Cristales rotos: La perpetuación del desorden y la #SegPac

Seguro que más de una vez has observado como en algún lugar o con algún equipo de trabajo te sientes implusad@ a autoexigierte más en el cumplimiento de las buenas prácticas de seguridad porque aprecias una dinámica positiva.

También habrás apreciado que poca gente se va a vivir a un barrio en el que el entorno está sucio, no hay ilumnación por la noche, hay pintadas etc etc...

Pues ambas cosas pueden estar relacionadas y su estudio puede proporcionarnos claves para mejorar los resultados que se ofrecen a los pacientes en los hospitales a continuación os ofrezco mi traducción de un artículo que lo explica.

Cristales rotos en el hospital: Debate sobre la teoría de la difusión del desorden y su aplicación en las organizaciones santiarias.

Kate Churruca, Louise A. Ellis¹ and Jeffrey Braithwaite¹ BMC Health Services ResearchBMC series – open, inclusive and trusted201818:201 https://doi.org/10.1186/s12913-018-3012-2

Situación

Pese al creciente interés por la calidad y la seguridad en la sanidad en las últimas dos décadas, los indicadores de variaciones injustificadas, eventos advesos y daño al paciente que se puede prevenir siguen altos [1, 2]. Uno de los factores que contribuyen a los problemas en la calidad y la seguridad del paciente es la forma en la que los "cuidados suboptimos" y los comportamientos de riesgo de los profesionales sanitarios con frecuencia son "fácilmente normalizados en las rutinas de la organización y la cultura de los servicios, especialmente si dichos servicios están infradotados" ([3], p. 201, [4]). En este artículo, presentamos una nueva aproximación a estos procesos de normalización en la sanidad, que puede proporcionar nueva luz sobre las relaciones entre el medio físico y social de los hospitales, por una parte y la psicología y los comportamientos de los profesionales sanitarios que trabajan en ellos, por otra. Adaptado desde la sociología y la psicología social esta aproximación se enfoca en la forma en la que el desorden operativizado como social y física, puede perpetuarse y propagarse e los comportamientos individuales. Se conoce normalmente como la teoría de los cristales rotos.

Texto principal

Cristales rotos: una teoría sobre la propagación del desorden en los barrios

Hace casi 40 años, Wilson y Kelling usaron los cristales rotos como metáfora del desorden en los barrios, argumentaron que "si una ventana de un edificio se rompe y no es reparada, el resto de las ventanas estarán pronto rotas" [5]. Simplificando la teoría de los cristales rotos (TCR) propone que los signos visibles de desorden en los barrios (ventanas rotas, grafitis, basura o edificios en ruinas) llevan a comportamientos de desorden (descuidar el entorno, vandalismo, actividades antisociales) porque porporcionan claves sobre que este tipo de acciones se toleran normalmente y que los habitantes tienden a imitar o deben marcharse. Los signos de desorden también se cree que transmiten a los vecinos de potenciales problemas de seguridad en el área, llevandoles a abandonar los espacios públicos y por lo tanto a una reducción del control social informal que puede perpetuar ese efecto [5].

La TCR proviene de la teoría psicologíco-social del declive urbano sirviendo a campos como la criminología, sociología y salud pública [6] y está siendo usada con mucha controversia como apoyo a la puesta en marcha de las políticas de Tolerancia-Zero [7].
Se han adelantado aspectos conceptuales y metodológicos en el estudio de los cristales rotos, con Sampson y Raudenbush [8]señalando que la mayoría de estas investigaciones han asumido que el desorden como un fenómeno esencial y objetivo, mientras que argumentan que el contexto y los estereotipos culturales (racismo, clasismo) tienen mucho que ver con lo que se define como "desorden" y porqué es considerado un problema. Otras aseveraciones tienen que ver con si es mejor estudiar las percepciones de los residentes o observar sistemáticamente el desorden y de qué forma es conceptualmente distinto el desorden físico del social [9].

No obstante, una forma potencialmente fructífera de contabilizar un efecto tipo TCR  ha sido entender que el desorden perpetúa "las vulneración de las normas" [10, 11, 12]. Se habla de vulneración cuando la gente rompe deliberadamente las reglas o falla en el cumplimiento de los procedimientos debido frecuentemente al equilibrio percibido de los costes y beneficios de dicha acción [13]. El enfoque de TCR respecto a las vulneraciones sugiere que el desorden se propaga porque en situaciones en las que el coste potencial de incumplir la norma es bajo (A persar de que pueden existir beneficios de esta acción), los individuos dependen más de las claves contextuales. Emplean esas claves para evaluar la posibilidad y severidad de que reciban una sanción por realizar unas conductas igualmente inapropiadas a las que ya se perciben en el medio. Por lo tanto, como se muestra en la figura 1, el desorden visible (basura por ejemplo) no sólo conlleva una probabilidad mayor de que se vulnere la misma norma (más basura), pero puede agravarse, teniendo "efectos indirectos cuando las vulneraciones de una norma fomentan el incumplimiento de otras como cruzar mal la calle o el vandalismo" ([12], p. 101).

Fig. 1

Tal y como sugiere la TCR, los signos visibles de desorden, como cristales rotos o basura señalan un vecindario con falta de control social. Esto les lleva a vulnerar las normas sociales, reglas y leyes; estos comportamientos perpetuan los signos visibles de desorder y otras vulneraciones de normas. A lo largo del tiempo se considera que el fortalecimiento de la relación entre desorden y vulneraciones de normas da lugar a un aumento de la delincuencia

De acuerdo con esta visión, el desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la presencia de expectativas, valores y confianza compartidos por los usuarios de un espacio (llamado "capital social local" o "eficacia colectiva") se piensa que fomenta los intentos de mantener el cumplimiento de las normas y ly la valoración de la reputación personal y comunitaria, por ejemplo, sancionando a otros que violan la norma [12, 14]. Por tanto, un barrio con alto capital social se espera que muestre mayor control y menor propensión a tener "cristales rotos" en un principio. Sin embargo, se ha sugerido que esto conduce a un efecto de interacción (entre el desorden y el capital social) con áreas de más capital social que muestran un efecto mayor de los casos de "cristales rotos" debido a que las claves contextuales tienen más notoriedad en un entorno bien controlado y con tendencia a cohesión social (por ejemplo la conformidad con el comportamiento de otros)  entre aquellos con alto capital social [12].

El desorden es una prueba de falta de contol social, mientras que la presencia de expectativas, valores y confianza compartidos fomenta los intentos de mantener el cumplimiento de las normas.

Más allá del barrio: Los cristales rotos del hospital.

Últimamente la TCR ha sido aplicada más allá de los barrios a entornos no anónimos más pequeños y cerrados como los entornos laborales. Ramos y Torgler , por ejemplo[15], encontraron que los académicos tiraban basura al suelo con más frecuencia cuando la cocina comunitaria estaba desordenada y que esto ocurría incluso aunque hubiera un observador presente (mayor riesgo de sanción). Esto es, la presencia de desorden (cubertería y vajilla en el fregadero o envoltorios abandonados los asientos) incrementaban la posibilidad de que el personal vulnerara la norma objetivo (echar basura al suelo). Este hallazgo sugiere la utilidad potencial de extender la TCR más allá del contexto del barrio y que podría servir para explicar algunos de los comportamientos inapropiados pero con consecuencias pequeñas que observamos en los entornos laborales [16].

Sin embargo, en otros tipos de ambientes laborales, como los hospitales y otros lugares de prestación de atención sanitaria, aunque aparentemente las desviaciones o vulneraciones pequeñas (por ejemplo tomar atajos al leer la dosis de un medicamento, o en la higiene de manos) en las normas de trabajo pueden tener consecuencias mortales [4]. Al mismo tiempo, la limitada evidencia disponible sugiere que dichas vulneraciones son marcadamente frecuentes y a menudo toleradas entre los profesionales sanitarios y tienden a realizarse porque proporcionan algún otro beneficio (Eficiencia, Mejora de la atención centrada en el paciente, mejora personal) pese a ser una desviación de la norma [4, 17, 18]. Esto plantea algunas cuestiones ¿es un efecto tipo "cristales rotos" lo que observamos en el medio hospitalario? y si es así ¿Podría este efecto tener consecuencias en la prestación de atención sanitaria a los pacientes?

Ya hubo menciones breves a efectos del tipo "cristales rotos" en los hospitales. Por ejemplo al preguntarse ¿porqué es tan difícil la seguridad del paciente?, Dixon-Woods argumenta que al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del clima global de seguridad" en sanidad [19]. La investigación empírica en sanidad también se ha basado en la TCR; sin embargo, se ha limitado a la forma en la que TCR puede explicar la perpetuación de la vulneración de normas por los profesionales sanitarios y pacientes, adoptanto por tanto un punto de vista limitado a la ateración social y sin tomar en cuenta el desorden físico o los efectos en los resultados de los pacientes [20].

Al igual que pequeñas infracciones fomentan los comportamientos criminales en la TCR las "distracciones triviales son consecuencia del clima global de seguridad" en sanidad.

Sin embargo, revisando la literatura parece que hay un buen número de razones para apoyar la aplicación completa de la TCR en el contexto hospitalario. La asistencia sanitaria a pacientes agudos es una industria de alto riesgo; empero a diferencia de otras industrias de ese tipo (energía nuclear, aviación), hay pocas reglas impuestas; en cambio, las directrices, protocolos y políticas se aplican de manera flexible, con personal que a menudo trabaja de manera independiente y es capaz de ejercer el juicio clínico [21, 22, 23]. En tal ambiente, algunos comportamientos entre el personal es menos probable que encuentre un control formal o informal; no obstante, algunos "atajos" puden entrar en conflicto con los procedimientos formales o informales de la organización (por ejemplo la norma [17, 24]).

Tomemos el caso de la falta de adherencia a los procedimientos de higiene de manos. La mala higiene de manos es una de las causas de infecciones nosocomiales más controlable[25]. Erasmus, Brouwer, van Beeck et als [26] investigaron porqué a menudo hay poca adherencia entre los profesionales de los hospitales. Encontraron que, a pesar de los aspectos positivos, el lavado de manos también presentaba algunas desventajas, como provocar sequedad o irritación en las manos, y requerir un tiempo considerable. Además, se vio una falta de control social para esta práctica, los profesionales se sintien incómodos al abordar las "vulneraciones de las normas" con sus colegas. De hecho, el personal subordinado a menudo decían seguir el comportamiento de los que ocupaban puestos superiores. De una forma similar de Saint Maurice, Auroy, Vincent y Amalberti [27] mostraron que la adherencia con las reglas en anestesia se fue erosionando a lo largo de un año debido aparentemente a las vulneraciones de los profesionales con mayor jerarquía.

Amalberti, Vincent, Auroy y Saint Maurice [4] han propuesto un marco para comprender la aparición de vulneraciones en sanidad, que comparte ciertas similitudes con el TCR, implicando, la "migración" del medio hacia uno de "ilegalidades normales". Esto es, las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno de prestación de atención presurizado, donde las compensaciones (por ejemplo, comportamiento seguro frente a comportamiento eficiente) son a menudo parte esencial del trabajo que se realiza. Esta "migración" del sistema a menudo es problemática; la tolerancia de las violaciones cada vez más extremas de las normas en este contexto puede tener efectos similares a los de la delincuencia vecinal, ya que puede causar daños a los pacientes o incluso la muerte [28].

Las desviaciones de las prácticas correctas entre el personal son cada vez más toleradas, normalizadas e incluso requeridas en un entorno prestación de atención presurizado, donde las compensaciones son a menudo parte esencial del trabajo que se realiza

Tradicionalmente, la TCR se ha usado como explicación de la relación entre los comportamientos y el entorno físico (por ejemplo desorden). Hay menos pruebas para apoyar la idea de que el desorden físico perpetue el desorden social en el medio hospitalario, o tiene otros efectos secundarios indeseables como empeorar los resultados en los pacientes. Pese a todo el ambiente de trabajo es un sistema reconocido mediante el cual se proporciona una atención segura y fiable a los pacientes [29, 30, 31], con factores como la arquitectura, el ruido y la iluminación que se sabe que afectan a la seguridad de la prestación de cuidados [32]. Más allá de las cuestiones de limpieza, y los elementos de mantenimiento y diseño (por ejemplo, número de lavabos, superficies fáciles de limpiar) que podríamos esperar que tengan una asociación directa con los resultados de la seguridad del paciente [33], también hay pruebas de que existe una relación entre el orden de los espacios de trabajo y la forma en que el personal se comporta en ellos. Gershon, Karkashian, Grosch et als[34], en una encuesta sobre el clima de seguridad en el hospital, encontraron que la percepción de los espacios de trabajo como limpios y ordenados se asoció fuertemente con la tendencia a cumplir con las prácticas seguras. Esto sugiere el potencial papel del desorden físico en la adherencia del personal con las prácticas seguras, que podría afectar negativamente a la prestación de cuidados. Por lo tanto, proponemos adaptar a un contexto hospitalario la teoría de la propagación del desorden. Fig 2 

Fig. 2  Adaptación de las premisas de la TCR al contexto del hospital. Signos visibles de desorden señalan falta de control o problemas con el ambiente de trabajo. Esto podría llevar al personal a vulnerar las normas menores como la higiene de manos. Estos comportamientos perpetuarán futuros signos de desorden y otras vulneraciones de otros profesionales. En un tiempo la relación de refuerzo entre el desorden y la vulneración de normas incrementan el reisgo de daño a los pacientes y el sistema migra a una "ilegalidad normal".

Si el efecto "cristales rotos" puede explicar alguno de los problemas documentados en la prestación de atención segura a los pacientes, las implicaciones potenciales de aplicar la TCR a la sanidad pueden ser significativas. Señalaría algunas estrategias muy claras para la mejora de la calidad, así como formas de mejorar la satisfacción del paciente y del personal, en "cuidar de las pequeñas cosas", por ejemplo, manteniendo el entorno físico limpio y ordenado. No se trata de sugerir un enfoque similar a la "tolerancia-zero" con las vulneraciones en la sanidad como se ha aplicado en al desorden en medio urbano, porque a menudo la propia naturaleza del trabajo (complejo, dinámico y con mucha presión temporal) requiere que el personal realice diversas transacciones o se involucre en atajos necesarios [17, 35], en su lugar debemos asegurarnos de que la "migración" del sistema no vaya demasiado lejos, que las prácticas inseguras no se normalizan y que los diversos actores clave (Politicos, gestores, clínicos y pacientes) realicen esfuerzos para entender y abordar las razones por las que ocurren las vulneraciones críticas o las variaciones injustificadas de la atención [21, 22]. Hablamos de encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal [36, 37].

Busquemos encontrar un equilibrio en un sistema complejo adaptativo más que de imponer más controles o engorrosos reglamentos al sobrecargado personal

Por lo tanto hay un trabajo por delante para estudiar si la TCR se sostiene en los contextos de atención sanitaria: Si el desorden social y físico perpetúa la alteración y si es así, de qué forma puede estar afectando a los resultados. No se trata de una tarea sencilla. Si el estudio de la TCR en contextos urbanos ha sido un trabajo delicado, su aplicación en el medio hospitalario plantea retos similares y únicos. Por ejemplo, definir conceptualmente y operativizar el desorden y hacer la distinción entre desorden social y físico sigue siendo un reto en ambos medios [9]. Qué se considera desorden en un hospital puede ser más una cuestión de consenso más que una cualidad esencial del medio del mismo modo que la naturaleza del error en sanidad es fluida, abierta en ocasiones a ocasiones y discusión [38]. Además la relación entre el control social y el capital social con el desorden sugiere que algunos de los constructos que queremos estudiar en los centros sanitarios, en particular la implicación de los clínicos  [39] y el trabajo en equipo  [40] tendrían efecto sobre cualquier relación entre el incumplimiento de las normas y el desorden en los hospitales. La implicación, por ejemplo, puede hacer que la plantilla tenga mayor seguimiento de las normas aún habiendo desorden, mientras que el trabajo en equipo puede tener el efecto opuesto, pues la cohesión de grupo proporcionaría las condiciones ideales para que se propague el desorden [12]. El asunto es que no sabemos si estas suposiciones se sostienen, pero es un tema lo suficientemente importante como para que desarrollemos un programa de investigación para evaluarlas.

Metodológicamente, la realización de estudios experimentales de diseño naturalista de la TCR (por ejemplo  ) no es fácil de conseguir en los hospitales, donde realizar manipulaciones con el desorden y observar si lleva al personal a infringir las reglas o divergir de las guías implica cuestiones éticas más potentes con efectos potencialmente perjudiciales en la atención al paciente. Así pues, el primer paso para estudiar este fenómeno debe ser, necesariamente,  examinar las asociaciones entre el orden y los resultados de los pacientes, e inicialmente implicaría abordar el reto de llegar a algún tipo de forma rigurosa de medir el desorden específicamente en el contexto de la atención sanitaria. Dado el debate con respecto a las evaluaciones subjetivas versus objetivas del desorden, los diversos tipos de recolección de datos (por ejemplo, las encuestas al personal y las observaciones estructuradas dirigidas por los investigadores) son objetivos probables. En el futuro, podríamos considerar como están situados los hospitales en su vencindario y en contextos más amplios (regional o nacional). Siguiendo el argumento de Sampson y Raudenbush [8]. de que el estigma social afecta a lo que se considera desorden esto puede permitirnos desentrañar relaciones más complejas entre la desigualdad, el desorden en el hospital y los resultados para el paciente y el personal.

Conclusiones

Como forma novedosa de estudiar los hospitales y el comportamiento del personal la TCR se alinea con otras tendencias en la compresión de la calidad y la seguridad de la atención sanitaria en las últimas décadas, incluyendo evitar culpar a las personas y centrarse en los sistemas [41], y el reconocimiento de que el contexto importan [42, 43]. En su relativamente intuitiva categorización del entorno físico y social (mediante el concepto de desorden) la TCR podría orientar la brújula en la dirección de una mejor comprensión de como funciona la sanidad en la práctica.

Hay mucho trabajo por hacer. Sin embargo, la promesa de la TCR tiene un considerable valor. Los beneficios potenciales son altos y los costes mínimos, entonces la pregunta es: mantener la cosas limpias, arregladas y ordenadas ¿Cual es el problema?.

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