Sin ruido El silencio como cuidado #SanidadSINruido

Lo sabemos desde el mismo inicio de la enfermería como profesió: el correcto descanso "cura".

Si analizamos el concepto de descanso no cabe duda de que el ruido es uno de los elementos que lo perturba; no en vano está reconocido como una contaminación; quizás una de las más molestas y si no que se lo pregunten a las personas que viven en las cercanías de aeropuertos o de instalaciones industriales.

El ruido es un factor a tener muy en cuenta a la hora de asegurar el descanso de los pacientes en los centros de atención y uno de los principales focos de conflicto y reclamaciones entre pacientes y acompañantes.

Incluso en entornos en los que el paciente no está "bajo cuidado" directo de los profesionales (Salas de espera de consultas de AP o hospital) el ruido condiciona nuestra respuesta a los usuarios u otros profesionales.

Durante mi anterior etapa en el "lado oscuro" me resultaba un poco decepcionante ver como una y otra vez tenía que acudir a mediar en conflictos entre pacientes y acompañantes por causa de diferencias en la apreciación del ruido y el escaso o nulo respeto que alguna gente muestra por el descanso de los demás.

Pero tampoco podemos dejar de lado que nuestra propia rutina genera de forma continua ruido... y no me refiero sólo a los entornos "non stop" como la UCI o Urgencias sino a las unidades de hospitalización o las residencias y centros sociosanitarios.

¿Qué estrategias podemos emplear para "aprender" a ser menos ruidosos? ¿Hemos identificado las tareas y elementos que generan más ruido en los horarios menos oportunos? La literatura científcia nos puede ayudar a responder estas incógnitas y pronto tendremos muestras de ello...

La innovación en enfermería, más allá del esparadrapo y McGyver.

La verdad es que no somos pocas las enfermeras que tomamos conciencia de nuestra profesión el día que... "arreglamos cualquier cosa de casa con esparadrapo".

Bien sea por falta de recursos o por simple velocidad de reacción la enfermería tiene entre sus características el saber "apañar" soluciones adaptando o reutilizando elementos al más puro estilo del televisivo McGyver.

Pero en los niveles de otros esas soluciones "no venden" porque les parecen simples y piensan que ninguna institución se las va a tomar en serio por eso se montan grandes proyectos con institutos de nombres rimbombantes en los que "no hay cabida" a las soluciones 'ingeniosas'.


Pues hete aquí que el mismísimo MIT se ha percatado de que en esas pequeñas y simples soluciones HAY innovación y desde su laboratorio de "pequeños dispositivos" apoyan un proyecto como Marker Nurse que se fundamenta en crear espacios donde esa "epifanía" que tuvo lugar a pie de cama se transforme en algo real.

Como ya dijo el amigo Fernando Campaña "La enfermería puede ser una disciplina creativa e innovadora" y la creatividad se puede entrenar y sus resultados pueden fomentarse en beneficio de tod@s, en especial del paciente y las vías para ello pasan desde la innoinvestigación que abanderan en cuidando.es hasta esos "pequeños" pero resolutivos inventos (como el chupa-chup analgésico).

Podemos y debemos seguir "apañando" pero también debemos darle una nueva mirada a esas ideas para que con su formalización lleguen a beneficiar a más pacientes y al conjunto del sistema; es una pena la falta de visión estratégica de los "altos representantes" de la profesión que siguen empeñando nuestra alma a plataformas de formación obligatoria...

Lectura sugerida: McGyver comes to Healthcare en Medscape nurses.

La leyenda de la #SegPac Hidra vs Durga

El pasado miércoles tuve la suerte de asistir a las segundas jornadas de "La evolución de los cuidados" que organiza la dirección de enfermería del complejo asistencial de Ávila; durante la magnífica ponencia inaugural de María José Pérez Boillos pudimos deleitarnos con un pormenorizado panorama de las múltiples iniciativas de seguridad del paciente que se están llevando a cabo en los centros de SACYL con mejor o peor fortuna pero con buena proyección a poco que se persevere en el método.

"Dándole una vuelta" a todo lo trabajado podría tenerse la sensación de que en seguridad del paciente "nunca salimos de ella" y puede que sea verdad en cierta forma porque las amenazas a las que sometemos a los usuarios en los procesos de atención sanitaria no dejan de renovarse con cada cambio aportado por la tecnología (o la evidencia) y no hemos de dejar de trabajar para conseguir nuevas armas con las que combatirlas.

En esta línea de pensamiento bien podríamos decir que los problemas de seguridad del paciente son como la mítica Hidra a la que le brotaban dos cabezas cada vez que se le cortaba una... y como si se tratase de un combate mitológico hemos de aunar nuestros esfuerzos para encarnar un sistema que, como la también mítica Durga, tenga en sus múltiples brazos las armas con las que combatir al monstruo...

Nuestra guerrera llevaría en su brazo dominante aquello que María José dijo que en seguridad del paciente nos "llevaríamos a una isla desierta": la higiene de manos. Empuñaría también armas más modernas en forma de nuevas ópticas sobre los procesos y los procedimientos que basándose en las evidencias evitase hacer daño con intervenciones no necesarias: las recomendaciones "no hacer". Otro de sus brazos blandiría el arma de la sistematización de los elementos de identificación del paciente y otro usaría la elaboración de listados de verificación en los procesos complejos... pero esta nuestra "guerrera" no estaría sola en el combate pues, además, contaría con la inestimable colaboración de los propios pacientes implicados en su seguridad y activos a la hora de aportar soluciones.

No me cabe duda que en este combate los resultados estarán del lado del paciente y del propio sistema y los profesionales que lo componemos.

Ya no más Máx. #Yanomax

Resultaba precedible que en algún momento sucedería algo así; ha venido siendo el modus operandi de los próceres que, no se sabe bien porqué arte de birlibirloque, en algún momento "ascendieron" de representantes a "elegidos" en ese sentido peyorativo del que no tiene nada que justificar en su proceder.

Escribo esto no para mostrar mi apoyo a +Juan F. Hernández Yáñez  que sabe (o debería saber) que lo tiene, ni para ahondar en debates sobre desunión de los profesionales o falta de ideas... en todo caso escribo para explicar que este cáncer que padecemos necesita otro tratamiento más allá de almohadillas, discursos tecleados (como esta entrada) o cuchicheos en las esquinas...

El resultado será el que tienen los pacientes que tratan un cáncer con reiki o remedios naturales...

Contra lo que se querella el Consejo general de enfermería con el dinero de tod@s l@s enfermer@s es contra la necesaria crítica a los elementos cuya contribución a la actual situación de la profesión es innegable en tanto que se han querido arogar cualquier avance concedido por el devenir de las circunstancias, la crítica contra la falta de trasparencia (el incumplimiento reiterado de la ley homonima es la punta de iceberg), de democracia (véase el más reciente caso de Asturias) y de decencia (silencio jurídico).

¿Hace falta un "consejo paralelo"?¿Podemos crear una asociación nacional que de verdad se centre en revertir esta situación?¿Será esta la gota que colma el vaso? tenemos una semilla... no lo sé; pero apoyaré con hechos los hechos porque de palabras ya está la red llena.

EDICIÓN 18/4/16

Ya hay algún hecho que "sustancia" el apoyo a Juan; en concreto se puede contribuir en ayuda a los costes judiciales que tiene que afrontar para defenderse y, de paso, obtener una completa documentación de los hechos que habitualmente refleja en su blog.

Por otra parte seguimos en plena campaña en las RRSS y hasta hoy la gente de Nueva Enfermería daba de plazo para subir una foto con el Hastag. y una entrad con el siguiente texto:

Tras la querella criminal presentada por D. Máximo González Jurado, Presidente del Consejo General de Enfermería (CGE), en su propio nombre y en el del CGE, contra D. Juan Hernández Yáñez, el firmante de este blog, queere manifestar:

1. Con la decisión de acudir a los tribunales por considerar que sus derechos y los del CGE han sido lesionados, creemos que el Sr González Jurado intenta, una vez más, silenciar a quien cuestiona públicamente su actuación al frente de la organización que representa.
2. La gestión del Sr González Jurado en el CGE,  durante casi 30 años,  se ha caracterizado por la ineficacia en la resolución de los problemas reales de las enfermeras , derivando en la invisibilidad social de la profesión, la parálisis crónica de las especialidades y del progreso profesional, una precariedad laboral que llega al maltrato y empuja a la emigración y la implantación por parte del CGE de múltiples proyectos fallidos, sin resultado alguno y con unos costes desconocidos.
3. La ineficacia ha estado siempre acompañada por la crispación en las formas y la descortesía en las palabras, la intolerancia continua con los críticos y una falta de transparencia extrema, que provoca que la mayoría de las enfermeras desconozcamos el funcionamiento general y la actividad ordinaria de la institución que estatutariamente “es la entidad que agrupa, coordina y representa con carácter exclusivo a la profesión de enfermería y a todos los Colegios Oficiales de Enfermería de España en los ámbitos nacional e internacional; ordena, en el ámbito de su competencia y de acuerdo con lo establecido en la Constitución y en las leyes, el ejercicio profesional, y defiende y protege los intereses de los profesionales y de la enfermería(…).”
4. Las enfermeras nos hemos caracterizado durante décadas por nuestro desinterés en el devenir de la vida colegial. Situación propiciada por el grave déficit democrático existente en el CGE, que ha favorecido la permanencia enquistada del Sr. González Jurado en el cargo de Presidente durante casi 30 años, a pesar de que nunca haya sido elegido por las enfermeras españolas. Los colegios provinciales que permiten activa o pasivamente esta situación, no fomentan la participación implicada de los colegiados en la toma de decisiones y se caracterizan por la opacidad de sus procesos electorales.
5. Desde hace unos años, dentro de la  amplísima actividad profesional desarrollada por  D. Juan Hernández Yáñez como sociólogo, nuestra profesión y la peculiar situación creada en las tres últimas décadas ha estimulado su curiosidad como investigador y públicamente ha emitido sus juicios, a través de entradas en su blog, publicaciones y  conferencias.
6. De manera didáctica y muy documentada, el Sr. Hernández Yáñez ha expuesto ciertas actuaciones del CGE, de determinados colegios provinciales, y otras entidades e individuos relacionados de una u otra manera con nuestra profesión. Naturalmente, entre ellos figura el Presidente del CGE, precisamente por el cargo que ostenta. La lectura de su blog nos aporta una valiosa visión externa y grandes dosis de claridad con respecto a la forma de proceder de la Organización Colegial de Enfermería (OCE). Su conocimiento del sistema sanitario español, de la OCE y del devenir de la profesión desde los años 90 hasta la actualidad, le permiten interpretar con gran lucidez, y así las transmite, las circunstancias que atraviesa la enfermería española, debidas en gran parte a quien la representa en las instancias públicas desde 1987.
7. Al tiempo que exponen crudamente la realidad de la OCE y de sus dirigentes, los escritos y conferencias del Sr Hernández Yáñez se han caracterizado siempre por la defensa apasionada y razonada de los derechos y la dignidad de las enfermeras españolas. Es evidente que las enfermeras necesitamos más voces como la de  D. Juan que, sin ser una de nosotras, ha generado mayor respeto hacia nuestra profesión y sabido representar su esencia con mucha más dignidad y corazón que nadie.
8. Es hora ya de cambiar la preconstitucional y obsoleta Ley 2/1974 de Colegios Profesionales, así como las leyes autonómicas, que obligan a las enfermeras a pagar una cuota de colegiación para poder trabajar, pero que no aseguran el funcionamiento democrático de estas instituciones. Las organizaciones colegiales gestionan cientos de millones de euros anuales, siendo un sector no productivo para el que la Unión Europea urge también un cambio legislativo.
9. Como integrantes, por imperativo legal, de la OCE, las enfermeras que sustentamos este blog consideramos absolutamente intolerable que en nombre de nuestra profesión, aquellos que la representan intenten silenciar a los discrepantes. No aceptamos las querellas injustificadas ni cualquier otra acción que no vaya encaminada a la transparencia en la gestión y la difusión de información veraz acerca de las actuaciones del CGE.
10. Por todo lo anterior, EXIGIMOS al Consejo General de Enfermería y a su Presidente, Sr. Máximo González Jurado, LA RETIRADA INMEDIATA DE LA QUERELLA presentada contra D. Juan Francisco Hernández Yáñez.

#YaNoMax
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Que por visibilidad de apoyos no sea, pero sigo prefiriendo las acciones "sustanciales".

Salud y bienestar Diferenciar conceptos no modificar definiciones

Hace ya un tiempo que todos somos conscientes que la magufa y los vendedores de crecepelo juegan en la zona difusa que une (no separa) salud y bienestar.

A propósito que una de tantas reflexiones lanzada a las ondas pudo parecer que doy a entender otra cosa...

La OMS no lo cree así salud=bienestar y viceversa. Es necesaria la educación. Y sanitarios luchando contra magufa. https://t.co/XfL6TPGFnl

— Pizco nurse (@NursePizco) 01 abril 2016

@NursePizco No me refería a "conceptualmente" sino en nuestros mensajes... Pero quizás mejor aclararlo en el blog

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) 01 abril 2016

Cuando la OMS definió "Salud" lo hizo como corresponde con un criterio amplio y multicultural; para algunas poblaciones en ciertas situaciones eso equivale a tener acceso al agua potable, para otros...

Creo que es innegable que desde el punto de vista de la atención sanitaria tal y como se entiende en los sistemas que prestamos atención universal esa definición "juega" en contra a la hora de hacer una ordenación de los servicios que se prestan...

Sólo así se entiende que algunos centros o servicios incluyan entre sus prestaciones elementos sin apoyo de la evidencia científica llamándolos "intervenciones" y dedicando para ello recursos que otros quisíeramos para poder atender las necesidades sobre las que SI exiten evidencias de impacto y que no podemos satisfacer por, entre otras cosas, falta de recursos.

Y qué decir si hablamos de lo que ocurre fuera del sistema sanitario? La magufa campa a sus anchas en webs y apps porque juega a esa extraña confusión de salud y bienestar...

Campeonas si, pero tambien eficaces y eficientes...

La repercusión de algunas personas en la opinión pública es innegable y sea cual sea el motivo de esa mayor notoriedad sería una estupidez despreciarla a la hora de hacer visible la labor profesional de la enfermería.

Nuestro problema en muchas ocasiones es que esa "visibilización" se queda en realzar esa imagen de simpáticas, "ángeles"; algo que, sinceramente, puede resultar contraproducente.

El caso que ilustra esta entrada es muy ilustrativo por las sucesivas divulgaciones de que viene realizando a lo largo de su proceso.

Pero ¿qué más podemos pedir?

Algo que se dibuja por detrás de lo escrito, se insinua, se puede intuir...

Cuando el paciente cita las preguntas que le hacen las compañeras:

¿Cómo han ido las náuseas?¿Y el hormigueo en los dedos?. ¿Te has tomado la hierbabuena para las llaguitas en la boca?

Deja pasar la ocasión de enlazar esas preguntas con los conocimientos y las habilidades que tienen esas enfermeras sobre las posibles consecuencias que ese proceso puede representar para los pacientes... esas preguntas y las otras que, por empáticas, no dejan de tener un doble sentido de acercamiento y de valoración...

Dice también el paciente que:

sonreír, y dar ánimos, y contar un chiste, y compartir, porque no, parte de su vida con gente que llega al hospital de día

Detrás de estas palabras hay profundos conocimientos sobre "la ruta" psicológica del paciente sometido a ese tratamiento y de las consecuencias de no cribar posibles signos de alerta y actuar sobre ellos, pero el texto no lo deja ver...

Así pues esos "simpáticos ángeles" son eficaces agentes que escudriñan los problemas potenciales que pueden surgir en los planos físico y psicológico y actuan sobre ellos evitando sufrimiento y, porqué no decirlo, costes innecesarios.

Tal vez sea que no sabemos trasmitir los "por qué" y los "para qué" de lo que hacemos; tal vez el trasmitirlo le reste potencia al vínculo que necesitamos crear con el paciente; tal vez el paciente no sepa que tratándonos principalmente como "ángeles" está poniendo otra capa más al cristal opaco que nos aleja del reconocimiento social de las competencias y capacidades de la profesión.

Resultados sensibles a la competencia profesional

Muchas veces la apariencia de falta de relación entre efecto y causa(s) provoca que se minusvalore alguna de estas en favor de las más "visibles".

Cuando hablamos de resultados negativos para los usuarios de sanidad (Eventos adversos) uno de los planteamientos principales es el de la adecuación del número de profesionales disponibles en relación con las necesidades de atención de los usuarios, pero en estos planteamientos solemos olvidar el aspecto competencial de los profesionales y su influencia en esos resultados.

Como tratamos de indicar en la anterior entrada sobre #StopRNReplacement la mezcla de competencias de los profesionales presentes en las distintas instancias y espacios de atención son parte determinante de los resultados obtenidos y no se deberían alterar sólo con la vista puesta en el ahorro económico inmediato.

Pero no hemos de limitar nuestra visión sobre los resultados en los usuarios a aquellos indicadores clave claramente dependientes de los cuidados sino que, para dejar absolutamente demostrada la necesidad de unos cuidados profesionales, debemos apuntar a resultados clínicos "completos" como mortalidad, morbilidad, reingresos... 

Sobre ello versaba la editorial de febrero de Journal of advanced nursing firmado por L Sasso, A. Bagnasco y R Watson (1) traducida a continuación, espero que resulte útil.
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La competencia clínica en enfermería sigue insuficientemente definida, difícil de medir y controvertida. Sin embargo, la investigación y la educación sobre competencia continua y, en todo el mundo, la competencia profesional sigue "en agenda"(2). Además de los aspectos anteriores de la competencia, faltan pruebas de que sea directa e independientemente efectiva para mejorar el cuidado. En otras palabras, no sabemos si existen resultados sensibles a la competencia clínica de las enfermeras o a las competencias clínicas específicas. El sentido común parece decir que cuanto más competentes sean los profesionales mejores serán los resultados clínicos; es lógico asumir eso. Sin embargo, el sentido común y las deducciones lógicas no son evidencias. Así que continua el desafio (cuando ya se ha alcanzado algún resultado respecto a resultados sensibles a cuidados) de demostrar que existen cuidados sesibles a la competencia.

Naturalmente, el tema de los resultados sensibles al cuidado es objeto de controversia; se han identificado muy pocos y algunos de los que suponemos son a su vez indicadores clave relacionados con los cuidados de enfermería (tales como el desarrollo de UPP siempre en la cima de los resultados sensibles al cuidado (3)) no tan sensibles a la competencia (4). Además, tratar de distinguir la contribución de enfermería a los resultados clínicos entre los de otros profesionales sumado a las características del centro y del propio paciente es bastante difícil. Sin embrago, hay un resultado principal de cualquier contacto con los servicios de salud que no puede ser discutido en términos de medida y precisión tal es la muerte, y la mortalidad tras la atención sanitaria es un resultado sensible a la enfermería definifitvamente(4). El ejemplo principal es la mortalidad tras cirugía. Si bien hay muchas variables implicadas tales como la competencia quirúrgica o anestésica, por ejemplo, dos aspectos de enfermería parecen estar relacionados con la mortalidad quirúrgica: Pacientes por enfermera y porcentaje de enfermeras con educación superior; la primera relacionada inversamente con la mortalidad y la última directamente relacionada(5). El motivo por el que existe relación entre el número de pacientes por enfermera y la mortalidad es, probablemente, que cuantos más pacientes tiene a su cargo una enfermera es menos posible que pueda atender a todos los aspectos del cuidado con consecuencias adversas. La razón por la que el procentaje de enfermeras con educación superior se relaciona con la muerte de pacientes es menos obvia. Está claro que algo en las tituladas superiores marca la diferencia y que ese efecto es robusto. La educación universitaria busca aumentar la conciencia del profesional sobre las consecuencias de su práctica clínica, incluyendo los resultados en seguridad del paciente. Por tanto el aspecto referido al grado de cualificación debe indicar en qué grado son conscientes de las consecuencias de sus actos y están mejor preparadas para garantizar la seguridad del paciente. Se necesitan más estudios para comprender los "ingredientes" específicos de la educación enfermera que hacen que las enfermeras tituladas proporcionen cuidados más seguros tal y como se miden los resultados tras el alta. Queda por ver si el efecto de la titulación superior de las enfermeras es visible en otras áreas de la práctica clínica, y en términos de satisfacción del paciente, calidad de la atención o rendimiento individual o institucional.

¿Y qué decir de la competencia? La Competencia surge como oposición a los test de inteligencia como forma de entrenar a profesionales cualificados con la idea de que, si entrenas a alguien para hacer algo hará  exactamente lo que necesitas(6). Esto es lo deseable para una linea de producción industrial o para tareas repetitivas donde los problemas planteados son siempre los mismos. Sin embargo en enfermería se hace algo más que tareas repetitivas; hace falta capacidad de juicio. Por ejemplo, cualquiera puede aprender a hacer la cura de una herida, pero más allá de eso una enfermera debe: Hacer un juicio (clínico) sobre si la cura debe realizarse, el estado de la herida cuando se hace la cura y si hace falta una acción diferente, le proporciona información al paciente sobre la evolución de la herida y sobre porqué se ha elegido un determinado tratamiento, documenta adecuadamente la cura indicando cuando puede ser necesario un nuevo cambio.

La pregunta es si, en este ejemplo, estamos hablando o no de competencia o si estamos hablando de un mayor nivel de habilidad, descrito por algunos como "capacidad"(7). Sin embargo, la definición de competencia varía y la relación entre competencia y capacidad no está universalmente aceptada. Pese a ello, la competencia, como se concibió originalmente, se quiso describir como un nivel bajo de capacidad que no requeriría necesariamente un alto nivel académico (de hecho, obvia la necesidad de capacidad academica) y probablemente es un término inadecuado para su uso respecto a la educación en enfermería(8). Pero, como se ha indicado más arriba, el término persiste y continua siendo atractivo para quienes tienen algo que ver con la educación a enfermeras especialmente en las universidades y no al nivel de grado. La imagen predominante de la enfermería, predominantemente femenina, de "buen corazón" hace perdurar la creencia que si se tiene "buen corazón" es todo lo que se necesita;  quizás sería mejor decir "Si tienes casi decido ser enfermera, es todo lo que necesitas".

Asi, de cara a la persistencia de la noción de competencia, además de comprenderla, está el desafío para sus promotores de demostrar que vale la pena y que diferencia los cuidados de las enfermeras. Claramente, es relativamente fácil obtener una definición de trabajo de competencia en lo que se refiere a como se aplica a los programas de formación de enfermería. A partir de ahí, las competencias específicas (¿o sólo "competencias"?) que se han de lograr se pueden enumerar; en las facultades del Reino unido es así, cada una tiene un largo listado de competencias que se deben alcanzar en las distintas etapas del programa y estos se van "marcando" a medida que el estudiante progresa. Se supone que todas son alcanzadas para permitir que el estudiante se gradue. La sensación de satisfacción alcanzada en las diferentes etapas de ese proceso desde la definición de competencia, pasando por su especificación hasta alcanzar la competencia propuesta es inmensa. Pero queda la pregunta ¿porqué y para qué?.

Creemos que el curriculum universitario debe tener en cuenta un conjunto de competencias que asegure que los nuevos graduados están preparados para garantizar resultados seguros para los pacientes. Pero también creemos que no se deben bloquear a niveles más altos de habilidades o razonamiento -crítico y lógico- que es ofrecidoen el nivel apropiado de educación. Estas habilidades son, sin duda, menos tangibles que las competencias individuales y supuestamente medibles que (cuando se logran) conllevan la etiqueta de "competente". Permitamos que continue la búsqueda de los "ingredientes mágicos" (las competencias) que deben adquirirse para hacer a una enfermera capaz. Si esto puede relacionarse con resultados en los pacientes y, en especial, con supervivencia tras una cirugía, y se identifican las competencias principales que llevan a un cuidado más seguro mucho mejor. Pero sería un riesgo ignorar la evidencia ya existente de que las enfermeras tituladas ofrecen mejores resultados.

1. Sasso L, Bagnasco A, Watson R. Competence-sensitive outcomes. J Adv Nurs [Internet]. 1 de febrero de 2016 [citado 12 de marzo de 2016];n/a - n/a. Recuperado a partir de: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jan.12941/abstract
2. Yanhua C. & Watson R. (2011) A review of clinical competence assessment in nursing. Nurse Education Today 31, 832–836.
3. Maben J., Morrow E., Ball J., Robert G. & Griffiths P. (2012) High Quality Metrics for Nursing King's College, London.
4. Griffiths P., Jones S., Maben L. & Murrels T. (2008) State of the Art Metrics for Nursing: A Rapid Appraisal King's College, London
5. Aiken L.H., Sloane D.M., Bruyneel L., Van den Heede K., Griffiths P., Busse R., Diomidous M., Kinnunen J., Kózka M., Lesaffre E., McHugh M.D., Moreno-Casbas M.T., Rafferty A.M., Schwendimann R., Scott A.P., Tishelman C., van Achterberg T. & Sermeus W. (2014) Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet 383, 1824–1830.
6. Watson R. (2002) Clinical competence: starship enterprise or straitjacket? Nurse Education Today 22, 476–480
7. Stephenson J. & Yorke M. (1998) Capability and Quality in Higher Education Kogan Page, London.
8. Watson R. (2006) Is there a role for higher education in preparing nurses? Nurse Education Today 26, 622–626 

La formación SI importa #stoprnreplacement

Esta es una historia que transcurre en tierras lejanas; tierras que constituyen para mi una referencia profesional desde que levanté la vista de mi entorno inmediato y quise saber cómo eran las enfermeras en otras latitudes.

Y aunque suene a broma lo primero que tal vez deberíamos aclarar es que NADIE define de modo universal qué es una enfermera (y ni qué decir de para qué sirve a un sistema de salud); la propia OCDE se hace un buen lio al tratar de cuantificar la fuerza laboral de cuidados en sus estados miembros, eso por no hablar del monumental barullo de titulaciones que tenemos en la supuesta Unión Europea; pero si quereis más datos os referiría a las entradas de +Juan F. Hernández Yáñez @Juherya sobre el tema.

Por mi parte quería ilustrar el caso del #RNReplacement que está ocurriendo en Canadá desde hace un año como el posible "segundo asalto" de un movimiento que ya acompañó a la entrada de la enfermería en la universidad... la presencia de los técnicos sanitarios de grado medio y superior. Una presencia que abrió conflictos sobre aspectos concretos de la práctica que aún no se han cerrado pese a la LOPS.

La RNAO está poniendo no sólo la presión social (firmas dirigidas al primer ministro) o de los propios profesionales en el escenario; también está recurriendo a las numerosísimas publicaciones científicas que apoyan la necesidad de unas plantillas suficientes no sólo en la cantidad de personal según las necesidades de los usuarios sino también con la formación adecuada.

Los resumenes de las publicaciones que vinculan eventos adversos y falta de un mix adecuado de enfermería son enviados junto con las notas de prensa en las que se detallan los planes de la administración para recortar el gasto sanitario disminuyendo el número de enfermeras tituladas universitarias...

La gota que ha colmado el vaso ha sido la intención del gobierno canadiense de "probar" su nuevo esquema de dotación de plantilla en las unidades de cuidados intensivos neonatales...

Esperemos atentos a ver qué pasa, no olvidemos que aquí sigue por algún cajón guardado el proyecto de "tecnificar" más ámbitos de atención... una forma sutil de hacer Gerrymandering.

PubPeer o la revisión implacable

A raíz de la noticia sobre el despido de una investigadora del CNIC por posible fraude tomo consciencia de un factor que hasta ahora me había negado a tomar en serio al hablar de la difusión de los trabajos en medios académicos y sus problemas de falta de transparencia.

Como es conocido las publicaciones "fetén" suelen trabajar con el sistema de revisión por pares, un sistema en el cual personas con formación adecuada y, supestamente, reconocido prestigio o habilidad sobre un tema revisa por encargo del editor de la revista y de forma anónima un artículo para aconsejar o no su publicación o las modificaciones que cree oportunas.

Este sistema provoca cierto retraso en la publicación de los artículos y, además, su falta de transparencia ha sido criticada en múltiples ocasiones. Además, salvo que la propia revista realice un reconocimiento anual "masivo" a sus revisores, se trata de una tarea no remunerada y ciertamente poco "vistosa"... salvo que, como ya he comentado, pueda servir de piedra de toque para introducir buenas prácticas científicas como la de compartir todos los datos del estudio para que otros investigadores puedan comprobarlos o añadirlos a un nuevo estudio.

El caso es que ese anonimato parece funcionar bien en PubPeer una página que permite comentar (para bien y para mal) artículos ya publicados en revistas científicas en formato electrónico; tan bien que provocan el despido de una investigadora con una carrera brillante o que un artículo ya publicado sea retirado por contener afirmaciones acientíficas sobre el creacionismo.

La herramienta permite, además de los comentarios anónimos, hacer comentarios con la identificación que tenemos en PubMed; de hecho los comentarios de PubMed Commons (de momento sólo abierto para autores de publicaciones allí indexadas) se reflejan en PubPeer como podeis ver en este artículo de una Revisión sistemática y Metanálisis sobre seguridad de dispositivos de inyección en PubMed y en PubPeer. Como no, los autores tienen ocasión de responder a los comentarios pero también a marcarlos como inadecuados.

La cuestión es si este anonimato absoluto y "no estructurado" fuera ya del proceso editorial es la guinda necesaria para la credibilidad de las publicaciones y si se podría, dado lo oneroso y engorroso del proceso tradicional, confiar en esta clase de revisión para agilizar la publicación de los artículos científicos.

La estrategia TallMan Funciona en profesionales y pacientes

Si hace cosa de 3 meses publicábamos una entrada dando cuenta de un estudio retrospectivo que no encontraba diferencias en los errores de prescipción al usar la estrategia TallMan (mAYúsCUlas) hoy queremos dar cuenta de un estudio que apoya una afirmación de aquella entrada:

"en mi opinión esto no restaría validez al modelo teórico"

Se trata del estudio "tallman lettering as strategy for differentiation in loo-alike, sound-alike drug names" publicado en Enero de 2016 en Applied Ergonomics(1).

El estudio evaluó la estrategia en un entorno visual complejo (recargado) entre profesionales (16 enfermeras y 24 técnicos) y pacientes (40) mediante la técnica de detección de cambio que ilustra la imagen.

Se usaban 16 nombres (8 pares) de medicamentos provenientes de los estudios que la FDA realizó para fijar la estrategia por su potencial implicación en los errores de medicacion.

Ambos grupos fueron capaces de detectar los cambios en los nombres de los medicamentos de forma más frecuente y con más rapidez cuando estos eran presentados mediante la estrategia TallMan.

El estudio añadió un dato: la familiaridad con los nombres de los medicamentos. Tras realizar los test de detección se pidió a los profesionales que de los 8 pares (presentados tanto de forma tradicional como mediante TallMan) señalasen los nombres de los medicamentos que les resultaran familiares... resultando que la familiaridad con los nombres de ambos medicamentos de un par reduciría la efectividad de la estrategia TallMan.

Ni qué decir tiene que dado que este estudio no implica a médicos ni a la fase de prescripción quedaría un flanco importante por cubrir; pero esta última particularidad (que la familiraridad con el nombre del medicamento le resta efectividad a la estrategia) puede tener bastante que ver con los resultados del estudio que señalamos en nuestra anterior entrada.

EDICIÓN 14/9/2016

La edición de 2016 de la lista La-Sa de la FDA y el ISMP.

1.

DeHenau C, Becker MW, Bello NM, Liu S, Bix L. Tallman lettering as a strategy for differentiation in look-alike, sound-alike drug names: The role of familiarity in differentiating drug doppelgangers. Applied Ergonomics [Internet]. enero de 2016 [citado 16 de febrero de 2016];52:77-84. Recuperado a partir de: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003687015300119

La oportunidad de probar SAGE Health Science

El pasado día 5 de Febrero la biblioteca virtual de Salud Castilla y león comunicó que se abría un período de prueba (hasta el 31 de Marzo) de los recursos de SAGE Health Science.

Dicho recurso sólo será accesible desde conexiones de red de los centros de la gerencia regional de salud.

Comprende un total de 270 revistas de diversas disciplinas relacionadas con la salud.

El acceso se realiza de forma directa tecleando en el navegador la dirección de internet de la revista que se desee... ¿y dónde ver las revistas y sus direcciones? pues en este Excel están todas detalladas con su ISSN, su factor de impacto, los artículos y fechas disponibles.

¿es esto de interés para enfermería?

La respuesta está en este PDF con una selección de 61 revistas, todas las de enfermería y un grupo de revistas en las que nuestra disciplina puede y debe participar sin complejos.

Por destacar alguna os puedo citar la "Clinical nursing research" o "Biological research for nursing" dentro de las de enfermería y "Qualitative research" y "Health education journal" en el grupo de esas otras disciplinas.

¿Porqué esta entrada? creo que es una buena oportunidad de demostrar la necesidad de un recurso así para la enfermería y que su "rentabilidad" dependerá de lo que podamos aportar a la mejora de los resultados en salud de nuestra población.

La prescripción de todos los profesionales de SACYL Aula de Pacientes

La Receta de Aula de Pacientes

Desde 2011 la comunidad de castilla y león dispone de Aula de Pacientes; un espacio en la web con materiales (texto, audio y vídeos) con consejos sobre patologías, tratamientos y primeros auxilios dirigido a los ciudadanos.

Ahora SACYL acaba de lanzar una campaña de divulgación bastante completa tratando de llegar a los profesionales que deberíamos ser los "prescriptores" de tan útil recurso.

En este blog hemos publicado alguna entradas sobre el Aula...

Tras una primera entrada sobre el aula en la que referimos la brecha entre el recurso y los profesionales que lo hemos de difundir, en la segunda tratamos algún tema técnico y la idea de usar los QR para enlazar los contenidos del aula en las hojas de recomendaciones al alta...

En una tercera entrada que mencionaba al aula de pacientes lanzamos la idea de que se abra a todos los profesionales la realización de estos contenidos añadiendo que "deberían crear una estrategia para incentivar y reconocer este trabajo de modo transparente"... creemos que la reapertura (forzada si, pero real) de la carrera profesional es una magnífica oportunidad en este sentido.

Otro eje para avanzar ha de ser la difusión del aula directamente entre los usuarios; en nuestro centro en aquella ocasión (2012) invitamos a la sesión de presentación a las asociaciones de pacientes del área... aquello tuvo buena acogida, pero por desgracia no le dimos continuidad.

Así pues sugerimos una "triple acción" complementaria a esta campaña:

1-Llegar a los profesionales para que conozcan el recurso proporcionándoles los medios para que puedan difundir los contenidos adecuados en a cada situación, nominadamente una batería de imagenes QR que, además adecuadamente realizados pueden servir para medir el uso del propio material.
2-Abrir de forma trasparente y efectiva la participación en la generación de contenidos a los profesionales reforzando sus competencias digitales (tal y como dice el propio plan de formación continuada de SACYL).
3-Llegar a los usuarios a través de sus asociaciones tanto para darles a conocer el recurso como para captar su opinion y poder mejorarlo.

Reverso de la "receta"

Reformando la contratación temporal con participación

Paradoja Midas-Medusa

No es de extrañar que el tema de la contratación temporal sea uno de los principales de conversación en cuanto se reunan más de 2 enfermeras... la precariedad campa a sus anchas, pero también campa a sus anchas el oscurantismo y la falta absoluta de participación... y no sólo de los profesionales de base.

He de dejar claro que esta entrada de opinión y enfoque personal versa sobre la contratación temporal en el ámbito de la sanidad pública "administrativa" pero bien se podría aplicar a esas iniciativas "mixtas" en las que tanto insisten los que andan en la planificación de los sistemas sanitarios.

Lo primero que hemos de aceptar es que LA NEGOCIACIÓN NO EXISTE (Está muy limitada)... son las normas las únicas que obligan a la administración; por ello debe "informar" a las mesas y juntas de personal. Esas normas la obligan a garantizar la aplicación de los principios de igualdad, mérito, capacidad y publicidad en la contratación de empleados sea cual sea la duración de su contrato.

Pero se da la circunstáncia de que lo que con un oficinista puede que no pase si pasa con los trabajadores del conocmiento como son los educadores y sanitarios... y entonces ocurre la paradoja de que "capacidad" y "mérito" e "igualdad" se petrifican al mirarse...

Hoy mismo me llegó un interesante documento del consejo de enfermería de la comunidad valenciana (CECOVA) que hace una detallada descripción de las 18 bolsas de contratación temporal de las administraciones sanitarias de España y añade (desde la página 61) un interesantísimo y muy novedoso ejercicio de participación de los profesionales tratando de hacer propuestas de mejora... como es lógico cada quien tiene no sólo su opinión sino también su orientacion.

¿Qué quiero decir con su "orientación"? Está claro que la finalidad de las listas de contratación. Y ahí entramos en el lío... porque se contrata para cubrir una necesidad de prestar unos servicios profesionales con alta capacitación (un servicio de conocimiento) pero la lista o bolsa en sí lo que busca es garantizar la "igualdad" entendida esta desde un punto de vista administrativo lo que se concreta en una pugna continua por dar primacía a los méritos emanados de la propia administración (incluso aunque sean en otras funciones que poco o nada tengan que ver con la capacitación al caso).

Creo que esa reflexión que encabezó el CECOVA dando voz por igual a tod@s sin importar su posición es el tipo de trabajo que necesita el sistema sanitario para avanzar y zafarse de sus ataduras... porque el actual sistema de "representación" tras todos estos años nos ha dejado un sistema de contratación que muestra claros signos de desequilibrio emocional cuando no una especie de psicosis.

Así que por lo menos a nivel de "tormeta de ideas" las propias administraciones deberían tener canales abiertos de escucha para sus empleados que son (somos) la auténtica sustancia del servicio público.

Otro paseo por el "lado oscuro"

Sin tiempo¡¡

El simple hecho de no permanecer en la sombra, de no quedarte sentado, de no bajar los brazos...

Este año 2016 se ha señalado desde diversos ángulos y por diversos motivos como un año de cambio y de diferencia así que ¿porqué no una más?

Desde el día 1 de Enero tengo el privilegio de tratar de dar forma a un proyecto en el que queremos de aprovechar la cercanía de varios campos en los que veníamos trabajando desde hacía tiempo y el hecho de quedar vacante por jubilación el puesto de enfermería en prevención y control de infecciones del hospital.

Conjugar el aprendizaje y desarrollo de la labor asistencial en prevención y control de infecciones con la responsabilidad que ello conlleva en ser referencia en muchos aspectos, con el despliegue de la estrategia de gestión de riesgos en la que hemos venido trabajando a lo largo de estos años es ya de por sí un reto...

A esto le añadimos lo más interesante y quizás arriesgado como es tratar de materializar una iniciativa de apoyo al conocimiento en cuidados ¿que cómo se come eso? Pues con la nada sencilla labor de impulsar iniciativas de investigación multidisciplinares (desde los cuidados) y también realizar formación, asesoramiento y acompañamiento a las iniciativas de investigación (primaria o secundaria) que las compañeras quieran lanzar.

También debermos de dar sustento al programa de sesiones clínicas en las unidades tanto desde el punto de vista de conseguir un reconocimiento formal del mismo como desde el punto de vista de que esas sesiones sean el germen de proyectos de investigación tratando de "tapar" las grietas que queden al descubierto en nuestro conocimiento de los temas.

Estoy muy agradecido por esta oportunidad y muy contento de que sea, como es, un camino de ida y vuelta pues su éxito paradójicamente sólo relucirá si, una vez "de vuelta a casa", los resultados obtenidos justifican la permanencia de un apoyo al conocimiento en cuidados en la forma que en aquel momento se crea oportuno.

Mientras tanto... ahí andaré... sin tiempo por el "lado oscuro".

PRO afirmando un comPROmiso con la ciencia

Acaba 2015; otros años dedico esta entrada a repasar lo ocurrido en el año que acaba y hacer un poco de declaración de intenciones para el siguiente, pero esta vez voy más allá.

Mi trayectoria en este blog comentando los aspectos de una nueva ciencia más transparente y abierta serían simple palabrería sino pasase de esas palabras a los hechos; por ello comparto en mi cuenta en Figshare los datos brutos de los trabajos (lo sé; modestos, casi marginales) que publicamos y, al tiempo, trato que esa publicación sea tan visible como abierta (1).

Llega ahora el momento de sumarme también a esta linea de acción como revisor y lo haré de la mano de la iniciativa PRO (Peer Reviewers Openess) en la que un grupo de revisores manifiestan que desde el 1 de enero de 2017 no realizaran revisones exhaustivas que no cumplan con las prácticas abiertas.

Así pues de aquí a un año los artículos que no se atengan a las prácticas abiertas recibirán por mi parte una revisión mínima manifestando que el manuscrito no cumple las condiciones de publicación científica.

Las claves de estas prácticas abiertas son:

1) Los datos deben estar disponibles públicamente
2) Los materiales del estudio (encuestas, métodos etc) deben estar disponibles públicamente
3) En caso de que algunos datos no esten disponibles deben existir motivos claros (legales, éticos o imposibilidad práctica).
4) Los datos y materiales deben enlazarse en el artículo de divulgación de resultados de la investigación y deben ser almacenados por una fuente fiable y neutral.

La iniciativa PRO proporciona algunas indicaciones sobre cómo compartir los datos y los materiales.

La normativa española se ha actualizado recientemente (nota informativa de +Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)  @AEMPS) colocandose también en esta línea pero de una forma más modesta; como la web del Registro español de estudios clínicos.

El paciente empoderado, la comunidad experta y el derecho a decidir

Pues si, pongo esa imagen y me pongo a escribir... Lo hago porque asumo que hablo desde una visión (la de mis circunstancias) y espero que así se entienda.

Desde hace tiempo a lo largo de todas las organizaciones sanitarias que conozco sea cual sea su dimensión se ha establecido el acuerdo de que "el usuario ha de ser el centro del sistema" y que se ha de pasar de un simple "consiento" a una participación informada en la toma de decisiones que conciernen a su asistencia sanitaria.

También se ha visto como necesario y conveniente la participación de los usuarios en las definiciones estratégicas y operativas de los sistemas de salud aunque ahí se está muy lejos de conseguir que esta participación sea realizada de un modo efectivo. Se avanza también hacia la concreción de una "comunidad experta" que por lo menos aconseje u oriente a los pacientes que se van incorporando por incluirse en una condición o enfermedad. Así mismo estamos hablando ya de la particpación de los pacientes no sólo en la prevención de eventos adversos sino también en su "gestión" para permitir un aprendizaje efectivo de los errores y una mitigación de los daños.

Entonces cómo es posible que algunos de los que dicen que hay que empoderar a los pacientes y fomentar la participación y aprovechar la experiencia de la comunidad de pacientes no sean capaces de entender que el mismo derecho a decidir que se otorga a pacientes y grupos de pacientes lo han de tener lo conjuntos sociales autoidentificados y reconocidos en su singularidad? Sólo se me ocurre una explicación; que se da por supuesto el "criterio de corte" de tal derecho y que se da por supuesto el resultado de tales consultas... Es más, se adjudica a todos los que apoyan la existencia de tal derecho el hecho de apoyar la idea de una ruptura.

En fin, llevamos diciendo que la profesión ha de significarse en política... yo veo una clara contradicción entre las tendencias actuales en las relaciones profesional-paciente sistema-comunidad con lo que ocurre a nivel político y quería dejar constancia... y no hacerlo el día de los inocentes; que no, que no es broma.

Asamblea en Iquique

Iquique es la capital de uno de los municipios de Atacama; la zona más desértica del mundo donde dice la wikipedia que lleva 16 años sin precipitaciones dignas de tal nombre...

Así estaba hoy la asamblea del colegio de enfermería de la provincia de León; yo reconozco que es la primera vez en estos 17 años que me acerco a tal reunión así que "mea culpa" pero volvamos al asunto.

La asamblea en esta ocasión se celebró de tarde (16 h y 16:30 h) y estaba avisada desde finales de noviembre (aunque el sello de salida pone 9 de Noviembre) que nos llegó como una página completa de la revista del colegio. La fecha puede ser discutible, pero avisada con tiempo estaba.

Acudimos a dicha asamblea los 7 miembros de la directiva y 3 colegiad@s... Si, 3 colegiados nada más...

Al entrar se me pidió que me identificara y se me entregó la documentación de la sesión; como en primera convocatoria no se podía realizar la reunión se empezó en segunda con la lectura del acta señalada.
A continuación se hizo un somero repaso al presupuesto y se preguntó si existían objeciones tras la ausencia de las mismas se procedió a votarlos.

En el turno de ruegos y preguntas realicé las siguientes puntualizaciones:

1. Poner en realce la mejoría que es que se convoque la reunión por la tarde y con antelación suficiente; para mi el medio es adecuado pero se podría hacer también en la web.

2. Entiendo que, como se explicó, la documentación se podía consultar en la sede colegial a solicitud de cualquier colegiado pero en Ponferrada no la tenían... y vuelvo a indicar que se podría poner en una zona de colegiados en la web.
Dejar aquí constancia de que se me ofreció enviarme la documentación la primera vez que acudi a la sede del bierzo pero para mí no se trataba de eso sino simplemente de ganar en transparencia; creo que lo van a hacer, el tiempo dirá.

3. Tras la publicación en el BOE del RD de "prescripción enfermera" con las modificaciones que sospechabamos mi pregunta versó sobre la cobertura del seguro de asistencia jurídica respecto a las actuaciones habituales que realizan los profesionales y que ahora quedan en un terreno "oscuro" por no decir descubierto. >La cobertura de asistencia jurídica está garantizada.

4. Hago constar que no veo coherente que una organización profesional sanitaria organice eventos gastronómicos para los hijos de sus miembros en establecimientos de "comida basura". >Son los propios colegiados los que lo solicitan... Vamos que igual que hay profesionales sanitarios fumadores los hay que queremos que nuestros hijos tengan malos hábitos alimenticios (y me incluyo porque yo también los llevaba cuando tenían edad).

Así pues tras 17 años sin pasar por allí la minúscula gota de mi presencia no cambió nada... o si.

Seguridad del paciente y enfermería; tendencias actuales.

A continuación os proporciono mi traducción de la editorial del número especial de Journal of advenced nursing sobre seguridad del paciente firmado por  W. Chaboyer y G. Tobiano.

En el mismo se delinean las tendencias actuales en el papel de enfermería respecto a la seguridad del paciente como son los llamados cuidados omitidos y la participación de los pacientes en su cuidado.

Los artículos enlazados en la bibliografía estarán en abierto en la referida revista hasta Junio de 2016.

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Los hospitales son lugares peligrosos para los pacientes, un amplio panorama de estudios establece que un 9% de los pacientes hospitalizados pueden sufrir un evento adverso (De Vries et al. 20081). Un reciente estudio canadiense es particularmente relevante para la enfermería porque se enfoca en seis eventos adversos que se pueden atribuir a los cuidados (Lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia, caídas, neumonía, errores en la administración de medicación, infección urinaria y uso inapropiado de sujeciones) (D'Amour et al. 20142) este estudio revisó cerca de 2700 registros de 22 unidades de hospitalización en 11 hospitales de agudos identificando que uno de cada 7 pacientes al menos sufrieron un evento adverso, de los cuales el 77% eran atribuibles a los cuidados de enfermería. Este estudio sugiere que las enfermeras tienen capacidad de influir en la seguridad del paciente.

El reconocimiento del riesgo que los pacientes sufren en los hospitales ha llevado a focalizar la seguridad del paciente. En todo el mundo las organizaciones han desarrollado programas para resolver problemas específicos de seguridad. Por ejemplo, hace una década la OMS inició la campaña ‘High 5s’ centrada en la seguridad de la medicación, los relevos, la higiene de manos y la seguridad quirúrgica. Otros programas como “Transforming care at bedside” y “the productive Ward” (Burston et al. 20153, Burston et al. 20114) han tenido repercusión. Por último, es evidente en muchos países un enfoque a la atención centrada en la persona (o centrado en el paciente), la participación y la implicación en las estrategias de seguridad del paciente quizás influidos en parte por el programa de pacientes por la seguridad del paciente de la OMS (OMS 2013). Esta editorial trata de resaltar una muestra de las diversas áreas de la seguridad del paciente, ilustrando la base de evidencia desarrollada en este campo. Se dibuja como un análisis de concepto, porque esta técnica proporciona al lector la comprensión de diferentes términos de seguridad del paciente pese a que una editorial reciente en esta revista argumente: “No ha lugar para el análisis de concepto académicamente en la enfermería moderna” (Draper 2014 p. 12075).

El término seguridad del paciente no tiene una definición universal, con el Institute of medicine de EEUU (2003) afirmando que es la ausencia de daño prevenible al paciente durante el proceso de atención sanitaria, mientras que la OMS (2004) la describe como la ausencia de daño prevenible. El análisis del concepto “seguridad del paciente” recientemente publicado por Kim et al. en JAN (20156) definió los atributos de la seguridad del paciente como: 1) Prevención de errores médicos y eventos adversos evitables; 2) Proteger a los pacientes de daño o lesión y 3) Esfuerzos colaborativos de los profesionales sanitarios y un sistema sanitario fuerte y bien integrado. Ese estudio sugiere que existen tres visiones o perspectivas de la seguridad del paciente: Primero como un proceso o forma de hacer las cosas; segundo como un atributo de los sistemas que prestan asistencia sanitaria y tercero como una disciplina, o campo de estudio. Este profundo trabajo concluye con una definición operativa de la seguridad del paciente que abarca las tres perspectivas describiendolo como: “El resultado de los esfuerzos colaborativos de los profesionales sanitarios en un sistema bien integrado para prevenir los errores o eventos adversos evitables, de forma que se proteja a los pacientes del daño”.

El análisis de los eventos adversos y el proceso de análisis causa-raíz han sido empleados tradicionalmente para comprender los factores que ponen al paciente en riesgo de daño en un hospital. Sin embargo, en los últimos años, el estudio de los cuidados omitidos ha surgido como una aproximación innovadora para identificar riesgos para el paciente. Kalisch et al (20097) describen los cuidados omitidos como aquellos que el paciente necesita que no son prestados o son retrasados. Una reciente encuesta vía web de Tubbs-Cooley et al (20158) centrada en los cuidados omitidos en UCI neonatales ha sido publicado en JAN. Seleccionaron aleatoriamente a enfermeras de siete estados de EEUU. De 402 respuestas (22% de tasa de respuesta), 120 (30%) dijeron haber omitido al menos uno de los 35 cuidados del estudio en su último turno de trabajo. Muchos de los cuidados no fueron omitidos en ningún momento pese a que las encuestadas manifestaran que rara o ocasionalmente omitieran actividades como cuidados orales a pacientes con ventilación artificial, higiene de manos, cuidados de vías centrales y evaluación según las políticas de la unidad. Las actividades informadas como omitidas con más frecuencia incluyeron participar en las rondas (4,7% de encuestadas), evaluación de la efectividad de la medicación entre 30 y 60’ tras la administración (4,6%) y ofrecer alimento en cuanto el niño muestra signos de hambre (2,7%). Globalmente, los cuidados omitidos son pocos, pese a que puede deberse a tratarse de datos autoinformados. Los autores señalan que los cuidados omitidos pueden deberse a una decisión racional de las enfermeras dentro de sus competencias de priorización.

Resultados sensibles a los cuidados de enfermería.

Un segundo abordaje en el estudio de la contribución de la enfermería en la seguridad del paciente se ha centrado en la relación entre las características de las plantillas de enfermería y los resultados sensibles a los cuidados, también llamados indicadores sensibles a enfermería. Esta área de investigación se ha realizado principalmente analizando grandes bases de datos administrativas de hospitales y, en ocasiones, con encuestas a las enfermeras sobre los niveles de competencia y el ambiente de trabajo. En Australia, un grupo de investigadores ha publicado recientemente un análisis en JAN basado en 5 años de datos administrativos (Schreuders et al. 20159). Su estudio se centró en la relación entre el número de horas de enfermería por paciente y día su mix de competencias (definido como la proporción de horas totales realizadas por enfermeras con titulación universitaria) y 8 complicaciones sufridas por los pacientes. Su muestra incluyó casi 257000 ingresos hospitalarios en 58 unidades de hospitalización. Estos investigadores encontraron que un 11% de los ingresos se asociaron con alguna de las 8 complicaciones. Los pacientes ancianos, mujeres y aquellos con comorbilidades tenían más riesgo de padecer una complicación. En los ingresos en los que el paciente no pasó por UCI, cuando el mix de competencias era bajo, cada hora adicional de enfermera por paciente y día se asoció con un incremento de un 29% en la probabilidad de infección de herida quirúrgica y con una bajada del 19% de la probabilidad de un “fallo en el rescate”; cuando el mix de competencias era “medio” cada hora adicional de enfermera por paciente y día se asoció con un incremento de un 17% en el riesgo de úlcera por presión. Los investigadores resumieron sus hallazgos manifestando que no identificaron patrones de asociación consistentes entre la plantilla de enfermería y las complicaciones, aunque la infección de herida quirúrgica y la de tracto urinario fueron complicaciones que mostraron mejoras consistentes cuando aumentaba la plantilla. Aunque este estudio ha reflejado 5 años de datos de tres hospitales sólo identifica asociaciones y no causalidad.

La atención centrada en la persona es señalada como forma de mejorar la seguridad del paciente. Tras una revisión narrativa y síntesis de la literatura publicada en JAN, Kitson et al. (201310) identificó tres temas respecto a la atención centrada en el usuario: Se realiza donde se presta la atención; necesita de una relación entre el paciente y el profesional sanitario e implica la participación e involucración del paciente en su atención. Dos recientes artículos en JAN se centran en este último tema; la participación del paciente. El primero, australiano, examina de forma amplia la participación del paciente en los cuidados, desde la perspectiva de la enfermería. El segundo, examina la participación del paciente en los relevos de enfermería específicamente e incluye tanto al paciente como los factores del contexto que pueden influir la participación del paciente o las enfermeras durante el relevo.

LOS PACIENTES COMO ALIADOS

Nuestro equipo de investigación realizó un estudio para comprender la visión de las enfermeras en la participación del paciente en los cuidados (Tobiano et al. 201511). En el estudio entrevistamos a 20 enfermeras de 4 unidades de hospitalización “médicas” en 2 hospitales (uno público y otro privado) en dos estados de Australia y realizamos un análisis de contenido del cual surgieron 5 categorías. Primero “reconocer a los pacientes como aliados” reflejaba la afirmación de las enfermeras de que los pacientes tienen el derecho legítimo de participar en su propio cuidado. Segundo “gestión del riesgo” demuestra la necesidad de las enfermeras de tener en cuenta la seguridad del paciente, las normas del centro y la carga de trabajo cuando permiten la participación del paciente. Tercero “hacer posible la participación” abarca las estrategias que las enfermeras usan para promover esa participación. Cuarto “impedimentos a la participación” refleja los desafíos que las enfermeras enfrentan para promover la participación debido a la diversidad de los pacientes. Finalmente “Entender la participación” describe como las enfermeras creen que los pacientes pueden participar tanto en su atención física como en la comunicación clínica.
De forma relevante las enfermeras expresaron que los pacientes pueden proporcionar información clínica que mejore su seguridad; sin embargo, los relevos a pie de cama fueron una actividad de comunicación en la que no siempre se animó la participación de los pacientes. Este estudio identifica las tensiones y retos que existen cuando se implica a los pacientes en su atención. Refleja, así mismo lo que manifiestan las enfermeras pero no sus comportamientos actuales.

En el área de relevos clínicos Drach-Zahavy y Shilman (201512) realizaron un estudio predominantemente cuantitativo para determinar los factores individuales y de contexto que influyen en la participación del paciente, que también se ha publicado en JAN. Observaron 100 relevos de turno de enfermería en 5 unidades de hospitalización “quirúrgicas” de un hospital israelí. El equipo se centró tanto en la participación iniciada por el paciente como por la enfermera como medida de resultado. Los factores evaluados en los pacientes fueron “los 5 grandes rasgos de personalidad”: 1) amabilidad; 2) conciencia; 3) estabilidad emocional; 4) extroversión; y 5) apertura a la experiencia. Los tres factores contextuales fueron: La presencia de la supervisora, la presencia de familiares u otros visitantes y la carga de trabajo de la unidad medida como ratio pacientes/enfermeras. Recogieron algunas otras variables que, pensaron, podrían influir potencialmente en la participación. Los investigadores encontraron que la participación iniciada por el paciente estaba influida por el género (las mujeres participaban más), ingresos previos en el hospital, presencia de un familiar o visitante, presencia de la supervisora y tres rasgos de personalidad; estabilidad emocional (asociación positiva), amabilidad (asociación positiva) y apertura (asociación negativa). La participación iniciada por la enfermera se vio influida por la presencia de familia o visitantes, sobrecarga de trabajo en la unidad, inestabilidad emocional, extroversión y conciencia (todos negativamente). El tema más debatido cuando el paciente iniciaba la participación en el relevo era la solicitud de información aclaratoria por el paciente e información que mejoraba su comprensión de su situación. Las enfermeras iniciaron menos la participación del paciente en el relevo, no siempre mostraron el valor del papel del paciente en el intercambio de información. La fortaleza de este estudio es el uso de un marco conceptual para resumir los hallazgos; sin embargo, el uso de una regresión logística múltiple para analizar los datos siendo la muestra pequeña hace pensar que los hallazgos pueden no ser reproducibles y que el estudio puede fallar a la hora de detectar algunos factores relacionados con la participación.

Estos dos estudios sobre participación del paciente resaltan algunos factores que influyen en la participación en los cuidados de enfermería. Por ejemplo las características de los pacientes como sus rasgos de personalidad, actitudes y condición física así como el contexto de atención pueden influir y merecen una mayor investigación. Ambos estudios resaltan la importancia de la participación del paciente para mejorar su seguridad. Las enfermeras han demostrado que los pacientes pueden aportar información positivamente y clarificar la información que comparten en momentos como los relevos. Pese a lo cual a veces impiden su participación por encontrarla como fuente de conflicto.

En resumen, el reconocimiento de la frecuencia de los eventos adversos en los hospitales ha puesto el foco en la seguridad del paciente y en la comprensión de la potencial contribución de la enfermería. También ha llevado a centrar la participación activa del paciente en su cuidado. Las acciones y gestos de las enfermeras influyen de forma incuestionable la forma en la que los pacientes sienten que pueden ser participes activos de su atención incluyendo la información clínica. De una forma importante los pacientes pueden proporcionar y aclarar la información pertinente, quizás señalando cuidados omitidos. Implicar a los pacientes puede ayudar a la enfermería a adaptar los cuidados a la personalidad y preferencias del mismo sobre su participación, un paso importante para lograr su seguridad.

REFERENCIAS
1 De Vries E. N., Ramrattan M. A., Smorenburg S. M., Gouma D. J., & Boermeester M. A. (2008) The incidence and nature of in-hospital adverse events: A systematic review. Quality and Safety in Health Care 17(3), 216-223. doi: 10.1136/qshc.2007.023622

2 D'Amour D., Dubois C. A., Tchouaket E., Clark, S., & Blais R. (2014) The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units: cross sectional record review. International Journal of Nursing Studies 51(6), 882-891. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.10.017

3 Burston S., Chaboyer W., Gillespie B., & Carroll R. (2015) The effect of a transforming care initiative on patient outcomes in acute surgical units: a time series study. Journal of Advanced Nursing 71(2), 417-429. doi: 10.1111/jan.12508

4 Burston S., Chaboyer W., Wallis M., & Stanfield J. (2011) A discussion of approaches to transforming care: contemporary strategies to improve patient safety. Journal of Advanced Nursing 67(11), 2488-2495. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05706.x

5 Draper, P. (2014) A critique of concept analysis. Journal of Advanced Nursing 70(6), 1207-1208. doi: 10.1111/jan.12280

6 Kim L., Lyder C. H., McNeese-Smith D., Leach L. S., & Needlema, J. (2015) Defining attributes of patient safety through a concept analysis. Journal of Advanced Nursing doi: 10.1111/jan.12715

7 Kalisch B. J., Landstrom G. L., & Hinshaw A. S. (2009) Missed nursing care: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing 65(7), 1509-1517. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05027.x

8 Tubbs-Cooley H. L., Pickler R. H., Younger J. B., & Mark B. A. (2015) A descriptive study of nurse-reported missed care in neonatal intensive care units. Journal of Advanced Nursing, 71(4), 813-824. doi: 10.1111/jan.12578

9 Schreuders L. W., Bremner A. P., Geelhoed E., & Finn J. (2015) The relationship between nurse staffing and inpatient complications. Journal of Advanced Nursing, 71(4), 800-812. doi: 10.1111/jan.12572

10 Kitson A., Marshall A., Bassett K., & Zeitz K. (2013) What are the core elements of patient-centred care? A narrative review and synthesis of the literature from health policy, medicine and nursing. Journal of Advanced Nursing 69(1), 4-15. doi: 10.1111/j.1365-2648.2012.06064.x

11 Tobiano G., Bucknall T., Marshall A., Guinane J., & Chaboyer W. (2015) Nurses' views of patient participation in nursing care. Journal of Advanced Nursing, 71(12), 2741–2752. doi: 10.1111/jan.12740

12 Drach-Zahavy A., & Shilman O. (2015) Patients' participation during a nursing handover: the role of handover characteristics and patients' personal traits. Journal of Advanced Nursing 71(1), 136-147. doi: 10.1111/jan.12477

Libre de daño #SegPac

Ayer la National Patient Safety Foundation @theNPSF publicó un informe con el título de esta entrada y el subtítulo "Acelerando las mejoras en seguridad del paciente 15 años despues de 'to err is human'".

Pese a tratarse de un informe elaborado por un panel de expertos y no sobre datos como lo fuera aquel presenta, creo, interés porque refleja bastante bien lo que podemos percibir quienes andamos detrás de esa quimera de "un sistema libre de daños"

La seguridad del paciente continua siendo un problema de salud pública cuyas cifras no acaban de estar claras si, pero cuyo impacto es innegable en morbimortalidad, sufrimiento y gasto añadido e innecesario como refleja esta infografía.

Pero ¿se ha conseguido algo en estos 15 años?

Pues según cómo se mire: Desde luego la mirada a sistema ha avanzado y los conceptos de seguridad (y el lenguaje que lo sustancia) han ido calando en los equipos. La seguridad y la práctica basada en la evidencia se han cogido de la mano y esta poderosa alianza será difícil de frenar.

El avance en seguridad del paciente requiere ir más allá de actuaciones puntuales aparentemente inconexas y reactivas dando paso a un enfoque TOTAL al sistema en el que la seguridad se aplique uniformemente a la totalidad del proceso.

El informe lanza estas RECOMENDACIONES

1. Asegurar que los líderes establecen y apoyan una cultura de seguridad.
2. Crear una estructura de control centralizada y coordinada en seguridad.
3. Crear un conjunto común de indicadores de seguridad que reflejen resultados significativos para los usuarios.
4. Aumentar los fondos en investigación sobre seguridad del paciente e implementación de mejoras.
5. Incluir la seguridad como un elemento en todo el continuo de atención sanitaria y no por compartimentos.
6. Apoyar a los profesionales.
7. Implicar a pacientes y familiares en un cuidado seguro.
8. Comprobar que la tecnología es segura y está optimizada para la seguridad del paciente.