De PICO a EPICOT

Uno debe estar siempre aprendiendo porque nuestro entorno no para de cambiar y surgen siempre mejoras que es bueno conocer aunque no siempre se tenga necesidad de seguirlas.

Cuando se aprende a intentar desentrañar lo que se conoce sobre un tema desde el punto de vista de 'estado actual de la cuestión' en seguida surge la correcta estructuración de los componentes del tema a indagar (tanto en una búsqueda bibliográfica como en un estudio de investigación) para centrar el tema con claridad. La herramienta o fórmula más referenciada y fácil es el formato PICO que recuerda y ordena los factores a considerar:

• Paciente: grupos de edad, estadio de la enfermedad, comorbilidad, etc.
• Intervención: intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, etc.
• Comparación: se refiere a la alternativa a la intervención a estudio, tales como: tratamiento habitual o placebo, ausencia de un factor de riesgo, ausencia de agente etiológico, patrón oro o de referencia de una prueba diagnóstica, etc.
• Resultados (Outcomes): variables de resultado clínicamente importantes en el caso de estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica (sensibilidad, especificidad, coeficientes de probabilidad y valores predictivos) en el caso de los estudios de pruebas diagnósticas. 

(de Manual metodológico de elaboración de GPC de guiasalud)

Pero dándole vueltas a los temas de Evidencia he encontrado que si queremos impulsar un "uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones" es necesario añadir a nuestras búsquedas ciertos filtros que nos ayuden a centrar la pertinencia de los hallazgos sobre todo teniendo en cuenta que dichas búsquedas son un trabajo de apoyo puntual a la práctica diaria y no un estudio en profundidad (Como una Revisión Sistemática) o la elaboración de algoritmos de ayuda a la práctica profesional (Guías de Practica Clínica).

Así que en dichas circunstancias debemos seleccionar aquellos estudios que sinteticen otros estudios significativos y de calidad referidos directa o indirectamente al tema que nos ocupe. Porque a nadie se le escapa que si en el campo de los tratamientos farmacológicos encontrar 'respuestas directas' a las cuestiones que se les plantean a los médicos es difícil; en el campo de las intervenciones enfermeras llegar a conclusiones es una labor más bien deductiva.

Añadimos pues una nueva letra a nuestra memotécnica: Evidencia que, además, es una consideración previa cuyo nivel debemos marcar lo más alto que los resultados nos vayan permitiendo; esto es, primero buscaríamos sistemas expertos formulados en base a recomendaciones fuertes/A. Seguiríamos bajando por la pirámide buscando revisiones sistemáticas / meta-análisis aunque entre estos deberíamos distinguir según la rigurosidad de su metodología (esto daría para otra entrada); luego bajamos ya a los estudios sueltos... encabezados por los estudios experimentales randomizados con cegamiento...

Pero a parte de estas consideraciones y como punto final, en algunas ocasiones también es importante tener en cuenta el momento en el que se realiza una búsqueda que conduce a una conclusión dado que es incesante la aparición de nuevos estudios y revisiones muchos de los cuales no es posible conocer hasta el momento de su publicación. Añadimos pues una T a nuestra palabra mágica y tenemos un recordatorio eficaz de lo que debemos tener en cuenta en el momento de buscar.

Jurado fallido, sentencia silenciada y maximo's power

Los acontecimientos se han sucedido velozmente, a penas enterados de la sentencia dictada por el tribunal supremo y decepcionado por la ausencia de debate (publicar en un blog o no-blog no es debatir) sobre lo que dice y, sobre todo, sobre lo que deja de decir la sentencia hoy me encuentro primero con la noticia de la formación de una amplia mayoría de colegios (que no de prisioneros-colegiados) que en el mismo día votan y eligen a nuevamente al mismo candidato supongo que con diferentes méritos.

Como comenté en otro foro:

...exponer mi absoluta sorpresa por el silencio general respecto a la sentencia sobre el actual presidente del CGE. Me apena que se llegue a argumentos tan tecnico juridicos para dejar de lado lo verdaderamente importante que es saber si los apoyos que esa candidatura recibió fueron hechos a espaldas de los colegiados de las provincias implicadas.

El hecho de que un docente sea declarado "no ejerciente" de la profesión incluso me apena pues creo que en nuestro trabajo la experiencia clínica para un docente debe ser como la formación para un profesional clinico, esto es, no creo que se pueda ser docente sin tener "experiencia continuada" como no se puede ser buen profesional sin "formación continuada".

Y lo triste es que yo creo que la mayoría de los colegiados ni se ha enterado por el férreo silencio que ha rodeado a esto y por la antidemocrática metodología de elección de esos cargos más cercano al "polstergeist" del consejo europeo que a una representación de la que luego alardean sin verguenza ninguna.

A mi mi colegio no me ha preguntado qué hacer... ni les ha dado tiempo creo.

 ACLARACIONES.

No-blog: Un blog que es peor que un tablón de anúncios porque ni siquiera le puedes hacer una pintada. Como el telediario; "información" unidireccional y univoca.

Lila: Pues, en resumen, que el 18 de Noviembre el tribunal supremo sentenció el largo conflicto generado por la elección de MGJ como presidente del CGE diciendo que este señor no podía ser ejercer ese cargo por no haber demostrado el requisito de haber "ejercido" la profesión 15 años... según la sentencia la docencia NO es ejercicio profesional (?). La citada sentencia la puedes ver en el blog de redyrolenfermero del compañero ajvalenzuela y omite pronunciarse sobre otro hecho 'oscuro' de esa elección; que algunos colegios manifestaron su apoyo a la candidatura ganadora (por eliminación de sus rivales) ANTES de que esta existiese y, indignantemente, antes de que se pronunciara la directiva del colegio en cuestión (que es el cónclave en el que se decide esto y no lo decidimos la mayoría de los colegiados).

Mind, brain and head of nursing

The nurse's minds are working hard for patients at the same time in wich her arms an legs work everyday at patient bedside. Now The nurse's brain is occupied with some troubles around professional issues like speciality or the future of the national health system but we are headless after some veredict of the supreme court of spain that some will endeavor to ignore leaving us no direction at a crucial time.

Three documents recently released i think are fundamental

IOM "The future of nursing" like the  "to err is human" report, this document marks a before and after in the way that nurses are see in the USA and i think some of statements of these report are perfectly applicable in our environment.

• Reconceptualizing the role of nurses within the context of the entire workforce, the shortage, societal issues, and current and future technology;

• Expanding nursing faculty, increasing the capacity of nursing schools, and redesigning nursing education to assure that it can produce an adequate number of well prepared nurses able to meet current and future health care demands;

• Examining innovative solutions related to care delivery and health professional education by focusing on nursing and the delivery of nursing services; and

• Attracting and retaining well prepared nurses in multiple care settings, including acute, ambulatory, primary care, long term care, community and public health.

SENECA (.PDF complete spanish) the SENECA proyect represents an intelligent aproach to the challenge of patient safety. Inserted in the framework of EFQM quality. It put the nursing at the frontline in the battle for the sustentability of these "our NHS". The mind of Nurses works flying like 'safety angels' of her patients becoming the last barrier between risk and damage. Now we have an tool to improve systematics barriers in a integral approach.

and THE VEREDICT  that beheads us... or it seems.

Doscerismo e blogues

Na quentura da recente trifulquilla enfermeiromediquil e do descabezamento do CGE de vai uns días saiume un exabrupto respecto a unha páxina feita en blogger por Carlos Tardío. En concreto, o epíteto foi "NO-BLOG" e tamén empreguei, de xeito desdeñoso o termo "Tablón" xunto coa apostilla "é como o telexornal" por non permitir comentarios...

Dando voltas ó redor da pista de atletismo o pasado mércores cavilei nelo e lembrei o "I congreso da blogosfera sanitaria" no que tan mal o pasei porque a miña presentación non tiña 'producto que vender'... e agora coido que non; eu fixen unha presentación sobre un blogue que se supuña que era o que trataba o congreso.
O que aconteceu foi algo natural deste medio que é internet e deste pais iberico... os blogues quedaron atrás ou mellor dito quedaron diluidos nunha chea de canais/medios nos que a xerarquía da información que coñecíamos se ve alterada cada vez mais.

Así que si ben cada quen pode "tratar ó seu blogue como a súa casa", pero non deixa de ser certo que unha vez emitida a mensaxe deixou de pertencerche e que por boas ou por malas a xente vai respostar-reaccionar; asi que ¿de que vale non permitir comentarios?.
No fondo é como os tablons de anúncios dos pasillos... eu teño un compañeiro que ve un cartel e vai dereito a él cun rotulador... sempre conquire respostar-reaccionar de xeito 'chufla' ó que lle dín no cartel.
Non quita eso que se empreguen as ferramentas de moderación de comentarios pois a diferencia entre comentarios anónimos (que eu permito) e o spam merece a pena.

Así aconteceu na trifulquilla; é mais, a cousa disparouse xustamente pola teima de non permitir un comentario que enlazaba a unha entrada de resposta... claro que os Media Manager saben empregar esas estratexias para darlle pulo ó que lles interesa; neso está o xogo.

A época da información univoca, unidireccional rematou; o asunto é aclararse na revolta de información que nos rodea e non caer, como dí Azu, na "infoxticación".

Esto publicarase mentras eu vou subindo as rampas dende Villfranca cara a Dragonte con outros 400 tolos intrépidos homenaxeando a un home recentemente falecido e que fixo esta proba o ano pasado con 90 anos de idade: Julián Bernal; ahí queda eso.

El flotador pinchado

Lo que voy a describir a continuación no es nada nuevo, salvo por un matiz que es el que quiero destacar por su importancia.

En el ámbito de seguridad del paciente como en muchas otras facetas tales como calidad u organización la sanidad sigue la estela de otros sectores adaptando a sus especiales características de servicio "persona a persona" las herramientas y métodos que han cumplido y cumplen muy bien su cometido.

Todo el que conoce nuestro medio de trabajo sabe que las personas que lo realizan son lo fundamental; su formación, su expertez (si, no su experiencia; esa por si sola de poco vale sin reflexión), su actitud... y "tener el día" pueden ser determinantes en el resultado de las funciones que se acometen.

Porque, justo es reconocerlo, la memoria y la atención de los humanos tiene límites y fallos. Las presiones a las que se somete nuestra atención en medio de una tarea compleja son tales que nuestra mente tiende a ignorar muchos detalles... fundamentales.

El desarrollo e implantación de sistemas que refuercen la seguridad del paciente en aquellas acciones en las que la (mala) experiencia debida a Incidentes/Eventos Adversos y el análisis "a priori" de los diseños y procesos; es uno de los principales caballos de batalla de nuestro sistema sanitario y se ha hecho realidad en los últimos años con medidas que TODOS consideramos lógicas, pero que aún así ha costado poner en marcha y, sobre todo, mantener en uso.

La identificación de los pacientes mediante dispositivos tipo pulsera con o sin medios de lectura remota (códigos de barras, RDIF, etc.) es de gran ayuda y, pese a sus inconvenientes (que los tiene) ha contribuido a la disminución de incidentes y eventos adversos y, en algunas implementaciones, ha incrementado la sencillez de la atención permitiendo aplicaciones que hasta hace poco parecían ciencia ficción. Pero, su fundamento básico; su verdadero valor sigue estando ahora y SIEMPRE en las personas y en su manera de hacer las cosas: La correcta.

Y ese es el peligro; que nos echemos en brazos de los "sistemas de seguridad" para pasar por alto que se trata únicamente de sistemas de refuerzo de la atención y la memoria, de facilitar los datos precisos en los momentos clave. No se trata de cambiar las prácticas correctas sino de reforzarlas; así la identificación del paciente con una pulsera no omite el realizar el paso de confirmación de la identidad en las acciones que lo requieran y que esta confirmación se realice de modo verbal. Es más, dicha comprobación verbal cotejada con lo que nos indique la pulsera nos puede servir de "tigger" para realizar otras comprobaciones cognitivas sencillas o avanzadas si no se disponía de información previa sobre un deterioro de este tipo (interesante idea para un trabajo de investigación, no?) aunque bien podría tratase de un "falso positivo" y ser la pulsera la que está mal... el caso es que no podemos (debemos) echarnos al proceloso mar de una tarea compleja y delicada confiando solamente en el flotador de un sistema por eficaz que sea; es nuestra capacidad de "nadar bien" la que principalmente nos va a mantener a flote y a ella debemos apelar. De lo contrario convertiremos a las herramientas de seguridad en 'flotadores pinchados' que lejos de facilitarnos nada, nos entorpecen y hunden.

A la hora de publicarse esta entrada estaré en Ávila exponiendo nuestra pequeña experiencia en torno a una de estas herramientas: La lista de comprobación quirúrgica (O Checklist)

Lista de comprobación: Poderosa y simple herramienta on Prezi

Nurse's Role in the Future of Health Care

Un reto, aunque a algunos les parezca un retillo es siempre algo que produce satisfacción cuando se consigue.

A mí los de Ene revista de enfermería me "dejaron caer" que sería bueno traducir este artículo y me ha parecido mas que oportuno y tras la trifulquilla de esta semana más...

Dos cosas; no soy traductor titulado y hay cosas del contexto de la atención sanitaria en los EEUU sin cuyo conocimiento (aunque sea superficial) no es posible entender este artículo...

Foto original del NYT

Al inicio de mi entrenamiento quirúrgico, ayudé a cuidar a un paciente de mediana edad que luchaba por recuperarse de una intervención de aorta, la arteria central del cuerpo y los vasos sanguíneos de las piernas. Con el paso de los días el cirujano al cargo empezó a consultar con otros especialistas hasta que la historia del paciente estuvo cargada con notas y sugerencias de estos.

El paciente se recuperó gracias al esfuerzo de todos. Sin embargo, una tarde mientras realizábamos el pase de visita por la unidad con el cirujano no pude menos que hacer una broma sobre el enorme peso de la historia, después de todo, era mi trabajo transportarla durante el pase de visita.

“Recuerda, para cuando vuelvas al mundo real” dijo, mientras me cogía la historia disminuyendo esa exagerada carga. “Cuando el barco se hunde tienes que conseguir que todos colaboren…”

Deberíamos recordar ese consejo ahora.

A medida que nos aproximamos a 2014, año en el que la pieza central de la reforma sanitaria; el decreto/ley de asistencia asequible y protección del paciente, entra en vigor se ha hecho evidentemente claro que el buque en el que estamos, nuestro sistema sanitario, está en proceso de hundimiento. Y no es la espiral de los costes o un exceso de confianza en la tecnología lo que más daña al sistema sino la gran cantidad de pacientes a los que tiene que servir.

Ya sobrecargado por un rápido incremento de la población anciana y sus complejos problemas de salud, el sistema deberá absorber 32 millones de nuevos asegurados en ese horizonte. Por otra parte en los próximos 10 años un tercio de los médicos actuales se jubilará pasando el déficit de médicos de 7000 a 100000 con escasez en todas las especialidades y no solamente en atención primaria.

Como miembros de una tripulación frenética moviendo las sillas en cubierta, los políticos, gestores, proveedores e incluso médicos y pacientes han mantenido su atención en una cosa: Los médicos. En todos los debates sobre como ajustar el número de facultades de medicina y plazas de residentes, en la reorganización de la programación de pagos y de los modelos de práctica, un grupo de actores ha estado notoriamente ausente: Las enfermeras.

Las enfermeras son el grupo más numeroso de sanitarios con más de 3 millones de colegiados pero pocos han participado en el debate sobre el futuro de la atención a los pacientes. Para paliar esto el Instituto de Medicina (si, de medicina) y la fundación Robert Word Johnson reunieron durante los dos últimos años a un panel de expertos en atención sanitaria para discutir el papel de la enfermería en la transformación del sistema de salud actual. Su informe final ha sido publicado el mes pasado con el no menos ambicioso título de “El futuro de la enfermería: Liderando el cambio, avanzando en salud”. (completo PDF).

El informe hace honor a su nombre. Sin caer en las diatribas en las que se meten las discusiones sobre el papel de los diferentes profesionales de la salud, este informe se basa en la evidencia acumulada en los últimos 50 años de ensayos clínicos sobre la eficacia de los cuidados de enfermería. Con casi 600 páginas, ofrece varias recomendaciones, incluyendo una llamada contra la actual fragmentación de la formación de las enfermeras y refutando la idea de que los médicos son los únicos que pueden realizar cambios en el sistema de salud (y cobrar por ello).

Los líderes de la enfermería han acogido favorablemente el informe. “Creo que es un buen proyecto para el futuro” dijo Catherine L. Gilliss, presidenta de la AAN (academia americana de enfermería), que no formó parte del panel.

Parte del plan incluye servicios innovadores dirigidos por enfermeras, como el programa de Modelo de cuidados transicionales de la universidad de Pennsylvania en Philadelphia, en el que las enfermeras se asignan a los pacientes ancianos que presentan alto riesgo de recaída. Hasta tres meses después del alta se realizan visitas a domicilio, acompañan a los pacientes al consultorio y colaboran con los cuidadores y médicos de atención primaria. En los primeros ensayos el programa disminuyó significativamente los reingresos hospitalarios con un coste medio de unos 5000$ por paciente. Pero debido a que no todos los actores estaban dispuestos a asignar pacientes en un programa dirigido por enfermeras o pagar por un nuevo servicio de enfermería, no todos los pacientes seleccionables fueron incluidos en el programa pues no recuperarían el dinero (pago por adelantado y reembolso).

“Lo operativamente fundamental es la cultura del cuidado” dice Mary D. Taylor, Investigadora principal en el programa de Modelo de cuidados transicionales y profesora de enfermería de la Universidad de Pennsylvania. “No se reconoce cuan crítico es maximizar la contribución de todos”.

Pero el informe es igual de contundente en instar un cambio en la modo en que se forma a la enfermería, dando cuenta de las décadas de lucha para definir qué es exactamente una enfermera. El término “enfermera” (colegiada) se puede referir a los graduados de programas asociados de dos años, programas de licenciatura de cuatro años y programas de master o doctorado avanzados. Además de proponer la obligatoriedad de una formación de postgrado clínico, o de residencia, similar a los planes de estudio médico, el panel recomendó aumentar el número de enfermeras graduadas desde el 50 al 80% y duplicar el número de enfermeras con título de doctorado en los próximos 10 años.

El panel tiene previsto volverse a reunir el día 30 (webinario), esta vez para discutir la aplicación de sus recomendaciones. Tendrá que trabajar mucho para ello. Los críticos, como la AMA (asociación médica de EEUU) han dicho que el informe omite la amplia educación y entrenamiento de los médicos e ignora la importancia de los equipos dirigidos por médicos para asegurar la seguridad del paciente. En su declaración oficial la AMA advierte que “con la escasez actual de médicos y enfermeras aumentar la responsabilidad de las enfermeras no es la respuesta a la escasez de médicos”.

Cualquiera que sea el resultado final, los líderes de la comunidad enfermera creen que el informe es un primer paso importante para que las enfermeras se organicen para servir mejor a los pacientes durante las próximas décadas.

“No creo que ningún grupo tenga la clave en la defensa del paciente” dice D. Gilliss “y no creo que ninguno esté limitado a llegar al medio del paciente, haciendo visitas domiciliarias, como si fuese algo fuera de lo ordinario”

            “Hacen falta muchas manos” añadió “y puede ser un momento brillante para la enfermería”.

Manifesto 2.0

 Cuando empecé a oir, hace años, ciertas postulaciones que me parecían más filosóficas que prácticas pensaba que existía una tremenda desconexión entre quienes formulaban dichos dictados y la realidad de los centros de trabajo.

Con el tiempo he entendido que para que ciertos cambios 'arranquen' es necesario un primer enfoque fundamental que aclare el panorama, que analice donde estamos y a donde queremos ir y enumere ciertos puntos fundamentales.

Ahora, gracias a las TIC cualquiera ha podido participar en la formulación de este Manifiesto que si bien nació en un grupo de reflexión muy concreto en un medio específico tiene una visión de universalidad evidente. Agradezco a la gente de Abla su generosidad y a tod@s los colaboradores su esfuerzo y su tiempo.

Créditos contra el descrédito

Hago esta entrada desde un punto de vista personal y, en este caso, como una confesión de ignorancia.

En los 18 años que llevo en esto he acudido a unos 16 congresos/jornadas de todos ellos he regresado con el correspondiente certificado de asistencia... supongo que habrá a quien todo eso le parezca mucho y otro grupo permanecerá silencioso pensando "que pocos..." pero no es de cantidad de lo que quiero hablar.

En nuestro actual sistema la asistencia a los 'eventos' tiene un coste con doble factor (o triple) el primero es el factor económico directo que se refiere a la inscripción en dichas actividades pues si bien existe un buen número de ellas gratuitas (por ejemplo; la del próximo día 23 en el MSC sobre el informe final de proyecto SENECA) lo cierto es que las inscripciones de estas actividades representan unas cifras considerables a las que se añaden los talleres si se quiere participar en ellos. Este coste se encuentra, desde mi punto de vista sobrevalorado por motivos contables que no vienen al caso o sí, pero no es el centro de este discurso.

A ese coste se añade el del necesario desplazamiento y alojamiento en el caso de no celebrarse en nuestra ubicación cosa que, para los que somos de sitios chulos y llenos de encanto es algo habitual (!!!ahí queda eso¡¡¡) .

Ambos costes económicos son sufragados directa o indirectamente por el congresista/interesado y/o "financiados" por... y paro de contar que, repito, no es el camino de hoy.

Pero hay un coste que por repercutir en tod@s no es de nadie y que es el del tiempo que la administración (en su caso) concede a sus trabajadores para acudir a dichos eventos.

Nadie puede cuestionar que en ocasiones así se produce intercambio de información por múltiples vías; que van desde las mismas ponencias que se escuchan y se tiene ocasión de comentar, los distintos posters que se ven, los talleres, la muestra comercial con su documentación y contacto directo con los productos, la interacción con compañer@s de distintos centros que afrontan problemas parecidos... es innegable que, si se quiere, se puede asimilar, compartir, aprender.

Pero es también innegable que la recogida de la documentación no garantiza para nada dicha actividad y que existen 'ovejas negras' que se apuntan a eventos en los lugares más remotos para "otras actividades" más ociosas... por ello me agradó ver que en el II congreso nacional de enfermería en cirugía se controlaba la entrada y salida de las salas de sesiones mediante un chip RDIF en la tarjeta de congresista como veis en esta foto de la mía.

El asunto es que, por lo menos los créditos de CfC se otorgan en base a esos registros y a la valoración que cada congresista hizo de cada una de las ponencias y comunicaciones a las que acudió. Desde mi punto de vista es un avance aunque sé que "hecha la ley hecha la trampa" y que la picaresca es una característica social muy marcada en nuestra sociedad a la que no somos ajenos. Se trata de una tecnología relativamente barata ya y que, por lo menos, exige cierta molestia para 'saltarsela' y a las personas que acuden con rigor les registra de modo sencillo y fácil su actividad en el evento sin preocuparse de firmar en hojas que se pierden.

Tardaremos en ver que se exijan los créditos de CfC para justificar los permisos por congresos/jornadas, pero sería lo lógico si un sistema como este se emplease, ¿no?.

Los términos ante los hechos

Cuando se intenta poner en marcha una mejora en un trabajo que se realiza en equipo es imprescindible la participación de sus miembros bien directamente, bien mediante representación. Las comisiones de diversos enfoques que existen en los centros sanitarios son foros reconocidos oficialmente en los que se articula la participación de los profesionales y trabajadores en la actividad de la institución desde un punto de vista puramente técnico y científico.

El papel de nuestra profesión en dichas comisiones era, en un principio, un fiel reflejo del status que se le asignaba a un "oficio" subordinado; aunque en la práctica las observaciones y aportaciones de las enfermeras en las comisiones fueran de gran ayuda para detectar y afrontar problemas por su conocimiento de la situación "sobre el terreno" la profesión se encontraba subrepresentada y sus argumentos eran silenciados con datos que no estaban a su alcance o con el ramplón argumento de la autoridad.

Pasado el tiempo y gracias al esfuerzo que nuestras antecesoras hicieron para conseguir que ese "oficio" tuviese una formación reglada de caracter universitario la presencia de la enfermería en las comisiones dejó de ser algo puntual para tener más calado, pero seguían faltando argumentos y sobraban los temas de interrelación entre otros profesionales para llenar las agendas; los bostezos entre los que se debatían aquellas compañeras mientras los 'especialitos' se sacaban hasta el hígado por usar tal o cual antibiótico o por quien se hacía cargo de una u otra patología no eran de indolencia, eran por no reir.

"¿y que hay de nuestro libro?" se preguntaban, porque los temas de cuidados sólo surgían para recibir el peso de la culpa cuando convenía siendo por lo demás ignorados en su ser. Porque, si bien es cierto que en un centro hospitalario el paciente al que cuidamos no es distinto del que está siendo diagnosticado y tratado de una dolencia; esto es, el paciente es uno y el equipo lo atiende conjuntamente desde sus distintos focos. No es menos cierto que existe un 'equipo de cuidados' que realiza también su labor multidisciplinar a pie de cama con, hay que decirlo, su complejidad y sus desencuentros.

Los temas de cuidados tienen la suficiente entidad e importancia para la actividad de una institución sanitaria como para merecer un foro profesional propio en el que se estudien los problemas que existen en la actividad que realizamos; esos que afectan a los pacientes y que a ningún médico le competen porque son FACULTAD del equipo de enfermería, temas de relación entre las unidades, de comunicación en el equipo, de flujos de información, de crear procedimientos comunes que estandaricen la práctica profesional en el centro, temas...

Ergo surgen las Comisiones de cuidados. Pero he te aquí que una vez sensibilizada la administración sobre la necesidad de este foro profesional en los centros y avanzados en su creación y puesta en marcha encontramos que su nombre diáfano y claro necesita un apellido y que este genera, al parecer, confusión: Clínica.

No parece ser discutible que el trabajo de enfermería en un hospital, sobre todo en las unidades de hospitalización es un trabajo "a pié de cama" que es la raíz etimológica de la palabra en cuestión y que; perdón por la rotundidad, desde el inicio de la historia antes de haber una persona desentrañando el quid de una patología y su tratamiento junto a un humano enfermo había otro que se encargaba de CUIDAR. Esto es, en llano, antes de haber un médico -clinico- había una enfermera -clinica- al lado del enfermo.

Pero el peso de la historia no es un argumento para nada y debemos reconducir esta confusión al terreno de la lógica operativa lejos de bizantinas disputas etimológicas. No sería concebible que un foro de trabajo sobre trámites y procedimientos administrativos, liquidación de partidas presupuestarias etc. dependiera de dirección de enfermería como tampoco lo es que una comisión sobre cuidados dependa orgánicamente de una dirección médica.

¿Es esto lo importante? NO. Lo importante es integrar a un conjunto de profesionales que asesoren e informen sobre los documentos y registros, sobre las acciones y sus consecuencias, sobre posibilidades y barreras; un equipo que sea oídos y voz, colector y difusor que se forme y que forme.

Cierto es que el liderazgo no es orgánico, pero si la iniciativa. Se puede estar más o menos de acuerdo con los focos de esta iniciativa, pero ¿no es mejor iniciativa que desidia?.

¿Tienen sentido los GDRs?

Partamos de la base franca de que no poseo conocimientos profundos de cual es la situación actual y que escribo esto desde lo que vislumbro sobre la práctica presente; tampoco soy un gran experto o conocedor de los intersticios de la gestión ni 'macro' ni 'micro' sólo tengo las nociones básicas que aprendí hace mucho, demasiado y lo que he ido leyendo y/o preguntando.

El tema es que la 'servducción' (o sea el simil de la producción pero para servicios) de un hospital la integran una gran cantidad de semi-servicios que tienen valor por si solos, pero únicamente ganan importancia desde el punto de vista econometrista cuando se añaden en un resultado final que ha venido siendo el informe de alta... Si, lo que "hace" un hospital no es, contra los deseos filosóficos de muchos, SALUD; sino un agregado resumen de acciones y esfuerzos físicos e intelectuales que; para más escarnio es a su vez agregado en una serie de códigos de diagnóstico(s) y procedimiento(s) sanitarios (por mucho que se diga NADA impide incluir diagnósticos de otras disciplinas no médicas que SI están en CIE9-MC) que, para la econometría a gran escala 'apuntan' a un Grupo de Diagnóstico Relacionado.

La historia de este instrumento viene muy ligada a la visión económica de la compleja actividad de la sanidad, fue la gente de la escuela de economía de Yale la que lo desarrolló tras un arduo trabajo de campo allá por los finales de los 70 principios de los 80... Aprovechando los primeros bocetos de informatización de algunos centros consiguieron 'apuntar' el gasto de recursos fungibles y los costes de los servicios intermedios y asignar de modo proporcionado los costes estructurales a la "servducción" de centros sanitarios del estado vinculandolos con el/los diagnósticos al alta de los pacientes. Seguidamente agruparon los diagnósticos similares en grupos con unos costes similares tanto en su total como en su estructura.

En el SNS el equipo del actual presidente de la Xunta y entonces presidente del INSALUD llevó a cabo un esfuerzo similar... sobre la base del CMBD (conjunto mínimo básico de datos de los informes de alta hospitalaria establecido 2 años antes) y sobre los resultados de los rescoldos del proyecto SIGNO (ya entonces como ahora comandado por el profesor Barea) en cuanto a la estructura de la asignación de costes.

Parece, pues que los GDRs empleados aquí ahora están contextualizados correctamente, incluso me atrevería a decir (esto si es ignorancia) que en el seno del ConsejoInterterritorial existe alguna ponencia técnica o como se denomine que mantiene el necesario proceso de revisión de dicha herramienta pero no sé si son quien de 'tocar' la relación entre grupos.

Porque, en realidad, la 'madre' de esto está en lo que llaman los "pesos" que son los que marcan las diferencias; digamos que hay un grupo base (no sé; pongamos Parto Eutocico) al que se asigna el peso '1'; pues bien, todos los demás grupos tendrán pesos relativos respecto a este según sus costes (los costes 'ideales' según el estudio antes citado, no los propios de cada institución) digamos que un Transplante Hepático tiene un peso de '15' (así a voleo)... la "servducción" de un centro será el resultado de multiplicar sus altas por los pesos de las mismas convirtiendo al fin al instrumento/herramienta en la razón final del trabajo pues será más fácil "servduccir" eficientemente mejorando la codificación de las altas que realizando ajustes en la complicada y escasamente controlable estructura de costes de un hospital.

Entre tanto no importa que se cambien las pruebas diagnósticas o los abordajes de los procedimientos o que se introduzcan procedimientos nuevos para un tipo de diagnóstico o que los costes de un abordaje que era poco habitual en su momento y ahora es 'masivo' hallan sido tocados por la varita del 'decrecimiento marginal'; no importa que "otros" diagnósticos/procedimientos influyan en el devenir futuro inmediato del paciente y puedan determinar su vuelta en un plazo más corto o más largo a ser hospitalizado por, es un ejemplo, que nadie le explicó qué, cómo y cuando alimentarse por una sonda...

Los GDRs son un instrumento poderoso, como lo fueron los arcabuces y los machetes, pero tuvieron su tiempo y o bien no se están "reinventando" o bien no existe transparencia en su nuevo ser, lo cierto es que cada vez que me cruzo con ellos desde el punto de vista de la enfermería... que vale, que de algún modo hay que agregar la montonera de cosas que hacemos las enfermeras; pero justo con una herramienta que nos trata como 'ajenos' o semi-productos.

Publico esto mientras vuelo hacia mis vacaciones, disculpen que no me quede a escuchar otro clamoroso silencio por su parte....

Seguir pese a quien pese...

Hoy leo con decepción como uno de esos 'referentes anónimos' de los blogs sanitarios tira la toalla... y yo, que entre trajines y carreras sólo tengo tiempo de leer una octava parte de lo que me gustaría y que no alcanzo a escribir ni una centésima parte de lo que rumio mientras corro, nado o pedaleo, pienso ¿es justo?.

Muy fuertes y claras debieron ser las amenazas o presiones; mucho el tiempo consumido por la actividad bloguera, alto el nivel de autoexigencia tanto al escribir como al interactuar para que una persona con tantas luces y tanto seguimiento se plante.

Y escribir esto en las horas previas a una movida de las que más conflictos éticos y morales plantea tanto desde el punto de vista del trabajador sanitario como del ciudadano normal que se ve en la encrucijada entre la libertad de unos y de otros y aquel cuento del bien superior que es el bien para la sociedad; pues eso que esto ocurra hoy y ahora es más que simbólico, es premonitorio.

Creo que hay que seguir cada quien con su idea y con sus fuerzas, con sus recursos y su ritmo; yo que empecé en... 2004 y que he seguido la errática trayectoria del ermitaño ansío más que nada la opinión del que lee (por eso abrí los comentarios en cuanto pude), pero no creo que deba plegar esta faceta de mi vida a ello como no lo hago en el mundo 1.0

En fin, espero que a la vuelta de unos meses el gusanillo le pique y sienta que está más enganchado a expresarse que a callarse... como me pasa a mi.

Añade valor la enfermería a los procesos?

Cuando se trata de intentar entender una cuestión tan compleja como la atención sanitaria un único dibujo no es suficiente sino más bien temerario. Yo siempre he tenido la idea del CASTILLO DE NAIPES para este complejo entramado de sistemas interconectados que es necesario conocer muy bien antes de intentar realizar ningún movimiento del tipo que sea.

La gestión por procesos es uno de los paradigmas de la gestión en los últimos años y en su aplicación a la sanidad no deja, desde mi punto de vista, muy bien parada a la enfermería hospitalaria.

Una secuencia de actividades que transforman unas entradas (inputs) en unos resultados añadiendoles un valor; esta es la definición más bien industrialista de un proceso, que, de un modo sintético debe responder a la pregunta de ¿Qué se hace?.

Los requisitos implicitos de un proceso desde el punto de vista de la gestión incluyen una identificación clara de su objetivo o propósito, la identificación de las entradas y salidas, la identificación del cliente, que sus componentes se puedan medir/valorar y asociar una responsabilidad con él.

Visto esto es la intención de esta entrada introducir las actividades enfermeras no como un mero proceso de soporte o un pseudoproceso sino como un proceso clave principal.Varios son los cambios introducidos en los últimos tiempos que me llevan a pensar que el "proceso de enfermería" SI añade valor y que ese valor es singularizable, cuantificable y que, actualmente, existe una responsabilidad asociada sobre el mismo.

Empezaré por lo más discutido y, a la vez, lo más evidente. La pertinencia del 'producto' enfermero y su singularidad. Desde que un paciente llega a una unidad de hospitalización la enfermería desarrolla una triple función o tres capas de tareas que, por superpuestas, son ignoradas muchas veces incluso por quien las efectúa.

La una es la polémica capa o plano en la que, formando parte de supuestos equipos multidisciplinares, se valoran, efectúan y evalúan una serie de tareas muchas de ellas no vinculadas físicamente al paciente sino a la logística de la atención: Dietas, Farmacia, Pruebas, Datos administrativos... tareas que ocupan tiempo (en algunos sitios demasiado) y que requieren un contacto contínuo con los demás profesionales en un entorno de aparente igualdad pero del que se le exigen responsabilidades a la enfermería tanto por parte de los propios pacientes como por los demás profesionales.

La segunda capa se realiza en una especie de relación cliente-proveedor con el/los facultativos que estudian, diagnostican, planifican y tratan el problema de salud del paciente interviniendo en muchas ocasiones como portavoces del paciente tanto por petición activa de este como de modo autónomo en su beneficio. En otras ocasiones son las enfermeras las que han de poner en contacto e, incluso, coordinar la acción de los 'intervinientes'  con el fin de colaborar en la obtención de un buen resultado. Aquí se añade, además, la aportación de todo lo observado y diagnosticado en lo que es la tercera capa de tareas/funciones simultáneas: La faceta autónoma. La enfermería "aliña" la atención médica al paciente con las observaciones y los resultados de su plan de cuidados permitiendo una mejor atención y avanzando la prevención o solución de problemas potenciales.

La tercera capa; la función autónoma que tanto fascina a unas como fastidia a otras compañeras genera, sin duda, confusión a los gestores que tratan de separarla de las otras dos capas y buscan en ella sola ese "producto" que colocar en los diagramas de flujo de los procesos de pacientes... es; si, la esencia del cuidado enfermero y de esta capa nace el informe de alta de enfermería; pero carece de 'chasis', es decir, su singularidad no se refleja en ningún 'algo' que pueda ser imputado positivamente; en todo caso su ausencia si tiene efectos negativos en los resultados en el paciente y por lo tanto para la institución.

Son la segunda y la tercera capas las que constituyen la "madre del cordero" del ingreso hospitalario; la gente no ingresa para que le vea un médico, no debería ingresas para que se les hicieran pruebas, ni siquiera algunos tratamientos o vías de tratamiento justifican el ingreso hospitalario. La gente ingresa para que las enfermeras realicen su proceso de cuidados 'mientras' se realiza el diagnóstico y tratamiento médico.

Ese proceso de cuidados, esas tres capas, esos ciclos concomitantes y diferentes para cada paciente influyen en cómo se desarrolla el ingreso hospitalario y en cuanto se prolonga este; preparan al paciente y su familia desde su llegada para lo que ha de seguir al alta hospitalaria, si es el caso, allanando el camino a una pronta recuperación o para la adaptación a un nivel concreto de cuidados en el domicilio o en otra institución... pero apenas es se ha hecho visible cuando todo lo que se hace en un hospital es visto en conjunto. A ningún gestor se le debería escapar que cuanto más complejo es el proceso hospitalario de un paciente más influencia tiene en su buen desarrollo el proceso de cuidados que discurre en paralelo cruzado, esto es; por dentro y por fuera del proceso médico al mismo tiempo y proyectándose más allá de la estancia hospitalaria. El problema es que intentar singularizar este valor que la enfermería añade a los procesos se está convirtiendo en una 'salva de artificios'... cuanto más poderoso sería que UN paciente tuviese UN informe¡¡¡

La respuesta a la pregunta industrialista del inicio; ¿qué se hace? respecto a la enfermería de hospitalización es: Implementar todos los demás procesos favoreciendo su correcto desenvolvimiento y asegurando el resultado final y la continuidad en la atención. En cuanto al "producto"; a mi me gusta decir que el problema del 'producto enfermero' es la falta de... envoltorio.

Esquecido dun mesmo

Fai xa un mes que non escribo ren neste blog e hoxe o fago por se-lo día que é e pola fonda lembranza que teño do caso da miña avoa que padeceu ALZHEIMER sendo eu aínda alumno da E.U.E compostelana.

Lin por ahí que SOMOS O QUE LEMBRAMOS e, dende logo, eu son dos que sin teren unha memoria prodixiosa no referente a datos si manifesto moi boa memoria emocional e de imaxes... por iso sei "perfectamente" por donde fun e donde estiven en cada viaxe. Ainda vai pouco voltei ás terras de Moeche polas que non pasaba vai 20 anos e sabía ata que porta fun e por cales cruces conducín...sen dubidar.

Non quero caer na adulación pero si debo mencionar o feito de que o documental ó redor do señor Maragall semella moi oportuno e espero que teña mais impacto que sona. Como indiquei, a miña avoa paterna padeceu este proceso (ou iso nos dixeron daquela) sendo eu estudante e aquelo; ademais de facerme valer diante da miña xente como "coidador avanzado" e "conseguidor de remedios", me valeu para exercita-las dotes de observación, diagnose, planificación e avaliación e para darlle saída a esa vena autodidacta da que tanto padezo realizando un traballo sobre o tema para a asinatura de Enfermería Geriátrica que logo...,en fin, que me quento e non é plan.

Moito trocaron as cousas ó redor desta enfermedade, moito mais se coñece pero tamén moito mais se aproveita a industria farmaceútica cando, curiosamente, o recurso mais necesario a falta de cura é o APOIO Ó COIDADOR. Hai, si, unha nova xeira de servizos tanto 1.0 como dos 'outros' (eses que alguns dín que non existen) pero a xente que ten un familiar con esta doenza sempre está a loitar coa sensación de soidade que só ten parangón coa propia soidade do doente que o esquece TODO; ata se esquece de sí mesmo.

Sanidad industrial, sanidad informada, sanidad inteligente

En un tweet de Susan Carr (editora de PSHQ) se enlazaba un artículo de e-patient (estrito por otro twittero recomendable: e-PatientDave) sobre una de las tendencias más prometedoras de la sanidad moderna: La participación de los pacientes en su propia salud; EMPODERAMIENTO que es uno de esos 'palabros' cuya traducción no acaba de encajar en mi mente.

La entrada es un pequeño homenaje a Tom Ferguson, impulsor de estos postulados desde los años 70 y que predijo antes de la irrupción de internet como medio de masas que la tecnología de la información acabaría por cambiar la sanidad tal y como la entendemos.

Hay una afirmación desafiante:

En la era industrial, los medios de producción y la capacidad de crear valor se centraron en grandes instalaciones. Si no tenias la fábrica, no tenías poder ni libertad.
En la era de la información, quien tiene acceso a la misma tiene acceso al poder y a crear valor.

En nuestro entorno aún estamos en una transición desde la sanidad "industrial" que 'produce' no se sabe bien lo qué...(bueno, un laboratorio o un servicio de diagnóstico por imagen o un bloque quirúrgico aún pueden hablar de producción; pero la sanidad en si...) Y lo hace en grandes instalaciones y es en ellas donde se crea valor; es más, los pequeños "artesanos" de las sanidad son una especie en extinción.

Es un sistema hospitalocentrista, centrado en los medios y que trabaja a ciegas ignorando en gran medida las preferencias del paciente y todo lo que este y su red social pueden hacer por su salud.

La representación gráfica de esto viene en ese articulo así:


El avance por la pirámide hacia su cumbre maximiza el beneficio económico (recordar que en EEUU estamos hablando de un entorno de sanida privada) y minimiza la atención al paciente.
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Hacia la sanidad "informada".

Y eso ¿qué viene siendo? Aquella en la que ese artesano desauciado por los industrialistas se "arma" con acceso a la información de modo que sean capaces ayudar al paciente a elegir mejor qué "producto" necesita y en qué "fábrica" comprarlo...pero la información no llega sólo a los profesionales sino que llega también por otras vías a los pacientes que pueden realizar sus propias composiciones de lugar (positivas y negativas) y tomar algunas decisiones (acertadas o no) por sí solos o con su entorno social próximo.

Pero la información por si sola no basta, es necesario un cambio cultural muy profundo; tanto como para invertir la piramide de modo que la sanidad empiece en el autocuidado, continue por la red social del paciente y su entorno y encuentre en el entorno profesional un apoyo que le facilite el acceso, un socio que lo asesore y una autoridad que lo conduzca unicamente cuando sea necesario. Un sistema que potenciase al paciente.

Todo esto lo vió Tom Ferguson y lo reflejó en esta imagen.



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Pero aún se puede ir más allá. Hacia la sanidad "inteligente" en la que los datos epidemiológicos, genéticos, medioambientales permitan diseñar actuaciones preventivas que a medio y largo plazo eviten los problemas de salud y sus costosos tratamientos... Una sanidad integrada como política horizontal en cómo son los sitios que habitamos, los alimentos que ingerimos, los medios que utilizamos...con decisiones tomadas sobre las sólidas bases de los conocimientos científicos algo que las organizaciones supranacionales están empezando a considerar.

EDICIÓN 18/8

Abundando en el concepto de "sanidad industrial" y en su enfoque erróneo quiero citar una entrada del 22 de Julio del blog Kevin MD (uno de los que intento seguir desde hace más tiempo) cuyo titular es toda una declaración "América tiene una industria de la enfermedad, no un sistema de salud" (perdón por la alteración de esta traducción) en esto ha entrado el amigo Bonis con su habitual martillo de reflejos para señalar que las evidencias sobre las inversiones en prevención no son nada buenas. Claro que ese artículo se enfoca a la prevención 'industrializable' pero las políticas preventivas que yo he citado como parte de una sanidad "inteligente" no se basan en rastreos indiscriminados de un resultado analítico o en la realización de una prueba invasiva o de diagnóstico por imagen a un gran grupo poblacional 'en riesgo'...siguiendo la vereda de lo conocido encuentro que la mayor disminución de la mortalidad la trajeron infraestructuras realizadas con cargo a presupuestos no sanitarios (alcantarillado, agua potable...) pero pensadas como políticas de salud pública.

Fai 100 años: “Miss Nightingale Dies, Aged Ninety”

Non teño moito mais que engadir; só dicir que a amalgama do coñecemento mais recente e a expertez no trato directo co doente e a súa familia seguen a marcar a práctica actual e que malía os sinsabores a nosa é unha profesión enriquecedora e con futuro.