Cerrando el círculo de Ryan: La industria y la #SegPac

Entrono complejo... muchas posibilidades de error

En julio de 2009 se produjo uno de esos eventos adversos que no pasan desapercibidos porque su repercusión alcanza más allá de las terribles consecuencias que tiene para quien lo sufre en primera persona.

Lo que la teoría de la seguridad del paciente nos enseña es que se deben analizar los eventos adversos e incidentes para conocer los factores que intervinieron en los mismos (no la identidad de las personas) y tratar de poner barreras efectivas para evitarlos o minimizar sus efectos.

En el caso de las conexiones de dispositivos, sistemas y sondas la barrera efectiva debe tratar de impedir la conexión de elementos destinados para una vía (enteral en ese caso) en otra (parenteral).

No fue el caso de Ryan el único que ocurrió (116 casos publicados hasta 2011(1)) y de hecho tanto la FDA como el ECRI tienen bajo vigilancia este tipo de incidentes.

Así pues en 2011 se publicó un nuevo estándar de conexiones de los dispositivos (ISO 80369-3) y a partir de el primer cuatrimestre de 2015 se irá produciendo un cambio paulatino tanto en los suministros de alimentación enteral como en los sistemas, jeringas y conexiones de las sondas y dispositivos destinados a este fin. En Europa está previsto que ENFit (que es como se denomina esta nueva conexión) esté completamente implantada en 2017.

Y como toda transición y cambio implica un riesgo es bueno que nos preparemos para él así que tanto en la web creada al efecto (http://www.stayconnected2014.org/) como en la de la Joint Commission tenemos recursos (por ejemplo el audio y las diapositivas del webinar del pasado 4 de Diciembre) para prepararnos y realizar ese cambio con éxito.

Pasos propuestos.

*Evaluación de la situación actual y medidas de minimización de riesgos activas.
*Obtener información sobre el nuevo estándar.(Por ejemplo esta en castellano)
*Identificar los proveedores clave de cada clase de componente.
*Establecer un plan de acción para la sustitución paulatina de los distintos componentes.
*Realizar un plan formativo y de difusión con la información del nuevo estándar y el plan de cambio.
*Establecer un canal claro y fácil de seguimiento y notificación de incidencias

Poster sobre la transición al nuevo estandar de conexiones para nutrición enteral

Esta vez la industria a actuado (bajo el empuje de un regulador sólido) y ha atendido las necesidades de seguridad del paciente esperemos que también en lo referente a la ISOapariencia se actúe igual.

EDICIÓN 1/12/2015

Hoy el grupo de trabajo de productos sanitarios de la sociedad española de farmacia hospitalaria a difundido este PDF muy completo sobre los nuevos sistemas de conexión para la administración de nutrición enteral que creo que merece la pena que conozcais.

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Bibliografía:

1.

Simmons D, Symes L, Guenter P, Graves K. Tubing misconnections: normalization of deviance. Nutr Clin Pract. 2011 Jun;26(3):286–93 Disponible en http://ncp.sagepub.com/content/26/3/286.full.pdf