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Informe SINASP útil para mostrar el potencial del sistema

Enlace al PDF completo.

Ayer gracias a un tuit de @practicasseguras me llegó la noticia de la publicación del primer informe del Sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente SINASP referido a las notificaciones al sistema en 2013. Supongo que a much@s les parecerá algo extraño sino un 'escándalo' que se publique con tanto tiempo pero es de comprender el esfuerzo que significa analizar los datos compartidos desde distintas CCAA.

Aunque el documento constituirá una referencia a la hora de trabajar en #SegPac no quiero dejar de llamar la atención sobre el sesgo de voluntariedad del origen de los datos así que se debe actuar con precaución a la hora de sustituir los datos obtenidos en ENEAS (2006) por los de este informe cuando se trate de cifrar cuales son los incidentes más frecuentes en nuestro sistema.

Es cierto que hay alguna similitud, pero también hay diferencias y no sólo en los porcentajes (tasa) de cada evento respecto al total sino en su presencia en el listado.


Por ejemplo vemos que en ambos casos (ENEAS y SINASP 2013) los errores de medicación resultaron los más frecuentes (37,4% y 27,7%) pero ahí termina la similitud pues, por la propia naturaleza del origen de los datos, los EAs de medicación reflejados en ENEAS se refieren más a lo que el incidente causaba al paciente (signos/síntomas) mientras que los de SINASP se refieren a la naturaleza del error en si.

Esto es así porque mientras ENEAS se centraba en Eventos Adversos extraídos de un muestreo de historias clínicas mientras que SINASP obtiene sus datos de las notificaciones de los profesionales y estas incluyen Incidentes (76,46%) y Eventos adversos.

Un aspecto este de notificar errores de medicación que se podría entender como "duplicado" dada la existencia de NOTIFICARAM (del que hemos hablado aquí) por lo que es conveniente aclarar que mientras uno trata de corregir errores "dentro" de la organización el otro busca conocer los efectos que los productos pueden estar causando en la población.

 Entonces ¿para qué sirve este informe?. Pues desde esta modesta ventana al mundo he de decir que para dar a ver la potencialidad del sistema y, lo más importante, para hacer recomendaciones de mejora (como las que contiene el documento hechas por los auténticos expertos).

  • Reforzar las actividades informativas para garantizar que todos los profesionales sanitarios de los centros, usuarios potenciales del sistema, conocen los objetivos y el sistema de funcionamiento del SiNASP
  • Implicar a algunos líderes naturales de la organización en la difusión de información sobre el SiNASP, para que puedan transmitir de forma creíble la utilidad de los sistemas de notificación al resto de los profesionales.
  • Proporcionar feedback temprano al notificante, mediante mecanismos sencillos como un email de confirmación de haber recibido la notificación, que transmita al notificante que hay alguien al otro lado atendiendo a la información que ha facilitado.
  • Seleccionar muy bien aquellos casos que son más relevantes para la organización, con el fin de realizar un análisis en profundidad de los mismos que permita implementar cambios. 
  • Centrar los esfuerzos en la implementación de cambios y el aprendizaje, más que en la propia notificación y gestión de casos.
  • Informar a todos los profesionales de la organización sobre los incidentes notificados, los análisis realizados y las estrategias deprevención de riesgos implementadas, mediante mecanismos múltiples y redundantes para intentar llegar a un alto porcentaje de profesionales.
  • Avanzar en la implantación de estrategias de mejora a partir del análisis de incidentes que vayan acompañadas de indicadores de monitorización que nos permitan evaluar los cambios implementados en la organización y el impacto de los mismos en la Seguridad del Paciente, pues este el objetivo final del sistema.
  • Integrar el SiNASP con otros mecanismos que haya implementado la organización para promover la Seguridad del Paciente, con el fin de tener información complementaria e integrada para la gestión de riesgos y maximizar la utilidad de los distintos mecanismos.
Me llama la atención que el 55% de los incidentes de este informe hallan sido notificados por enfermeras... como en tantos otros sistemas de notificación generales; creo que esto merecería un estudio profundo del trasfondo cultural que produce esta situación.

EDICIÓN 12/10/2015

El principal potencial de un sistema de notificación se obtiene a nivel local mediante las soluciones que desde dentro se implementen para evitar o paliar los fallos en las barreras que conducen a los incidentes notificados. 

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