Los errores LA-SA y la técnica de las mAYúsCUlas

Como tantas veces gracias a +Miguel Angel Mañez  llego al artículo que a continuación os comento...

@manyez @StopErroresMed He verlo en detalle pero la significación no puede considerarse aislada de la gravedad de las consecuencias

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) November 6, 2015

Tall Man lettering and potential prescription errors: a time series analysis of 42 children's hospitals in the USA over 9 years" (para el texto completo #melopido).

Es un estudio retrospectivo sobre la base de datos administrativos de 42 hospitales ¿pediatricos? (pacientes <21 años) pese a restringirse a pacientes con más de 4 días de estancia la muestra es muy grande (>1,5 millones de hospitalizaciones podríamos decir que es un estudio Big data).

El estudio evalúa errores "potenciales" en referencia a posibles confusiones entre 19 medicamentos de la lista LA-SA incluida en los "Safety goals" en 2007 por la JCAHO pero cambiando algunos nombres comerciales por genéricos. Tanto la determinación de los pares como el algoritmo o patrón de error potencial lo determinaron profesionales 'expertos' (criticable cuando el propio estudio refiere que hay series de casos).

La metodología me recuerda un poco al Trigger tool del IHI que trata de detectar posibles eventos adversos entre los diagnósticos e intervenciones reflejados en los informes de alta por lo que me resulta llamativo que no se crucen los datos de las prescripciones-dispensaciones potencialmente erroneas con posibles diagnósticos o intervenciones "trigger" o con un criterio como estancias por tipo de proceso para detectar con más precisión errores reales.

Los resultados son no significativos, esto es, el uso de la lista no se relaciona con una disminución de posibles EAs; en mi opinión esto no restaría validez al modelo teórico y señalaría la necesidad de evaluar de modo empirico este tipo de medidas antes de integrarlas como política de un sistema sanitario... es cierto que tampoco sabemos si al implantar la medida se incorporó un programa explicativo-formativo sobre el tema, su importancia y el funcionamiento de la medida propuesta.

Habría que tener en cuenta también la gravedad del daño que se pretende evitar... por poner un ejemplo sencillo: Mucha gente critica que se pregunten las alergias una y otra vez a los pacientes y que ese dato no se "trasmita" en la HCE de forma automatizada entre registros... el equilibrio entre la medida propuesta (preguntar) y el resultado a evitar (anafilaxia o reacción) aconseja hacerlo así.

EDICIÓN 22H:

Nos comenta la gente de @stoperroresdemed "Un poco mal elegidas las parejas de nombres no?... Hay muchos peores. Además se mide errores de dispensación en adelante según entiendo. Yo creo que donde se previenen más son en la prescripción. Aún así, es cierto que existe poca evidencia de esta estrategia, pero como es coste-eficiente. #Porsiaca wins."

>Respecto a la elección de parejas ya deslizo una crítica por entender que había una fuente (series de casos) que se podría usar como referencia.
En cuanto a la crítica a la metodología, la comparto pero entiendo que con una base de datos tan grande lo poco que se pueda hacer es bueno hacerlo.
Respecto a que la técnica TallMan sea más eficaz en la fase de prescripción seguramente podríamos probarlo en los sistemas de prescripción electrónica.

Gracias.

EDICIÓN 14/9/2016.

Para quien tenga interés la lista actualizada (en colaboración entre la FDA y el ISMP) a 2016.
http://www.ismp.org/Tools/tallmanletters.pdf


 Bibliografía:

Zhong W, Feinstein JA, Patel NS, Dai D, Feudtner C. Tall Man lettering and potential prescription errors: a time series analysis of 42 children’s hospitals in the USA over 9 years. BMJ Qual Saf [Internet]. 3 de noviembre de 2015 [citado 8 de noviembre de 2015];bmjqs - 2015-004562. Recuperado a partir de: http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2015/11/03/bmjqs-2015-004562

Institute for safe medication practices List of confused drug names [Internet] febrero de 2015 [citado 8 de noviembre de 2015] Recuperado a partir de: http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf

Adler L, Denham CR, McKeever M, Purunton R, Guilloteau F, Moorhead D, Resar R. Global Trigger Tool: Implementation basics. Journal of Patient Safety. 2008 Dec;4(4):245-249.