El impacto económico de las enfermeras #NursingNow

A continuación realizo una traducción de la editorial "The economic impact of nursing" de Sharon M Brownie en Journal of clinical nursing en noviembre de 2017 y que creo que complementa al informe "El triple impacto de la enfermería" ya traducido hace 2 años en este blog.

Addenda: Como continuación lógica a esta entrada-traducción la siguiente entrada comenta algunas ideas sobre los estudios de coste, pero me gustaría escuchar las vuestras.

La economía incluye "la posición de una región o grupo en lo referente a su prosperidad material"(Oxford Dictionaries, 2017). Los vínculos entre la prosperidad material frente a la pobreza, el estado de salud y la calidad de vida están bien documentados, al igual que los efectos devastadores de las disparidades demográficas en los indicadores mencionados (Association of State and Territorial Health Officials, 2012). La falta de salud afecta a la capacidad de las personas de trabajar, generar ingresos y cuidar de sus familias un dilema ampliamente conocido. En pocas palabras, la capacidad económica afecta al estado de salud y este impacta en la prosperidad económica. Por lo tanto, las cuestiones relativas a la situación socioeconómica y a la salud de la población son de gran interés para los gobiernos y para quienes formulan las políticas (Fonseca, 2011; Smith, 1999). La pobreza, junto con la desigualdad asociada en la salud de la población, es particularmente problemática y desconcertante para los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas en todo el mundo y, en particular, en los países de ingresos bajos y medios. El acceso al sistema sanitario impacta en cada indicador incluyendo los ratios de mortalidad maternoinfantil, los de infecciones prevenibles y enfermedades no transmisibles, empleabilidad, equidad de género, productividad laboral, tendencias en ratios de mortalidad y más (Ubri & Artiga, 2016). La eclosión del envejecimiento de la población agrava aún más el problema.

El papel y la función de las enfermeras está inextricablemente entrelazados dentro de todos y cada uno de estos indicadores, y las enfermeras tienen una capacidad significativa para influir positivamente en los resultados de salud (Oliver, Pennington, Revelle, & Rantz, 2014) con impacto en los flujos económicos (Fonseca, 2011). Cada vez con más frecuencia, los gobiernos buscan en las enfermeras un medio para satisfacer los crecientes niveles de exigencia en salud, proporcionar una atención más asequible y mejorar los resultados (Salmond, Salmond, & Echevarria, 2017). Las enfermeras son el grupo profesional más numeroso; sin embargo, el desarrollo e implementación de modelos para medir su impacto, incluyendo la contribución económica específica de las enfermeras, son un reto significativo (Community Health, 2016; Penn, 2015), y las comparaciones entre economías sanitarias dispares son particularmente difíciles (Newbold, 2008). Pese a todo la gran pregunta es ¿Cual es el impacto económico de la actividad de las enfermeras y cómo se puede medir?

Pueden citarse muchos estudios realizados en hospitales para ilustrar los impactos de las enfermeras; por ejemplo, incrementando el ratio y el nivel educativo de las enfermeras en las instituciones con pacientes ingresados ha demostrado tener impacto positivo en los reingresos a los 30 días y en el ratio de mortalidad (Aiken et al., 2014; Manojlovich, 2015). Los estados (de EEUU) que emplean "nurse practitioners" y respaldan que desarrollen toda su capacidad tienen ratios de hospitalización más bajos y mejores resultados en salud comunitaria que los que no las emplean o restringen su práctica  (Oliver et al., 2014). Cada uno de estos ejemplos ilustra el impacto a nivel de la salud en el segundo nivel y apoya la idea de que el impacto de la enfermería es más amplio que el impacto de la asistencia sanitaria por sí sola. Otros ejemplos muestran el impacto de las enfermeras en el sistema de atención primaria en el cual enfermeras en roles de práctica avanzada, especializada y "nurse practitioner"proporcionan tratamiento y servicios de salud preventivos (Brownie, Hills, & Rossiter, 2014). Los estudios actuales sugieren que los servicios de salud preventiva encabezados por enfermeras tienen un impacto económico positivo tanto respecto a los resultados en salud como a la coste-efectividad clínica. En dichos estudios, se informa que el impacto financiero está vinculado a resultados como el aumento de la satisfacción de los pacientes, las mejoras en el estilo de vida, los aumentos en los niveles de actividad diaria, las reducciones en las visitas médicas no programadas, las reducciones en los ingresos hospitalarios y los reingresos y el aumento de la autoeficacia de los pacientes que acceden a los servicios de salud. (Browall, Forsberg, & Wengström, 2017; Fatoye & Baker, 2017; Randal, Crawford, Currie, River, & Betihavas, 2017). Estos estudios proporcionan una base de pruebas de la contribución de las enfermeras a las mejoras en la práctica clínica y la calidad del sistema de salud.
El reciente informe del grupo de todos los partidos del parlamento británico sobre salud global titulado “Triple Impact: How developing nursing will improve health, promote gender equality and support economic growth”(traducción) afirma que la inversión en el desarrollo de las enfermeras es una herramienta de empoderamiento con un impacto mucho mayor que el de los servicios de salud que éstas proporcionan posteriormente. El informe mantiene que la inversión en enfermeras contribuye al empoderamiento de las comunidades donde las enfermeras viven y trabajan lo que a su vez contribuye al fortalecimiento de las economías locales (All‐Party Parliamentary Group APPG on Global Health, 2016). En este momento, los estudios sobre la relación coste-eficacia y el impacto económico de los servicios relacionados con la enfermería son escasos en número y mixtos en cuanto a sus resultados. Los autores de los estudios mencionados subrayan la necesidad de realizar investigaciones futuras con la inclusión de análisis económicos para comprender mejor e informar sobre el impacto económico específico de la contribución de la enfermería. En especial, se necesitan estudios de coste-efectividad para comparar el impacto de las enfermeras en áreas como los servicios encabezados por enfermeras en contraste con el modelo vigente encabezado por médicos y otras modalidades de servicio históricas (Browall et al., 2017).

Del mismo modo, se necesitan estudios de coste-efectividad e impacto económico para evaluar y comprender mejor la contribución de los servicios de las enfermeras en la economía sanitaria y en el conjunto de la economía. No hay duda de que las enfermeras añaden valor más allá del impacto de la provisión del servicio de salud. La cuestión es que los impactos más generales como la contribución económica de la enfermería no han sido bien investigados, cuantificados o diseminados. Por lo tanto, las contribuciones y el impacto de las enfermeras y de los servicios de enfermería a menudo son malentendidos y no son reconocidos por los gobiernos, los responsables de la formulación de políticas y los líderes de los sistemas de salud (Shamian, 2014). Existe una urgente necesidad de examinar el impacto económico de las enfermeras en el sistema sanitario y en las economías tanto nacionales como globalmente. Cual es la mejor manera de hacerlo es un desafío tanto operacional como conceptualmente (Penn, 2015). Siguendo el ejemplo del informe "Triple impact", la campaña "Nursing Now" se ha desarrollado para ayudar a proporcionar pruebas del impacto beneficioso de la enfermería e incluirá un estudio "landmark"sobre las contribuciones sustanciales realizadas por el mayor grupo profesional que constituye un 50% de la plantilla mundial en sanidad. (International Council of Nurses, 2017). La campaña "Nursing Now" se lanzó formalmente a principios de 2018 y ofrece a todas las enfermeras la oportunidad de inscribirse en la campaña y perfilar de forma más visible el importante impacto de la enfermería en la salud mundial y las economías locales. La participación activa de la enfermería en esta campaña proporciona una oportunidad sustantiva para describir las contribuciones de la enfermería a nivel mundial, nacional y en el ámbito de la práctica local de manera más efectiva, perfilando los impactos muy sustanciales de la enfermería en los sistemas de salud y en la salud económica y la riqueza de las naciones en general.


Bibliografía del artículo:

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Liderazgo Mi respuesta... o no.

Mi frase preferida es "Para cualquier duda que tengais, decidmela y yo os la amplio" así que cuando @Vanesa_Frank me pidió que para su trabajo práctico para la cátedra de gestión y administración de servicios de enfermería le contara mi opinión a cerca del liderazgo en enfermería en España y su formación me salió esto:

No soy un teórico de estas cosas así que no sé bien por donde empezar quizás lo más lógico sea tratar de definir eso del liderazgo cosa que no es nada sencillo pues mucha gente confunde liderar con dirigir o tener un puesto en un escalafón (ser jefe) que es algo que puede coincidir pero no siempre (pocas veces en mi experiencia) es así; y esto ocurre porque otra cosa que no se identifica correctamente es que existen varios tipos de liderazgo y no sólo el formal versus el informal sino muchos otros; técnico, emocional, transformador... 

Un@ lider es aquella persona que te acompaña y te guía para hacer lo que tienes que hacer sin tener que convencerte de ello mediante amenaza o doctrina. Podría ser una definición válida pero tampoco estoy seguro de ello.

Otra cosa a discutir es si en los equipos sanitarios hay que hablar de líderes por estamentos o titulaciones profesionales; esto es, en los centros de asistencia sanitaria una enfermera puede ser vista como líder por otros profesionales y no sólo por las enfermeras. Así pues ¿de qué hablamos cuando hablamos de "liderazgo enfermero"? 

El liderazgo de una profesión que se desempeña en tantos roles y tantos ámbitos (asistencial, docente, investigador, gestor) ha de verse como la capacidad de transmitir y contagiar a la acción sobre una visión estratégica concreta del desempeño profesional, del papel de los cuidados en la sociedad, de la necesidad de tener una voz activa a todos los niveles... así pues tampoco lidera una profesión alguien por ser presidente o secretario de una organización, cátedra de una facultad o directivo de un centro; sino porque su figura ejemplifica las cualidades de la profesión y su pensamiento orienta a la acción para alcanzar metas de desarrollo profesional.

Tras tan embrollada respuesta es de suponer que voy a decir algo sobre el aprendizaje para el liderazgo. La capacidad de observación y de análisis, la visión de los factores concurrentes, la elaboración de una estrategia y su impregnación se pueden aprender (y se aprenden) en cursos y otra formación reglada; pero hay elementos de la actitud personal, de ese equilibrio tenso entre la confianza y la prepotencia, de ese hacer de ejemplo sin adoctrinar que difícilmente se aprenden. Y luego está la dignidad, el no andar besando culos sólo por el hecho de querer ascender, la independencia intelectual ante las presiones de todo tipo, eso ya va en la persona.

Justamente porque algunos elementos van inherentes en la persona y la enfermería es una profesión principalmente femenina creo que es por lo que a la profesión, por lo menos en España no le faltan LÍDERES, y lo que le sobran son dirigentes prepotentes y adoctrinantes.

Y no es que aquí se "prepare" a las enfermeras para liderar que ya digo que hay cosas que no se aprenden pero si que han surgido y surjirán enfermeras que lideran ámbitos y roles y a quienes me gustaría asemejarme o que tomo como modelo y cuyos análisis, opiniones e iniciativas trato de seguir para aprender y apoyar.

Una lista no excluyente sería:.... y aquí es cuando cada lector puede si quiere aportar la suya.

Ensalada de guías a la “AGREEeta”

El pasado mes de Septiembre se publicó uno de esos estudios secundarios que desearía no haber leído pero que, en el fondo, agradezco enormemente.

Bajo el título de "Quality appraisal of clinical guidelines for surgical site infection prevention: A systematic review" Un grupo de Australianas entre l@s cuales hay 3 enfermeras realizó la labor de búsqueda sistemática de las guías de práctica clínica referidas a un conjunto de medidas para prevenir la infección de herida quirúrgica y evaluó su calidad metodológica usando como referencia la reconocida herramienta Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II).

Ni que decir tiene que este estudio presenta un claro sesgo de selección pues sólo incluyó en su búsqueda y posterior valoración GPCs publicadas en lengua inglesa algo que no por repetido se puede considerar normal ni mucho menos correcto. Así pues se seleccionaron 6 GPCs para evaluar los 23 ítems de AGREE II; cada GPC fue evaluada por 3 de los autores buscando un nivel de acuerdo muy elevado.

La revisión informa sobre los ítems de AGREE II agrupados en ”dominios" y realiza una valoración global de cada GPC adjudicando una recomendación de la misma si consigue una valoración de 50% o más en al menos 4 de los 6 dominios. Pues bien, de las 6 GPCs seleccionadas sólo 4 serían recomendadas (la de la OMS, la de los CDC, la NICE y la estrategia de prevención de infección del sitio quirúrgico de un grupo de trabajo de epidemiólogos).

Hasta ahí todo “bien”; pues tenemos 4 documentos cuya elaboración supera los criterios de calidad recomendables lo que pasa es que ya no es nada halagüeño que sólo 3 guías consiguen una calificación decente en el apartado de aplicabilidad y únicamente la de la OMS consigue calificaciones por encima del 80% en todos los apartados.

Recomendaciones y nivel de evidencia

Si miramos las recomendaciones concretas de las guías del estudio (tabla S5 anexo) veremos que no son tantas las que se respaldan con niveles de evidencia altos o moderados (tabla 3 imagen izquierda) algo que muchas veces es usado a modo de excusa barrera a la hora de ponerlas en marcha.

La dificultad radica en la naturaleza múltiple e interrelacionada de los factores que determinan que un paciente padezca una infección de herida quirúrgica cuyo abordaje precisa no sólo de medidas con un claro nivel de recomendación aplicadas simultáneamente sino medidas “bien aplicadas” y sobre todo bien explicadas a los profesionales.

Por poner el ejemplo de la antisepsia cutánea tal y como explica el documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) “Las guías de práctica clínica al uso suelen hacer muy breves recomendaciones, eludiendo dar detalles sobre cómo realizar, paso a paso, esta Antisepsia cutánea sin ocuparse de los puntos conflictivos que generan cierta polémica” la clave una vez se dispone del recurso concreto (clorhexidina alcohólica) es una buena explicación técnica AL CONJUNTO DE LOS PROFESIONALES IMPLICADOS de cómo ha de aplicarse y de las alternativas para los casos y las zonas donde no se puede aplicar.

Desde mi punto de vista la revisión señalada pone en valor proyectos como “Infección quirúrgica zero” que se centran en las intervenciones con mayor grado de recomendación (según las 4 guías “aprobadas” por la revisión) y se explaya en el detalle técnico sobre su correcta realización ofreciendo herramientas de difusión y respuestas a las dudas que puedan surgir.


Conclusiones:

*Faltan estudios primarios de calidad que disciernan definitivamente el valor de algunas medidas, pero el diseño y realización de los mismos es muy complicado dados los numerosos factores que influyen en la infección de la herida quirúrgica.

*Las enfermeras como parte del equipo multidisciplinar debemos aportar también en el campo de la investigación aún a riesgo de revelar la "desnudez del emperador" porque sólo desde ahí se podrá avanzar para construir una base de evidencia fuerte que nos apoye en la práctica diaria.

*La implantación de las medidas que tienen apoyo de la evidencia científica depende tanto de factores estructurales (disponer de recursos) como de factores organizativos que permitan a tod@s los agentes comprender la forma adecuada de aplicar esas medidas y aclarar sus dudas al respecto.

Bibliografía:

1. 

Gillespie BM, Bull C, Walker R, Lin F, Roberts S, Chaboyer W. Quality appraisal of clinical guidelines for surgical site infection prevention: A systematic review. Chambers D, editor. PLOS ONE. 13 de septiembre de 2018;13(9):e0203354.

Centro regional de PBE una oportunidad estratégica

El pasado día 26 de Septiembre se realizó en el salón de actos Ernest Lluch del Instituto de salud Carlos III la presentación de los centros regionales BSPO-CCEC de Asturias, Islas Baleares y Euskadi.

Más allá de la oportunidad de encontrarse y retroalimentarse tod@s los actores de este esfuerzo titánico por implementar de forma efectiva recomendaciones basadas en la evidencia con herramientas específicas de apoyo e indicadores homogéneos de seguimiento el acto debería resultar en la visualización de la oportunidad estratégica que esta iniciativa descentralizadora representa.

Lejos de entender esto como una amenaza debemos tomarlo como la oportunidad de reconducir los esfuerzos realizados y de aprovechar toda la formación impartida dado que la mejora de la calidad asistencial y la mayor implicación de las enfermeras (con un rol más autónomo) así como la aplicación de las mejores evidencias disponibles son los ejes de la propia estrategia de nuestro servicio de salud y a ello nos ayudaría a llegar este programa.

Tratar de desarrollar en nuestra comunidad esta iniciativa puede servir de acicate en muchos aspectos tanto estratégicos como operativos lo que acabará redundando en la atención a nuestros cada vez más complejos y envejecidos pacientes.

El reto de tejer una red de indicadores de calidad de cuidados orientados a resultados en los usuarios y no sólo a actividad y la comparación de los estos entre centros del mismo nivel serviría para orientar recursos. También serviría de estímulo para los equipos que intentamos entrar en las primeras cohortes sin éxito pues podríamos aprovechar mejor la oportunidad de mentorización por parte de los centros que ya forman parte de los BSPO-CCEC.

Las guías que el programa propone tanto en su conjunto como en forma de intervenciones concretas se alinean con las declaraciones estratégicas de los últimos planes anuales de gestión y de hecho su aplicación local en Medina del Campo y en el centro de Salud Ponferrada II son la mejor prueba de que no suponen un engorro sino un reto organizativo orientando la atención para centrarla en el usuario.

Pero no debemos esperar que esta oportunidad sea “visualizada” sólo por los responsables de los servicios centrales; debemos dar sígnos de que existe una masa crítica de enfermeras en la práctica clínica y en la gestión de los centros que poseen los conocimientos, aptitudes y la ACTITUD de afrontar ese reto organizativo por el bien de nuestros pacientes y el pleno desarrollo de las competencias profesionales.

Quitarle la cera al oido de la administración

Se supone que por ley las diferentes CCAA han de tener órganos que se encarguen de esas funciones fuera de lo que es la representación política en los parlamentos y sus comisiones de control; es por ello que no deja de llamarme la atención que el pasado 3 de Julio se produjera la que, según las actas disponibles (ver captura), es la tercera reunión del "Consejo castellano y leonés de salud" cuando el decreto que crea los órganos de participación en Castilla y León es de 2003... claro que si su reglamento se demoró hasta 2013... pues eso.

Quizás sería positivo que en vez de haber esperado a tener a la personas en la calle reclamando sus derechos se tuviera esos mecanismos funcionando pero eso no sólo parece no interesarle a quienes han de administrar la cosa sanitaria sino que a los mismos que enarbolan pancartas tampoco parece interesarles normalizar los canales de las justas reivindicaciones será algo que habrá que explicar con el tiempo y "los ciclos".

Ahora queda esperar que se pongan en marcha también los consejos de salud de área y de zona y que su constitución se realice de forma transparente y democrática dando a la sociedad civil la oportunidad de participar en la salvaguarda de sus derechos y de la propia sanidad pública.

Y en tu CCAA ¿te consta que los mecanismos de participación previstos en la ley cuando menos estén constituidos?

Tal vez com profesionales y como individuos en la sociedad nos corresponda el papel de ir más allá del diagnóstico "Sordera de la administración ante las inquietudes de las personas respecto a la sanidad pública" y marcar el objetivo "Intaurar canales eficaces de escucha a las personas" con la intervención "Quitarle la cera de los oídos".

Captura de pantalla de las actas en la web a 22 de julio de 2018.

Bolsas y otros plásticos: Sostenibilidad ambiental en sanidad

Con el tiempo uno aprecia como la máxima del poder ejecutivo es regular los asuntos de interés para la sociedad de la forma más retorcida posible pero hacerlo sin perder posibles votantes; ello lleva a legislaciones y normas absurdas si se tiene en cuenta el objetivo que se expone en su preámbulo y abre la puerta a una nueva norma a publicar al cabo de un tiempo. El ejemplo perfecto de burocracia autojustificada.

Lo pudimos ver con la legislación frente al tabaco en espacios públicos y aquella absurda norma  previa a la actual que pese a sus flaquezas ya ha conseguido impactos significativos en los indicadores de salud pública.

Lo volvemos a tener en la actualidad con la legislación sobre reducción de bolsas de plástico. Lo que nos llega como consumidores es un insulto comparado con los fines propuestos (reducir el daño que los plásticos generan en el medio ambiente) y viene impulsado (bueno, impuesto) por una legislación superior (la directiva europea 2015/720) que se adopta "sobre la campana" y a regañadientes.

Os preguntareis porqué escribo sobre esto aquí si el RD 293/2018 sólo se ocupa de las "bolsas de plástico proporcionadas a los consumidores en los puntos de venta de bienes o productos, lo que incluye la venta online y la entrega a domicilio". Pues por lo que digo en la introducción: Es una legislación parca, inútil para el fin con el que se realiza.

Os he propuesto en twitter un juego tipo "1, 2, 3 responda otra vez..." sobre dónde usas bolsas de plástico en tu trabajo como profesional sanitario.

Lo hacía para hacer salir a flote el enorme iceberg de bolsas de plástico y residuos de dicho material que nos rodean y vaya si han salido:

1. Un elevado porcentaje de sueros/medicaciones van con envase de suero.
2. todos los envoltorios de otros tantos sueros
3.embalajes de muchos de los dispositivos médicos (difícil de resolver)
4. embalajes de ropa limpia
No cabe en un tuit enorme la cantidad d desechos plásticos

— carmen villar (@carmenvillarb) 9 de xullo de 2018

Al preparar y tras administrar medicación
Durante curas
Al desechar Epi en un aislamiento
Al recoger ropa de pacientes
Al desechar dispositivos que retiras al paciente
Cambio de pañal...
Plástico por doquier

— Ignacio Enríquez (@IgnacioEnriquez) 9 de xullo de 2018

Para meter ampollas dentro de la caja de la medicación (bolsas pequeñas con autocierre, para poner juntas las ampollas del mismo fármaco)

— Esther Gorjón (@jesterhanny) 9 de xullo de 2018

Bolsas con cremallera para envíos al laboratorio. Un derroche innecesario.

— Enfermero Bodoke (@enferbodoke) 9 de xullo de 2018

Olvidé decir que se gasta una bolsa por paciente y petición de analítica.

— Enfermero Bodoke (@enferbodoke) 9 de xullo de 2018

Ídem pic.twitter.com/vBeyjdLmeo

— Aitor Solís García (@aitorillo) 9 de xullo de 2018

- Embalaje de ropa de cama/ pijamas/ toallas..
- Embalaje de sueros/medicaciones
- Embalaje de alimentos de cocina, cubiertos de plástico( en mi unidad son obligatorios) todo viene en plástico!! Platos, vasos, etc
- Bolsas...etc

— Teresa Pérez (@DUEdevocacion) 9 de xullo de 2018

Buenos dias ,ahí va mi respuesta:
1- En los cambios de ropa de cama.
2- En los carros de curas.
3- En la retirada de drenajes.
4- Para proteger vias en la higiene.
5- En los carros de curas.
6- En cambios de pañales. (ronda de cambios posturales )
Y hasta aquí .

— Cris Borruell (@crisborruell) 9 de xullo de 2018

Para que pacientes que portan dispositivos los metan en la bolsa y puedan pasear.

— Susana Fernández (@SusanaFernanCar) 9 de xullo de 2018

Para la entrega por parte del servicio de cocina de alimentos a proporcionar a los pacientes (leche, zumos, panecillos, galletas, azucar, sal,...)

— Pedro R. Martin (@Piti_DUE) 9 de xullo de 2018

En Farmacia, en dispensar medicación puntual fuera de los carros de unidosis,en bolsas foto protectoras para tratamientos de quimioterapia y para nutriciónes parenterales,envio de jeringas cargadas con medicación ( sellado de catéteres o anticuerpos monoclonales,metrotexato)..uuf

— Verdefamara (@Verdefamara) 9 de xullo de 2018

.En ucias, para la ropa dl paciente
.En todos ls servicios/unidades, para la ropa de cama y batas.
.Para:
-nuestra ropa d quirófano
-tallas d ls intervenciones
-residuos, s/protocolo, papelería...
-trasladar la ropa dl paciente en ls ingresos.
.productos d almacén

— Jaume Riu (@jaume_riu) 9 de xullo de 2018

Para proteger la NP, para devolver las bolsas de CH a hemat, para bajar los hemocult,...

— Mónica Maralt (@mma_maralt) 9 de xullo de 2018

1. Bolsas de basura de colores varios.
2. Muestras de analíticas para mandar a laboratorio, en bolsas Zip.
3. La ropa limpia va en paquetes de plástico.
4. Muchos productos médicos viene envueltos en plástico: sueros, Aquapack,...
Y suma y sigue.

— leire (@leire_2403) 9 de xullo de 2018

Para el transporte de pertenencias del paciente (ropa de calle, zapatos, enseres y objetos de valor,...)

— Pedro R. Martin (@Piti_DUE) 9 de xullo de 2018

Y también en Facebook

Sé que aún me quedará alguna aportación en el tintero... a tod@s muchas gracias.

Creo que sólo en muy contados puntos (por ejemplo dispensación directa en farmacia hospitalaria o entrega de material sanitario especifico) se podría considerar que están incluidos en lo regulado por el RD 293/2018.

En la entrega de medicación al paciente para que se la lleve a su domicilio.

— Aurora Hervés (@BrumaChaya1978) 9 de xullo de 2018

Residuos de una única intervención quirúrgica

Como se puede ver en el ejemplo gráfico la cantidad de envoltorios de todo tipo de materiales que se emplea en mi ámbito no es desdeñable; imaginad la cantidad de bolsas que se usan a diario para procesar todos los restos generados y os puedo asegurar que el procesado en general de los residuos de un hospital conlleva un importante esfuerzo organizativo y económico tan sólo para tratar de cumplir lo legislado.

La incorporación de las 3 R a la sanidad pública es un objetivo difícil pero no imposible aunque la barrera más importante es la falta de capacidad de las personas para hacer el balance riesgo/beneficio y costes/beneficio en referencia al proceso global y no sólo a su pequeña parcela de ocupación o de "poder".

Relatamos en su día (hace 11 años) como veíamos esa incorporación y nos implicamos en el mantenimiento de la certificación de calidad ambiental del hospital cuando nos tocó estar en esa brega pero quizás hay que ser más proactivo, quizás hay que dar más la turra en las salitas y los despachos, quizás cuando nos hablen de innovar debamos poner ahí ideas con esta consideración global... hay mucho por hacer pero somos jóvenes y tenemos toda la vida por delante para dejar un mejor mundo a los que vienen detrás.

Aunque en este blog ya hemos tratado temas ambientales aún no teníamos una etiqueta para recopilarlos hoy la estrenamos "Sanidade sostible" trataré de incorporarle las entradas antiguas y abrir una línea argumental al respecto.

¿Tatuaje o calcomanía?

La experiencia que tantas veces nos engaña y nos arrastra a la zona de confort resulta ser útil si has dedicado tiempo a observar con atención.

A lo largo de los últimos 40 años hemos podido ver cómo lo "verde" lo "eco" lo "bio" lo "orgánico" lo "slow" lo... en fin; hemos podido ver como planteamientos que parten de principios que podríamos compartir u apoyar han acabado "comprados" por el sistema...

Y es que las sociedades humanas se caracterizan por explotar hasta la extenuación cualquier movimiento o producto que parezca de interés (le llaman "oportunidad") y en seguida al rebufo de planteamientos perfectamente válidos y lógicos aparecen oportunistas, chamanes y vendedores de crecepelo de todo tipo.

No sé qué piensan otras personas pero yo no he visto atención sanitaria prestada por profesionales no humanos por mucho que existiera un empeño particular en que dichos humanos parecieran actuar ajenos a las emociones propias, o peor aún, a las de las de las personas implicadas en su atención.

El gran problema de un sistema sanitario público es que ha de ser equitativo y que por muy bien y mucho que se recaude los fondos nunca serán suficientes para cubrir TODAS las necesidades y los profesionales tanto clínicos como gestores hemos de saber priorizar a qué se dedican los recursos disponibles.

El tiempo es de todos el recurso más difícil de gestionar para los profesionales sanitarios pues lo han de dividir entre la asistencia clínica en si con sus fases de historia/exploración/etc, la necesaria interacción con otros profesionales, la interacción con los usuarios y sus allegados, la interacción con gestores y otros agentes, la necesaria actualización de conocimientos, la investigación... si sólo leer a qué debe dedicar su tiempo un profesional produce cierta congoja no es de extrañar que el día a día sea percibido como agotador.

Pero eso no quita la obligación de actuar como personas a la hora de interactuar con otras personas y a tener en cuenta en esas interacciones el valor de las emociones propias y ajenas... si se ha aprendido a identificarlas y lidiar con ellas.

Tal vez en eso falle la formación no sólo la formación continua, la formación post-grado y la formación de grado... incluso puede que falle la formación básica, la primaria porque la identificación de las emociones propias y ajenas debería ser algo que lleváramos tatuado, algo inherente a nuestra interacción con otros y no algo que se incorpore como fruto de una moda como las calcomanías que venían con los chicles.

La gran cuestión es cuan prioritario es para el sistema esa atención a las emociones y en ello se ha de poner en la balanza tanto los beneficios (entiendanse no únicamente económicos) como los posibles riesgos de cualquier cambio en el complicado castillo de naipes que es el complejo sistema sanitario.

Abundan los ejemplos de medidas que parecen contar con efectividad, digamos, emocional (digo parecen porque una cosa es correlación y otra causalidad) pero que ignoran sistemáticamente posibles  riesgos de su implantación exactamente igual que muchos ensayos con fármacos o intervenciones hacen.

En todo caso como bien plantea @jaume_riu a veces hay un tufillo que no pronostica nada bueno.

Como licenciado en Filosofía me produjo perplejidad la aparición de una nueva carrera universitaria llamada Humanidades. La misma perplejidad que, como enfermer@, me produce ver hoy la aparición de masters en humanización de la asistencia sanitaria #trampantojosyotraszarandajas

— Jaume Riu (@jaume_riu) 4 de xullo de 2018

Escuchar es más que oír y dejar hablar

Creo que en mis manifestaciones públicas abundan las referencias a que el sistema sanitario y en especial los hospitales (y más los públicos) están organizados desde el punto de vista de los profesionales, en especial los médicos, y con poca adaptación a las personas a las que servimos.

Ayer @Emisalm planteó este interesante tema:

https://t.co/TsJh6besON
Buena iniciativa para los hospitales!!! No os parece? @PauMatalap @EnferEvidente @Ebevidencia @antonReina @BrunedPons @DUEdevocacion @JMHSony @coemur @joancmarch @joseruizor @duemileurista @xamacoiba @carlosplcht @manyez @andonicarrion

— Emilia Salmerón (@Emisalm) 5 de xullo de 2018

El artículo de prensa habla de una iniciativa para que los profesionales se pusieran en el lugar de los pacientes llevando la ropa que se les "obliga" a ponerse en los hospitales; una forma algo extrema de escuchar a los usuarios.

No se puede negar lo que se sabe sobre que el uso del pijama o camisón desporteje al paciente y lo sitúa en una categoría de dependiente (lo que el artículo llama síndrome del desacondicionamiento) pero tampoco se puede ignorar que este tipo de medida ni resuelve por si sólo ese problema de los pacientes hospitalizados ni se puede aplicar universalmente pues hay condicionantes como los equipos y dispositivos que ha de portar el paciente, su situación clínica o los riesgos inherentes a la posible presencia de gérmenes multiresistentes que desaconsejan el uso de cierto tipo de vestimenta o su procesado "casero".

Tampoco se puede reorganizar la atención "sobre la marcha" (de eso saben un rato los amigos de la Comisión Gestora) por eso repetí machaconamente en twitter que ha de hacerse de forma integrada en una estrategia que nazca de la escucha abierta y activa y de la participación de los profesionales empleando las herramientas que tan bien usan en otros sectores y adaptándolas al nuestro.

Precipitarse al tomar ciertas medidas dejándose llevar por lo vistosas o bien recibidas que parece que van a ser sin tener articulada una orientación para usuarios y profesionales en la que consten las alternativas que se pueden ofrecer en cada caso es arriesgarse a un batacazo lleno de reclamaciones y sensación de desamparo de los trabajadores.

En la tuitversación mencioné que el tema no puede analizarse sólo en permitir o no el uso de la indumentaria particular por las personas ingresadas que no tuvieran contraindicación; de las variables implicadas mencioné el tema de la custodia algo que quienes trabajan en los servicios de urgencias conocen bien y que genera "dolores patrimoniales" no poco numerosos y gravosos.

Además dado que los servicios de lavandería en cada centro están organizados de forma diferente y que los concursos de dichos servicios son competencia local es difícilmente generalizable una medida en el sentido de lavar la ropa particular de los usuarios ingresados que pudieran y optaran por usarla; como alternativa dije la de establecer un cuarto de lavadoras (hay multitud de franquicias que lo ofrecen) pero tampoco es una solución mágica.

Lo que me parece positivo es que el tema se plantee y que se hable del mismo además de una forma bastante creativa como por ejemplo pidiendo fotos de tod@s vestidos como nos gustaría estar si estuviéramos ingresados... pues yo como estuve; con mi pijama y también fui andando al lado de la cama hasta el quirófano. ;)

Ah, y como no decir que a mi todo esto me trajo a la mente aquella iniciativa PACA (Plataforma anti camisón abierto) que gráficamente simbolizó @mlalanda.

Para centrar al sistema en el usuario primero centremos la comunicación

El lenguaje y las palabras que lo componen son herramientas imperfectas para la comunicación pues dependen de elementos coyunturales de los dos extremos de la línea y de l@s intermediarios si los hubiera.

Esos elementos coyunturales son tan variados y variables que en muchos entornos los damos por amortizados, los ignoramos porque asumirlos es ponernos ante una montaña de opciones que dan pavor.

Tras 20 años en el mismo entorno quirúrgico un hecho que no deja de llamar mi atención es que un buen porcentaje de las suspensiones de intervenciones quirúrgicas evitables se deban a que el paciente no deja de tomar un tratamiento "X" pese a que en la documentación clínica consta que se le ha informado de ello.

Con esos mimbres no son pocos los profesionales que cuestionan abiertamente que la atención centrada en el usuario y los procesos de decisión compartida sean una buena idea desde el punto de vista de la efectividad y seguridad por lo menos no para todos los pacientes en todas las circunstancias.

A principios de año se publicó en PLOS one un interesante estudio sobre el tema "Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology"(1) en el que se exploró la capacidad de los pacientes de recordar los conceptos clave tras una consulta realizando una entrevista una semana después la consulta con el profesional se codificó usando herramientas validadas que permitían identificar los elementos tratados para luego buscar cuales de ellos eran recordados de forma espontánea  cuales tras ser preguntados sobre los mismos y cuales no eran recordados de ningún modo así como si dicho recuerdo era o no correcto.

El estudio muestra que lo que los pacientes recuerdan podría mejorarse si los profesionales utilizáramos más técnicas para fomentar su participación, como el interrogatorio abierto o técnicas "teach back" pero que estas se usan poco; también se encontró que el nivel de educación resulta significativo a la hora de analizar la capacidad de los pacientes para recordar los conceptos tratados en la consulta y hacerlo correctamente.

Por último no quiero dejar de señalar lo que muestra la infografía que ilustra esta entrada y es que el tipo de expresiones empleados para expresar la probabilidad de éxito (o de riesgo) puede conducir a confusión en los usuarios tanto o más que si usamos porcentajes para transmitir ese tipo de información.

Solemos decir que las enfermeras nos comunicamos mejor con los pacientes, que les "entendemos" más... ¿soportaría nuestra comunicación un análisis de este tipo? Si queremos asumir la responsabilidad que por formación ya nos corresponde tanto de forma independiente como dentro de un equipo multidisciplinar debemos mejorar nuestra capacidad no sólo para transmitir información sino para asegurarnos de que esta es comprendida por los usuarios.

Bibliografía:

1) Laws MB, Lee Y, Taubin T, Rogers WH, Wilson IB (2018) Factors associated with patient recall of key information in ambulatory specialty care visits: Results of an innovative methodology. PLoS ONE 13(2): e0191940. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0191940