Lo que voy a describir a continuación no es nada nuevo, salvo por un matiz que es el que quiero destacar por su importancia.
En el ámbito de seguridad del paciente como en muchas otras facetas tales como calidad u organización la sanidad sigue la estela de otros sectores adaptando a sus especiales características de servicio "persona a persona" las herramientas y métodos que han cumplido y cumplen muy bien su cometido.
Todo el que conoce nuestro medio de trabajo sabe que las personas que lo realizan son lo fundamental; su formación, su expertez (si, no su experiencia; esa por si sola de poco vale sin reflexión), su actitud... y "tener el día" pueden ser determinantes en el resultado de las funciones que se acometen.
Porque, justo es reconocerlo, la memoria y la atención de los humanos tiene límites y fallos. Las presiones a las que se somete nuestra atención en medio de una tarea compleja son tales que nuestra mente tiende a ignorar muchos detalles... fundamentales.
El desarrollo e implantación de sistemas que refuercen la seguridad del paciente en aquellas acciones en las que la (mala) experiencia debida a Incidentes/Eventos Adversos y el análisis "a priori" de los diseños y procesos; es uno de los principales caballos de batalla de nuestro sistema sanitario y se ha hecho realidad en los últimos años con medidas que TODOS consideramos lógicas, pero que aún así ha costado poner en marcha y, sobre todo, mantener en uso.
La identificación de los pacientes mediante dispositivos tipo pulsera con o sin medios de lectura remota (códigos de barras, RDIF, etc.) es de gran ayuda y, pese a sus inconvenientes (que los tiene) ha contribuido a la disminución de incidentes y eventos adversos y, en algunas implementaciones, ha incrementado la sencillez de la atención permitiendo aplicaciones que hasta hace poco parecían ciencia ficción. Pero, su fundamento básico; su verdadero valor sigue estando ahora y SIEMPRE en las personas y en su manera de hacer las cosas: La correcta.
Y ese es el peligro; que nos echemos en brazos de los "sistemas de seguridad" para pasar por alto que se trata únicamente de sistemas de refuerzo de la atención y la memoria, de facilitar los datos precisos en los momentos clave. No se trata de cambiar las prácticas correctas sino de reforzarlas; así la identificación del paciente con una pulsera no omite el realizar el paso de confirmación de la identidad en las acciones que lo requieran y que esta confirmación se realice de modo verbal. Es más, dicha comprobación verbal cotejada con lo que nos indique la pulsera nos puede servir de "tigger" para realizar otras comprobaciones cognitivas sencillas o avanzadas si no se disponía de información previa sobre un deterioro de este tipo (interesante idea para un trabajo de investigación, no?) aunque bien podría tratase de un "falso positivo" y ser la pulsera la que está mal... el caso es que no podemos (debemos) echarnos al proceloso mar de una tarea compleja y delicada confiando solamente en el flotador de un sistema por eficaz que sea; es nuestra capacidad de "nadar bien" la que principalmente nos va a mantener a flote y a ella debemos apelar. De lo contrario convertiremos a las herramientas de seguridad en 'flotadores pinchados' que lejos de facilitarnos nada, nos entorpecen y hunden.
A la hora de publicarse esta entrada estaré en Ávila exponiendo nuestra pequeña experiencia en torno a una de estas herramientas: La lista de comprobación quirúrgica (O Checklist)
Enfermeiría #SegPac dende a evidencia
Enfermería #SegPac desde la evidencia
Nursing #PtSafety from evidence
Nurse's Role in the Future of Health Care
Un reto, aunque a algunos les parezca un retillo es siempre algo que produce satisfacción cuando se consigue.
A mí los de Ene revista de enfermería me "dejaron caer" que sería bueno traducir este artículo y me ha parecido mas que oportuno y tras la trifulquilla de esta semana más...
Dos cosas; no soy traductor titulado y hay cosas del contexto de la atención sanitaria en los EEUU sin cuyo conocimiento (aunque sea superficial) no es posible entender este artículo...
A mí los de Ene revista de enfermería me "dejaron caer" que sería bueno traducir este artículo y me ha parecido mas que oportuno y tras la trifulquilla de esta semana más...
Dos cosas; no soy traductor titulado y hay cosas del contexto de la atención sanitaria en los EEUU sin cuyo conocimiento (aunque sea superficial) no es posible entender este artículo...
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| Foto original del NYT |
Al inicio de mi entrenamiento quirúrgico, ayudé a cuidar a un paciente de mediana edad que luchaba por recuperarse de una intervención de aorta, la arteria central del cuerpo y los vasos sanguíneos de las piernas. Con el paso de los días el cirujano al cargo empezó a consultar con otros especialistas hasta que la historia del paciente estuvo cargada con notas y sugerencias de estos.
El paciente se recuperó gracias al esfuerzo de todos. Sin embargo, una tarde mientras realizábamos el pase de visita por la unidad con el cirujano no pude menos que hacer una broma sobre el enorme peso de la historia, después de todo, era mi trabajo transportarla durante el pase de visita.
“Recuerda, para cuando vuelvas al mundo real” dijo, mientras me cogía la historia disminuyendo esa exagerada carga. “Cuando el barco se hunde tienes que conseguir que todos colaboren…”
Deberíamos recordar ese consejo ahora.
A medida que nos aproximamos a 2014, año en el que la pieza central de la reforma sanitaria; el decreto/ley de asistencia asequible y protección del paciente, entra en vigor se ha hecho evidentemente claro que el buque en el que estamos, nuestro sistema sanitario, está en proceso de hundimiento. Y no es la espiral de los costes o un exceso de confianza en la tecnología lo que más daña al sistema sino la gran cantidad de pacientes a los que tiene que servir.
Ya sobrecargado por un rápido incremento de la población anciana y sus complejos problemas de salud, el sistema deberá absorber 32 millones de nuevos asegurados en ese horizonte. Por otra parte en los próximos 10 años un tercio de los médicos actuales se jubilará pasando el déficit de médicos de 7000 a 100000 con escasez en todas las especialidades y no solamente en atención primaria.
Como miembros de una tripulación frenética moviendo las sillas en cubierta, los políticos, gestores, proveedores e incluso médicos y pacientes han mantenido su atención en una cosa: Los médicos. En todos los debates sobre como ajustar el número de facultades de medicina y plazas de residentes, en la reorganización de la programación de pagos y de los modelos de práctica, un grupo de actores ha estado notoriamente ausente: Las enfermeras.
Las enfermeras son el grupo más numeroso de sanitarios con más de 3 millones de colegiados pero pocos han participado en el debate sobre el futuro de la atención a los pacientes. Para paliar esto el Instituto de Medicina (si, de medicina) y la fundación Robert Word Johnson reunieron durante los dos últimos años a un panel de expertos en atención sanitaria para discutir el papel de la enfermería en la transformación del sistema de salud actual. Su informe final ha sido publicado el mes pasado con el no menos ambicioso título de “El futuro de la enfermería: Liderando el cambio, avanzando en salud”. (completo PDF).
El informe hace honor a su nombre. Sin caer en las diatribas en las que se meten las discusiones sobre el papel de los diferentes profesionales de la salud, este informe se basa en la evidencia acumulada en los últimos 50 años de ensayos clínicos sobre la eficacia de los cuidados de enfermería. Con casi 600 páginas, ofrece varias recomendaciones, incluyendo una llamada contra la actual fragmentación de la formación de las enfermeras y refutando la idea de que los médicos son los únicos que pueden realizar cambios en el sistema de salud (y cobrar por ello).
Los líderes de la enfermería han acogido favorablemente el informe. “Creo que es un buen proyecto para el futuro” dijo Catherine L. Gilliss, presidenta de la AAN (academia americana de enfermería), que no formó parte del panel.
Parte del plan incluye servicios innovadores dirigidos por enfermeras, como el programa de Modelo de cuidados transicionales de la universidad de Pennsylvania en Philadelphia, en el que las enfermeras se asignan a los pacientes ancianos que presentan alto riesgo de recaída. Hasta tres meses después del alta se realizan visitas a domicilio, acompañan a los pacientes al consultorio y colaboran con los cuidadores y médicos de atención primaria. En los primeros ensayos el programa disminuyó significativamente los reingresos hospitalarios con un coste medio de unos 5000$ por paciente. Pero debido a que no todos los actores estaban dispuestos a asignar pacientes en un programa dirigido por enfermeras o pagar por un nuevo servicio de enfermería, no todos los pacientes seleccionables fueron incluidos en el programa pues no recuperarían el dinero (pago por adelantado y reembolso).
“Lo operativamente fundamental es la cultura del cuidado” dice Mary D. Taylor, Investigadora principal en el programa de Modelo de cuidados transicionales y profesora de enfermería de la Universidad de Pennsylvania. “No se reconoce cuan crítico es maximizar la contribución de todos”.
Pero el informe es igual de contundente en instar un cambio en la modo en que se forma a la enfermería, dando cuenta de las décadas de lucha para definir qué es exactamente una enfermera. El término “enfermera” (colegiada) se puede referir a los graduados de programas asociados de dos años, programas de licenciatura de cuatro años y programas de master o doctorado avanzados. Además de proponer la obligatoriedad de una formación de postgrado clínico, o de residencia, similar a los planes de estudio médico, el panel recomendó aumentar el número de enfermeras graduadas desde el 50 al 80% y duplicar el número de enfermeras con título de doctorado en los próximos 10 años.
El panel tiene previsto volverse a reunir el día 30 (webinario), esta vez para discutir la aplicación de sus recomendaciones. Tendrá que trabajar mucho para ello. Los críticos, como la AMA (asociación médica de EEUU) han dicho que el informe omite la amplia educación y entrenamiento de los médicos e ignora la importancia de los equipos dirigidos por médicos para asegurar la seguridad del paciente. En su declaración oficial la AMA advierte que “con la escasez actual de médicos y enfermeras aumentar la responsabilidad de las enfermeras no es la respuesta a la escasez de médicos”.
Cualquiera que sea el resultado final, los líderes de la comunidad enfermera creen que el informe es un primer paso importante para que las enfermeras se organicen para servir mejor a los pacientes durante las próximas décadas.
“No creo que ningún grupo tenga la clave en la defensa del paciente” dice D. Gilliss “y no creo que ninguno esté limitado a llegar al medio del paciente, haciendo visitas domiciliarias, como si fuese algo fuera de lo ordinario”
“Hacen falta muchas manos” añadió “y puede ser un momento brillante para la enfermería”.
Manifesto 2.0
Cuando empecé a oir, hace años, ciertas postulaciones que me parecían más filosóficas que prácticas pensaba que existía una tremenda desconexión entre quienes formulaban dichos dictados y la realidad de los centros de trabajo.
Con el tiempo he entendido que para que ciertos cambios 'arranquen' es necesario un primer enfoque fundamental que aclare el panorama, que analice donde estamos y a donde queremos ir y enumere ciertos puntos fundamentales.
Ahora, gracias a las TIC cualquiera ha podido participar en la formulación de este Manifiesto que si bien nació en un grupo de reflexión muy concreto en un medio específico tiene una visión de universalidad evidente. Agradezco a la gente de Abla su generosidad y a tod@s los colaboradores su esfuerzo y su tiempo.
Con el tiempo he entendido que para que ciertos cambios 'arranquen' es necesario un primer enfoque fundamental que aclare el panorama, que analice donde estamos y a donde queremos ir y enumere ciertos puntos fundamentales.
Ahora, gracias a las TIC cualquiera ha podido participar en la formulación de este Manifiesto que si bien nació en un grupo de reflexión muy concreto en un medio específico tiene una visión de universalidad evidente. Agradezco a la gente de Abla su generosidad y a tod@s los colaboradores su esfuerzo y su tiempo.
Créditos contra el descrédito
Hago esta entrada desde un punto de vista personal y, en este caso, como una confesión de ignorancia.
En los 18 años que llevo en esto he acudido a unos 16 congresos/jornadas de todos ellos he regresado con el correspondiente certificado de asistencia... supongo que habrá a quien todo eso le parezca mucho y otro grupo permanecerá silencioso pensando "que pocos..." pero no es de cantidad de lo que quiero hablar.
En nuestro actual sistema la asistencia a los 'eventos' tiene un coste con doble factor (o triple) el primero es el factor económico directo que se refiere a la inscripción en dichas actividades pues si bien existe un buen número de ellas gratuitas (por ejemplo; la del próximo día 23 en el MSC sobre el informe final de proyecto SENECA) lo cierto es que las inscripciones de estas actividades representan unas cifras considerables a las que se añaden los talleres si se quiere participar en ellos. Este coste se encuentra, desde mi punto de vista sobrevalorado por motivos contables que no vienen al caso o sí, pero no es el centro de este discurso.
A ese coste se añade el del necesario desplazamiento y alojamiento en el caso de no celebrarse en nuestra ubicación cosa que, para los que somos de sitios chulos y llenos de encanto es algo habitual (!!!ahí queda eso¡¡¡) .
Ambos costes económicos son sufragados directa o indirectamente por el congresista/interesado y/o "financiados" por... y paro de contar que, repito, no es el camino de hoy.
Pero hay un coste que por repercutir en tod@s no es de nadie y que es el del tiempo que la administración (en su caso) concede a sus trabajadores para acudir a dichos eventos.
Nadie puede cuestionar que en ocasiones así se produce intercambio de información por múltiples vías; que van desde las mismas ponencias que se escuchan y se tiene ocasión de comentar, los distintos posters que se ven, los talleres, la muestra comercial con su documentación y contacto directo con los productos, la interacción con compañer@s de distintos centros que afrontan problemas parecidos... es innegable que, si se quiere, se puede asimilar, compartir, aprender.
Pero es también innegable que la recogida de la documentación no garantiza para nada dicha actividad y que existen 'ovejas negras' que se apuntan a eventos en los lugares más remotos para "otras actividades" más ociosas... por ello me agradó ver que en el II congreso nacional de enfermería en cirugía se controlaba la entrada y salida de las salas de sesiones mediante un chip RDIF en la tarjeta de congresista como veis en esta foto de la mía.
El asunto es que, por lo menos los créditos de CfC se otorgan en base a esos registros y a la valoración que cada congresista hizo de cada una de las ponencias y comunicaciones a las que acudió. Desde mi punto de vista es un avance aunque sé que "hecha la ley hecha la trampa" y que la picaresca es una característica social muy marcada en nuestra sociedad a la que no somos ajenos. Se trata de una tecnología relativamente barata ya y que, por lo menos, exige cierta molestia para 'saltarsela' y a las personas que acuden con rigor les registra de modo sencillo y fácil su actividad en el evento sin preocuparse de firmar en hojas que se pierden.
Tardaremos en ver que se exijan los créditos de CfC para justificar los permisos por congresos/jornadas, pero sería lo lógico si un sistema como este se emplease, ¿no?.
En los 18 años que llevo en esto he acudido a unos 16 congresos/jornadas de todos ellos he regresado con el correspondiente certificado de asistencia... supongo que habrá a quien todo eso le parezca mucho y otro grupo permanecerá silencioso pensando "que pocos..." pero no es de cantidad de lo que quiero hablar.
En nuestro actual sistema la asistencia a los 'eventos' tiene un coste con doble factor (o triple) el primero es el factor económico directo que se refiere a la inscripción en dichas actividades pues si bien existe un buen número de ellas gratuitas (por ejemplo; la del próximo día 23 en el MSC sobre el informe final de proyecto SENECA) lo cierto es que las inscripciones de estas actividades representan unas cifras considerables a las que se añaden los talleres si se quiere participar en ellos. Este coste se encuentra, desde mi punto de vista sobrevalorado por motivos contables que no vienen al caso o sí, pero no es el centro de este discurso.
A ese coste se añade el del necesario desplazamiento y alojamiento en el caso de no celebrarse en nuestra ubicación cosa que, para los que somos de sitios chulos y llenos de encanto es algo habitual (!!!ahí queda eso¡¡¡) .
Ambos costes económicos son sufragados directa o indirectamente por el congresista/interesado y/o "financiados" por... y paro de contar que, repito, no es el camino de hoy.
Pero hay un coste que por repercutir en tod@s no es de nadie y que es el del tiempo que la administración (en su caso) concede a sus trabajadores para acudir a dichos eventos.
Nadie puede cuestionar que en ocasiones así se produce intercambio de información por múltiples vías; que van desde las mismas ponencias que se escuchan y se tiene ocasión de comentar, los distintos posters que se ven, los talleres, la muestra comercial con su documentación y contacto directo con los productos, la interacción con compañer@s de distintos centros que afrontan problemas parecidos... es innegable que, si se quiere, se puede asimilar, compartir, aprender.
Pero es también innegable que la recogida de la documentación no garantiza para nada dicha actividad y que existen 'ovejas negras' que se apuntan a eventos en los lugares más remotos para "otras actividades" más ociosas... por ello me agradó ver que en el II congreso nacional de enfermería en cirugía se controlaba la entrada y salida de las salas de sesiones mediante un chip RDIF en la tarjeta de congresista como veis en esta foto de la mía.El asunto es que, por lo menos los créditos de CfC se otorgan en base a esos registros y a la valoración que cada congresista hizo de cada una de las ponencias y comunicaciones a las que acudió. Desde mi punto de vista es un avance aunque sé que "hecha la ley hecha la trampa" y que la picaresca es una característica social muy marcada en nuestra sociedad a la que no somos ajenos. Se trata de una tecnología relativamente barata ya y que, por lo menos, exige cierta molestia para 'saltarsela' y a las personas que acuden con rigor les registra de modo sencillo y fácil su actividad en el evento sin preocuparse de firmar en hojas que se pierden.
Tardaremos en ver que se exijan los créditos de CfC para justificar los permisos por congresos/jornadas, pero sería lo lógico si un sistema como este se emplease, ¿no?.
Los términos ante los hechos
Cuando se intenta poner en marcha una mejora en un trabajo que se realiza en equipo es imprescindible la participación de sus miembros bien directamente, bien mediante representación. Las comisiones de diversos enfoques que existen en los centros sanitarios son foros reconocidos oficialmente en los que se articula la participación de los profesionales y trabajadores en la actividad de la institución desde un punto de vista puramente técnico y científico.
El papel de nuestra profesión en dichas comisiones era, en un principio, un fiel reflejo del status que se le asignaba a un "oficio" subordinado; aunque en la práctica las observaciones y aportaciones de las enfermeras en las comisiones fueran de gran ayuda para detectar y afrontar problemas por su conocimiento de la situación "sobre el terreno" la profesión se encontraba subrepresentada y sus argumentos eran silenciados con datos que no estaban a su alcance o con el ramplón argumento de la autoridad.
Pasado el tiempo y gracias al esfuerzo que nuestras antecesoras hicieron para conseguir que ese "oficio" tuviese una formación reglada de caracter universitario la presencia de la enfermería en las comisiones dejó de ser algo puntual para tener más calado, pero seguían faltando argumentos y sobraban los temas de interrelación entre otros profesionales para llenar las agendas; los bostezos entre los que se debatían aquellas compañeras mientras los 'especialitos' se sacaban hasta el hígado por usar tal o cual antibiótico o por quien se hacía cargo de una u otra patología no eran de indolencia, eran por no reir.
"¿y que hay de nuestro libro?" se preguntaban, porque los temas de cuidados sólo surgían para recibir el peso de la culpa cuando convenía siendo por lo demás ignorados en su ser. Porque, si bien es cierto que en un centro hospitalario el paciente al que cuidamos no es distinto del que está siendo diagnosticado y tratado de una dolencia; esto es, el paciente es uno y el equipo lo atiende conjuntamente desde sus distintos focos. No es menos cierto que existe un 'equipo de cuidados' que realiza también su labor multidisciplinar a pie de cama con, hay que decirlo, su complejidad y sus desencuentros.
Los temas de cuidados tienen la suficiente entidad e importancia para la actividad de una institución sanitaria como para merecer un foro profesional propio en el que se estudien los problemas que existen en la actividad que realizamos; esos que afectan a los pacientes y que a ningún médico le competen porque son FACULTAD del equipo de enfermería, temas de relación entre las unidades, de comunicación en el equipo, de flujos de información, de crear procedimientos comunes que estandaricen la práctica profesional en el centro, temas...
Ergo surgen las Comisiones de cuidados. Pero he te aquí que una vez sensibilizada la administración sobre la necesidad de este foro profesional en los centros y avanzados en su creación y puesta en marcha encontramos que su nombre diáfano y claro necesita un apellido y que este genera, al parecer, confusión: Clínica.
No parece ser discutible que el trabajo de enfermería en un hospital, sobre todo en las unidades de hospitalización es un trabajo "a pié de cama" que es la raíz etimológica de la palabra en cuestión y que; perdón por la rotundidad, desde el inicio de la historia antes de haber una persona desentrañando el quid de una patología y su tratamiento junto a un humano enfermo había otro que se encargaba de CUIDAR. Esto es, en llano, antes de haber un médico -clinico- había una enfermera -clinica- al lado del enfermo.
Pero el peso de la historia no es un argumento para nada y debemos reconducir esta confusión al terreno de la lógica operativa lejos de bizantinas disputas etimológicas. No sería concebible que un foro de trabajo sobre trámites y procedimientos administrativos, liquidación de partidas presupuestarias etc. dependiera de dirección de enfermería como tampoco lo es que una comisión sobre cuidados dependa orgánicamente de una dirección médica.
¿Es esto lo importante? NO. Lo importante es integrar a un conjunto de profesionales que asesoren e informen sobre los documentos y registros, sobre las acciones y sus consecuencias, sobre posibilidades y barreras; un equipo que sea oídos y voz, colector y difusor que se forme y que forme.
Cierto es que el liderazgo no es orgánico, pero si la iniciativa. Se puede estar más o menos de acuerdo con los focos de esta iniciativa, pero ¿no es mejor iniciativa que desidia?.
El papel de nuestra profesión en dichas comisiones era, en un principio, un fiel reflejo del status que se le asignaba a un "oficio" subordinado; aunque en la práctica las observaciones y aportaciones de las enfermeras en las comisiones fueran de gran ayuda para detectar y afrontar problemas por su conocimiento de la situación "sobre el terreno" la profesión se encontraba subrepresentada y sus argumentos eran silenciados con datos que no estaban a su alcance o con el ramplón argumento de la autoridad.
Pasado el tiempo y gracias al esfuerzo que nuestras antecesoras hicieron para conseguir que ese "oficio" tuviese una formación reglada de caracter universitario la presencia de la enfermería en las comisiones dejó de ser algo puntual para tener más calado, pero seguían faltando argumentos y sobraban los temas de interrelación entre otros profesionales para llenar las agendas; los bostezos entre los que se debatían aquellas compañeras mientras los 'especialitos' se sacaban hasta el hígado por usar tal o cual antibiótico o por quien se hacía cargo de una u otra patología no eran de indolencia, eran por no reir.
"¿y que hay de nuestro libro?" se preguntaban, porque los temas de cuidados sólo surgían para recibir el peso de la culpa cuando convenía siendo por lo demás ignorados en su ser. Porque, si bien es cierto que en un centro hospitalario el paciente al que cuidamos no es distinto del que está siendo diagnosticado y tratado de una dolencia; esto es, el paciente es uno y el equipo lo atiende conjuntamente desde sus distintos focos. No es menos cierto que existe un 'equipo de cuidados' que realiza también su labor multidisciplinar a pie de cama con, hay que decirlo, su complejidad y sus desencuentros.
Los temas de cuidados tienen la suficiente entidad e importancia para la actividad de una institución sanitaria como para merecer un foro profesional propio en el que se estudien los problemas que existen en la actividad que realizamos; esos que afectan a los pacientes y que a ningún médico le competen porque son FACULTAD del equipo de enfermería, temas de relación entre las unidades, de comunicación en el equipo, de flujos de información, de crear procedimientos comunes que estandaricen la práctica profesional en el centro, temas...
Ergo surgen las Comisiones de cuidados. Pero he te aquí que una vez sensibilizada la administración sobre la necesidad de este foro profesional en los centros y avanzados en su creación y puesta en marcha encontramos que su nombre diáfano y claro necesita un apellido y que este genera, al parecer, confusión: Clínica.
No parece ser discutible que el trabajo de enfermería en un hospital, sobre todo en las unidades de hospitalización es un trabajo "a pié de cama" que es la raíz etimológica de la palabra en cuestión y que; perdón por la rotundidad, desde el inicio de la historia antes de haber una persona desentrañando el quid de una patología y su tratamiento junto a un humano enfermo había otro que se encargaba de CUIDAR. Esto es, en llano, antes de haber un médico -clinico- había una enfermera -clinica- al lado del enfermo.
Pero el peso de la historia no es un argumento para nada y debemos reconducir esta confusión al terreno de la lógica operativa lejos de bizantinas disputas etimológicas. No sería concebible que un foro de trabajo sobre trámites y procedimientos administrativos, liquidación de partidas presupuestarias etc. dependiera de dirección de enfermería como tampoco lo es que una comisión sobre cuidados dependa orgánicamente de una dirección médica.
¿Es esto lo importante? NO. Lo importante es integrar a un conjunto de profesionales que asesoren e informen sobre los documentos y registros, sobre las acciones y sus consecuencias, sobre posibilidades y barreras; un equipo que sea oídos y voz, colector y difusor que se forme y que forme.
Cierto es que el liderazgo no es orgánico, pero si la iniciativa. Se puede estar más o menos de acuerdo con los focos de esta iniciativa, pero ¿no es mejor iniciativa que desidia?.
¿Tienen sentido los GDRs?
Partamos de la base franca de que no poseo conocimientos profundos de cual es la situación actual y que escribo esto desde lo que vislumbro sobre la práctica presente; tampoco soy un gran experto o conocedor de los intersticios de la gestión ni 'macro' ni 'micro' sólo tengo las nociones básicas que aprendí hace mucho, demasiado y lo que he ido leyendo y/o preguntando.
El tema es que la 'servducción' (o sea el simil de la producción pero para servicios) de un hospital la integran una gran cantidad desemi-servicios que tienen valor por si solos, pero únicamente ganan importancia desde el punto de vista econometrista cuando se añaden en un resultado final que ha venido siendo el informe de alta... Si, lo que "hace" un hospital no es, contra los deseos filosóficos de muchos, SALUD; sino un agregado resumen de acciones y esfuerzos físicos e intelectuales que; para más escarnio es a su vez agregado en una serie de códigos de diagnóstico(s) y procedimiento(s) sanitarios (por mucho que se diga NADA impide incluir diagnósticos de otras disciplinas no médicas que SI están en CIE9-MC) que, para la econometría a gran escala 'apuntan' a un Grupo de Diagnóstico Relacionado.
La historia de este instrumento viene muy ligada a la visión económica de la compleja actividad de la sanidad, fue la gente de la escuela de economía de Yale la que lo desarrolló tras un arduo trabajo de campo allá por los finales de los 70 principios de los 80... Aprovechando los primeros bocetos de informatización de algunos centros consiguieron 'apuntar' el gasto de recursos fungibles y los costes de los servicios intermedios y asignar de modo proporcionado los costes estructurales a la "servducción" de centros sanitarios del estado vinculandolos con el/los diagnósticos al alta de los pacientes. Seguidamente agruparon los diagnósticos similares en grupos con unos costes similares tanto en su total como en su estructura.
En el SNS el equipo del actual presidente de la Xunta y entonces presidente del INSALUD llevó a cabo un esfuerzo similar... sobre la base del CMBD (conjunto mínimo básico de datos de los informes de alta hospitalaria establecido 2 años antes) y sobre los resultados de los rescoldos del proyecto SIGNO (ya entonces como ahora comandado por el profesor Barea) en cuanto a la estructura de la asignación de costes.
Parece, pues que los GDRs empleados aquí ahora están contextualizados correctamente, incluso me atrevería a decir (esto si es ignorancia) que en el seno del ConsejoInterterritorial existe alguna ponencia técnica o como se denomine que mantiene el necesario proceso de revisión de dicha herramienta pero no sé si son quien de 'tocar' la relación entre grupos.
Porque, en realidad, la 'madre' de esto está en lo que llaman los "pesos" que son los que marcan las diferencias; digamos que hay un grupo base (no sé; pongamos Parto Eutocico) al que se asigna el peso '1'; pues bien, todos los demás grupos tendrán pesos relativos respecto a este según sus costes (los costes 'ideales' según el estudio antes citado, no los propios de cada institución) digamos que un Transplante Hepático tiene un peso de '15' (así a voleo)... la "servducción" de un centro será el resultado de multiplicar sus altas por los pesos de las mismas convirtiendo al fin al instrumento/herramienta en la razón final del trabajo pues será más fácil "servduccir" eficientemente mejorando la codificación de las altas que realizando ajustes en la complicada y escasamente controlable estructura de costes de un hospital.
Entre tanto no importa que se cambien las pruebas diagnósticas o los abordajes de los procedimientos o que se introduzcan procedimientos nuevos para un tipo de diagnóstico o que los costes de un abordaje que era poco habitual en su momento y ahora es 'masivo' hallan sido tocados por la varita del 'decrecimiento marginal'; no importa que "otros" diagnósticos/procedimientos influyan en el devenir futuro inmediato del paciente y puedan determinar su vuelta en un plazo más corto o más largo a ser hospitalizado por, es un ejemplo, que nadie le explicó qué, cómo y cuando alimentarse por una sonda...
Los GDRs son un instrumento poderoso, como lo fueron los arcabuces y los machetes, pero tuvieron su tiempo y o bien no se están "reinventando" o bien no existe transparencia en su nuevo ser, lo cierto es que cada vez que me cruzo con ellos desde el punto de vista de la enfermería... que vale, que de algún modo hay que agregar la montonera de cosas que hacemos las enfermeras; pero justo con una herramienta que nos trata como 'ajenos' o semi-productos.
Publico esto mientras vuelo hacia mis vacaciones, disculpen que no me quede a escuchar otro clamoroso silencio por su parte....
El tema es que la 'servducción' (o sea el simil de la producción pero para servicios) de un hospital la integran una gran cantidad de
La historia de este instrumento viene muy ligada a la visión económica de la compleja actividad de la sanidad, fue la gente de la escuela de economía de Yale la que lo desarrolló tras un arduo trabajo de campo allá por los finales de los 70 principios de los 80... Aprovechando los primeros bocetos de informatización de algunos centros consiguieron 'apuntar' el gasto de recursos fungibles y los costes de los servicios intermedios y asignar de modo proporcionado los costes estructurales a la "servducción" de centros sanitarios del estado vinculandolos con el/los diagnósticos al alta de los pacientes. Seguidamente agruparon los diagnósticos similares en grupos con unos costes similares tanto en su total como en su estructura.
En el SNS el equipo del actual presidente de la Xunta y entonces presidente del INSALUD llevó a cabo un esfuerzo similar... sobre la base del CMBD (conjunto mínimo básico de datos de los informes de alta hospitalaria establecido 2 años antes) y sobre los resultados de los rescoldos del proyecto SIGNO (ya entonces como ahora comandado por el profesor Barea) en cuanto a la estructura de la asignación de costes.
Parece, pues que los GDRs empleados aquí ahora están contextualizados correctamente, incluso me atrevería a decir (esto si es ignorancia) que en el seno del ConsejoInterterritorial existe alguna ponencia técnica o como se denomine que mantiene el necesario proceso de revisión de dicha herramienta pero no sé si son quien de 'tocar' la relación entre grupos.
Porque, en realidad, la 'madre' de esto está en lo que llaman los "pesos" que son los que marcan las diferencias; digamos que hay un grupo base (no sé; pongamos Parto Eutocico) al que se asigna el peso '1'; pues bien, todos los demás grupos tendrán pesos relativos respecto a este según sus costes (los costes 'ideales' según el estudio antes citado, no los propios de cada institución) digamos que un Transplante Hepático tiene un peso de '15' (así a voleo)... la "servducción" de un centro será el resultado de multiplicar sus altas por los pesos de las mismas convirtiendo al fin al instrumento/herramienta en la razón final del trabajo pues será más fácil "servduccir" eficientemente mejorando la codificación de las altas que realizando ajustes en la complicada y escasamente controlable estructura de costes de un hospital.
Entre tanto no importa que se cambien las pruebas diagnósticas o los abordajes de los procedimientos o que se introduzcan procedimientos nuevos para un tipo de diagnóstico o que los costes de un abordaje que era poco habitual en su momento y ahora es 'masivo' hallan sido tocados por la varita del 'decrecimiento marginal'; no importa que "otros" diagnósticos/procedimientos influyan en el devenir futuro inmediato del paciente y puedan determinar su vuelta en un plazo más corto o más largo a ser hospitalizado por, es un ejemplo, que nadie le explicó qué, cómo y cuando alimentarse por una sonda...
Los GDRs son un instrumento poderoso, como lo fueron los arcabuces y los machetes, pero tuvieron su tiempo y o bien no se están "reinventando" o bien no existe transparencia en su nuevo ser, lo cierto es que cada vez que me cruzo con ellos desde el punto de vista de la enfermería... que vale, que de algún modo hay que agregar la montonera de cosas que hacemos las enfermeras; pero justo con una herramienta que nos trata como 'ajenos' o semi-productos.
Publico esto mientras vuelo hacia mis vacaciones, disculpen que no me quede a escuchar otro clamoroso silencio por su parte....
Seguir pese a quien pese...
Hoy leo con decepción como uno de esos 'referentes anónimos' de los blogs sanitarios tira la toalla... y yo, que entre trajines y carreras sólo tengo tiempo de leer una octava parte de lo que me gustaría y que no alcanzo a escribir ni una centésima parte de lo que rumio mientras corro, nado o pedaleo, pienso ¿es justo?.
Muy fuertes y claras debieron ser las amenazas o presiones; mucho el tiempo consumido por la actividad bloguera, alto el nivel de autoexigencia tanto al escribir como al interactuar para que una persona con tantas luces y tanto seguimiento se plante.
Y escribir esto en las horas previas a una movida de las que más conflictos éticos y morales plantea tanto desde el punto de vista del trabajador sanitario como del ciudadano normal que se ve en la encrucijada entre la libertad de unos y de otros y aquel cuento del bien superior que es el bien para la sociedad; pues eso que esto ocurra hoy y ahora es más que simbólico, es premonitorio.
Creo que hay que seguir cada quien con su idea y con sus fuerzas, con sus recursos y su ritmo; yo que empecé en... 2004 y que he seguido la errática trayectoria del ermitaño ansío más que nada la opinión del que lee (por eso abrí los comentarios en cuanto pude), pero no creo que deba plegar esta faceta de mi vida a ello como no lo hago en el mundo 1.0
En fin, espero que a la vuelta de unos meses el gusanillo le pique y sienta que está más enganchado a expresarse que a callarse... como me pasa a mi.
Muy fuertes y claras debieron ser las amenazas o presiones; mucho el tiempo consumido por la actividad bloguera, alto el nivel de autoexigencia tanto al escribir como al interactuar para que una persona con tantas luces y tanto seguimiento se plante.
Y escribir esto en las horas previas a una movida de las que más conflictos éticos y morales plantea tanto desde el punto de vista del trabajador sanitario como del ciudadano normal que se ve en la encrucijada entre la libertad de unos y de otros y aquel cuento del bien superior que es el bien para la sociedad; pues eso que esto ocurra hoy y ahora es más que simbólico, es premonitorio.
Creo que hay que seguir cada quien con su idea y con sus fuerzas, con sus recursos y su ritmo; yo que empecé en... 2004 y que he seguido la errática trayectoria del ermitaño ansío más que nada la opinión del que lee (por eso abrí los comentarios en cuanto pude), pero no creo que deba plegar esta faceta de mi vida a ello como no lo hago en el mundo 1.0
En fin, espero que a la vuelta de unos meses el gusanillo le pique y sienta que está más enganchado a expresarse que a callarse... como me pasa a mi.
Añade valor la enfermería a los procesos?
Cuando se trata de intentar entender una cuestión tan compleja como la atención sanitaria un único dibujo no es suficiente sino más bien temerario. Yo siempre he tenido la idea del CASTILLO DE NAIPES para este complejo entramado de sistemas interconectados que es necesario conocer muy bien antes de intentar realizar ningún movimiento del tipo que sea.
La gestión por procesos es uno de los paradigmas de la gestión en los últimos años y en su aplicación a la sanidad no deja, desde mi punto de vista, muy bien parada a la enfermería hospitalaria.
Una secuencia de actividades que transforman unas entradas (inputs) en unos resultados añadiendoles un valor; esta es la definición más bien industrialista de un proceso, que, de un modo sintético debe responder a la pregunta de ¿Qué se hace?.
Los requisitos implicitos de un proceso desde el punto de vista de la gestión incluyen una identificación clara de su objetivo o propósito, la identificación de las entradas y salidas, la identificación del cliente, que sus componentes se puedan medir/valorar y asociar una responsabilidad con él.
Visto esto es la intención de esta entrada introducir las actividades enfermeras no como un mero proceso de soporte o un pseudoproceso sino como un proceso clave principal.Varios son los cambios introducidos en los últimos tiempos que me llevan a pensar que el "proceso de enfermería" SI añade valor y que ese valor es singularizable, cuantificable y que, actualmente, existe una responsabilidad asociada sobre el mismo.
Empezaré por lo más discutido y, a la vez, lo más evidente. La pertinencia del 'producto' enfermero y su singularidad. Desde que un paciente llega a una unidad de hospitalización la enfermería desarrolla una triple función o tres capas de tareas que, por superpuestas, son ignoradas muchas veces incluso por quien las efectúa.
La una es la polémica capa o plano en la que, formando parte de supuestos equipos multidisciplinares, se valoran, efectúan y evalúan una serie de tareas muchas de ellas no vinculadas físicamente al paciente sino a la logística de la atención: Dietas, Farmacia, Pruebas, Datos administrativos... tareas que ocupan tiempo (en algunos sitios demasiado) y que requieren un contacto contínuo con los demás profesionales en un entorno de aparente igualdad pero del que se le exigen responsabilidades a la enfermería tanto por parte de los propios pacientes como por los demás profesionales.
La segunda capa se realiza en una especie de relación cliente-proveedor con el/los facultativos que estudian, diagnostican, planifican y tratan el problema de salud del paciente interviniendo en muchas ocasiones como portavoces del paciente tanto por petición activa de este como de modo autónomo en su beneficio. En otras ocasiones son las enfermeras las que han de poner en contacto e, incluso, coordinar la acción de los 'intervinientes' con el fin de colaborar en la obtención de un buen resultado. Aquí se añade, además, la aportación de todo lo observado y diagnosticado en lo que es la tercera capa de tareas/funciones simultáneas: La faceta autónoma. La enfermería "aliña" la atención médica al paciente con las observaciones y los resultados de su plan de cuidados permitiendo una mejor atención y avanzando la prevención o solución de problemas potenciales.
La tercera capa; la función autónoma que tanto fascina a unas como fastidia a otras compañeras genera, sin duda, confusión a los gestores que tratan de separarla de las otras dos capas y buscan en ella sola ese "producto" que colocar en los diagramas de flujo de los procesos de pacientes... es; si, la esencia del cuidado enfermero y de esta capa nace el informe de alta de enfermería; pero carece de 'chasis', es decir, su singularidad no se refleja en ningún 'algo' que pueda ser imputado positivamente; en todo caso su ausencia si tiene efectos negativos en los resultados en el paciente y por lo tanto para la institución.
Son la segunda y la tercera capas las que constituyen la "madre del cordero" del ingreso hospitalario; la gente no ingresa para que le vea un médico, no debería ingresas para que se les hicieran pruebas, ni siquiera algunos tratamientos o vías de tratamiento justifican el ingreso hospitalario. La gente ingresa para que las enfermeras realicen su proceso de cuidados 'mientras' se realiza el diagnóstico y tratamiento médico.
Ese proceso de cuidados, esas tres capas, esos ciclos concomitantes y diferentes para cada paciente influyen en cómo se desarrolla el ingreso hospitalario y en cuanto se prolonga este; preparan al paciente y su familia desde su llegada para lo que ha de seguir al alta hospitalaria, si es el caso, allanando el camino a una pronta recuperación o para la adaptación a un nivel concreto de cuidados en el domicilio o en otra institución... pero apenas es se ha hecho visible cuando todo lo que se hace en un hospital es visto en conjunto. A ningún gestor se le debería escapar que cuanto más complejo es el proceso hospitalario de un paciente más influencia tiene en su buen desarrollo el proceso de cuidados que discurre en paralelo cruzado, esto es; por dentro y por fuera del proceso médico al mismo tiempo y proyectándose más allá de la estancia hospitalaria. El problema es que intentar singularizar este valor que la enfermería añade a los procesos se está convirtiendo en una 'salva de artificios'... cuanto más poderoso sería que UN paciente tuviese UN informe¡¡¡
La respuesta a la pregunta industrialista del inicio; ¿qué se hace? respecto a la enfermería de hospitalización es: Implementar todos los demás procesos favoreciendo su correcto desenvolvimiento y asegurando el resultado final y la continuidad en la atención. En cuanto al "producto"; a mi me gusta decir que el problema del 'producto enfermero' es la falta de... envoltorio.
Esquecido dun mesmo
Fai xa un mes que non escribo ren neste blog e hoxe o fago por se-lo día que é e pola fonda lembranza que teño do caso da miña avoa que padeceu ALZHEIMER sendo eu aínda alumno da E.U.E compostelana.
Lin por ahí que SOMOS O QUE LEMBRAMOS e, dende logo, eu son dos que sin teren unha memoria prodixiosa no referente a datos si manifesto moi boa memoria emocional e de imaxes... por iso sei "perfectamente" por donde fun e donde estiven en cada viaxe. Ainda vai pouco voltei ás terras de Moeche polas que non pasaba vai 20 anos e sabía ata que porta fun e por cales cruces conducín...sen dubidar.
Non quero caer na adulación pero si debo mencionar o feito de que o documental ó redor do señor Maragall semella moi oportuno e espero que teña mais impacto que sona. Como indiquei, a miña avoa paterna padeceu este proceso (ou iso nos dixeron daquela) sendo eu estudante e aquelo; ademais de facerme valer diante da miña xente como "coidador avanzado" e "conseguidor de remedios", me valeu para exercita-las dotes de observación, diagnose, planificación e avaliación e para darlle saída a esa vena autodidacta da que tanto padezo realizando un traballo sobre o tema para a asinatura de Enfermería Geriátrica que logo...,en fin, que me quento e non é plan.
Moito trocaron as cousas ó redor desta enfermedade, moito mais se coñece pero tamén moito mais se aproveita a industria farmaceútica cando, curiosamente, o recurso mais necesario a falta de cura é o APOIO Ó COIDADOR. Hai, si, unha nova xeira de servizos tanto 1.0 como dos 'outros' (eses que alguns dín que non existen) pero a xente que ten un familiar con esta doenza sempre está a loitar coa sensación de soidade que só ten parangón coa propia soidade do doente que o esquece TODO; ata se esquece de sí mesmo.
Lin por ahí que SOMOS O QUE LEMBRAMOS e, dende logo, eu son dos que sin teren unha memoria prodixiosa no referente a datos si manifesto moi boa memoria emocional e de imaxes... por iso sei "perfectamente" por donde fun e donde estiven en cada viaxe. Ainda vai pouco voltei ás terras de Moeche polas que non pasaba vai 20 anos e sabía ata que porta fun e por cales cruces conducín...sen dubidar.
Non quero caer na adulación pero si debo mencionar o feito de que o documental ó redor do señor Maragall semella moi oportuno e espero que teña mais impacto que sona. Como indiquei, a miña avoa paterna padeceu este proceso (ou iso nos dixeron daquela) sendo eu estudante e aquelo; ademais de facerme valer diante da miña xente como "coidador avanzado" e "conseguidor de remedios", me valeu para exercita-las dotes de observación, diagnose, planificación e avaliación e para darlle saída a esa vena autodidacta da que tanto padezo realizando un traballo sobre o tema para a asinatura de Enfermería Geriátrica que logo...,en fin, que me quento e non é plan.
Moito trocaron as cousas ó redor desta enfermedade, moito mais se coñece pero tamén moito mais se aproveita a industria farmaceútica cando, curiosamente, o recurso mais necesario a falta de cura é o APOIO Ó COIDADOR. Hai, si, unha nova xeira de servizos tanto 1.0 como dos 'outros' (eses que alguns dín que non existen) pero a xente que ten un familiar con esta doenza sempre está a loitar coa sensación de soidade que só ten parangón coa propia soidade do doente que o esquece TODO; ata se esquece de sí mesmo.
Sanidad industrial, sanidad informada, sanidad inteligente
En un tweet de Susan Carr (editora de PSHQ) se enlazaba un artículo de e-patient (estrito por otro twittero recomendable: e-PatientDave) sobre una de las tendencias más prometedoras de la sanidad moderna: La participación de los pacientes en su propia salud; EMPODERAMIENTO que es uno de esos 'palabros' cuya traducción no acaba de encajar en mi mente.
La entrada es un pequeño homenaje a Tom Ferguson, impulsor de estos postulados desde los años 70 y que predijo antes de la irrupción de internet como medio de masas que la tecnología de la información acabaría por cambiar la sanidad tal y como la entendemos.
Hay una afirmación desafiante:
Es un sistema hospitalocentrista, centrado en los medios y que trabaja a ciegas ignorando en gran medida las preferencias del paciente y todo lo que este y su red social pueden hacer por su salud.
La representación gráfica de esto viene en ese articulo así:
El avance por la pirámide hacia su cumbre maximiza el beneficio económico (recordar que en EEUU estamos hablando de un entorno de sanida privada) y minimiza la atención al paciente.
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Hacia la sanidad "informada".
Y eso ¿qué viene siendo? Aquella en la que ese artesano desauciado por los industrialistas se "arma" con acceso a la información de modo que sean capaces ayudar al paciente a elegir mejor qué "producto" necesita y en qué "fábrica" comprarlo...pero la información no llega sólo a los profesionales sino que llega también por otras vías a los pacientes que pueden realizar sus propias composiciones de lugar (positivas y negativas) y tomar algunas decisiones (acertadas o no) por sí solos o con su entorno social próximo.
Pero la información por si sola no basta, es necesario un cambio cultural muy profundo; tanto como para invertir la piramide de modo que la sanidad empiece en el autocuidado, continue por la red social del paciente y su entorno y encuentre en el entorno profesional un apoyo que le facilite el acceso, un socio que lo asesore y una autoridad que lo conduzca unicamente cuando sea necesario. Un sistema que potenciase al paciente.
Todo esto lo vió Tom Ferguson y lo reflejó en esta imagen.
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Pero aún se puede ir más allá. Hacia la sanidad "inteligente" en la que los datos epidemiológicos, genéticos, medioambientales permitan diseñar actuaciones preventivas que a medio y largo plazo eviten los problemas de salud y sus costosos tratamientos... Una sanidad integrada como política horizontal en cómo son los sitios que habitamos, los alimentos que ingerimos, los medios que utilizamos...con decisiones tomadas sobre las sólidas bases de los conocimientos científicos algo que las organizaciones supranacionales están empezando a considerar.
EDICIÓN 18/8
Abundando en el concepto de "sanidad industrial" y en su enfoque erróneo quiero citar una entrada del 22 de Julio del blog Kevin MD (uno de los que intento seguir desde hace más tiempo) cuyo titular es toda una declaración "América tiene una industria de la enfermedad, no un sistema de salud" (perdón por la alteración de esta traducción) en esto ha entrado el amigo Bonis con su habitual martillo de reflejos para señalar que las evidencias sobre las inversiones en prevención no son nada buenas. Claro que ese artículo se enfoca a la prevención 'industrializable' pero las políticas preventivas que yo he citado como parte de una sanidad "inteligente" no se basan en rastreos indiscriminados de un resultado analítico o en la realización de una prueba invasiva o de diagnóstico por imagen a un gran grupo poblacional 'en riesgo'...siguiendo la vereda de lo conocido encuentro que la mayor disminución de la mortalidad la trajeron infraestructuras realizadas con cargo a presupuestos no sanitarios (alcantarillado, agua potable...) pero pensadas como políticas de salud pública.
La entrada es un pequeño homenaje a Tom Ferguson, impulsor de estos postulados desde los años 70 y que predijo antes de la irrupción de internet como medio de masas que la tecnología de la información acabaría por cambiar la sanidad tal y como la entendemos.
Hay una afirmación desafiante:
En la era industrial, los medios de producción y la capacidad de crear valor se centraron en grandes instalaciones. Si no tenias la fábrica, no tenías poder ni libertad.En nuestro entorno aún estamos en una transición desde la sanidad "industrial" que 'produce' no se sabe bien lo qué...(bueno, un laboratorio o un servicio de diagnóstico por imagen o un bloque quirúrgico aún pueden hablar de producción; pero la sanidad en si...) Y lo hace en grandes instalaciones y es en ellas donde se crea valor; es más, los pequeños "artesanos" de las sanidad son una especie en extinción.
En la era de la información, quien tiene acceso a la misma tiene acceso al poder y a crear valor.
Es un sistema hospitalocentrista, centrado en los medios y que trabaja a ciegas ignorando en gran medida las preferencias del paciente y todo lo que este y su red social pueden hacer por su salud.
La representación gráfica de esto viene en ese articulo así:
El avance por la pirámide hacia su cumbre maximiza el beneficio económico (recordar que en EEUU estamos hablando de un entorno de sanida privada) y minimiza la atención al paciente.
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Hacia la sanidad "informada".
Y eso ¿qué viene siendo? Aquella en la que ese artesano desauciado por los industrialistas se "arma" con acceso a la información de modo que sean capaces ayudar al paciente a elegir mejor qué "producto" necesita y en qué "fábrica" comprarlo...pero la información no llega sólo a los profesionales sino que llega también por otras vías a los pacientes que pueden realizar sus propias composiciones de lugar (positivas y negativas) y tomar algunas decisiones (acertadas o no) por sí solos o con su entorno social próximo.
Pero la información por si sola no basta, es necesario un cambio cultural muy profundo; tanto como para invertir la piramide de modo que la sanidad empiece en el autocuidado, continue por la red social del paciente y su entorno y encuentre en el entorno profesional un apoyo que le facilite el acceso, un socio que lo asesore y una autoridad que lo conduzca unicamente cuando sea necesario. Un sistema que potenciase al paciente.
Todo esto lo vió Tom Ferguson y lo reflejó en esta imagen.
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Pero aún se puede ir más allá. Hacia la sanidad "inteligente" en la que los datos epidemiológicos, genéticos, medioambientales permitan diseñar actuaciones preventivas que a medio y largo plazo eviten los problemas de salud y sus costosos tratamientos... Una sanidad integrada como política horizontal en cómo son los sitios que habitamos, los alimentos que ingerimos, los medios que utilizamos...con decisiones tomadas sobre las sólidas bases de los conocimientos científicos algo que las organizaciones supranacionales están empezando a considerar.
EDICIÓN 18/8
Abundando en el concepto de "sanidad industrial" y en su enfoque erróneo quiero citar una entrada del 22 de Julio del blog Kevin MD (uno de los que intento seguir desde hace más tiempo) cuyo titular es toda una declaración "América tiene una industria de la enfermedad, no un sistema de salud" (perdón por la alteración de esta traducción) en esto ha entrado el amigo Bonis con su habitual martillo de reflejos para señalar que las evidencias sobre las inversiones en prevención no son nada buenas. Claro que ese artículo se enfoca a la prevención 'industrializable' pero las políticas preventivas que yo he citado como parte de una sanidad "inteligente" no se basan en rastreos indiscriminados de un resultado analítico o en la realización de una prueba invasiva o de diagnóstico por imagen a un gran grupo poblacional 'en riesgo'...siguiendo la vereda de lo conocido encuentro que la mayor disminución de la mortalidad la trajeron infraestructuras realizadas con cargo a presupuestos no sanitarios (alcantarillado, agua potable...) pero pensadas como políticas de salud pública.
Fai 100 años: “Miss Nightingale Dies, Aged Ninety”
Non teño moito mais que engadir; só dicir que a amalgama do coñecemento mais recente e a expertez no trato directo co doente e a súa familia seguen a marcar a práctica actual e que malía os sinsabores a nosa é unha profesión enriquecedora e con futuro.
Be mercury my friend...
A proposito da iniciativa europea LiquidPub.
En varias entradas fixen mención a que a difusión científica padece paradoxos como que investigacións feitas con cartos públicos con medios públicos ou en centros públicos acaban publicadas en medios de pago cun prestixio "recoñecido" por mor dun índice acaido dende vai tempo baixo a sombra da sospeita. A eso hai que engadir a tendencia (que alguns sinalan como requisito) a citar publicacions do mesma conglomerado editorial o que, en puridade, xa sería dabondo para alterar calquer cálculo de índice de impacto.
Estas eivas son difíciles de sortear porque se exerce un control moi evidente sobre os artigos: a revisión por "pares". Esta revisión é un proceso mais ou menos transparente no que unha persoa que pode ser ou non parte da equipa da editorial ou dun comité científico (ou alguén en quen deleguen) revisa o artigo segundo os enunciados da liña editorial da publicación en cuestión. A este procedemento se lle poden ver pros e contras en igual medida pero o certo é que para os "non publicados" se trata dun xeito semimafioso de controlar o acceso ós méritos/créditos por publicación e se critica tamén con moita razón que a dita revisión non empregue de xeito 'oficial' tablas de comprobación coñecidas e validadas.
A iniciativa arriba sinalada busca favorece-la fluidez do paso da investigación á difusión e á aplicación dos novos coñecementos indagando en varias vías ó mesmo tempo; unha delas vai ser sustituir-la "revisión por pares" por unha especie de REVISIÓN POLA NUBE (por certo, reivindico o termo, twitt do 7 de Agosto ás 9:00 modificando o twitt de BoletinPie) o que non deixa de ter certos perigos ou puntos a clarificar.
Xa fai moito que funcionan no mundo das novas as "comunidades de noticias" co exemplo senlleiro no estado español de Menéame site no que a "democracia" deu paso a un control no que o grupo de individuos con mais 'Karma' (obtido pola puntuación das novas propostas e das opinions realizadas votadas polos outros membros da web) dominan quen e qué chega á portada. Tamén se teñen dado casos de fraude xa que se permitían os votos de xente non rexistrada que se facían masivamente dende máquinas coa IP ofuscada, e outras trucaxes propías dos xogos de poder mais aló da xa pouco científica tendencia a votar mellor ás novas presentadas por individuos "amigos" (redes sociais 1.0); todo esto deberá ser tido en conta á hora de armar as novas de REVISIÓN POLA NUBE para que os individuos fagan unha valoración desvencellada de preferencias non xustificables.
Para elo sería convinte que os revisores estiveran na obriga de empregar parrillas de revisión previamente aprobadas segundo o tipo de estudo a revisar, pero entón ¿para qué mais de un revisor? polas opinions e os aportes non estandarizables. Deste xeito cada publicación tería unha puntuación de calidade metodolóxica estandar mais outra dependente da aplicabilidade do estudo; algo como o que fai a universidade de McMaster co evidenceupdates na que os revisores puntúan os artigos respecto á relevancia e a novidade que representa no campo no que cada revisor é experto. Esto engadiría "densidade" ó noso líquido; por elo titulo esta entrada co nome dun denso (e tóxico) elemento, pero a diferenza deste o líquido que se propugna nin debera ser tóxico nin debera ser erradicado dos centros sanitarios (o mercurio está PROHIBIDO dende vai anos).
Este tipo de publicación evitaría o "sesgo de non publicación" pois os artigos publicarianse "a priori" e nos aportes dos revisores se podería discutir (de xeito aberto e transparente) si existiron ou non sesgos que impediran un resultado significativo. Estaríamos ante un líquido que cubriría os ocos que as outras publicacions non poden por evidentes motivos comerciais.
Seguramente este final de entrada é algo frouxo, pero teño prisa que hai unha moza que me espera e non se lle pode fallar a unha enfermeira.
Que porqué fago esta entrada en galego? e porqué non?.
EDICIÓN 13/8/2010
Hoxe cheguei via tweets a un artigo do BMJ e a un comentario no The scientits que me reafirman na opinión de que algo vai trocar na divulgación científica gracias a estas ideas.
En varias entradas fixen mención a que a difusión científica padece paradoxos como que investigacións feitas con cartos públicos con medios públicos ou en centros públicos acaban publicadas en medios de pago cun prestixio "recoñecido" por mor dun índice acaido dende vai tempo baixo a sombra da sospeita. A eso hai que engadir a tendencia (que alguns sinalan como requisito) a citar publicacions do mesma conglomerado editorial o que, en puridade, xa sería dabondo para alterar calquer cálculo de índice de impacto.
Estas eivas son difíciles de sortear porque se exerce un control moi evidente sobre os artigos: a revisión por "pares". Esta revisión é un proceso mais ou menos transparente no que unha persoa que pode ser ou non parte da equipa da editorial ou dun comité científico (ou alguén en quen deleguen) revisa o artigo segundo os enunciados da liña editorial da publicación en cuestión. A este procedemento se lle poden ver pros e contras en igual medida pero o certo é que para os "non publicados" se trata dun xeito semimafioso de controlar o acceso ós méritos/créditos por publicación e se critica tamén con moita razón que a dita revisión non empregue de xeito 'oficial' tablas de comprobación coñecidas e validadas.
A iniciativa arriba sinalada busca favorece-la fluidez do paso da investigación á difusión e á aplicación dos novos coñecementos indagando en varias vías ó mesmo tempo; unha delas vai ser sustituir-la "revisión por pares" por unha especie de REVISIÓN POLA NUBE (por certo, reivindico o termo, twitt do 7 de Agosto ás 9:00 modificando o twitt de BoletinPie) o que non deixa de ter certos perigos ou puntos a clarificar.
Xa fai moito que funcionan no mundo das novas as "comunidades de noticias" co exemplo senlleiro no estado español de Menéame site no que a "democracia" deu paso a un control no que o grupo de individuos con mais 'Karma' (obtido pola puntuación das novas propostas e das opinions realizadas votadas polos outros membros da web) dominan quen e qué chega á portada. Tamén se teñen dado casos de fraude xa que se permitían os votos de xente non rexistrada que se facían masivamente dende máquinas coa IP ofuscada, e outras trucaxes propías dos xogos de poder mais aló da xa pouco científica tendencia a votar mellor ás novas presentadas por individuos "amigos" (redes sociais 1.0); todo esto deberá ser tido en conta á hora de armar as novas de REVISIÓN POLA NUBE para que os individuos fagan unha valoración desvencellada de preferencias non xustificables.
Para elo sería convinte que os revisores estiveran na obriga de empregar parrillas de revisión previamente aprobadas segundo o tipo de estudo a revisar, pero entón ¿para qué mais de un revisor? polas opinions e os aportes non estandarizables. Deste xeito cada publicación tería unha puntuación de calidade metodolóxica estandar mais outra dependente da aplicabilidade do estudo; algo como o que fai a universidade de McMaster co evidenceupdates na que os revisores puntúan os artigos respecto á relevancia e a novidade que representa no campo no que cada revisor é experto. Esto engadiría "densidade" ó noso líquido; por elo titulo esta entrada co nome dun denso (e tóxico) elemento, pero a diferenza deste o líquido que se propugna nin debera ser tóxico nin debera ser erradicado dos centros sanitarios (o mercurio está PROHIBIDO dende vai anos).
Este tipo de publicación evitaría o "sesgo de non publicación" pois os artigos publicarianse "a priori" e nos aportes dos revisores se podería discutir (de xeito aberto e transparente) si existiron ou non sesgos que impediran un resultado significativo. Estaríamos ante un líquido que cubriría os ocos que as outras publicacions non poden por evidentes motivos comerciais.
Seguramente este final de entrada é algo frouxo, pero teño prisa que hai unha moza que me espera e non se lle pode fallar a unha enfermeira.
Que porqué fago esta entrada en galego? e porqué non?.
EDICIÓN 13/8/2010
Hoxe cheguei via tweets a un artigo do BMJ e a un comentario no The scientits que me reafirman na opinión de que algo vai trocar na divulgación científica gracias a estas ideas.
Pfiffer, Barthel, Norton y otras hierbas...
A colación de lo escrito sobre que la enfermería NO es un género de operarios mecánicos repitiendo una tarea en la cadena de montaje sino que en su diario quehacer en los distintos teatros de la batalla salud-enfermedad es una profesión con autonomía de acción veo oportuno puntualizar la necesidad de "dar forma" a conclusiones que la expertez de l@s profesionales juzga en 30" y clasifica como 'obvias'.
La enfermería valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa en múltiples ciclos y acciones tanto en las más rutinarias como en las excepcionales. Y si bien no debe dejar de lado lo que su experiencia le ayuda a vislumbrar debe poder justificar y comunicar a otros cada uno de esos pasos. Una información reglada en su recogida y en su expresión resulta más coherente a la hora de proporcionar continuidad a la atención de nuestros pacientes; es por ello que debemos utilizar las herramientas que en forma de test y escalas el avance de la ciencia ha ido poniendo a nuestro alcance.
Sistematizar de una forma conocida las cuestiones que se le plantean al paciente mayor para valorar su estado cognitivo constituye a medio plazo una herramienta muy poderosa; si en la valoración de ingreso se anota únicamente un "4" en el lugar correspondiente esa única cifra, en un sistema de trabajo bien difundido y explicado, proporciona mucha más información que un párrafo escrito a saber con qué caligrafía... Y no, no hay que entrar a la difícil tarea de diseñar, probar y validar una escala o encuesta, está todo hecho e incluso disponible gratuitamente. Por no hablar de la comunicación interprofesionales en cuestiones tan capitales como las UPP; el sencillo gesto de escribir "11" en la casilla correspondiente debiera, en un entorno con formación/información oportuna y adecuada, poner en marcha las acciones acordadas sin necesidad de "dar órdenes" como si los cuidados fuesen una cuestión de disciplina militar o religiosa.
No creo que l@s enfermer@s que se forman ahora no conozcan esos instrumentos como tampoco creo que l@s profesionales expertas los ignoren, creo que es una cuestión de facilitar su uso; de crear 'engranajes' donde estas ruedas muestren su potencial y de estar cerca para resolver dudas, recibir quejas y razonamientos y consensuar mejoras
La enfermería valora, diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa en múltiples ciclos y acciones tanto en las más rutinarias como en las excepcionales. Y si bien no debe dejar de lado lo que su experiencia le ayuda a vislumbrar debe poder justificar y comunicar a otros cada uno de esos pasos. Una información reglada en su recogida y en su expresión resulta más coherente a la hora de proporcionar continuidad a la atención de nuestros pacientes; es por ello que debemos utilizar las herramientas que en forma de test y escalas el avance de la ciencia ha ido poniendo a nuestro alcance.
Sistematizar de una forma conocida las cuestiones que se le plantean al paciente mayor para valorar su estado cognitivo constituye a medio plazo una herramienta muy poderosa; si en la valoración de ingreso se anota únicamente un "4" en el lugar correspondiente esa única cifra, en un sistema de trabajo bien difundido y explicado, proporciona mucha más información que un párrafo escrito a saber con qué caligrafía... Y no, no hay que entrar a la difícil tarea de diseñar, probar y validar una escala o encuesta, está todo hecho e incluso disponible gratuitamente. Por no hablar de la comunicación interprofesionales en cuestiones tan capitales como las UPP; el sencillo gesto de escribir "11" en la casilla correspondiente debiera, en un entorno con formación/información oportuna y adecuada, poner en marcha las acciones acordadas sin necesidad de "dar órdenes" como si los cuidados fuesen una cuestión de disciplina militar o religiosa.
No creo que l@s enfermer@s que se forman ahora no conozcan esos instrumentos como tampoco creo que l@s profesionales expertas los ignoren, creo que es una cuestión de facilitar su uso; de crear 'engranajes' donde estas ruedas muestren su potencial y de estar cerca para resolver dudas, recibir quejas y razonamientos y consensuar mejoras
Protocolos, procedimientos y procesos
Cuando se encuentra uno con los "tochos" y trata de hacer la difícil ecuación de que texto, realidad, posibilidades y conocimientos actuales regeneren un estorbo en los controles en unos documentos que sirvan de referencia para neófitos y de renovación para profesionales avezados es cuando caes en la cuenta de que la evolución de las cosas, las modas de la gestión (que también las tiene) y las tecnologías han dejado un ronsel de conceptos y 'palabros' que, siendo sinceros, lo extraño es que aún quede alguien que no se manifieste perplejo.
Es el caso de los sintagmas que encabezan estas líneas de los que sólo buscando en mi escaso bagaje profesional ya encuentro motivos para la desorientación. Hace 18 años un proceso era para el personal sanitario en general la sucesión de estados naturales que con el transcurrir del tiempo desarrollaba un individuo afecto por un estado de salud/enfermedad (ahí queda eso, cosecha propia), el proceso de la enfermedad... los procedimientos, eran definiciones de tareas más bien mecánicas realizadas por operarios sin autonomía ni corpus de conocimientos propio en los que las palabras valorar, planificar y evaluar no figuraban...y los protocolos eran los dioses de la gestión en sanidad; si querías normalizar alguna práctica, implantar una técnica nueva en tu centro, mejorar la atención a los pacientes...la respuesta era "haz un protocolo".
Esa era mi visión personal aún en Verín cuando estaba en boga la "Calidad Total" y se realizaron los primeros manuales de organización y los diagramas de flujo de las actividades, cuando se empezaron a certificar (ISO) unidades como laboratorios o farmacia en algunos centros sanitarios y tener documentado el sistema de funcionamiento era obligatorio. Casi enseguida vino la "Mejora contínua de la calidad" y se hacía necesario explicitar cómo se evaluaban y mejoraban esos 'sistemas de funcionamiento', pero de todo ello a pie de cama o camilla no llegaba gran cosa; nosotr@s seguíamos haciendo protocolos.
¿Se puede deducir de lo escrito que no estoy conforme con la evolución de las cosas? No es mi intención sólo aclarar que estamos ante eso; una evolución como tantas que se viven en la sanidad. Evolucionan nuestros pacientes (cada vez con más edad, con más patologías, con más expectativas, con más 'información'), evolucionan los 'enemigos' (nuevas dolencias, viejos problemas que resurgen), evolucionan los medios diagnósticos (no siempre con buena influencia en pacientes o profesionales y en su relación) y los tratamientos... La enfermería se ha adaptado a ello, ¿como no va a poder adaptarse al cambio de unas palabras?
Para empezar, los modelos más extendidos de gestión de calidad (EFQM principalmente) nos hablan de estar orientados al paciente (me niego a emplear otro epíteto) y a que las organizaciones 'sigamos' su camino como un todo y no como compartimentos estancos, entonces lo que sucede durante ese camino es un PROCESO en el que se producen entradas diversas para dar como resultado una atención/alta. Si, suena mal pero es así; lo que está claro es que salud, lo que se dice salud no se "produce" en la atención sanitaria. Describir los grandes procesos de un centro asistencial es una función estratégica que permitirá una mejor gestión una vez que se completa un mapa de procesos y de los subprocesos que se implican con él.
¿y entonces un PROTOCOLO qué es? Sólo encuentro la forma de diferenciar protocolo de proceso; mediante la cantidad. Un protocolo como tal indica a los profesionales las valoraciones a realizar, las acciones para los resultados de esas valoraciones y las evaluaciones de los resultados de esas acciones en cada paciente individual. El proceso se plantea para un conjunto de pacientes con una patología o conjunto de patologías asimilables.
PROCEDIMIENTO: Describe el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una tarea correctamente.
¿es esto tan importante como para dedicarle tiempo? Pongamosle la etiqueta que queramos, pero lo cierto es que DEBE existir una descripción normalizada de como se realizan las acciones, qué recursos son necesarios...etc.
Esto es mecanicista. No, si en los fundamentos del procedimiento se colocan los pilares que nos proporciona el conocimiento científico y la expertez de los profesionales y si los planteamientos tienen la suficiente flexibilidad 'enfermera' como para entender que igual que no existe un "plan para cuidarlos a todos" no puede existir un procedimiento para "todas las curas".
Los viejos libros dejaban una diferencia que puede que estemos olvidando; las intervenciones realizadas directamente sobre el paciente eran "TÉCNICAS" que incluían en su descripción valoración, planificación y evaluación de resultados mientras que la "preparación quirúrgica" (así en general), la "acogida al paciente", la "preparación de sesión de hemodiálisis" serian esos "PROCEDIMIENTOS" más mecanicistas.
Supongo que el tiempo pondrá a cada cosa su etiqueta y luego vendrá otra evolución y seguirá la rueda...
Es el caso de los sintagmas que encabezan estas líneas de los que sólo buscando en mi escaso bagaje profesional ya encuentro motivos para la desorientación. Hace 18 años un proceso era para el personal sanitario en general la sucesión de estados naturales que con el transcurrir del tiempo desarrollaba un individuo afecto por un estado de salud/enfermedad (ahí queda eso, cosecha propia), el proceso de la enfermedad... los procedimientos, eran definiciones de tareas más bien mecánicas realizadas por operarios sin autonomía ni corpus de conocimientos propio en los que las palabras valorar, planificar y evaluar no figuraban...y los protocolos eran los dioses de la gestión en sanidad; si querías normalizar alguna práctica, implantar una técnica nueva en tu centro, mejorar la atención a los pacientes...la respuesta era "haz un protocolo".
Esa era mi visión personal aún en Verín cuando estaba en boga la "Calidad Total" y se realizaron los primeros manuales de organización y los diagramas de flujo de las actividades, cuando se empezaron a certificar (ISO) unidades como laboratorios o farmacia en algunos centros sanitarios y tener documentado el sistema de funcionamiento era obligatorio. Casi enseguida vino la "Mejora contínua de la calidad" y se hacía necesario explicitar cómo se evaluaban y mejoraban esos 'sistemas de funcionamiento', pero de todo ello a pie de cama o camilla no llegaba gran cosa; nosotr@s seguíamos haciendo protocolos.
¿Se puede deducir de lo escrito que no estoy conforme con la evolución de las cosas? No es mi intención sólo aclarar que estamos ante eso; una evolución como tantas que se viven en la sanidad. Evolucionan nuestros pacientes (cada vez con más edad, con más patologías, con más expectativas, con más 'información'), evolucionan los 'enemigos' (nuevas dolencias, viejos problemas que resurgen), evolucionan los medios diagnósticos (no siempre con buena influencia en pacientes o profesionales y en su relación) y los tratamientos... La enfermería se ha adaptado a ello, ¿como no va a poder adaptarse al cambio de unas palabras?
Para empezar, los modelos más extendidos de gestión de calidad (EFQM principalmente) nos hablan de estar orientados al paciente (me niego a emplear otro epíteto) y a que las organizaciones 'sigamos' su camino como un todo y no como compartimentos estancos, entonces lo que sucede durante ese camino es un PROCESO en el que se producen entradas diversas para dar como resultado una atención/alta. Si, suena mal pero es así; lo que está claro es que salud, lo que se dice salud no se "produce" en la atención sanitaria. Describir los grandes procesos de un centro asistencial es una función estratégica que permitirá una mejor gestión una vez que se completa un mapa de procesos y de los subprocesos que se implican con él.
¿y entonces un PROTOCOLO qué es? Sólo encuentro la forma de diferenciar protocolo de proceso; mediante la cantidad. Un protocolo como tal indica a los profesionales las valoraciones a realizar, las acciones para los resultados de esas valoraciones y las evaluaciones de los resultados de esas acciones en cada paciente individual. El proceso se plantea para un conjunto de pacientes con una patología o conjunto de patologías asimilables.
PROCEDIMIENTO: Describe el modo de ejecutar determinadas acciones que suelen realizarse de la misma forma, con una serie común de pasos claramente definidos, que permiten realizar una tarea correctamente.
¿es esto tan importante como para dedicarle tiempo? Pongamosle la etiqueta que queramos, pero lo cierto es que DEBE existir una descripción normalizada de como se realizan las acciones, qué recursos son necesarios...etc.
Esto es mecanicista. No, si en los fundamentos del procedimiento se colocan los pilares que nos proporciona el conocimiento científico y la expertez de los profesionales y si los planteamientos tienen la suficiente flexibilidad 'enfermera' como para entender que igual que no existe un "plan para cuidarlos a todos" no puede existir un procedimiento para "todas las curas".
Los viejos libros dejaban una diferencia que puede que estemos olvidando; las intervenciones realizadas directamente sobre el paciente eran "TÉCNICAS" que incluían en su descripción valoración, planificación y evaluación de resultados mientras que la "preparación quirúrgica" (así en general), la "acogida al paciente", la "preparación de sesión de hemodiálisis" serian esos "PROCEDIMIENTOS" más mecanicistas.
Supongo que el tiempo pondrá a cada cosa su etiqueta y luego vendrá otra evolución y seguirá la rueda...
Tempos de piadas.
En galego dar unha piada é unha expresión feita que ven significar que se fala sobre cousa obvia ou que se ergue o ton sabendo que non se obterá resultado (prego a quen coñeza outras acepcions que as documente).
Pero resulta que neste mundo das TIC no que todo evolue tan de presa que semella que todo o mundo vai con elo, piar tomou outra acepción...o twitt.
E como toda novidade da cultura moderna produce repulsa e adiccions por igual. Eu estou enganchado co twitter de tal xeito que asolaga calquer intención de escribir algo "serio" e mais agora que xa escomenzan a aboiar blogs de enfermeiras que miran mais aló dos temas persoais facendo plantexamentos científicos, humanísticos e sociais mais serios.
Así pois son tempos de piadas para min nas que no espazo que me levaba facer unha entrada mais ou menos mediocre fago 4 ou 5 twitts sobre diversos temas e teño unha visión mais en conxunto do que está a acontecer por ahí adiante.
Pero resulta que neste mundo das TIC no que todo evolue tan de presa que semella que todo o mundo vai con elo, piar tomou outra acepción...o twitt.
E como toda novidade da cultura moderna produce repulsa e adiccions por igual. Eu estou enganchado co twitter de tal xeito que asolaga calquer intención de escribir algo "serio" e mais agora que xa escomenzan a aboiar blogs de enfermeiras que miran mais aló dos temas persoais facendo plantexamentos científicos, humanísticos e sociais mais serios.
Así pois son tempos de piadas para min nas que no espazo que me levaba facer unha entrada mais ou menos mediocre fago 4 ou 5 twitts sobre diversos temas e teño unha visión mais en conxunto do que está a acontecer por ahí adiante.
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