La escalera hacia la seguridad

Hace unos días pude leer un tweet que decía, no sin retranca... ¿porqué el aumento de notificaciones de seguridad es visto positivamente por el NHS? a raiz de un artículo en BMJ.

Lo cierto es que tenemos que ser conscientes y consecuentes de desde donde partimos y de la "evolución natural" de un sistema de cualquier tipo. A estas alturas no creo que nisiquiera las personas que están realizando su formación pre-grado no sean conscientes de la espeluznante facilidad con la que se puede hacer daño (siempre involuntariamente) a un paciente en un trabajo complejo como el nuestro; lo que nadie parece explicar es como 'traducir' en cifras ese riesgo y desde luego, nadie les explica que si el riesgo es "del sistema" sistemática debe ser la solución y no instituir un oscurantismo medieval.

Pasar del silencio a la notificación aunque tan solo sea de los "casi" (me gusta llamarle así) que son detectados por 'la última barrera' es un primer pequeño paso; como hacer conscientes a las enfermeras (esa 'última barrera') de que notificar es el camino correcto y que no notificar acaba causando más daño que una notificación que "no es tenida en cuenta" es cuestión de algo más que una charleta (o sesión, o speach o como le llameis) y, todos lo sabemos, necesita retroalimentación.

Así que mientras nuestros vecinos británicos van hacia un sistema OBLIGATORIO (desde el día 10) podemos esperar cuchicheando por los pasillos:"aquella no hizo...", "este se olvidó....", "se puso a tal y no a cual..." y dejando que la marea siga subiendo, pero entonces no digamos que nos preocupan los pacientes o si lo decimos hagamos vida monacal con ellos 24h, 365 días al año...sólo tú trabajas "bien" pues quédate tú solo a ello... no es el enfoque, ¿verdad?. Somos un equipo y una cadena: Un sistema que tiene fallos en sus engranajes y sólo los va a solucionar si los conoce.

Una vez que "despertemos a la bestia" lo DESEABLE es que exista una avalancha de notificaciones y lo mejor es que podamos dar alguna respuesta VISIBLE pronto (enfocada, oportuna, pública) y mostrar una sistemática constante, no a trompicones o a impulsos individuales/interesados. Digo deseable y pienso 'natural' pues lo que querríamos es que afloren tantos incidentes como para ver todo el óxido de una bici que lleva corriendo 20 años sin una mano de pintura.

Me voy, pero volveré.