Rompiendo los círculos de silencio y miedo

Buzón de denuncias anónimas en el palazzo del Dogue- Venezia

Cuando empecé a leer sobre seguridad del paciente y los sistemas de notificación para la mejora y el aprendizaje me asaltó en seguida la problemática del miedo entre los profesionales y cómo este hace que miremos el punto azul...

Por otra parte está la problemática de los trabajadores implicados en eventos adversos y las consecuencias que esto tiene en su continuidad como profesionales sanitarios y la calidad y efectividad de su trabajo... el conocido como problema de las "segundas víctimas".

Se trata de un tema delicado por las innegables repercusiones jurídicas que los posibles daños derivados de las acciones de la atención sanitaria pueden tener... y además a las asociaciones de pacientes parece molestarles bastante el uso de esa terminología porque siente que se está equiparando un daño con otro.

Del "totum revolutum" que se forma se acaba con la idea de que las notificaciones de EAs "dentro" de las instituciones sanitarias para su estudio y aprendizaje se hace con ánimo de "ocultar delitos" y por ello muchos sistemas no adminten la notificación de AEs como tales.

Está claro que quien eso teme no comprende la intrincada concatenación de debilidades y fallos que ponen a los profesionales en el borde de un suceso de tales características cuya naturaleza nada tiene que ver con el dolo o la intencionalidad; ni ,muchas veces, con la falta de atención o conocimientos...

Pero son esos los momentos en los que los profesionales más ven utilidad a la posibilidad de notificar: "para que a otros no les ocurra..." "para que la dirección lo conozca..."

Hace falta un ejercicio de generosidad por parte de tod@s para poder dar el paso de romper esos círculos de silencio y miedo en torno a los eventos adversos; tal vez formando a pacientes en análisis de seguridad y dejándoles participar en las comisiones de estudio de incidentes... podría ser interesante una visión desde fuera...

Las notificaciones anónimas no son un invento nuevo como ilustra la imagen de esta entrada pero si queremos que sirvan para algo en seguridad del paciente hemos de conseguir que los profesionales sientan confianza al notificar y "palpen" los resultados de sus notificaciones.