blog que irá presentando las experiencias de los pacientes y cuidadores que Enrique ha tratado a lo largo de su vida, una explicación del proyecto de calidad de vida del paciente dependiente colostomizado, una sección que explica a quien buscamos, otra que detalla el plan de trabajo y un formulario de contacto así como las credenciales del proyecto.

Ahora iniciamos la difusión en redes sociales para la que espero contar con la ayuda de todos no sólo redifundiendo los tuits y el blog si no también con más ideas y aportaciones.

Que porqué lo hago? Pues sencillo, Enrique es el ejemplo de la enfermería de práctica avanzada, de la enfermería especialista a la que el sistema nunca reconoció nada y a la que las decisiones de despachos lejanos han dejado sin posibilidad de ese reconocimiento.... pero eso entra en mi faceta "reivindicativa" y ahora 'no toca'.

Nunca más cobayas

¿Qué pasa cuando los participantes en un ECA se dan cuenta de que tienen 'el poder'?

A continuación os ofrezco mi traducción de un artículo publicado en BMJ y titulado: Subjets no more: What happens when trial participants realize they hold the power? 

BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g368 (Published 28 January 2014)

No os quedéis con los datos particulares (de la enfermedad en concreto) sino con las acciones por parte de los usuarios auto-organizados en entornos de investigación cuando menos polémicos... ¿puede estar pasando algo así en nuestro medio?

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Los pacientes nos pedirán responsabilidad a todos de maneras nuevas e indispensables

El contrato social de los ensayos clínicos está desequilibrado: Los pacientes se adhieren a protocolos arduos, son asignados aleatoriamente al placebo y cegados respecto a su estado de salud. Aunque la mayoría de los participantes (>90%) les gustaría conocer un resumen sencillo de los resultados1, sólo una minoría (<10%) los recibe2, mientras que al resto le queda la opción de pagar 30$ para leer los resultados una vez publicados en una revista de revisión por pares clásica 3. Dichos desequilibrios pueden haber contribuído a un movimiento emergente, sustentado online por "redes de pacientes alimentadas por la investigación 4" en las que los participantes han empezado a desenmascararse sistemáticamente, compartir sus datos, analizar literatura, realizar sus análisis estadísticos y compartir sus hallazgos online.

En 2007, pacientes con esclerosis lateral amniotrófica usaron google para traducir un resumen de conferencia en italiano que sugería que el carbonato de litio podría ralentizar su enfermedad 5. En una publicación titulada "El litio retrasa la profesión de la ELA" 16 pacientes tratados con litio (todos sobrevivieron 15 meses) se compararon con 28 controles (un tercio de los cuales no terminó el ensayo con vida) 6. En los siguientes 6 meses de la publicación del resumen 160 pacientes notificaron haber obtenido litio fuera de indicación y realizado un seguimiento de su progresión usando las hojas interactivas de google y la escala validada ALSFRS-R 7. Un paciente en Brasil y un cuidador en EEUU iniciaron este estudio, planteando la cuestión de hasta donde llegaba la supervisión ética89 .

Nuestra red de pacientes, PatientsLikeMe, ya ha incluido las puntuaciones del ALSFRS-R pero añadiendo el seguimiento de los niveles de litio en sangre, los recordatorios de inclusión de datos y la monitorización por enfermería para vigilar los efectos secundarios conocidos. Hemos presentado datos que indican que el litio fue ineficaz en los nueve meses de ensayo controlado aleatorio 10 publicando los datos del seguimiento a largo plazo con análisis más sofisticados en un artículo de acceso abierto en Nature Biotechnology que incluyó el archivo completo de datos anonimizado como material complementario 11. Cuatro ensayos aleatorizados replicaron nuestros hallazgos negativos 12.

Poco después estaban en marcha dos ensayos aleatorizados sobre medicamentos nuevos: NP001, de Neuraltus (en ensayo Fase II) y la US dexpramipexole de Biogen (Fase III). Los participantes de estos ensayos compartieron datos mientras estaban enrolados formalmente en los protocolos en los que se suponía que estaban cegados y que desconocían su puntuación en ALSFRS-R. Trazaron su progreso, aprovecharon los efectos secundarios conocidos como la neutropenia en un intento de desenmascararse, y usaron estadísticas rudimentarias para analizar la eficacia de ambas mediaciones. Aproximadamente un tercio del grupo de NP001 y un 10% del de la US dexpramipexole registraron sus datos online. Un tercer grupo exprimental se formó cuando algunos pacientes leyeron la patente del NP001 e infirieron que el clorito de sodio (limpiador industrial) podría ser el ingrediente activo. Algunos pacientes que no se enrolaron en el ensayo empezaron a administrárselo por vía oral o intravenosa 13.

Aunque teníamos datos de menos participantes que para el ensayo sobre el litio, compartimos nuestro análisis de los tres grupos en Figshare en la víspera del desenmascaramiento del ensayo de la dexpramipexole 14 . Con importantes advertencias estimamos que la dexpramipexole estaba por debajo de ofrecer un beneficio clínico 15 y NP001 justo por encima, pero los intervalos de confianza son demasiado grandes como para llegar a una conclusión fiable (figura⇓). El ensayo de la dexpramipexole de Biogen informó de falta de efectividad, mientras que el ensayo fase III de NP001 espera conseguir fondos. Cuando ALSUntangle (web de ayuda a pacientes de ELA http://www.alsuntangled.com/) usó nuestros datos para advertir de los peligros potenciales del clorito de sodio su uso no indicado disminuyó 17.

El concepto de "altruismo científico" puede verse sustituido por el de "maximiza tus opciones de supervivencia". Para bien o para mal, las herramientas digitales permiten una mayor autoformación y diseminación rápida. La consecuencia es que este diseño científico, el consentimiento informado y la vigilancia ética pueden verse cortocircuitadas por la "desobediencia" de los pacientes. Algunas compañías farmacéuticas elegirán compartir los datos de sus ensayos (como sugiere ALLTrials), pero aún si no lo hicieran los datos podrían estar disponibles si los participantes eligen compartir sus datos ellos mismos, algo que se ve reforzado por el acceso de los pacientes a su historia clínica electrónica. Hoy los miembros de PatientsLikeMe informan sobre el seguimiento de sus resultados en unos 400 ensayos. Los pacientes cada vez son más conscientes de que tienen literal y estadísticamente el "poder" en los ensayo y que hay que construir sistemas para corregir los desequilibrios. Si no hacemos nada colectivamente, un estudio fase III podría ser científicamente nulo porque una masa crítica de participantes viola intencionadamente el protocolo en PatientsLikeMe, Facebook o Twitter.

Este puede ser un resultado trágico. Para prevenirlo, proponemos forjar un nuevo contrato social que maximice tanto el descubrimiento científico como la autonomía del paciente, preparando el escenario para ensayos con pacientes más comprometidos. Juntos podemos desarrollar con rigor nuevos métodos para incluir pacientes en tratamientos selecionados, diseño de protocolos, reclutamiento, retroinformación, resumenes sencillos, publicaciones y evaluaciones de valor. Nos sentimos animados por el desarrollo de un "intercambio abierto de investigación" online que permite a los investigadores el acceso rápido a los pacientes para la obtención y validación psicométrica de las medidas de resultado informadas por el paciente  18que ahora requiere la FDA 19 Creemos que los pacientes nos pueden sorprender con su habilidad para identificar los obstáculos para la inclusión en ensayos, priorizar los resultados que verdaderamente tienen valor y ayudarnos a aprender qué funciona en el mundo real, no sólo en los ensayos. Con las nuevas herramientas a su disposición los pacientes nos pedirán responsabilidades de formas nuevas e indispensables. Los pacientes por si mismos ya han puesto las bases, pidámoles seguir construyendo sobre ellos juntos como iguales.

Referecias

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La LVSQ y las lentillas

Un listado de verificación quirúrgico es útil en la medida que quien lo emplea así lo comprende.

¿Porqué voy a seguir las instrucciones de un papel para hacer lo que llevo haciendo toda la vida?...

El apoyo de un listado racional y ordenado de las cuestiones de seguridad a revisar en la recepción de un paciente quirúrgico permite centrar nuestra atención en cuestiones colaterales. Incluso en una cirugía urgente (no una emergencia vital) la realización de la comprobación previa con la ayuda del listado de verificación nos permite "capturar" riesgos potenciales que representarían un daño para el paciente.

Y es que el uso de una herramienta como el Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica (LVSQ) no debe ser un motivo de relajación o distracción sino que no debe permitir centrar nuestra atención en otros aspectos como la ansiedad del paciente sobre la que la realización colaborativa del LVSQ tiene efectos positivos o sobre aspectos no contemplados habitualmente... como algunas prótesis poco visibles pero que representan riesgos por ejemplo: Las lentillas

Recepción del paciente, realizando la comprobación inicial

Y ¿cuales son las claves para que los profesionales comprendan el valor del LVSQ?

A  mi modo de ver hay 7 claves.

* Que los profesionales participen en equipo en su gestación y en su seguimiento: Las personas que realizan el trabajo en su medio son las más autorizadas para reconocer los riesgos y, por ende, saben cuando y cómo realizar las comprobaciones que los minimicen.

* Hacerlo asumible y sencillo: No se puede incluir en el LVSQ TODO y de todas las intervenciones; en todo caso dentro del LVSQ se pueden incluir ítems que certifiquen la realización de otras comprobaciones más específicas; por ejemplo la del respirador, suministro de O2, aspiración etc. de anestesia.

* No es una herramienta de control de calidad: No se ha de usar para 'sacar los colores' a otros equipos que tenían asignadas las tareas que comprobamos. Se trata de ayudarnos a minimizar riesgos no de 'controlar' el trabajo de otros.

* Fomentar la comunicación forzando el diálogo: Muchas de las comprobaciones se realizan "preguntando" y existe la tentación de realizarlas sobre la Hª Clínica pero su misión va más allá de la pregunta en sí; se trata de tender puentes de comunicación entre los miembros del equipo.

* Usar un lenguaje estandarizado: Es uno de los puntos más difíciles para los profesionales sanitarios, pero el uso de un lenguaje estandarizado minimiza las confusiones en la comunicación, usar exactamente las mismas expresiones del LVSQ asegura que todos los miembros del equipo entienden lo mismo. La reiteración de las respuestas asegura que han sido recibidas.

* Diseñarlo para hacerlo "entre 2": Si se usa de modo que un profesional lee y otro comprueba el listado se realiza de una forma rápida y efectiva.

* Poner en valor sus "éxitos": La realización de sesiones sobre los incidentes detectados gracias al uso del LVSQ o compartirlos con el equipo gracias a una herramienta de comunicación (desde el tablón de la sala de café hasta sesiones clínicas) refuerza las actitudes positivas hacia la herramienta.